31
Во Франции была разработана система внутрибольничной смертности (Thoracoscore) с использованием данных, полученных от более чем 15000 пациентов, которые были включены в национальную репрезентативную базу данных по торакальной хирургии. Факторами риска смертности, включенными в модель, были возраст пациента, пол, оценка одышки, оценка American Society of Anesthesiologists (ASA), статус работоспособности, объем операции, диагноз, класс операции и сопутствующее заболевание. Модель достаточно точная для прогнозирования смертности, со статистикой 0,86 (1,00 соответствует идеальному прогнозу исхода) [183]. Впоследствии модель была подтверждена на 1675 больных в США, где была отмечены сходные результаты [166].
Важной шкалой оценки риска периоперационных осложнений по поводу резекции легкого является шкала (ASA). Она была предложена в 1963 году, и с тех пор претерпела незначительные изменения [104]. Оценка ASA это субъективная оценка общего состояния здоровья пациента, основанная на пяти классах (от I до V). В дальнейшем был введен префикс «Е», обозначающий экстренное вмешательство. Однако по мнению некоторых авторов данная шкала имеет некоторые ограничения, поскольку в ней не учитываются возраст, пол, вес пациента, объем операции, мастерство анестезиолога и хирурга. Несмотря на это, было доказано, что данная классификация является значимым предиктором вероятности осложнений как легочных, так и сердечно-сосудистых [187].
Таким образом, с помощью стандартизированных индексов и шкал можно статистически достоверно предугадать вероятность возникновения осложнений, и тем самым более эффективно их предотвращать [76, 199].
1.4. Место лимфотропной терапии в послеоперационном ведении пациентов после торакотомии.
История лимфологии как отдельной дисциплины зародилось в 50-е годы XVII века [6]. В нашей стране лимфология стала бурно развиваться в середине XX века [6, 7]. Фундаментальные данные и основные положения клинической
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
32
лимфологии были опубликованы в работах отечественных ученых: Д.А. Жданова, Ю.М. Левина, В.В. Куприянова. Во второй половине XX века М.Р. Сапин, Н.А. Юрина, Л.Е. Этинген (1978) определил лимфологию как междисциплинарную науку, где ведущая роль отводилась лимфатическим узлам [30, 37]. Для углубленного изучения лимфатической системы и ее возможностей в 1981 году в г. Новосибирск был открыт НИИ клинической и экспериментальной лимфологии, основной направленностью его работы стало изучение взаимосвязи лимфологии и иммунологии, что нашло отражение в работах Ю.И. Бородина, М.С. Любарскиого, В.В. Морозова [6, 8]. Высокая эффективность применения антибактериальных препаратов введенных лимфотропным способом была сформулирована и обоснована профессором В.М. Буяновым [9]. Он смог доказать, что введение антибиотиков лимфтропном путем повышает их концентрацию в органах мишенях в 1,6-4,2 раза, чем при традиционном введении. Анестезиологические эффекты при применении лимфтропной терапии опубликованы в работе Ю.Е. Выренкова «Лимфогенные методы в анестезиологии» в 2010 году [10].
Также стоит отметить широкое использование лимфотропной терапии за рубежом при различных патологиях [120, 122, 147, 184]. Результаты отечественных и зарубежных экспериментальных исследователей доказали, что только лимфотропным путем возможно создание высоких, и тем самым, более эффективных концентраций лекарственных препаратов в лимфатических коллекторах, а, следовательно в органах и тканях, относящихся к данному лимфатическому региону [7, 8, 9, 10, 17].
Таким образом по данным литературных источников, внедрение лимфотропной терапии в программу комплексного лечения пациентов с злокачественными новообразованиями легкого способствует снижению осложнений и интоксикации в периоперационном периоде [6, 9, 10, 32, 50].
А.А. Зейдлиц, М.С. Любарский, Ю.Э. Наров, В.В. Морозов (2013) использовали для исследования клинического течения послеоперационного периода у 64 больных после хирургического лечения злокачественных
33
новообразований легкого в комплексной терапии разные способы лимфотропного введения лекарственных препаратов. Так, в одной группе пациентов проводили межостистые лимфотропные инъекции от второго до пятого грудных позвонков, в другой группе под мечевидный отросток из точки Марфана в переднее средостение. С целью достоверной оценки лимфотропной терапии в комплексном лечении пациентов раком легкого исследовали содержание у них в крови интерлейкинов, интерферона, циркулирующие иммунные комплексы [8]. Авторы получили данные в группах больных с использованием лимфотропной терапии отличные от группы с традиционным лечением по протоколу.
