Лечение рака легкого

Основным методом лечения рака легкого, позволяющим надеяться на излечение, до сих пор остается хирургический. Однако показатель опера-бельности составляет от 16 до 20 %, т. е. лишь каждый пятый из впервые выявленных больных подвергается хирургическому вмешательству, а 4 из 5 — консервативным методам лечения.

Не оперируются больные вследствие запущенности процесса (30—40 %), низких функциональных резервов и(или) преклонного возраста (30—40 %) и из-за отказа самого больного от операции. Следовательно, повысить операбельность можно путем своевременной диагностики рака легкого и расширения показаний к хирургическому лечению больных с тяжелой сопутствующей патологией.

Хирургическое лечение

В начале освоения легочной хирургии единственной операцией при раке легкого считалась пневмонэктомия. Однако с накоплением опыта и клинического материала было показано, что лобэктомия при определенных условиях не уступает пневмонэктомии в радикализме, позволяя оперировать больных с более низкими функциональными показателями. В настоящее время достаточно полно освещены подходы к выбору объема операции, определены показания и противопоказания к хирургическому лечению, отработаны методики послеоперационного ведения больных.

Абсолютные онкологические противопоказания к операции на легком при раке: отдаленные метастазы в лимфатические узлы (шейные, подмышечные и др.) или во внутренние органы и ткани (плевра, печень, почки, надпочечники и др.), обширное прорастание опухоли или метастазов в аорту, верхнюю полую вену, диафрагму, поражение противоположного главного бронха, специфический плеврит и др.

Серозная жидкость в плевральной полости, распространение опухоли на перикард, блуждающий и диафрагмальный нервы, иногда на пищевод, грудную клетку, поражение главного бронха, трахеи не являются абсотными противопоказаниями к оперативному вмешательству, поскольку комбинированная операция, иногда в сочетании с лучевой терапией или медикаментозной противоопухолевой терапией, в ряде случаев дает Удовлетворительный результат.

Среди противопоказаний к оперативному вмешательству при раке легкого в настоящее время большое значение придается функциональной Достаточности жизненно важных органов и систем больного (дыхательная, сердечно-сосудистая, мочевыделительная, эндокринная и др.).

Тяжелые осложнения, непосредственно угрожающие больному неизбежной и быстрой смертью (легочное кровотечение, абсцедирование в ателектазе с интоксикацией и др.), нередко побуждают к вмешательству, несмотря на противопоказания. Отказ от операции с чисто онкологических позиций должен быть серьезно мотивирован и должен решаться с обязательным участием хирурга-онколога, имеющего опыт лечения рака легкого.

Варианты операций при раке легкого представлены в табл. 9.

Таблица 9

Систематизация оперативных вмешательств при злокачественных опухолях легких (по А. X. Трахтенбергу, 1994) (Чиссов В. И. с соавт., 1995)

А. Объем оперативного вмешательства

I. Пневмонэктомия II. Резекция легкого: 1) анатомическая: а) лобэктомия и ее варианты б) сегментэктомия 2) неанатомическая: а) клиновидная б) плоскостная в) прецизионная III. Резекция трахеи и крупных бронхов (без удаления легочной ткани) IV. Эндоскопическая операция и фотодинамическая терапия 1) удаление опухоли (электро-, лазерное) 2) реканализация трахеи и крупных бронхов

Б. Вариант оперативного вмешательства

I. Типичная операция II. Расширенная операция (медиастинальная лимфаденэктомия ) III. Комбинированная операция (резекция смежного органа, соседней доли легкого)

В. Характер операции

I. Радикальная II. Паллиативная III. Пробная торакотомия

При отсутствии противопоказаний объем хирургического вмешательства определяется клинико-анатомической формой роста и степенью распространения опухолевого процесса.

Типичная пневмонэктомия показана при центральном раке с поражением долевых бронхов и промежуточного бронха справа и вовлечением в процесс главного бронха; при периферическом раке со значительным поражением соседней доли; при множественных метастазах в лимфатических узлах нескольких регионарных зон, а также при опухолевой инфильтрации сосудов корня легкого независимо от локализации и характера первичной опухоли (II и III стадии заболевания).

