G Гистопатологическая дифференцировка

GX Степень дифференцировки не может быть установлена

G1    Высокая степень дифференцировки

G2   Средняя степень дифференцировки

G3   Низкая степень дифференцировки

G4   Недифференцированные опухоли

Группировка по стадиям   (рис. 11)

Occult carcinoma	TX	NO	М0
Стадия 0	Tis	NO	М0
Стадия IA	T1	N0	М0
Стадия IB	T2	N0	М0
Стадия IIА	T1	N1	М0
Стадия II В	T2 T3	N1 N0	М0 М0
Стадия IIIA	T1 T2 T3	N2 N2 N1, N2	М0 М0 М0
Стадия IIIB	Любая T T4	N3 Любая N	М0 М0
Стадия IV	Любая T	Любая N	М1

  

I A - T1N0M0 IB - T2N0M0	IIA T1N1M0 IIB - T2N1M0, T3N0M0
III A - T1-2N2M0, N3N1-2M0 III B - Любая T N3M0, T4ЛюбаяN M0	ЛюбаяT ЛюбаяN M1

 

Диагностика рака легкого Клиника рака легкого

Клиническая симптоматика рака легкого во многом определяется локализацией опухоли (центральный рак, периферический рак), стадией заболевания. На ранних этапах развития новообразования важное значение имеет клинико-анатомическая форма опухоли.

Симптомы рака легкого по патогенетическому механизму делятся на три группы.

Первичные, или местные, симптомы обусловлены ростом первичного опухолевого узла (кашель, кровохарканье, боли в груди, одышка). Эти симптомы, как правило, ранние.

Вторичные симптомы обусловлены прорастанием опухоли в соседние органы, регионарным или отдаленным метастазированием (осиплость голоса, дисфагия, синдром верхней полой вены). Вторичные симптомы обычно более поздние и появляются при распространенном опухолевом процессе. Боли в груди и одышка вторичного характера могут быть вызваны прорастанием грудной стенки, а также раковым плевритом.

Общие симптомы являются следствием общего воздействия опухоли на организм (общая слабость, похудание, снижение работоспособности, утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры тела и др.). Наблюдаются многочисленные паранеопластические синдромы, связанные с гормональной и метаболической активностью опухоли.

Основными клиническими симптомами центрального рака легкого являются кашель, выделение мокроты, общая слабость, температурная реакция, кровохарканье, уменьшение массы тела.

Кашель относится к первым признакам опухоли и наблюдается у 80—90 % больных. Он может быть сухим, приступообразным. Надсадный кашель встречается относительно редко и связан с присоединением инфекции. При нарастании обтурации бронха кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

Кровохарканье встречается у 40 % больных центральным раком легкого и является важным симптомом заболевания. Причины кровохарканья — деструктивные изменения (изъязвление, распад) в опухоли или окружающих тканях. Появление прожилок крови в мокроте заставляет больного обратиться к врачу. Однократное кровохарканье может оказаться незамеченным пациентом, что необходимо уточнить при сборе анамнеза.

Боли в груди встречаются у 70 % больных, в основном на стороне поражения, значительно реже (5—10 %) они могут возникать на противоположной стороне.

При центральном раке они связаны с раздражением плевры при ателектазе сегмента или доли, с рефлекторным сосудистым спазмом, пнев-монитом, резким смещением средостения. Боли могут иррадиировать в плечо, лопатку, живот. При поражении язычковых сегментов боли могут симулировать приступы стенокардии.

Одышка наблюдается у 30—40 % больных и может быть довольно ранним симптомом заболевания. Выраженность одышки в значительной степени зависит от калибра пораженного бронха, реже — от сдавления крупных легочных вен и артерий легкого, сосудов средостения, от плеврального выпота.

Повышение температуры тела отмечается у 40—80 % больных центральным раком легкого. Этот симптом, как правило, связан с задержкой мокроты и ее инфицированием при обтурации просвета бронха опухолью. Длительность температурной реакции от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев. Иногда температура носит паранео-пластический характер.

При периферическом раке легкого клинические проявления более скудные, чем при центральной форме заболевания. Чаще всего периферическая опухоль обнаруживается при флюорографическом обследовании населения.

Боли в грудной клетке появляются при прорастании плевры и грудной стенки и могут усиливаться при дыхании.

Кашель и кровохарканье могут появиться при прорастании крупного бронха и являются относительно поздними симптомами заболевания.

