5 курс / Онкология / Опухоли_сердца_у_детей_Белозеров_Ю_М_,_Леонтьева

Клиническая симптоматика

Симптоматика миксом обусловлена механическим взаимодействием опухоли с сердечными структурами и с эмболизацией опухолевыми тканями. Считается, что миксома является самой частой причиной опухолевой эмболизации. Эмболия наблюдается примерно у 30–40% больных. Место эмболии определяется локализацией опухоли (левое или правое предсердие) и наличием внутрикардиальных шунтов.

Подвижные полиповидные опухоли часто пролабируют в желудочки. Пролапс опухоли через митральный или трикуспидальный клапаны вызывает деструкцию клапана и фиброзного кольца.

Клиническая симптоматика левосторонней миксомы появляется, когда ее вес достигает примерно 70 г. Правопредсердные миксомы приводят к симптоматике, когда они достигают размера примерно в 2 раза больше по сравнению с левопредсердными миксомами.

Симптомы заболевания варьируют от неспецифических до случаев внезапной сердечной смерти. Часто предсердная миксома имитирует митральный стеноз,

эндокардит, митральную регургитацию или системное заболевание соединительной ткани. Аускультативно диастолические шумы при миксомах предсердий не отличаются от таковых при ревматических стенозах митрального и трикуспидального клапанов сердца. Систолический шум появляется при наличии регургитации, вызванной дилатацией фиброзного кольца сердечного клапана. Если опухоль препятствует полному смыканию створок митрального клапана, то наряду с диастолическим шумом над ним может выслушиваться и систолический шум, в подобных случаях опухоль может имитировать клиническую картину комбинированного митрального порока сердца.

Такие симптомы, как лихорадка, потеря веса, артралгии, феномен Рейно,

встречаются у 50% больных. Одышка, кашель, кровохарканье в результате отека легкого или инфаркта наблюдаются у 15% пациентов. Боли в грудной клетке не характерны, но, если они возникают, следует исключить эмболию коронарных артерий.

Физикальные данные

Определяется хлопающий I тон сердца, который обусловлен пролабированием опухоли в митральное отверстие (имитирует митральный стеноз).

Во многих случаях выслушивается диастолический тон, обозначаемый хлопком опухоли. Этот хлопок обусловлен контактом опухоли со стенкой предсердия или со створкой митрального клапана во время диастолы. Могут выслушиваться III и IV тоны сердца, акцент II тона в зависимости от выраженности легочной гипертензии.

40

Выслушивается диастолический предсердный шум (грохот), если опухоль обусловливает обструкцию митрального клапана. Если митральный клапан поврежден опухолью, выслушивается систолический шум митральной регургитации.

Правопредсердная миксома обусловливает появление голосистолического шума трикуспидальной регургитации.

Для миксом, создающих препятствие выходу крови из желудочков, характерны систолические шумы, похожие на шумы при стенозе аорты или легочного ствола. У

ряда больных с миксомами сердца, обычно небольших размеров, шум не фиксируется.

Одним из важных клинических признаков опухолей сердца является изменчивость шумов при перемене положения тела больного, обусловленная смещением опухоли относительно клапана сердца. Степень выраженности клинической симптоматики миксом сердца, усиливается в вертикальном положении при наклоне туловища вперед,

в положении лежа на левом или правом боку.

Одним из важных клинических симптомов опухолей сердца могут быть приступы потери сознания. Возникновение данного симптоматокомплекса обусловлено частичным закрытием атриовентрикулярного отверстия и затруднением опорожнения предсердия. Этот симптом наиболее характерен для подвижных опухолей на длинной ножке, пролабирующих через атриовентрикулярное отверстие.

Эмболический синдром, или эмболизация, наблюдается примерно у 1/3 больных с миксомами сердца. Системные эмболии опухолевыми фрагментами являются наиболее частыми осложнениями миксом левого предсердия. Они встречаются в 30— 50% случаев.

