5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Рекомендации_Американской_Диабетической_Ассоциации_Стандарты_лечения
.pdf
Контроль липидов/ дислипидемии. Терапия статинами
В случае отсутствия достижения целевых уровней при приеме максимально переносимой дозы статинов
Альтернативная цель лечения – снижение ЛНП на ~ 30-40% (А)
Контроль липидов/ дислипидемии. Триглицериды и ХС ЛПВП
Цель лечения
ТГ – < 1,7 ммоль/л ЛВП – > 1,0 ммоль/л (у мужчин)
> 1,3 ммоль/л (у женщин)
Данные уровни являются желательными, однако предпочтительные цели – это достижение целевого уровня ЛНП при помощи статинов (С)
Контроль липидов/ дислипидемии. Терапия статинами
если целевой уровень липидов не достигнут на максимально переносимой дозе статина может быть рассмотрена комбинация статина с другим липидснижающим агентом, однако ни безопасность, ни влияние на конечные клинические исходы исследована не была (Е)
Статины противопоказаны у беременных
Коронарная болезнь сердца при диабете
У бессимптомных пациентов рутинный скрининг КБС не рекомендован, так как не улучшает исходов (при контроле факторов риска) (А)
У пациентов с установленным сердечно-сосудистым заболеванием для снижения риска сердечно-сосудистых событий показано применение ингибиторв АПФ (С) аспирина и статинов (А) при отсутствии противопоказаний
У пациентов перенесших инфаркт необходимо применение бета-блокторов как минимум в течение 2 лет (В)
Метформин должен использоваться у всех пациентов с сердечной недостаточностью за исключением периодов декомпенсации (или госпитализации) (С)
Следует исключить тиазидные диуретики у пациентов с симптомами сердечной недостаточности (С)
Антиагрегантная терапия при диабете
Считается целесообразным применение аспирина (75-162
мг/сут) в качестве первичной профилактики при диабете типа 1 и 2 при повышенном риске (10-тилетний риск > 10%). В основном это касается мужчин > 50 лет и женщин > 60 лет, а также имеющих один и более факторов риска (семейный анамнез сердечнососудистых заболеваний, гипертензия, курение, дислипидемия, альбуминурия) (С)
Аспирин не рекомендован для профилактики сердечнососудистых заболеваний при диабете и низком риске (10-тилетний риск <5%), так как потенциальный риск неблагоприятных эффектов в виде кровотечений превышает пользу (С)
При установленной аллергии на аспирин можно применять клопидогрель в дозе 75 мг/сут (В)
Комбинация аспирина и клопидогрела оправдана в течение года после острого коронарного синдрома (В)
Рекомендации по первичной профилактике
диабета при помощи лечебного питания
Пациентам с высоким риском диабета следует рекомендовать:
изменение образа жизни, включающее умеренное снижение веса (7%), регулярные физические нагрузки (150 мин/нед), а также диетическую стратегию, направленную на снижение калорийности рациона, снижение потребления жиров.
Данная стратегия рекомендована в связи со снижением риска развития диабета (А)
потребление пищевых волокон (14 г волокон/1000 Ккал), а также пищу, содержащую цельные зерна (В)
ограничить потребление сладких напитков (В)
Диетическая стратегия по снижению веса
Снижение веса рекомендовано всем пациентам с избыточным весом или ожирением, имеющим риск развития диабета (А)
Для снижения веса в краткосрочной перспективе (до 2 лет) может быть рекомендована низкоуглеводная, низкожировая, низкокалорийная или средиземноморская диета (А)
Для пациентов с низкоуглеводной диетой необходимо производить мониторинг липидного профиля, функцию почек и потребление белка (в связи с риском развития нефропатии), а также корректировать при необходимости гипогликемическую терапию (Е)
Физическая активность и изменение пищевого поведения являются важными компонентами программы по снижению веса и особенно полезны в случае поддержания веса (В)
Гипогликемия
Для лечения предпочтительно использование глюкозы 15-20 г (хотя возможно использования и других углеводов).
Если спустя 15 мин гипогликемия сохраняется (глк < 3,9 ммоль/л), лечение необходимо повторить. После нормализации уровня глюкозы показан прием пищи или легкой закуски (Е)
Всем пациентам со значимым риском тяжелой гипогликемии (СД типа 1, снижение функции почек, возраст, алкоголь) должен быть
выписан глюкагон. Родственники и лица, ухаживающие за пациентом должны быть проинструктированы по использованию глюкагона (Е)
Пациенты с одним и более эпизодами гипогликемии в анамнезе следует изменить целевые уровни гликемии в сторону повышения для предотвращения эпизодов гликемии в последствии (В)
Нефропатия: скрининг
Для снижения риска возникновения и снижения прогрессирования нефропатии необходимо оптимизировать: контроль глюкозы (А)
контроль артериального давления (А)
Ежегодно проводить измерение экскреции альбумина у пациентов
сдиабетом типа 1 с длительностью диабета ≥ 5 лет и у всех пациентов
сдиабетом типа 2 при установлении диагноза (В)
Вне зависимости от уровня экскреции альбумина как минимум ежегодно проводить измерение сывороточного креатинина.
Сывороточный креатинин используется для оценки клубочковой фильтрации и определения уровня хронической почечной недостаточности
при ее наличии (Е)
Нефропатия: лечение
При наличии микроили макроальбумиурии и отсутствии беременности необходимо применять ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов АТ II
(А)
При непереносимости одного из классов его следует заменить на второй
(Е)
Снижение потребления белка до 1 г/ кг массы тела при ранних стадиях ХБП
идо 0,8 г/кг массы тела на более поздних стадиях улучшает функцию почек
(В)
В случае использования ингибиторов АПФ, АРА или диуретиков необходимо контролировать уровень креатинина и калия (Е)
В случае выявления снижения СКФ < 60 мл * мин/1,73 м следует оценить
ивоздействовать на возможные осложнения хронической болезни почек (В)