Для периферического рака легкого более характерно распространение опухоли по плевре (карциноматоз плевры) с образованием экссудативного плеврита, что сопровождается появлением одышки. При периферическом раке легкого с распадом часто наблюдаются признаки воспалительного процесса (кашель с мокротой, кровохарканье, повышение температуры тела). Деструкция в опухоли чаще вьювляется при больших размерах опухоли у лиц мужского пола старше 50 лет.

Весьма характерна клиническая картина периферического рака верхушки легкого с синдромом Панкоста. Верхушечный рак вследствие своего расположения имеет тенденцию к прорастанию окружающих тканей, что приводит к развитию симптомокомплекса в виде триады орнера (птоз верхнего века, энофтальм и сужение зрачка) и плексита.

Синдром Панкоста может быть вызван не только раком легкого, но и любым патологическим процессом в области верхней апертуры грудной клетки.

При поражении плечевого сплетения сначала появляются боли в плече, лопатке или грудной стенке. Позже боли иррадиируют в область локтевого сустава, затем в предплечье и кисть. Нередко отмечается гиперестезия кожи или ощущение холода. Мышечная атрофия отмечается во всех сегментах верхней конечности, но особенно выражена в области кисти. При поражении симпатического ствола появляется синдром Бер-нара — Горнера (птоз, миоз, анофтальм). В среднем он развивается у 50 % больных через 3 месяца после появления болей в плечевом суставе (Харченко В. П., Кузьмин И. В., 1994).

Медиастинальная форма рака легкого — метастазы рака в средостении без выявленного первичного очага. Больных беспокоят неопределенные боли в груди, непостоянная одышка, непродуктивный кашель. При левостороннем поражении лимфатических узлов средостения заболевание проявляется осиплостью голоса или афонией, при правостороннем — синдромом сдавления верхней полой вены (рис. 12). Клиническая картина синдрома характеризуется отеком верхней половины туловища, расширением подкожных вен, цианозом и одышкой. Медиастинальная форма рака легкого наблюдается преимущественно при мелкоклеточном раке.

Карциноматоз легких — одна из форм гематогенного метастазиро-вания рака в легкие. Поражение легких может быть следствием метаста-зирования из первичной опухоли, находящейся как в самих легких, так и в других органах и тканях. Однако нередки случаи, когда уточнить локализацию первичного очага не удается. По сравнению с солитарными метастазами карциноматоз легких встречается значительно реже (соотношение 1:6). Болезнь проявляется признаками интоксикации (похудание, слабость, повышение температуры тела, потливость). Может наблюдаться кровохарканье. Выявляются резкое увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия. При рентгенологическом исследовании отмечается картина мелкоочаговой милиарной диссеминации. Интерпретация дис-семинированных изменений в легких затруднительна при отсутствии признаков первичной опухоли или в тех случаях, когда локализацией первичного очага являются легкие (по своим размерам первичный очаг может не отличаться в этих случаях от метастаза). Болезнь неуклонно прогрессирует. Нужно дифференцировать карциноматоз при другой органной локализации.

При инвазии опухолью и(или) сдавлении соседних структур клинические признаки заболевания могут существенно варьировать в зависимости от пораженного органа (рис. 13).

Рuc. 12. Схема формирования синдрома верхней полой вены при раке легкого: а — прорастание стенки вены злокачественной опухолью; б — тромбоз верхней полой вены; в — метастазы в лимфатические узлы средостения; 1 — верхняя полая вена; 2 — нижняя полая вена

Рис. 13. Врастание первичного рака легкого в окружающие органы: а — в верхнюю полую вену; б — в грудную стенку; в — в перикард; г — в диафрагму и печень; д — опухоль Панкоста; е — повреждение возвратного нерва; ж — прорастание опухоли в плевральную полость; з — повреждение пищевода и блуждающего нерва. 1 — симпатический ствол: 2 — плечевое сплетение

Симптомы отдаленного метастазирования. Рак легкого метастази рует преимущественно по лимфатическим путям и гематогенно. Метаста зы в лимфатические узлы и отдаленные органы рано наблюдаются при мелкоклеточном раке и железистом раке, несколько менее активно мета-стазирует эпидермоидный рак. Гематогенные метастазы обнаруживаются в костях, печени, головном мозге, надпочечниках и почках.

Пальпируемые надключичные и шейные лимфатические узлы поражаются у 15—20 % больных. В редких случаях метастатическое поражение этих групп лимфатических узлов может быть первым симптомом рака легкого.