Мы наблюдали ребенка в возрасте 10 лет с миксомой левого предсердия на ножке, у которого возникла эмболия периферических сосудов на левой ноге. По данным Цукерман Г.И., Малашенкова А.И., и Кавсадзе В.Э. (1999) эмболия наблюдается у молодых людей с «коротким анамнезом», у которых от первичных признаков сердечного заболевания до стадии сердечной недостаточности проходит 1—

2 года, особенно если эмболия опухолевыми фрагментами возникает на фоне синусового ритма, а не мерцательной аритмии.

При общем осмотре могут выявляться лихорадка, цианоз, акроцианоз, сыпь или петехии.

Выделяют пять основных симптомов:

1.Лихорадка, которая появляется внезапно и не купируется антибиотиками.

2.Снижение массы тела.

3.Анемия.

41

4.Ускорение СОЭ.

5.Изменения состава белков сыворотки крови.

Существуют определенные клинические признаки, на основании которых можно заподозрить или подтвердить наличие миксомы сердца:

1.Внезапное появление клинических признаков, которые иногда зависят от перемены положения тела больного.

2.Быстрое развитие сердечно-сосудистой недостаточности без видимых причин

инесмотря на применение кардиальной терапии.

3.Небольшая длительность заболевания по сравнению с ревматическими пороками сердца.

4.Возникновение эмболий периферических сосудов или сосудов легких на фоне синусового ритма, особенно у молодых людей; при этом эмболэктомия с гистологическим исследованием эмбола может облегчить диагностику миксомы сердца.

5.Одышка или кратковременная потеря сознания, появляющиеся внезапно, —

эти признаки возникают при обструкции миксомой атриовентрикулярных отверстий.

6.Изменчивость шумов при перемене положения тела больного.

7.Течение заболевания под маской инфекционного эндокардита, общая слабость, похудание, анемия, повышение СОЭ, длительный субфибриллитет, несмотря на лечение антибиотиками.

Лабораторная диагностика

Изменения в анализе крови неспецифичны и включают следующие признаки:

увеличение СОЭ, С-реактивного протеина и уровня гамма-глобулина в сыворотке крови, лейкоцитоз, нормохромную или гипохромную анемию. Гемолитическая анемия может быть обусловлена механической деструкцией эритроцитов опухолью.

Инструментальная диагностика

Электрокардиография

При электрокардиографическом исследовании могут обнаруживаться мерцание или трепетание предсердий, нарушения проводимости.

Рентгенография грудной клетки

При локализации опухоли в левом предсердии определяется сердечный силуэт,

имитирующий митральный стеноз. Могут выявляться признаки отека легких. Тень от кальцифицированной опухоли наблюдается очень редко.

42

Эхокардиография

Хотя чреспищеводная эхокардиография является более чувствительной, диагноз заболевания легко устанавливается при проведении трансторакальной эхокардиографии. Эхокардиография выявляет локализацию опухоли, размер, место отхождения и подвижность. Поскольку опухоль может иметь множественную локализацию, необходимо визуализировать все четыре камеры сердца. Предсердная миксома должна быть дифференцирована от тромба. Тромбы обычно расположены по задней стенке левого предсердия. Обнаружение ножки и подвижного образования достоверно подтверждает наличие опухоли.

Допплерография позволяет обнаружить гемодинамические нарушения,

обусловленные опухолью, такие, как митральный стеноз и митральную регургитацию.

Магнитно-резонансная томография

Обычно магнитно-резонансная томография не применяется для диагностики предсердных миксом, однако метод позволяет получить информацию относительно размеров, формы и поверхности опухоли. Метод также может быть использован при дифференцировании опухоли от тромба.

Катетеризация сердца

Предоперационная катетеризация сердца и ангиокардиография проводятся только, если неинвазивная диагностика не позволяет получить полную информацию.

Предсердная миксома выявляется как дефект наполнения. Коронарография может быть показана для оценки сопутствующего поражения коронарных сосудов.

Медицинская помощь

Лекарственная терапия назначается при наличии осложнений, таких, как застойная сердечная недостаточность и аритмии.