Доказано, что лимфотропные инъекции лекарственных препаратов способствовали гладкому клиническому течению послеоперационного периода, снижению осложнений, сокращению койко-дней, возможности раньше начать химиотерапию. Межостистые лимфотропные инъекции от второго до пятого грудных позвонков имеют преимущество в анальгезирующем действии перед введением препаратов под мечевидный отросток из точки Марфана в переднее средостение, причем второй путь введения имеет больший противовоспалительный эффект перед первым способом [8].
Необходимо отметить, что инъекции лекарственных веществ в паравазальную клетчатку лимфоузлов, лимфатических сосудов позволяет ускорить нормализацию лабораторных индикаторов интоксикации, уменьшить осложнения послеоперационного периода благодаря активизации детоксикационной и барьерной функций регионарной лимфатической системы [8].
Продолжительное выведение из организма больного антибиотика, введенного эндолимфатическим или лимфотропным способом, увеличивает его лечебное воздействие при гнойно-воспалительных осложнениях [6, 17, 8, 28].
Важно обратить внимание на то, что рекомендованные лимфотропные способы доставки лекарственных веществ выполняются в поверхностные лимфатические узлы и сосуды [9, 10, 48].
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
34
Инъекции лекарственных веществ в паравазальную клетчатку грудного лимфатического протока, глубоких лимфоузлов и лимфатических сосудов у пациентов со злокачественными новообразованиями легких в доступных исследованиях отсутствуют.
Учитывая вышеизложенное, актуальным является разработка и внедрение метода доставки лекарственных препаратов в паравазальную клетчатку грудного лимфатического протока у больных со злокачественными новообразованиями легкого для улучшения непосредственных результатов радикального хирургического лечения.
35
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика больных
В нашем исследовании был выполнен анализ 124 радикальных хирургических вмешательств пациентам с диагнозом рак легкого. Операции выполнены на базе хирургического торакального отделения ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» г. Ульяновска клинической базе кафедры факультетской хирургии медицинского факультета им Т.З. Биктимирова Института медицины, экологии и физической культуры в ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет» за период с 2010 по 2017 гг.
На проведение исследования получено разрешение комитета по Этике Института медицины, экологии и физической культуры в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Ульяновский государственный университет» №2/04 от 06.04.2016 г.
Критерии включения в исследование: пол любой, возраст 39 лет и старше, I- III стадия немелкоклеточного рака легкого, хирургическое вмешательство (пневмонэктомия, лоб- и билобэктомия).
Критерии исключения из исследования: больные моложе 39 лет, рак легкого IV стадии, острые патологические состояния в раннем послеоперационном периоде, требующие реанимационных мероприятий.
Больным, включенным в исследование, выполняли пневмонэктомию, лобили билобэктомию с медиастинальной лимфаденэктомией по стандартной методике из торакотомного доступа, плевральную полость дренировали двумя дренажными трубками (один – в синус, другой – к куполу плевральной полости, после пневмонэктомии устанавливали один дренаж). Все больные после хирургического вмешательства получали стандартную терапию, которая включала инфузии растворов с целью восполнения водно-электролитного баланса с учетом показателей электролитов, антикоагулянты (клексан в стандартной дозировке с целью профилактики тромбоэмболических осложнений),
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
36
нестероидных противовоспалительных (анальгин), антибактериальных (цефалоспорины третьего поколения) препаратов, опиоидные анальгетики (промедол, морфин) по стандартному протоколу ведения пери- и послеоперационного периода согласно рекомендациям АОР и ESTS [15, 83, 128, 134]. Дополнительно исследуемым пациентам проводили лимфотропную терапию.
Всем больным использовали антибиотик цефтриаксон в дозировке 1000 мг 1 раз в сутки
Взависимости от способа лимфотропных инъекций после хирургического вмешательства, больные были распределены на 3 группы, по принципу применения послеоперационной терапии.
Впервой группе (n=50) применялась только стандартная послеоперационная терапия.
Во второй группе (n=44) совместно со стандартной послеоперационной терапией проводили подкожное лимфотропное введение лекарственных препаратов по описанному методу [8]: выполняли межостистые инъекции: на уровне Th2 – Th3, Th3 – Th4, Th4 – Th5 вводили лекарственную смесь, состоящую из 32 ЕД лидазы, 100 мг 10% лидокаина, 5-7 мл 40% глюкозы с добавлением разовой дозы 1000 мг цефтриаксона, на глубину 1-2 см, распределяя объем вводимой смеси равномерно в точках введения. Курс включал 5 ежедневных инъекций, первые две инъекции выполнялись накануне оперативного лечения [8].