Метастазы в скелете локализуются чаще всего в ребрах, позвонках, бедренной или плечевой кости. На изолированные боли в костях жалуются до 20 % больных при первичном обращении к врачу, однако при обследовании поражение костей подтверждается значительно реже. Имеются наблюдения патологических переломов ребер, конечностей, позвонков.

Поражение печени клинически проявляется сравнительно поздно. Больной жалуется на тупые боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи. Желтуха встречается редко, чаще в терминальных стадиях заболевания.

При поражении головного мозга наиболее характерны головная боль, психические расстройства, очаговая симптоматика. Парапарезы и параплегия отмечаются при изолированных метастазах в спинной мозг.

Боли в поясничной области, появление крови в моче встречаются при метастатическом поражении почек.

Паранеопластические синдромы. К паранеопластическим синдромам относят неонкологические проявления, возникающие под влиянием злокачественного процесса, но не вследствие прямого действия опухоли, метастазирования или прорастания, а в результате влияния на метаболизм, иммунитет и функциональную активность регуляторных клеток. К настоящему времени известно свыше 60 паранеопластических признаков.

Исследователи выделяют паранеоплазии, связанные с обменными и эндокринными нарушениями, с сосудистыми расстройствами, с поражением кроветворной системы, а также проявления, связанные с аутоим-мунными и аллергическими процессами, с поражениями кожи, суставов, центральной нервной системы, с нейромышечными нарушениями, и другие Паранеопластические проявления, не поддающиеся точной классификации (Тареев Е. М. с соавт., 1985).

По нашим данным, у 50 (26,7 %) из 187 больных раком легкого выявлено 77 различных паранеопластических признаков злокачественной опухоли (табл. 3). У 21 больного зарегистрировано наличие 2 и более синдромов.

Таблица 3 Паранеопластические проявления у больных раком легкого

Паранеопластический признак	Частота признаков
	абс.	%
Кожный зуд Лихорадка Анемия Синдром «барабанных палочек» Гипертрофическая остеоартропатия Ревматоидный артрит Тромбофлебит Синдром Иценко — Кушинга Гинекомастия Acanthosis nigricans	5 14 21 23 3 5 3 1 1 1	2.7 7.5 11.2 12.3 1.6 2.7 1.6 0.5 0.5 0.5
Всего	77	41,1

Группу паранеопластических поражений кожи составили 5 пациенте с кожным зудом и один с acanlhosis nigricans. Из костно-суставных пара неоплазий встретились: ревматоидный артрит — 5, гипертрофическая ос теоартропатия (синдром Бамберга — Мари) — 3 и изолированное угол щение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек» — 23 наблюденш К паранеопластическим маркерам отнесены также лихорадка, устойчива к противовоспалительной терапии, — 14, анемия (при отсутствии гсмо лиза и кровотечения) — 21. Тромбофлебит как паранеопластическо проявление наблюдался у 3 больных. Паранеоплазии эндокринного прс исхождения — гинекомастия и синдром Иценко — Кушинга — пре, ставлены по 1 наблюдению.

Паранеопластические признаки, являющиеся неспецифическими ма| керами опухолей, можно использовать в ранней диагностике злокачес! венных новообразований. Многие синдромы, описанные как паранеопластические, нередко опережают (иногда на годы) симптомы онкологиче( кого заболевания. В том случае, если паранеоплазии развиваются одн( временно с онкопроцессом, то они нередко мешают распознаванию опз холи, нивелируя ее проявления. Для того чтобы вовремя заподозрить oi копроцесс, в таких наблюдениях практическому врачу необходимо знат что при заболеваниях, являющихся паранеопластическими проявлениям! лабораторные исследования, как правило, не подтверждают клинического диагноза, а назначенная терапия неэффективна. В этих случаях паранеоплазии регрессируют только при радикальном лечении.

Анамнез заболевания. При сборе анамнеза необходимо уточнить продолжительность заболевания, характер работы, профессиональные и бытовые вредности. Выяснить наличие онкологических заболеваний в семье и среди родственников.

Основные симптомы болезни могут претерпевать существенную динамику в процессе развития рака легкого. Так, например, при центральном раке легкого кашель имеет тенденцию к его усилению, а такой «грозный» симптом, как кровохарканье, может наблюдаться в виде однократного малоприметного эпизода.

Следует также собрать информацию о предшествующих легочных заболеваниях (хронический бронхит, пневмония, туберкулез и т. д.). Повторные рецидивирующие пневмонии в одной доле, сегменте должны настораживать врача в онкологическом плане.

Необходимо расспросить больного о всех перенесенных оперативных вмешательствах. В ряде случаев они могут объяснить появление периферических образований в легких, плеврита, если больной ранее оперировался по поводу онкологического заболевания.

