5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Хай Г.А. Информатика для медиков

Очевидно, чем лучше качество работы всех звеньев территориальной медицинской службы по всем специальностям, тем выше этот достаточно общий показатель. Он приобретает значительно большую наглядность и аналитическую достоверность, будучи распределен по классам заболеваний и даже нозологическим формам и стандартизован с учетом половозрастной структуры населения данной территории, уровня и характера заболеваемости и травматизма.

Из показателя средней сохранности клинического здоровья населения также исключены социальные и биологические характеристики (например, показатели физического развития). Полная сохранность принимается за 1 и тогда:

Величина среднего ущерба оценивается по сумме человеко-дней потерь активной жизни из-за заболеваний и травм (числитель) по отношению к общей сумме человекодней, прожитых населением данной территории за год (знаменатель).

Общие потери здоровья из-за заболеваний и травм в отчетном году учитываются по четырем основным показателям: n1,n2,n3 и n4, где n1 - число всех случаев стационарного лечения и l1 - его продолжительность (по сути, это сумма всех койко-дней, проведенных населением на больничных койках; сюда не включается пребывание в стационаре при нормальных родах); n2 - число всех случаев амбулаторного лечения и l2 - его продолжительность. Этот показатель из-за неполной системы учета продолжительности амбулаторного лечения определенных категорий населения может оказаться также неполным. Учитывая сложившуюся практику, можно полагать, что в среднем каждое посещение амбулаторно-поликлинического учреждения в связи с возникшими заболеваниями и травмами соответствует не менее чем 3 дням болезни, т. е. "медицинского ущерба".

Очевидно, какую-то часть посещений стоматолога, педиатра и других специалистов, а также контрольные посещения больных диспансерной группы вне обострений можно оценивать меньшей продолжительностью ущерба. Поэтому, исключив посещения для профилактических осмотров здоровых людей, примем 3 дня на 1 посещение, как минимально необходимую меру продолжительности заболевания ("медицинского ущерба"). Тогда n2 - число посещений, l2 = 3.

Такой ориентировочный расчет может быть уточнен при получении данных об истинной продолжительности амбулаторного лечения каждого больного.

Показатель n3 - число вызовов скорой или неотложной помощи. Такой минимально необходимой мерой продолжительности ущерба для каждого обслуженного скорой или неотложной помощью можно считать 1 день (l3), хотя часть случаев заканчивающихся последующим амбулаторным или стационарным лечением, имеют большую продолжительность, но они затем учитываются через n1l1 иn2l2.

Из года в год такая неполнота учета повторяется, что в основном не скажется на сравнительной характеристике показателя ущерба в динамике.

Нормальные роды, как физиологический процесс, из всех расчетов величины медицинского ущерба исключены.

Показатель n4 - число случаев первичного выхода на инвалидность и l4 - продолжительность жизни в состоянии инвалидности в данном году. Учитывая, что выход на инвалидность происходит с января по декабрь, можно считать l4 равным 183 дням, т. е. в среднем полугоду.

Все четыре показателя в значительной степени взаимозависимы, так как искусственное снижение продолжительности необходимого стационарного лечения приводит к увеличению продолжительности амбулаторного лечения и повышению инвалидизации, а неоправданная госпитализация амбулаторных больных – к увеличению общего числа койко-дней. Это дает право рассматривать сумму четырех основных показателей ущерба.

В то же время недостаточное по продолжительности и охвату амбулаторное и стационарное лечение ведет к повышению летальности в более "молодых" возрастных группах, что дает основание рассматривать сам индекс медицинского благополучия как произведение tm × К.

Изменение значений данного показателя за ряд лет может наглядно отражать динамику конечных результатов деятельности территориальных медицинских служб за длительный период. Сравнение же абсолютных значений таких показателей между территориями с разными уровнями системы лечебно-профилактической помощи следует производить с большой осмотрительностью и корректировкой.

Для оценки эффективности территориальных медицинских служб (Эфф.) следует разделить результат на затраты ресурсов здравоохранения (R):

По территории R можно принять равным годовому бюджету органа, здравоохранения и отчислениям из фонда ОМС в расчете на 1 жителя. При сравнении эффективности за длительный период с учетом инфляционных процессов целесообразно ввести поправочный коэффициент k, т. е. знаменатель составит произведение R х k.