Втретьей группе (n=30) совместно со стандартной послеоперационной терапией проводили лимфотропное введение лекарственных препаратов по разработанной методике, ранее применялась только при патологии органов брюшной полости [42].
Анализируемые группы были сопоставимы по возрасту, при этом средний возраст в первой группе составил 64,9±10,1, во второй – 66,1±6,3, в третьей группе
-65,4±9,2 года (таблица 4). Преобладали больные мужского пола (таблица 5).
37
Таблица 4. - Распределение больных в исследуемых группах по возрасту
Возраст |
|
|
Группа (абс./%) |
|
|
|
|
первая (n=50) |
вторая (n=44) |
третья (n=30) |
|||
39-45 лет |
4 |
(8%) |
3 |
(6,8%) |
2 |
(6,7%) |
46-60 лет |
31 |
(62%) |
28 |
(63,6%) |
19 |
(63,3%) |
61-70 лет |
14 |
(28%) |
12 |
(27,3%) |
8 (26,7%) |
|
71 год и старше |
1 |
(2%) |
1 |
(2,3%) |
1 |
(3,3%) |
Всего: |
50 (100%) |
44 (100%) |
30 (100%) |
|||
Примечание: Сопоставимы по возрасту (p>0,05) |
|
|
|
|
||
Таблица 5. - Распределение больных в исследуемых группах по полу |
||||||
Пол |
|
|
Группа (абс./%) |
|
|
|
|
первая (n=50) |
вторая (n=44) |
третья (n=30) |
|||
Мужчины |
47 (94%) |
41 (93,2%) |
28 (93,3%) |
|||
Женщины |
3 (6%) |
|
3 (6,8%) |
|
2 (6,7%) |
|
Всего |
50 (100%) |
44 (100%) |
30(100%) |
|||
Примечание: Сопоставимы по полу (p>0,05)
В гистологической структуре опухоли больные распределились следующим образом: аденокарцинома - 96 (77,4%), плоскоклеточный рак – 28 (22,6%).
По группам пациентов: в первой группе аденокарцинома диагностирована у 39 (78,0%), плоскоклеточный рак – у 11 (22,0%), во второй - аденокарцинома у 34 (77,3%), плоскоклеточный рак – у 10 (22,7%), в третьей группе аденокарцинома – у 23 (76,7%), плоскоклеточный рак - у 7(23,3%) больных (p>0,05).
Больные исследуемых групп сопоставимы по сопутствующей патологии (таблицы 6 и 7).
Таблица 6. - Характеристика больных исследуемых групп по сопутствующей патологии.
Сопутствующая патология |
|
Группа (абс./%) |
|||
|
|
|
1-я (n=50) |
2-я (n=44) |
3-я (n=30) |
Гипертоническая болезнь |
|
15 (30%) |
14 (31,8%) |
10 (33,3%) |
|
Ишемическая болезнь сердца |
|
15 (30%) |
13 (29,5%) |
9 (30%) |
|
Хроническая |
обструктивная |
болезнь |
26 (52%) |
23 (52,3%) |
15 (50%) |
легких |
|
|
|
|
|
Заболевания |
артерий |
нижних |
9 (18%) |
8 (18,2%) |
5 (16,7%) |
конечностей (II-III стадии) |
|
|
|
|
|
Сочетание сопутствующей патологии |
19 (38%) |
17 (38,6%) |
11 (36,7%) |
||
Примечание: Группы сопоставимы (p>0,05) |
|
|
|
||
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
38
Таблица 7. - Индекс коморбидности Charlson |
|
|
|
Индекс |
|
Группа |
|
|
первая |
вторая |
третья |
|
(n=50) |
(n=44) |
(n=30) |
Индекс коморбидности Charlson (балл) |
4,31±0,5 |
4,29±0,6 |
4,30±0,5 |
Примечание: Группы сопоставимы (p>0,05) |
|
|
|
Степень выраженности сопутствующей патологии и операционный риск определяли с помощью индекса коморбидности Charlson, который рассчитывали по общепринятой формуле [177].
2.2. Методы исследования
В данном диссертационном исследовании использованы следующие методы: клинико-лабораторные, рентгенологические, эндоскопический, ультразвуковой, цитологическое исследование мокроты, бронхологическое исследование, гистологический анализ, ЭКГ, статистические методы исследования.