Хирургическая коррекция

Оперативная резекция миксомы показана во всех случаях с момента постановки диагноза. Так как высок риск фрагментации опухоли и эмболизации, операция проводится после кардиоплегии. Хирургическая резекция спорадических предсердных миксом обычно приводит к полному выздоровлению. Ранняя постоперативная смертность составляет 2,2%, риск повторного роста опухоли 1–5%. Если опухоль не возникает в течение 4 лет после операции, вероятность рецидива может быть приравнена к нулю. Рецидивы при семейных миксомах достигают 20%.

Рецидив опухоли обычно связан с неполным ее иссечением, новым ростом из другого, ранее не обнаруживаемого очага, метастазированием из первичной опухоли.

43

Более широкое удаление ножки, крепящейся к эндокарду, снижает вероятность развития предопухолевых клеток.

Хирургические дефекты, возникшие при удалении опухоли, восполняют париетальным перикардом. Предопухолевые клетки разрушают во время резекции опухоли лазерной фотокоагуляцией. Поврежденные клапанные структуры могут быть восстановлены методом реконструкции (пластики) или протезирования.

Комплекс Карней

Комплекс Карней (Carney Complex) — синдром множественной неоплазии с сердечными, эндокринными, кожными и невральными опухолями, а также разнообразными пигментными поражениями кожи и слизистых оболочек. Комплекс Карней имеет аутосомно-доминантное наследование, при котором могут одновременно вовлекаться различные эндокринные железы, как и при классических синдромах множественной эндокринной неоплазии 1-го и 2-го типов.

Идентифицированы два хромосомных локуса, ответственных за возникновение комплекса Карней. Первый локус находится на хромосоме 17q22–24 и является геном супрессором роста опухоли — PRKAR1. Мутации в гене PRKAR1A обнаруживаются приблизительно в половине известных случаев семей с болезнью Карней. Второй ген обнаружен на хромосоме 2p16. Несмотря на известную генетическую гетерогенность болезни, клинический анализ не обнаружил никаких фенотипических различий между пациентами с мутациями гена PRKAR1A и мутациями в хромосоме 2p16.

Комплекс Карней встречается очень редко. В большом аналитическом обзоре

C.A. Stratakis (2003) приводится анализ 338 пациентов с комплексом Карней: 144 (43%)

больных были лицами мужского пола и 194 (57%) — женского, включая кавказцев,

афроамериканцев и азиатов со всех континентов [Северная и Южная Америка, Европа,

Азия (Япония, Китай, Индия), Австралия и Новая Зеландия]. Большинство пациентов

(70%) принадлежали 67 семействам с верифицированным дефектом гена, тогда как 88

больных не имели в родстве указаний на данное заболевание.

Краткая историческая справка

В 1960 г. R. Frankenfeld и соавт. впервые описали сочетание миксом сердца с пятнистой пигментацией кожи. Комплекс «пятнистой пигментации кожи, миксом,

эндокринной гиперактивности и шванном» или комплекс Карней [Carney J.A. Young W.F., 1992] (МIМ 160980) — аутосомно-доминантный синдром множественной неоплазии [Carney J.A. et al, 1986], который первоначально был описан в 1985 г. под рубрикой «комплекс миксом, пятнистой пигментации и эндокринной гиперактивности»

44

[Carney J.A. et al,,., 1985]. Ранее состояния с некоторыми компонентами комплекса,

например, сердечными миксомами и пигментными аномалиями, были описаны под акронимами NAME (невус, предсердные миксомы и эфелиды) и LAMB (лентигиноз,

предсердные миксомы и голубой невус) [Atherton D.J. et al, 1980; Rhodes A.R. et al,

1984]. Сегодня признано, что эти синдромы относятся к комплексу Карней [Stratakis C.A., 2000].