Расширенная пневмонэктомия показана при немелкоклеточном раке легкого T1-2N2MO, при этом вместе с легким удаляется клетчатка с лимфатическими узлами переднего и заднего средостения.

Комбинированная пневмонэктомия показана при врастании опухоли в соседние (перикард, предсердие, пищевод, диафрагма, грудная стенка) органы.

Расширенную и комбинированную пневмонэктомию предпочтительнее выполнять при высокодифференцированных формах рака.

Лобэктомия показана при раке сегментарного или долевого бронха и периферическом раке доли без метастазов или с одиночными метастазами в бронхопульмональные лимфатические узлы.

Лобэктомия с циркулярной или клиновидной резекцией главного бронха показана при локализации опухоли в устье долевого бронха (рис. 29). Бронхопластические лобэктомии составляют в ведущих клиниках до 23 % от числа лобэктомии и 11 % радикальных операций. Убедительно показана возможность сохранения дыхательной паренхимы при таких операциях. Радикализм вмешательства обеспечивается адекватным отдалением линии резекции бронха от опухоли, выполнением клиновидной или окончатой резекции при эндобронхиальных новообразованиях в устьях сегментарных отделов или дистальном отделе долевого бронха и циркулярной резекции при инфильтрации устья долевого бронха.

Рис. 29. Верхняя лобэктомия справа с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронхов при раке верхнедолевого бронха: а — линия пересечения главного и промежуточного бронхов; б — анастомоз между главным и промежуточными бронхами

Экономные резекции легкого (краевая и клиновидная резекции) может выполняться при периферическом раке T1N0M0 у больных с низ-^кими Функциональными резервами и(или) в преклонном возрасте.

операции при раке легкого могут быть выполнены из любого операционного доступа: переднебокового, бокового и заднебокового. Каждый из них имеет свои показания, преимущества и недостатки.

После каждой операции на легких показано дренирование плевральнои полости. Целью дренирования после резекции легкого является удаление воздуха и жидкости из полости плевры, раннее и полное расправление легкого. По вопросу дренирования плевральной полости после пневмонэктомии имеются разные точки зрения. Большинство хирургов дренируют полость плевры в первые часы и дни после операции с целью эвакуации экссудата, контроля объема и темпа кровопотери, оценки герметичности культи главного бронха.

После резекции легкого применяют два дренажа, устанавливаемых в области дна плевральной полости и купола плевры. После пневмонэктомии вводятся один дренаж в VIII межреберье и тонкий катетер во II межреберье для введения антибиотиков и антисептиков (рис. 30).

Рис. 30. Схема введения дренажей в полость плевры после пневмонэктомии (справа) и лобэктомии (слева)

Обязательным правилом является полное расправление оставшейся части легкого перед ушиванием плевральной полости. Наружная часть дренажей соединяется с банкой Боброва по Бюлау непосредственно в операционной после ушивания раны грудной стенки.

В послеоперационном периоде проводится комплекс лечебных мероприятий, направленных на расправление остатка легкого: ингаляции, положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), чрескожная катетеризация трахеи (ЧКТ), санационная бронхоскопия и др. Дренажные трубки удаляются, если по клиническим и рентгенологическим данным легкое хорошо расправлено и нет жидкости в плевральной полости, а также нет поступления воздуха и жидкости по дренажам. Очередность удаления дренажей, в том числе их одновременное удаление, определяется индивидуально.

После продолжительных, травматичных операций по удалению легкого с инфицированием полости плевры дренажи используют для активной Учебной тактики (промывания плевральной полости, введения антибиотиков и антисептических растворов). В первые трое суток послеоперационного периода с целью промывания в тонкий катетер капельно вводится раствор фурацилина с антибиотиками в объеме 2—3 л за 24 часа. Отток промывной жидкости осуществляется пассивно через нижний дренаж. При неосложненном течении после пневмонэктомии дренаж удаляется через сутки при отсутствии клинических, рентгенологических и лабораторных признаков внутриплеврального кровотечения.