Определяли количество лейкоциты, СОЭ, лейкоцитарную формулу, индекс интоксикации по В.К. Островскому, индекс токсичности, который рассчитывался по формуле ИТ=ОКА/ЭКА–1(ИТ–индекс токсичности, ОКА – общая концентрация альбумина, ЭКА – эффективная концентрация альбумина).
Для анализа частоты послеоперационных осложнений и определения степени их тяжести использовали классификацию Thoracic morbidity and mortality system (TMM).
Для сравнительной характеристики послеоперационной боли использована визуально-аналоговая шкала (ВАШ), которая представляет собой шкалу длинной 100 мм, на которой пациент отмечает силу боли. На основании отметок пациента существует разграничение: нет боли (0-4 мм), слабая боль (5-44 мм), умеренная боль (45-74 мм), сильная боль (75-100 мм).
Данная шкала проста, эффективна и легка при использовании в повседневной практике [7].
39
Тип заживления ран оценивался визуально при перевязках, при необходимости проводили УЗИ области послеоперационной раны.
Для достоверности результатов анальгезии и степени хирургического стресса определяли стресс-гормон кортизол. Исследование проводили в лаборатории ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» г. Ульяновска. Для этого производили забор крови из периферической вены в количестве 7 мл перед операцией, сразу после торакотомии, удалении дренажей и 6-й день послеоперационного периода. Всем больным забор крови осуществляли в одно и тоже время. Индикатор кортизола перед операцией был принят за 100%.
Всем больным на догоспитальном этапе определяли эндокринологический статус надпочечников с целью исключения возможных факторов, влияющих на данный показатель. Для этого всем пациентам определяли уровень кортизола суточной мочи, анализ крови на кортизол на фоне ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона, анализ суточной мочи на метанефрин и нормметанефрин, кровь на альдестерон-рениновое соотношение у больных с гипертонической болезнью. У всех больных данные показатели были в пределах референсных значений.
Все больные женского пола, включенные в исследование, были в постменопаузальном периоде, таким образом данный фактор не мог повлиять на показатель кортизола.
Для точной визуализации надпочечников всем больным выполняли на догоспитальном этапе мультиспиральную компьютерную томографию с контрастным усилением. У всех больных, включенных в данное исследование органической патологии со стороны надпочечников, не было выявлено.
Лабораторным путем исследовали сатурацию периферической крови при помощи аппарата Sysmex XE-5000 в течение 3-х суток послеоперационного периода. Больным, включенным в данное исследование, не проводили дополнительную неинвазивную кислородную поддержку. Таким образом, группы исследования были однородны при исследовании данного показателя.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
40
Ингаляционную терапию с броходилататорами и бронхолитиками в послеоперационном периоде не проводили.
Для выявления и уточнения возникших осложнений выполняли комплексное дообследование (Рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование плевральных полостей и брюшной полости, бактериологическое исследование). Сравнительную оценку качества жизни проводили по опроснику EQ-5D через один год после лечения.
2.3. Методы лечения
2.3.1. Предоперационная подготовка
Обследование, подготовка к операции, хирургический этап и послеоперационное ведение больных проводили согласно рекомендациям Ассоциации онкологов России (АОР) (2014).
2.3.2. Хирургическое лечение
Больным, включенным в исследование, были проведены следующие типы радикальных оперативных вмешательств (таблица 8).
Таблица 8. - Характеристика больных исследуемых групп по объему оперативных вмешательств
Объем оперативных |
|
Группа (абс./%) |
|
|
вмешателств |
первая (n=50) |
вторая (n=44) |
третья (n=30) |
|
Пневмонэктомия |
15 (30,0%) |
13 (29,5%) |
9 |
(30,0%) |
Лоб- и билобэктомия |
35 (70,0%) |
31 (70,5%) |
21 (70,0%) |
|
Всего |
50 (100,0%) |
44 (100,0%) |
30 |
(100,0%) |
Примечание: Сопоставимы по объему оперативных вмешательств (p>0,05)
Методика лимфотропного введения лекарственных препаратов
Лимфотропное введение лекарственных препаратов осуществляли следующим образом:
1) Стандартная методика: выполняли межостистые инъекции на уровне Th2 – Th3, Th3 – Th4, Th4 – Th5, вводили лекарственную смесь, состоящую из 32 ЕД лидазы, 100 мг 10% лидокаина, 5-7 мл 40% глюкозы с добавлением разовой дозы 1000 мг цефтриаксона, на глубину 1-2 см, распределяя объем вводимой смеси