71
Продолжительность введения наркотических препаратов с целью обезболивания в послеоперационном периоде достоверно меньше в третьей группе больных 3,5±0,2 суток (p<0,05), чем в первой и второй группах 7,2±0,2 и 6,1±0,2 суток, соответственно.
Лимфотропная терапия разработанным способом раньше ликвидирует боль, а также согласно материалам, опосредованно позволяет снять психологические и метаболические проблемы. Адекватное обезболивание в послеоперационном периоде благоприятствует хорошему исходу, снижению осложнений [46, 50, 71, 111].
Впервой группе больных дренажи из плевральной полости удаляли на 4,6±0,6 сутки, во второй группе - 3,5±0,3 сутки, а в третьей группе на 2,5±0,3 сутки, что достоверно раньше, чем в первой и второй группах сутки (p<0,05).
Интраоперационная травма у пациентов с раком легкого обуславливает нарушение дренажной функции регионарной лимфатической системы, а применение разработанного способа лимфотропной терапии позволяет восстановить ее в более короткий период.
Использование предложенного варианта лимфотропной терапии в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших торакотомию и радикальное хирургическое вмешательство по поводу рака легкого, позволяет достичь снижение в 1,8 раза интенсивности (по ВАШ) и в 2 раза продолжительности болевого синдрома в сравнении с традиционным лечением.
Впослеоперационном периоде у пациентов третьей группы, у которых применяли предложенный метод лимфотропной терапии, активизация наблюдалась раньше, сокращалась продолжительность обезболивания, удаление дренажей.
Для сравнительной оценки изменения количества кортизола у всех пациентов перед хирургическим вмешательством этот стрессовый показатель приняли за 100,0%. Исследование кортизола непосредственно при завершении торакотомии показало в первой группе 157,0±10,4 (%), во второй 156,0±15,2 (%),
втретьей 158,0±10,2 (%), что доказывает равнозначное возрастание кортизола у
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
72
всех пациентов свыше 50,0% в сравнении с исходным уровнем (p<0,05). Извлечение дренажных трубок, это болезненная процедура, которая способствует повышенному выделению кортизола, что подтверждает наше исследование кортизола. В первой группе данный показатель составил 146,0±12,4 (%), во второй
– 145,0±9,2 (%), в третьей - 104,6±11,2 (%).
Уровень кортизола в третьей группе ниже на 40%, в сравнении с уровнем в первой и второй группах (p<0,05), что доказывает лучший обезболивающий эффект разработанного способа лимфотропного введения лекарственных препаратов. Количество кортизола на 6-е сутки после хирургического вмешательства у всех пациентов возвращалось к исходным показателям.
Эффективная послеоперационная анальгезия снижает периоперационный стресс, что уменьшает его негативные свойства [62, 110, 199, 200].
У всех исследуемых больных наименьшие уровни сатурации выявлены при экстубации и первые сутки после хирургического вмешательства. На вторые и третьи сутки послеоперационного периода в третьей группе пациентов уровни сатурации 98,9±1,3 и 99,3±1,3 соответственно, что достоверно (p<0,05) выше, чем в первой и второй группах.
Исследование значений СОЭ, лейкоцитов, лейкоцитарного индекса интоксикации выявило достоверно низкие их уровни на шестые сутки после хирургического вмешательства у пациентов третьей группы относительно тех же показателей у пациентов первой и второй групп. По нашему мнению, положительная динамика на разрешение эндотоксикоза связана с применением разработанного способа лимфотропной терапии.
Исследование значений С-реактивного белка показало достоверно низкие их уровни на 10-е сутки после хирургического вмешательства у пациентов третьей группы относительно показателей С-реактивного белка у пациентов первой и второй групп. Положительную динамику снижения значений С-реактивного белка, по нашим наблюдениям, связана с применением разработанного способа лимфотропной терапии.
73
Увеличение индекса токсичности во всех группах, как показателя эндогенной интоксикации, обусловлено влиянием хирургического вмешательства. Значения ИТ на вторые сутки 0,32±0,12 (p<0,05) и шестые сутки - 0,31±0,11 (p<0,05) послеоперационного периода достоверно меньшие у пациентов в третьей группе относительно ИТ первой группы 0,47±0,11 и 0,46±0,12, ИТ второй группы - 0,43±0,11 и 0,44±0,11.
Положительную динамика снижения значений ИТ, по результатам наблюдений, связана с применением разработанного способа лимфотропной терапии, который обеспечивает раннее купирование воспалительных процессов.
Определение билирубина, АЛТ, АСТ показало отсутствие патологических изменений и достоверных отличий по данным показателям у всех исследуемых пациентов по этим показателям, что доказывает отсутствие отрицательных влияний разработанного способа лимфотропной терапии на печень.
Диспепсию и парез кишечника у больных в группах исследования, мы рассматривали, как отрицательные моменты оперативного вмешательства и обезболивающей терапии, в третьей группе больных количество диспепсии достоверно меньше 6,7% (p<0,05), а пареза кишечника не наблюдалось.