После удаления дренажных трубок в ряде случаев плевральные листки продолжают продуцировать экссудат, который нужно систематически удалять путем пункции. Это тем более необходимо, что экссудат не всегда оказывается стерильным и имеется угроза возникновения эмпиемы.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, оксациллин, ампиокс, гентамицин, цефало-спорин и др.), сульфаниламидные препараты. Антибиотики можно применять и местно, инфильтрируя ткани по линии операционного разреза, а также вводить через дренаж в плевральную полость. Назначенные с профилактической целью антибиотики нужно отменить через 5 дней, если послеоперационный период не осложнился воспалительным процессом.

В первые послеоперационные дни большое значение приобретает снятие боли из области оперативного вмешательства. Это улучшает жизненные функции, в первую очередь дыхание: оно становится ровным, глубоким, безболезненным.

Послеоперационные осложнения

Осложнения после операций на легких возникают часто и составляют от 20 до 70 % (Харченко В. П., Кузьмин И. В., 1994).

Наиболее тяжелыми и опасными осложнениями хирургического лечения рака легкого являются бронхоплевральные, к которым относятся эмпиема плевры и несостоятельность культи бронха. Бронхиальный свищ, по данным литературы, встречается у 2—12 % больных, причем после пневмонэктомии в 2—4 раза чаще, чем после лобэктомии. Для предупреждения развития этого грозного осложнения рекомендуется сохранять васкуляризацию культи бронха, оставляя ее возможно короче и не травмируя бронх чрезмерным скелетированием. Определенное значение имеет плевр изация культи бронха лоскутом плевры, бронхоперикардиальной фасцией, лоскутом перикарда.

Для профилактики развития бронхиального свища в МНИОИ им. П. А. Герцена разработан и с успехом применяется ручной способ обработки бронха — так называемый бескультевой метод.

Вторым по тяжести осложнением является эмпиема плевральной полости — следствие ее инфицирования, что почти всегда сопутствует бронхиальному свищу. Частота этого осложнения варьирует от 2 до 11 %. Для его профилактики имеют значение рациональная предоперационная подготовка больных, санация бронхиального дерева, асептичность оперативного вмешательства, методика ушивания культи бронха и т. д.

Тяжелым осложнением в послеоперационном периоде является ателектаз оставшейся части оперированного легкого. Клиника его достаточно типична. В результате выключения значительной части легочной ткани возникают резко выраженные одышка, цианоз, тахикардия, повышается температура — свидетельство быстрого инфицирования легочной ткани. Определенные успехи в лечении послеоперационного ателектаза связаны с применением бронхорасширяющих средств (эуфиллин), с использованием бронхоскопии, ЧКТ.

Одной из основных причин смерти больных раком легкого в послеоперационном периоде все еще остается пневмония. Объем поражения легочной ткани отличается большим разнообразием. Воспалительные фокусы бывают разной величины, единичными и множественными, могут иметь также сливной характер, поражающий несколько долей. Послеоперационным пневмониям свойственен высокий лейкоцитоз с нейтрофиль-ным сдвигом лейкоцитарной формулы.

Огромное значение для своевременной диагностики имеет рентгенологическое исследование: диагноз пневмонии часто ставится на основании только рентгенологических данных; клиника появляется позднее. Поэтому ежедневное контрольное рентгенологическое исследование послеоперационных больных должно быть обязательным.

Лечение послеоперационных пневмоний должно быть комплексным. Гуислородотерапия, адекватное обезболивание, средства, стимулирующие функцию сердечно-сосудистой системы, витамины, общеукрепляющая терапия — мероприятия обязательные, но все-таки вспомогательные. 1 лавным оружием врача являются антибиотики, сульфаниламиды и средства, улучшающие дренирующую функцию бронхов.

Внутриплевральное кровотечение может быть симптомом двух осложнений: недостаточного гемостаза и острого нарушения свертываемости крови. Судя по данным литературы, оно встречается в 2—20 % наблюдений.