Более полная оценка может быть получена при учете не только впервые выявленных, но и всех живущих на данной территории больных и инвалидов, зарегистрированных на конец отчетного года. Однако при этом необходимо учитывать, что на такой показателе "общего медицинского состояния населения" неизбежно влияют как результаты предшествующей данному году деятельности медицинской службы, так и предыдущие затраты. По сути дела, индекс "общего медицинского состояния населения" (I'V) - это та часть показателя уровня здоровья населения, которая в наибольшей мере зависит от конечных результатов длительной, многолетней деятельности территориальной медицинской службы.

Вычисление показателя эффективности территориальной медицинской службы по показателю общего медицинского состояния населения с учетом затрат ресурсов только данного года по понятным причинам нецелесообразно.

Аналогичным образом представляет интерес оценка конечных результатов деятельности разных территориальных медицинских служб через индексы "хирургического", "травматологического", "кардиологического" и других частных видов "медицинского благополучия населения".

Предлагаемые показатели оценки деятельности территориальной медицинской службы являются ориентировочным "рабочим инструментом", не требующим проведения специальных статистических исследований и использования показателей, отсутствующих в установленных формах медицинского учета и отчетности.

Попытка оценки конечных результатов деятельности системы лечебнопрофилактической помощи является необходимым шагом вперед.

Раньше основными критериями оценки деятельности являлись объемные (валовые) показатели, которые главным образом отображали величину и характер использования ресурсов.

Наблюдаемая сегодня тенденция использовать в качестве оценки деятельности средние нормативы, дифференцируемые по клинико-статистическим группам (медикоэкономическим стандартам), является на этом фоне безусловно прогрессивной, однако по сути все сводится к оценке медицинской технологии, что стимулирует увеличение затрат и также не создает действенной обратной связи для постоянного совершенствования системы здравоохранения в интересах населения.

Предложенная здесь методика далека от совершенства, однако она решает главную задачу оценки конечных результатов работы системы по основным целям и соответствующим им показателям - по фактической продолжительности жизни и сохранности клинического здоровья населения.

Как уже отмечалось выше, если абсолютные значения показателей tm и К достаточно наглядно отображают различные, хотя и взаимозависимые конечные результаты, то содержательная информативность абсолютных значений Iv и I'V, в особенности показателя эффективности, проявляется при сопоставлении их в динамике за несколько лет.

Если оценивать конечные результаты деятельности территориальных медицинских служб в динамике за период t от t1(начальный) до t2 (конечный), то:

Аналогично вычисляется динамика показателя эффективности:

Затраты (R) надо привести к единой шкале цен с учетом инфляции за период (t1 -t2).

При существенном улучшении результатов и эффективности за период (t) знаменатель больше числителя и показатели их динамики > 1.

Если улучшения нет, то знаменатель равен числителю и показатели динамики равны

0.

Если же в динамике все ухудшается (знаменатель меньше числителя), то эти показатели принимают отрицательные значения.

Оценка конечных результатов деятельности службы Госсанэпиднадзора

Поскольку целью данной службы является предупреждение инфекционных, паразитарных, профессиональных заболеваний, отравлений, радиационных поражений, а также заболеваний, возникновение которых явно обусловлено неблагоприятными экологическими факторами, принимая во внимание, что лечение этих заболеваний обеспечивает медицинская служба, индекс санитарно-эпидемиологического благополучия населения вычисляется аналогично индексу медицинского благополучия, а вклад территориальной службы ГСЭН в его формирование составляет число случаев, относящихся к перечисленным заболеваниям, и может быть измерен с помощью показателей ni, поскольку продолжительность лечения и летальность в большей мере зависят от медицинской помощи. Из этих данных следует исключить поражения криминогенного, боевого характера, а также связанные с техногенными катастрофами, предупреждение которых относится к компетенции иных ведомств.

Оценка же профилактической работы гигиенистов, санитарных врачей, эпидемиологов может быть произведена по численной мере достижения ими конкретной цели работы с конкретными объектами, представляющими в этом аспекте повышенную опасность, т. е. аналогично оценке результатов работы врачей-клиницистов. Например: "закрыть", "санировать", "реорганизовать" данный объект и т. п., а не только по объему их деятельности (числу посещений, протоколов, штрафов и других санкций).

Таким же образом по методике оценки диагностической работы врачей оценивается диагностическая работа лаборантов и лабораторий санитарно-гигиенического, бактериологического, вирусологического и других профилей.

Качество ресурсов при оценке эффективности

При объективной оценке эффективности возникает необходимость формальной оценки качества, которая может быть неодинаковой для различного вида ресурсов.