Меньшее количество диспепсии и отсутствие пареза кишечника у больных третьей группы мы связываем с эффективным обезболиванием при разработанном способе лимфотропного введения лекарственных препаратов.
Таким образом, полученные результаты лимфотропного введения лекарственных препаратов доказывают преимущество применения разработанного способа в сравнении со стандартной терапией и стандартным лимфотропным способом.
Послеоперационный период без осложнений протекал у 83 (66,9%) пациентов, с осложнениями – у 41 (33,1%). Сочетанные осложнения наблюдались у 16 (12,9%) пациентов.
После хирургических вмешательств из осложнений наиболее распространенными были гнойно-воспалительные со стороны послеоперационной раны в первой группе выявлены у 10 (20,0%) пациентов, во
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
74
второй – у 5 (11,4%), в третьей – не выявлено, что связано с применением разработанного способа лимфотропной терапии, который обеспечивает раннее купирование воспалительных процессов и это доказывают показатели ИТ, ЛИИ.
Из всех осложнений у прооперированных больных на втором месте по распространенности находится бронхоплевральный свищ, который наблюдался в первой группе у 8 (16,0%), во второй – у 2 (4,5%), в третьей – у 1 (3,3%), чаще наблюдался в первой группе, что, мы считаем, связано с травматичностью оперативного вмешательства, нарушением функции регионарной лимфатической системы, репаративных процессов.
Далее по частоте возникновения регистрировали геморрагические осложнения: гемоторакс наблюдали в первой группе у 3 (6,0%) больных, во второй
– у 2 (4,5%), в третьей – у 1 (3,3%).
Из тяжелых гнойно-септических осложнений эмпиема плевры развилась в первой группе - у 2 (4,0%) больных, во второй – у 1 (2,3%), в третьей – не зарегистрирована (p<0,05). По нашему мнению, это связано с применением разработанного способа лимфотропной терапии, который обеспечивает раннее купирование воспалительных процессов и это доказывают показатели ИТ, ЛИИ. Воспаление легких (пневмония) выявлена в первой группе - у 1 (2,0%) больного, во второй – у 1 (2,3%), в третьей – не выявлено (p<0,05), что также обусловлено применением разработанного способа лимфотропной терапии. Острые патологические состояния, связанные с сопутствующими заболеваниями, мультифокальным атеросклерозом, травматичностью оперативного вмешательства: инфаркт миокарда выявлен только в первой группе у 1 (2,0%) больного; острое нарушение мозгового кровообращения в первой группе у 1 (2,0%) больного, во второй – у 1 (2,3%), в третьей – не выявлено; острая ишемия нижней конечности в первой группе у 1 (2,0%) больного, во второй – у 1 (2,3%), в третьей не было.
По данным исследований, некачественная анальгезия в послеоперационном периоде способствует снижению иммунного ответа и увеличению гнойновоспалительных осложнений [8, 36, 109].
75
В послеоперационном периоде у больных третьей группы, которым применяли предложенный метод лимфотропной терапии, активизацию наблюдали раньше, сокращалась потребность в продолжительном обезболивании и способствовало уменьшению сроков дренирования плевральной полости. Все вышеперечисленное способствовало достоверному снижению длительности стационарного лечения в третьей группе больных до 10,2±0,3 суток (p<0,05), чем в первой и во второй группах 17,1±0,2 и 16,4±0,3 суток, соответственно.
По мнению большинства авторов, торакотомия и радикальное хирургическое лечение несет высокую травматичность и увеличивает число послеоперационных осложнений, интенсивность боли, сроки стационарного лечения [101, 116].
При сопоставлении осложнений по системе TMM выявлено: в первой группе больных количество малых осложнений Grade II было 20,0%, во второй 11,4%, в третьей подобных осложнений не зарегистрировано. Серьезные осложнения Grade IIIA, IIIB, IVA также чаще встречались в первой и второй группах, соответственно в первой группе больных – 10,0%, 20,0%, 4,0%, во второй 9,1%, 6,8%, 2,3%, в третьей наблюдались только Grade IIIA, IIIB – по 3,3% соответственно (p<0,05). Летальность (Grade V) в первой группе больных составила 4,0%, во второй группе - 2,3%, в третьей – 0%. Сопоставление по системе TMM показало эффективность способа лимфотропной терапии в третьей группе.
Дополнительно нами был рассчитан экономический эффект от предложенного метода лимфотропной терапии: при цене 5038 рубля 41 копейки одного койко-дня в отделении торакальной хирургии ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» г. Ульяновска, учитывая среднее сокращение на 6 койко-дней стационарного лечения, экономия денежных средств составила 30230 руб. 46 коп. на одного больного за весь период госпитализации.
Таким образом, предложенный метод лимфотропной терапии способствует не только профилактике осложнений, сокращению послеоперационного койко-
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
76
дня, но и приносит выгодный экономический эффект, в среднем, на 30230 руб. 46 коп.