Диагностика продолжающегося внутриплеврального кровотечения несложна. Наблюдаются выраженная бледность, холодный пот, быстрое ухудшение состояния больного, отсутствие эффекта от проводимого лечения — гемостатической терапии, переливания крови, сердечных средств. Часто наблюдаются поступление по дренажной трубке из плевральной полости большого количества содержимого, интенсивно окрашенного кровью, с высоким содержанием в нем гемоглобина (более 50 г/л), снижение гемоглобина и гематокрита крови. На рентгенограммах определяется интенсивное тотальное или субтотальное затенение на стороне операции в зависимости от ее объема. В некоторых случаях определяется тень с неровными контурами, сливающаяся с тенью средостения или расположенная пристеночно на фоне жидкости в плевральной полости. Нередко кровотечение в плевральную полость есть, а по трубке отделяемого нет (трубка забилась сгустком крови, фибрина, непроходима вследствие того, что она перегнулась, и т. д.).

При кровотечении в плевральную полость всегда образуется большее или меньшее количество сгустков. Иногда вся излившаяся кровь представляет собой сплошной сгусток — так называемый свернувшийся гемоторакс.

Диагностика свернувшегося гемоторакса основывается главным образом на данных рентгенологического исследования и плевральной пункции. У некоторых больных послеоперационное течение обычно на 3—4-е сутки и позднее осложняется высокой температурой, болями в соответствующей половине груди и нарушением общего самочувствия. Рентгенологически диагностируется массивная тень на стороне операции без смещения средостения в больную сторону в отличие от ателектаза. Иногда на фоне массивного затемнения определяется один или несколько уровней жидкости. При пункции из нескольких точек удается эвакуировать не больше 10—30 мл темной крови или сукровичной жидкости при сохранении массивного затемнения легочного поля при контрольной рентгеноскопии после пункции.

Показаниями для реторакотомии после операций на легких являются:

— внутриплевральное кровотечение;

— свернувшийся гемоторакс;

— несостоятельность культи бронха.

Острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность также занимает одно из ведущих мест среди осложнений, возникающих после операций по поводу рака легкого. Частота этих осложнений находится в прямой зависимости от тяжести операции, кровопотери и компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы. Чаще они наблюдаются после расширенных и комбинированных пневмонэктомий и обычно у больных пожилого возраста. К предрасполагающим факторам относятся сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, пневмосклероз, эмфизема легких и др.

Тромбоэмболия легочной артерии и сосудов головного мозга, часто приводящая к летальному исходу, относится к самым опасным осложнениям в хирургии рака легкого. Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится как до операции, так и в послеоперационном периоде. Хорошо зарекомендовали себя трентал, курантил, аспирин, реопо-лиглюкин, гепаринотерапия.

Нарушение сердечного ритма (синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, реже мерцание и трепетание предсердий) возникает чаще в 1—2-е сутки после операции, особенно у больных с указаниями в анамнезе на приступы мерцательной аритмии. К инфаркту миокарда предрасположены больные ишемической болезнью сердца, особенно ранее перенесшие это осложнение. На фоне мониторинга ЭКГ таким больным необходимо проводить интенсивную сердечно-сосудистую терапию с включением антиаритмических средств, антикоагулянтов и антиагрегантов.

Пристальное внимание хирурга должны привлекать даже незначительные воспалительные явления в области послеоперационной раны. При появлении ограниченной инфильтрации, болезненности, покраснения кожи в области шва необходимо снять этот шов, осторожно развести на небольшом участке кожи, дренировать подкожную клетчатку резиновой полоской.

Послеоперационная летальность является основным показателем в оценке непосредственных результатов хирургического лечения рака легкого. По материалам МНИОИ им. П. А. Герцена, послеоперационная летальность в последние годы снизилась и составила 3,8 %. Совершенствование оперативной техники, функциональной диагностики, анестезиологии и интенсивной терапии, улучшение предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных способствуют ее снижению.

Продолжительность жизни является вторым основным критерием эффективности хирургического лечения больных раком легкого. Пятилетняя выживаемость составляет в среднем 30 % и не имеет заметной тенденции к повышению (Трахтенберг А. X., 1987). По его данным, после радикальных операций по поводу рака легкого I стадии более 5 лет жили 61,4 % больных, II стадии — 43,5 %, III стадии — 19,6 % больных. Таким образом, 5-летняя выживаемость больных раком легкого I стадии в 1,5 раза выше, чем II стадии, и в 3 раза больше, чем III стадии заболевания.