Н. Vidaillet et al, (1987) предложили термин «миксомный синдром»,

подразумевая под ним мультиорганную патологию, определяемую у 5–7% больных с миксомами сердца, а среди больных детского возраста — у 23%. Миксомный синдром регистрируется с одинаковой частотой у больных женского и мужского пола, обычно в возрасте не старше 40 лет, и, помимо миксом сердца, отличающихся первичной множественностью (44–53%), мультицентрическим (45%) и экстрасептальным (33%)

происхождением, представлен пятнистой пигментацией кожи (68%),

экстракардиальными новообразованиями (57%), высокой частотой рецидивирования опухоли после ее удаления (17–21%) и семейным характером заболевания (14–25%).

Отечественными исследователями установлена существенно большая частота выявления этого симптомокомплекса, достигающая 46,7% [Петровский Б.В. и соавт, 1997; Константинов Б.А. и соавт., 1999], причем, помимо уже указанных компонентов симптомокомплекса, подчеркивается наличие повышенной концентрации в крови адренокортикотропного гормона, кортизола, суточной экскреции 11-окси-

кортикостероидов (43,3%), а также активности ренина и уровня ангиотензина II,

альдостерона (40%) без клинических признаков эндокринных заболеваний,

аналогичных изменений содержания в крови онкологических маркеров (49%),

проколлагена (44,4%), пролактина (29,8%). В противоположность существующему мнению о том, что миксомные клетки не проникают глубже эндокарда, выявлены возможность прорастания субэндокардиального слоя (0,7%), а также наличие у некоторых представителей семейных форм заболевания первично-множественного отсроченного во времени роста миксом в разных камерах сердца с интервалом 3,5–4,5

года.

Фактически между миксомным синдромом и комплексом Карней можно поставить знак равенства, однако применение термина «комплекс, или болезнь,

Карней» более оправдано, поскольку настораживает врача в кардиологическом плане,

даже если у ребенка с кожными изменениями и эндокринными нарушениями нет на момент обследования какой-либо патологии сердца (она может появиться позже).

45

Термин «миксомный синдром» уже подразумевает наличие сердечной миксомы и не раскрывает всего клинического спектра патологии.

Комплекс Карней может рассматриваться как форма множественной эндокринной неоплазии [Stratakis C.A. et al, 1998–2000], потому что больные часто имеют опухоли двух или больше эндокринных желез, включая первичную пигментную узловую адренокортикальную болезнь, аденомы гипофиза, продуцирующие гормон роста, тестикулярные опухоли (прежде всего гигантоглеточная кальцифицирующаяся опухоль клеток Сертоли мужских половых гонад), аденому или рак щитовидной железы и овариальные кисты [Watson J.C. et al, 2000; Raff S.B., 2000; Pack S. et al, 2000; Stratakis C.A. et al, 1997–2000; Premkumar A. 1997]. Дополнительные более редкие проявления включают меланотическую шванному, аденому грудных протоков молочной железы и остехондромиксому [Carney J.A. et al, 1990–1999].

Частота и характер наследования комплекса Карней

Ранее отмечалось, что заболевание носит семейный характер лишь приблизительно в половине случаев комплекса Карней [Carney J.A. et al, 2001]. В

настоящее время сообщена большая частота выявления семейных форм болезни

[Stratakis C.A. et al, 1998]. Тщательный сбор анамнеза часто позволяет идентифицировать родственников больного с кожными пигментированными пятнами или очевидными симптомами эндокринной болезни. Детальные данные анамнеза также демонстрируют вариабельность клинических проявлений между пациентами, включая членов одного и того же семейства.

В43 случаях трансмиссия комплекса Карней происходит по материнской линии

ив 9 случаях — по мужской. Преимущественная трансмиссия заболевания по женской линии данного аутосомно-доминантного синдрома [Stratakis C.A. et al, 1996] может раскрывать неменделевские особенности в некоторых аспектах его наследования

[Stratakis C.A. et al, 1995], мало отличаясь от синдрома множественной эндокринной неоплазии 2-го типа [Stratakis C.A. et al, 1995] и, возможно, других семейных синдромах раковых заболеваний. Однако гигантоклеточная кальцифицирующаяся опухоль клеток Сертоли мужских половых гонад является частым компонентом комплекса Карней среди мужчин [Premkumar A. et al, 1997]. Несколько пациентов с комплексом Карней перенесли двустороннюю орхиэктомию [Carlson K.M. et al, 1994].