Методы объективного обследования

При осмотре больного обращают внимание на цвет кожного покрова, расширение вен шеи и грудной стенки. Синдром Горнера (птоз верхнего века, миоз, анофтальм), а также односторонняя атрофия мышц верхней конечности могут указывать на возможность развития у пациента рака верхушки легкого с синдромом Панкоста. При ателектазе доли или всего легкого наблюдаются асимметрия грудной клетки и отставание одной ее половины при дыхании.

Пальпация надключичных и подмышечных лимфатических узлов является обязательным правилом. При обнаружении плотных узлов план обследования должен быть скорректирован. Это касается также увеличения печени. Болезненность при пальпации ребер и межреберных промежутков характерна для прорастания грудной стенки опухолью, патологических переломов ребер.

Перкуссия грудной клетки может помочь определить эмфизематозные изменения и ателектаз легкого, а также заподозрить наличие жидкости.

Аускультация имеет значение в определении фоновых заболеваний ^хронический бронхит, эмфизема). При центральной форме рака наблюдается нарушение вентиляции легкого. В ранних стадиях заболевания можно выслушать характерное свистящее и жесткое дыхание с разнокалиберными хрипами. По мере развития бронхообструкции отмечается ослабление дыхания, вплоть до состояния «немого» легкого. Аускультатив-ная картина при периферическом раке отражает чаще всего лишь сопутствующую легочную патологию.

Специальные и дополнительные методы диагностики рака легкого

При установлении диагноза рака легкого наряду с общеклиническим ;

обследованием больного решающую роль играют специальные методы j первичной и уточняющей диагностики (табл. 4). В зависимости от кли-нико-анатомической его формы и гистологической структуры опухоли j обязательные и дополнительные методы исследования применяют в опре-1 деленной последовательности (Трахтенберг А. X., 1987).

Обязательные методы первичной диагностики При центральном раке легкого проводят: 

I. Общеклиническое исследование.

II. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

1. Стандартную рентгенографию в двух проекциях (прямой и боковой).;

2. Томо-, зонографию:

а) в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оценка состояния просвета трахеи, главных и промежуточного бронхов, а также основных групп внутригрудных лимфатических узлов);

б) в косых проекциях (получение изображения просветов верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей); 

в) в боковой проекции (получение изображения просвета промежуточного, нижнедолевых и среднедолевого бронхов).

III. Цитологическое исследование (5—б анализов) мокроты.

IV. Бронхологическое исследование со взятием материала для морфологического (цитологического и(или) гистологического) исследования

При периферическом раке легкого осуществляют:

I. Общеклиническое исследование.

II. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

Таблица 4 Специальные методы исследования в диагностике рака легкого

Вид исследования	Центральный рак	Периферический рак
Полипозиционная рентгенография	Тень опухоли неправильной формы. Гиповентиляция	Круглая (шаровидная) тень
Томография	Гомогенная тень неправильной формы. Сужение просвета. Деформация. «Культя» бронха	Полициклический контур тени. «Спикулы»
Бронхография	Сужение просвета. «Культя» бронха. Дефект заполнения	«Культи» мелких бронхов в тени опухоли
Бронхоскопия	Осмотр и оценка состояния бронхов — сужение просвета. Ригидность стенки. Сдавление извне. Вид опухоли. Характер содержимого бронха. Для уточнения диагноза берут содержимое бронха, промывные воды, кусочек опухоли. Производится пункция чгрсз бронх опухоли или лимфоузла
Чрескожная пункция		Берется материал для цитологического исследования
Катетеризационная биопсия		Рентгеноконтрастным управляемым катетером берется материал для цитологического исследования
Анализ мокроты на раковые клетки	Исследование проводится не менее 5 раз. При необходимости — повторить после бронхоскопии	Менее информативно

1. Рентгенографию в двух проекциях (прямой и боковой).

2. Томо-, зонографию:

а) стандартную в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оцен ка состояния основных групп внутригрудных лимфатических узлов);

б) прицельную в прямой и боковой проекциях (в срезе патологическо го очага).

III. Трансторакальную пункцию опухоли.

IV. Бронхологическое исследование со взятием материала для морфо логического исследования.

Перечисленные методы обычно дают возможность поставить диагноз рака легкого и морфологически его подтвердить. Для уточняющей диагностики, т. е. определения истинной распространенности опухолевого процесса, необходимо применение по показаниям дополнительных мето дов диагностики.