Основными факторами прогноза при хирургическом лечении больных раком легкого являются распространенность опухолевого процесса (стадия заболевания, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах), гистологическая структура опухоли и степень анаплазии опухолевых клеток.

Комбинированное и комплексное лечение

Малоудовлетворительные результаты только хирургического лечения рака легкого обусловлены прежде всего трудностями определения истинной распространенности опухоли до и во время операции. Кроме того, происходит диссеминация (рассеивание) опухолевых клеток по лимфатическим и кровеносным путям во время вмешательства, что также способствует формированию отдаленных метастазов. С целью решения указанных проблем был предложен и активно развивается комбинированный метод лечения.

Теоретические предпосылки сочетанного воздействия двух локальных методов — лучевого и хирургического — состоят в том, что у половины радикально оперированных больных прогрессирование болезни в первые 2 года определяется ее внутригрудным рецидивом (в основном метастазами в лимфатические узлы средостения).

Лучевая терапия противопоказана при активном туберкулезе, некомпенсированном сахарном диабете, сердечно-легочной недостаточности III степени, анемии, лейкопении (количество лейкоцитов менее ЗхЮ^/л), общем ослабленном состоянии больного.

Основная цель предоперационного лучевого воздействия — добиться летальных и сублетальных повреждений наиболее анаплазированных раковых клеток в первичной опухоли, кровеносных и лимфатических структурах средостения. С радиобиологических позиций альтернативой классическому облучению является интенсивно-концентрированный режим. За короткий срок (4—5 дней) подводят к опухоли и средостению разовую дозу 5 Гр, суммарная доза 20—25 Гр. При этом не ухудшаются условия проведения операции, так как постлучевые изменения не успевают развиться.

Кроме того, используются предоперационная лучевая терапия средними фракциями (РОД 3 Гр, СОД 36 Гр) и крупноочаговое облучение однократной очаговой дозой 7,5—10 Гр.

Облучение проводят на гамматерапевтических установках типа «Агат», «Рокус» либо на линейных или циклических ускорителях с использованием тормозного излучения.

В объем облучения включают первичную опухоль и зоны регионального лимфатического коллектора: бронхопульмональные, корня легкого на стороне поражения, трахеобронхиальные и бифуркационные, паратра-хеальные узлы с обеих сторон до уровня яремной вырезки.

Границы полей облучения зависят от локализации опухоли, ее размеров и состояния лимфатических узлов. Верхняя граница соответствует нижнему краю ключицы; граница поля на стороне, противоположной поражению, проходит на 1,5 см латеральное края трахеи; нижняя граница (по средней линии тела) — на расстоянии 4—5 см от нижнего края бифуркации трахеи. При локализации опухоли в верхней доле нижняя граница поля облучения на уровне корня пораженного легкого ограничена устьями сегментарных бронхов нижней доли. При локализации опухоли в нижней или средней доле верхняя граница поля облучения на уровне корня пораженного легкого ограничена устьем сегментарных бронхов верхней доли.

При периферической форме рака легкого в случае значительной проекционной удаленности опухолевого узла от корня легкого облучение проводят двумя объемами (два противолежащих поля на верхний очаг и два — на зону регионарного метастазирования); «дорожку» к корню легкого включают в один из облучаемых объемов.

Границы полей облучения как при центральном, так и при периферическом раке легкого должны находиться на расстоянии 2—3 см от рентгенологически видимых краев опухоли (рис. 31—32).

Рис. 31. Схема фигурного поля при облучении центрального рака легкого

Рис. 32. Схема полей при облучении периферического рака легкого

Показанием для проведения послеоперационной лучевой терапии является обнаружение метастаза, по крайней мере в одном лимфатическом узле — бронхопульмональном, корня легкого или средостения.

Основная идея послеоперационной лучевой терапии состоит в подавлении жизнеспособности клеток в лимфатических сосудах и узлах, полное (радикальное) удаление которых невозможно проконтролировать.

Дополнительными противопоказаниями к послеоперационной лучевой терапии являются осложнения операции (бронхиальный свищ, эмпиема плевры и др.). Интервал между операцией и послеоперационной лучевой терапией 3—4 недели. Объем облучения аналогичен предоперационно-^У, за исключением части удаленного легкого.