Мужское бесплодие может объяснить факт более высокой трансмиссии заболевания по женской линии.

Анамнез

46

Комплекс Карней — постепенно развивающееся заболевание. Диагноз болезни был сделан при рождении, по крайней мере, в пяти случаях. Чаще всего заболевание выявляют в пре- и пубертатном периоде.

Хотя пигментация кожи может присутствовать при рождении, характерные изменения кожи в виде лентигиноза обычно возникают в препубертатном периоде. В

отличие от других пигментных поражений кожи, лентигиноз, связанный с комплексом Карней, имеет тенденцию исчезать после четвертого десятилетия жизни.

Пигментные изменения кожи, включая голубые невусы и пятна типа «кофе с молоком», а также участки депигментированной кожи, могут присутствовать при рождении и называются обычно «родимые пятна». Чаще эти изменения развиваются в первые годы жизни. Пятна «кофе с молоком» при комплексе Карней обычно меньше и менее пигментированы, чем при синдроме McCune–Albright. Они также имеют тенденцию исчезать со временем. Их форма напоминает о связанных с нейрофиброматозом синдромах; однако в отличие от таковых при комплексе Карней эти пятна не увеличиваются с возрастом.

В период грудного возраста сердечные и кожные миксомы, первичная пигментная узловая адренокортикальная болезнь являются самыми характерными опухолями у таких пациентов. Гигантоклеточная кальцифицирующаяся опухоль клеток Сертоли мужских половых гонад и узелки щитовидной железы (проявляющиеся как микрокальцинозы и множественные маленькие, низкоэхогенные поражения при ультразвуковом исследовании яичек и щитовидной железы соответственно) часто появляются в первые 10 лет жизни. Самое раннее обнаружение гигантоклеточной опухоли клеток Сертоли мужских половых гонад при ультразвуковом исследовании документировано у 2 летнего мальчика.

Первичная пигментная узловая адренокортикальная болезнь выявляется в течение первых 2–3 лет жизни, а затем на втором десятилетии.

Акромегалия обычно наблюдается в течение третьего и четвертого десятилетия жизни. Гигантизм редок, как и в случае других семейных форм акромегалии [Young S. et al, 1995].

Миксомы сердца с одинаковой частотой встречаются во всех возрастных группах при комплексе Карней.

Клинические проявления комплекса Карней

Главные клинические проявления (табл. 5-6; частота в процентах) комплекса Карней включают (по данным Stratakis C.A. et al, (2003) на материале обследования 338

пациентов с верифицированным диагнозом).

47

Таблица 5

Главные клинические проявления комплекса Карней

*Опухоли щитовидной железы включают: папиллярную карциному,

доброкачественные узлы или кисты.

**Другие опухоли включают: рак прямой кишки, аденокарциному щитовидной железы,

гранулему легких, атипичную адренокортикальную неоплазму, адреналовую опухоль яичек, ангиомиксому, опухоль семенных канатиков, клеточную аденому яичников.

Поражение сердца при комплексе Карней

Главное проявление комплекса Карней, определяющее в большинстве случаев прогноз заболевания, — это миксома сердца.

Миксома сердца — доброкачественная опухоль, которая представляет самую частую первичную опухоль сердца. Миксома имеет внутриполостной рост. Хотя большинство миксом исходят из овальной ямки межпредсердной перегородки, они также могут исходить от поверхностей клапана и сердечных камер. Приблизительно

75% миксом обнаруживаются в левом предсердии, 20% локализованы в правом предсердии и в редких случаях миксомы возникают в желудочках сердца [Eugster E.A. et al, 1999; Burke A. et al, 1993–1996].

Миксома сердца может наблюдаться в любом возрасте [Premaratne S. et al, 1995].

Дети с миксомами сердца имеют разнообразные клинические проявления, которые

49