Следует рассматривать:

-кадры, в том числе уровень их профессиональной подготовки;

-материально-техническую базу, в том числе медикаменты, аппаратуру, инструменты;

-финансы и их покупательную способность;

-время - достаточность и ограничения для выполнения заданного объема работы;

-информациюее объем, достоверность и своевременность, необходимые для принятия оптимальных решений.

Для вычисления показателя эффективности при оценке результатов лечебной и диагностической работы используется коэффициент качества ресурсов k, что дает возможность коррекции нормативного показателя ожидаемого результата и не снижает оценку результатов работы врача и ЛПУ в случае отсутствия у них средств диагностики и лечения высокого стандартного уровня. Это относится в первую очередь к материальнотехнической базе.

При оценке такого важнейшего ресурса, как время, целесообразно исходить из соотношения фактического наличия и необходимого количества.

При оценке качества финансовых ресурсов следует учитывать не только их количество, но и изменившуюся покупательную способность при данном уровне инфляции.

При оценке необходимой информации следует ориентироваться на меру ее достаточности для принятия оптимального решения, т. е. для обеспечения ЛПР детерминированного информационного уровня в данной ситуации.

Формальная оценка качества кадровых ресурсов может быть только условной.

Приемлемым показателем может служить фактический опыт врача или фельдшера в выполнении данной работы. Формальным отображением этого опыта и результатов предшествовавшей работы в данной области может быть избрана квалификационная категория. Тогда формальный коэффициент качества кадровых ресурсов может быть условно представлен так:

-высшая категория - 1,0;

-первая категория - 0,75;

-вторая категория - 0,5;

-не аттестован - 0,25.

Умножив эти коэффициенты на соответствующее число сотрудников и просуммировав полученные произведения, получим условную численную суммарную оценку качества кадрового потенциала (КП) данного профессионального коллектива. Разделив данную сумму на число сотрудников, получим среднюю оценку КП, которую можно использовать при расчете показателя эффективности.

ГЛАВА 17.

ПРОБЛЕМЫ ОПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ИНФОРМАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ)

В начале этой главы еще раз процитирую С.А. Гаспаряна: "Управление - это

целенаправленное воздействие на объект для изменения (сохранения) его структуры и функции (состояния) на основании имеющейся информации путем использования средств управления".

Практически правомерно говорить о мере достаточности имеющейся информации для принятия того или иного решения. Естественно, что для выбора клинических решений необходима именно клиническая информация. Любая другая оказывается излишней.

Возможности получения такой информации, в первую очередь, зависят от уровня медицинской помощи. С этих позиций и следует формулировать цели, стратегии и возможные результаты этой работы.

Объектом управления в данной ситуации является качество медицинской помощи. Что такое качество?

Качество - это системный объект, взаимосвязанная совокупность свойств, отличающаяся от простой суммы составляющих его элементов. Это то, чего не было раньше. В то же время свойства проявляются только через взаимодействие, взаимоотношения с окружающей средой. Такими взаимосвязанными системными свойствами являются: доступность, объем, процесс и результат. Ни одно из этих свойств по отдельности не определяет качества медицинской помощи. Существующая сегодня общепринятая официальная установка оценивать качество медицинской помощи только по выполнению нормативных медико-технологических и медико-экономических стандартов, по соблюдению (безусловно полезных) протоколов процедур при тех или иных нозологических формах, является, по сути, неполноценной. Она относится только к процессу как к одной из составляющих интегрированного системного понимания качества.

Следует добавить, что система оказания медицинской помощи населению является социальной функцией государства, поэтому рассматривать различные ее аспекты следует только в этом контексте.

Для того чтобы информационная составляющая управления качеством медицинской помощи была наиболее прозрачной, остановлюсь на информационном обеспечении перечисленных свойств по отдельности.

Доступность. К сожалению, все возможные виды медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, для большей части населения практически недоступны по ряду причин, на которых я останавливаться не буду. Одной из них является дороговизна. Делается многое, чтобы устранить этот недостаток, в том числе сформулирован минимально необходимый обязательный перечень практически доступных видов медицинской помощи.

Задачей информационного обеспечения этой составляющей является внятная, сплошная, недвусмысленная, четкая, постоянная информированность об этом перечне и его изменениях всех лечебных учреждений, всех медицинских работников и всех граждан. Используя все средства, от СМИ до информационных систем специального назначения. В каждый момент возникновения индивидуальной потребности в медицинской помощи каждый участник этого процесса должен четко знать этот перечень. Прямая обязанность обеспечить такую информированность ложится на органы здравоохранения всех уровней.