Лучевая терапия может быть проведена по следующим методикам:

Разовая доза (РОД) 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю до суммарной дозы (СОД) 60 Гр либо РОД 3 Гр ежедневно 5 раз в неделю до СОД 45 Гр. ¹1ри проведении послеоперационной лучевой терапии больным, которым

было проведено предоперационное лучевое воздействие, облучение проводят по методике: РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю до СОД 45 Гр.

Улучшения отдаленных результатов комбинированного лечения удается добиться при III стадии и при поражении метастазами внутригруд-ных лимфатических узлов, особенно при плоскоклеточном раке. При аде-нокарциноме лучевая терапия существенно не влияет на этот показатель.

Лучевая терапия рака легкого может сопровождаться местными и общими лучевыми реакциями, а также осложнениями. К симптомам общей лучевой реакции относят нарастающую слабость, снижение аппетита, нарушение сна, лейко- и тромбоцитопению, анемию, расстройства сердечно-сосудистой деятельности. Для профилактики лучевой реакции целесообразно назначать аскорбиновую кислоту, антигистаминные препараты, кортикостероиды, лекарственные средства, активирующие деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Химиотерапию как компонент комплексного лечения применяют в пред- и послеоперационном периодах. Эффективность химиотерапии рака легкого в значительной степени зависит от гистологической структуры опухоли: немелкоклеточный рак (плоскоклеточный и железистый) отличается малой чувствительностью к химиопрепаратам, тогда как при мелкоклеточном раке химиотерапия достаточно эффективна.

Химиотерапия больных раком легкого противопоказана при истощении больного; выраженной опухолевой или гнойной интоксикации;

распаде опухоли, сопровождающемся значительным кровохарканьем, при котором существует опасность возникновения легочного кровотечения; выраженных патологических изменениях печени, почек, сердечнососудистой системы; низких показателях содержания в крови лейкоцитов (менее Зх10 в 9 степени/л), тромбоцитов (менее 12х10 в 9 степени/л), эритроцитов (менее Зх10 в 12 степени/л).

В клинической практике для лечения рака легкого с определенным успехом применяют несколько противоопухолевых препаратов: циклофосфан, винкристин, метотрексат, фосфамид, этопозид, цисплатин, митоми-Цин, адриамицин, нитрозометилмочевина и др.

Химиотерапия при мелкоклеточном раке легкого составляет основу лечения и проводится по схемам АСЕ (адриамицин, циклофосфан, этопозид), САМ (циклофосфан, адриамицин, метотрексат), CAV (циклофосфан, адриамицин, винкристин), CMC—VAP (циклофосфан, мето-трексат, циклогексилнитрозомочевина, винкристин, адриамицин, прокарбазин).

При операбельных формах МРЛ (I—II стадии) хирургическое лечение дополняется послеоперационной химиотерапией (не менее 4 курсов), при неоперабельных (III стадия) формах многокурсовая интенсивная химиотерапия используется в сочетании с лучевой терапией на очаг, корень легкого и средостение.

В литературе имеются сведения, доказывающие возможность иммунопрофилактики рецидива заболевания у больных раком легкого после радикальных хирургических операций. Так, по данным Аусекар Б. В. с соавт. (1985), выживаемость больных МРЛ, получавших тактивин, составила 113 недель по сравнению с 75 неделями у больных контрольной группы.

Многие авторы подчеркивают важность определения показаний и противопоказаний к иммунотерапии, динамического иммунологического контроля в процессе лечения. Иммунотерапию рассматривают как один из дополнительных методов комплексного лечения больных раком легкого.

Наблюдение за больными, выписанными из стационара по окончании лечения, осуществляют путем контрольного обследования в онкодиспан-сере в течение первого года через 3 месяца, второго-третьего — дважды в год и с четвертого года наблюдения — 1 раз в год. Контроль за излеченным больным раком легкого предусматривает проведение клинических и специальных методов исследования, оценку результатов лечения, диагностику поздних осложнений и прогрессирования заболевания.

При контрольном обследовании больных выполняют рентгенографию легких, фибробронхоскопию; по показаниям — УЗИ печени, сцинтиграфию головного мозга, скелета и другие специальные методы исследования.