Заживление ран после торакотомии происходило первичным и вторичным натяжением: в первой группе первичное натяжение у 80,0% больных, вторичное натяжение у 20,0%, во второй группе первичное натяжение – у 88,6% больных, вторичное натяжение у 11,4%, а в третьей группе у 100,0% больных отмечено первичное натяжение, что связано, с применением разработанного способа лимфотропной терапии, который обеспечивает раннее купирование воспалительных процессов, как это доказывают показатели ИТ, ЛИИ.
В третьей группе 3-х и 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 67,0% и 29,0%, в первой и во второй группах за данный период выживаемость составила 64,0%, 26,0% и 65,0%, 27,0% больных, соответственно (p>0,05).
Общая выживаемость составила: в первой группе 70,0% и 31,0%, во второй
– 71,0% и 32,0%, в третьей группе – 77,0% и 36,0%. Таким образом предложенная методика не влияет на выживаемость пациентов.
Таким образом, наиболее частыми среди всех осложнений было нагноение послеоперационной раны, которые наблюдались только в первой группе 20,0% и во второй - 11,4% больных. Бронхоплевральный свищ, второе по частоте осложнение, диагностировали в первой группе у 16,0%, во второй – у 4,5%, а в третьей – у 3,3%.
Самые грозные осложнения послеоперационного периода такие как, эмпиема плевры, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острая ишемия нижней конечности развились преимущественно у пациентов первой группе с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, и послеоперационной летальность составила 4,0% больных. Применение предложенного способа лимфотропного введения лекарственных препаратов при хирургическом лечении больных раком не оказывает существенного влияния 3-х и 5-летнюю кумулятивную выживаемость.
Сравнение качества жизни по опроснику EQ-5D через один год после лечения доказало достоверное преимущество по всем ответам на поставленные
77
вопросы в группе больных с предложенным лимфотропным введением лекарственных препаратов после операции у больных раком легкого, в частности в два раза снижается хронический болевой синдром [198].
Через год после хирургического лечения в третьей группе больных параметры внешнего дыхания ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ПОС достоверно выше, чем в первой и второй группах. Мы считаем, что улучшения функций внешнего дыхания при оригинальном способе лимфотропного введения лекарственных препаратов связаны с уменьшением хронического болевого синдрома, который снижает объемную функцию легких.
Полученные данные свидетельствуют о том, что травматичность радикального хирургического лечения больных раком легкого, особенно на фоне предсуществующей сопутствующей патологии, способствует развитию послеоперационных осложнений, которые во многом обусловлены нарушением функций регионарной лимфатической системы. В результате операционной травмы лимфатических сосудов развивается застой микрососудистого русла.
Введение предложенным лимфотропным способом лекарственных препаратов совместно со стандартным лечением позволило исключить септические осложнения в третьей группе больных, благодаря лимфостимулирующей терапии.
Таким образом, полученные результаты убедительно доказывают, что благодаря лимфотропному введению лекарственных препаратов создаются эффективные их концентрации в лимфатической системе, что способствует восстановлению дренажной и детоксикационной функций лимфатического коллектора легких, приводя в результате к снижению частоты воспалительных осложнений.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
78
ВЫВОДЫ
1.Наиболее частыми послеоперационными осложнениями у больных раком легкого являются гнойно-воспалительные: раневые - 20,4%, бронхоплевральные свищи – у 17,0% больных.
2.Разработанная методика лимфотропного введения лекарственных препаратов в комплексном послеоперационном лечении больных раком легкого способствует снижению выделения кортизола на 40,0% и интенсивности боли в 1,8 раза по сравнению со стандартным способом лечения (p<0,05), обеспечивает высокоэффективную анальгезию в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, уменьшая частоту и степень выраженности хронического болевого синдрома в 2 раза по сравнению с группой контроля (p<0,05).
3.Разработанный способ лимфотропного введения лекарственных препаратов является эффективным в профилактике гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений у больных раком легкого, частота которых составила 6,6% по сравнению с группой контроля 42,2% (p<0,05).
4.Предложенная методика лимфотропного введения лекарственных препаратов у больных раком легкого способствует достоверному снижению частоты тяжелых послеоперационных осложнений (Grade IIIA, IIIB до 3,3% и отсутствие IVA, Grade V) по сравнению с группой контроля (частота Grade IIIA, IIIB, IVA, Grade V (летальность) 10,0%, 20,0%, 4,0%, 4,0% соответственно) (p<0,05).
79
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.С целью лимфотропного введения лекарственных препаратов в место формирования грудного лимфатического протока целесообразно выполнять катетеризацию забрюшинного пространства на уровне двенадцатого грудного позвонка.
2.Для адекватного эффективного обезболивания и профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных раком легкого за сутки до оперативного вмешательства целесообразно выполнять установку катетера в забрюшинное пространство и после выполнения хирургического пособия совместно с традиционной терапией проводить лимфотропное введение лекарственных препаратов по разработанной методике (патент РФ на изобретение №2561832).
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
80
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
Перспективным является дальнейшее изучение тематики диссертационного исследования, результаты которого имеют важное научно-практическое значение для торакальной хирургии и онкологии с целью дальнейшей̆разработки на основе предложенного нами лимфотропного метода доставки лекарственных препаратов новых эффективных фармацевтических препаратов, в том числе химиопрепаратов.