Объем. Правомерно говорить о принципиально возможном объеме и доступном объеме. Это связано с уровнем медицинских технологий, материально-

техническим, кадровым обеспечением и опытом ЛПУ. Практически, в системе здравоохранения существует отработанная жесткая классификация уровней медицинской помощи, каждому из которых ставится в соответствие обязательный перечень ее видов при тех или иных классах заболеваний и нозологических формах. Это известные уровни - доврачебный, первичный врачебный неспециализированный и специализированный - и соответствующие им ЛПУ. Я не

останавливаюсь на дифференцированной оценке специализированной помощи, которая имеет свой достаточно широкий диапазон.

Все, сказанное об информационном обеспечении доступности медицинской помощи, непосредственно и однозначно связано с доступностью регламентированного обязательного ее объема на каждом этапе и с информированием об этом всех перечисленных выше участников данного процесса.

Процесс. Не так давно основными критериями качества медицинской помощи в отечественном здравоохранении служили такие объемные "валовые" показатели, как число посещений в поликлинике, выполнение плана работы койки, оборот койки в стационаре и им подобные. Прошло немало времени и было потрачено много усилий для того, чтобы понять и признаться, что эти показатели, по сути, характеризуют только лишь усредненную доступность медицинской помощи для населения, не раскрывая ее содержательного характера. Тогда за основу были взяты зарубежные клини-ко- статистические группы заболеваний и травм и было положено начало разработке отечественных медико-экономических стандартов (МЭС) диагностики и лечения практически всех нозологических форм, включенных в МКБ. Этот чрезвычайно трудоемкий процесс еще не завершен, но уже сегодня создается стандартная официально рекомендованная номенклатура таких процедур и соответствующие ей протоколы ведения больных. Сегодня соблюдение этих нормативных стандартов является обязательным условием финансирования ряда стационаров, что безусловно хорошо, и универсальным (а фактически единственным) показателем оценки качества медицинской помощи, что безусловно плохо. Поясню эти утверждения.

• Бесспорно, что переход от "валовых" показателей оценки качества медицинской помощи к МЭСам является полезным и прогрессивным шагом в совершенствовании самой

помощи различным категориям больных. Он обеспечивает должный, научно обоснованный ее объем, упрощение методики достоверного контроля ее оказания и улучшение системы справедливого дифференцированного финансирования работы ЛПУ с разными группами пациентов, фактические затраты на ведение которых существенно различаются.

•Массовое введение в практику данного подхода позволяет рассчитывать на вероятностное повышение средних результатов диагностики и лечения множества относительно однородных пациентов. Справедливости ради следует заметить, что любая априорная оценка ожидаемых результатов в клинической медицине, за некоторым исключением, носит вероятностный характер.

•В то же время не следует закрывать глаза на то кардинальное обстоятельство, что само по себе выполнение МЭСов является всего лишь процессом работы с больными и

вдолжной мере не может служить достаточным основанием для управления качеством медицинской помощи. Любое управление является циклическим процессом, включающим наличие такого обязательного звена, как обратная связь. Обратная связь - это информация о результатах управляющего воздействия, о результатах процесса управления, о правильности выбора стратегий управления лицом, принимающим решение. В каждом конкретном случае в роли ЛПР выступает медицинский работник, а в качестве непосредственного объекта управления - его пациент.

•Отсюда следует совершенно очевидный факт: невозможно оценивать качество

выбранной стратегии, ориентируясь только на ее наименование, и не имея информации о полученных результатах ее применения. Иными словами,

невозможно эффективно управлять качеством медицинской помощи, избрав единственным критерием ее процесс (соблюдение МЭСов), без учета полученных результатов в каждом конкретном наблюдении.

Конечно же, эти результаты хорошо известны. И конечно, они служат предметом анализа и обсуждения. Однако они до сих пор не стали обязательной составляющей в системе всестороннего и действенного управления качеством медицинской помощи.

Позволю себе некорректную аналогию. Как, по каким характеристикам, следует оценивать качество стрельбы, если достоверно известно, что стрелок использовал стандартные оружие и патроны, прицеливался по всем научно рекомендованным правилам, задерживал дыхание и плавно нажимал на спусковой крючок, но в цель почему-то так и не попадал?

Информационное обеспечение выполнения МЭСов разработано достаточно полно и включено практически во все современные информационные системы ЛПУ.

Результат. Под результатом следует понимать меру достижения цели управления. Ведь управление - это целенаправленное воздействие. Эта мера может иметь как числовую, так и лингвистическую, вербальную форму тех или иных