5 курс / Онкология / Опухоли_сердца_у_детей_Белозеров_Ю_М_,_Леонтьева

Амбулаторное наблюдение

Проводится динамичный эхокардиографический контроль за размерами опухоли. Электрокардиография, включая суточное мониторирование при интрамуральном росте опухоли, проводится 1 раз в месяц, при внутриполостном росте

— каждые 3–4 мес. При возникновении аритмии назначают противоаритмические препараты.

Осложнения

Наиболее частые осложнения рабдомиом у детей:

Обструкция выносящего тракта левого или правого желудочков.

Синкопальные состояния.

Застойная сердечная недостаточность.

Перикардиальный выпот (редко).

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.

Желудочковые аритмии.

Внезапная смерть.

Прогноз

Прогноз рабдомиомы сердца в целом благоприятный. Показатели выживаемости колеблются от 81 % до 92%. [Isaacs H Jr. 2004]. Возможен спонтанный регресс опухоли.

Внезапная сердечная смерть имеет аритмогенный генез и составляет 5% среди детей с рабдомиомами.

Рабдомиома при туберозном склерозе

Туберозный склероз (ТС) — генетически гетерогенное заболевание,

обусловленное мутациями гена TSC1 (605284) на хромосоме 9q34; TSC2 (191092) на хромосоме 16p13; TSC3 (191091) транслокация t(3;12) (p26.3;q23.3) и TSC4 (191090) — t(11q23.3;22q11.1). Тип наследования: аутосомно-доминантный.

Диагностические критерии туберозного склероза

Первичные признаки:

Ангиофибромы лица или фиброзные бляшки на лбу (рис. 18).

Нетравматические околоногтевые фибромы.

Гипопигментные пятна (больше трех) (см. рис. 18).

Участок «шагреневой кожи».

Множественные гамартомы сетчатки.

Корковый туберс.

30

Субэпендимарные узлы.

Гигантоклеточная астроцитома.

Рабдомиомы сердца.

Лимфангиомиоматоз легких.

Множественные ангиомиолипомы почек.

Рисунок 18. Ангиофибромы лица, участки депигментации кожи и белая прядь волос при туберозном склерозе (наблюдение отделения психоневрологии и эпилептологии Научно-Исследовательский Клинический Институт Педиатрии имени академика Ю.Е.

Вельтищева).

Вторичные признаки:

Многочисленные углубления в эмали зубов.

Гамартоматозные ректальные полипы.

Костные кисты.

Миграционные тракты.

Фибромы десен.

Гамартомы внутренних органов.

Ахроматический участок сетчатой оболочки глаза.

Пятна «конфетти» на коже.

Множественные кисты почек.

Для кортикальных тубер типична локализация в коре головного мозга, могут обнаруживаться также в других отделах мозга, включая мозжечок, редко — в

продолговатом и спинном мозге. Размеры тубер — от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, количество варьирует от 1 до 20. Диагноз кортикальных тубер устанавливают на основании данных КТ или МРТ (рис 19), эти изменения мальформации строго ассоциированы с развитием эпилепсии, особенно инфантильных спазмов и клонико-тонических судорожных приступов.

31

Рисунок 19. Слева – компьютерная томография – корковые туберы. Справа

(а,б,в) – магнитно-резонансная томография, аксиальные срезы. Кисты в корковых туберах: а — Т2-взвешенное изображение; б — FLAIR-изображение; в — Т1-

взвешенное изображение.

Поражение сердца — одно из ведущих признаков заболевания. Первое сообщение о поражении сердца при ТС сделано в 1862 г. F. von Recklinghausen. Автор описал опухоль сердца, которая по морфологическому строению соответствовала рабдомиоме.

Характерно, что в 50% случаях туберозного склероза в сердце обнаруживается рабдомиома, а среди всех случаев рабдомиом сердца в 86% наблюдается туберозный склероз.

Рабдомиома — наиболее частая доброкачественная опухоль сердца при туберозном склерозе. В большинстве случаев рабдомиома бывает первой манифестацией болезни, а при последующем обследовании больного выявляется симптомокомплекс туберозного склероза.

Рабдомиоматозные образования сердца при туберозном склерозе могут быть в виде одного узла или множественными. Они, как правило, локализуются в желудочках и имеют смешанный интра- и экстрамуральный рост. В очень редких случаях рабдомиомы могут локализоваться в предсердиях, исходя из межпредсердной перегородки.

Макроскопически рабдомиомы при туберозном склерозе обычно без капсулы мягкие, бело-розового цвета. Гистологически опухоль имеет ячеистое строение,

характерны паукообразные большие клетки с центрально расположенным, богатым хроматином ядром, в котором видно большое ядрышко. Цитоплазма клеток содержит много полисахаридов, гистохимически отличных от гликогена.

Для диагностики рабдомиом применяются трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография, а также ядерный магнитный резонанс. Магнитно-

резонансная томография более информативна при определении степени прорастания

32

миокарда, поскольку позволяет определить «демаркационную» линию опухоли от рабочего миокарда.

Рабдомиомы сердца могут обнаруживаться у плодов беременных женщин,

страдающих туберозным склерозом, при проведении эхокардиографии начиная с 21-й

недели гестации либо магнитно-резонансной томографии.

Наиболее высокая частота рабдомиомы сердца при туберозном склерозе наблюдается у новорожденных и детей грудного возраста. Обычно у новорожденных выявляются множественные рабдомиоматозные образования, исходящие из межжелудочковой перегородки и/или стенок левого желудочка. Примерно у 50%

новорожденных опухоль может явиться случайной находкой при проведении планового эхокардиографического обследования по поводу туберозного склероза.

Обычно эти опухоли не нарушают гемодинамику и не имеют выраженного интрамурального роста. При массивных опухолях может наблюдаться внутриутробная смерть плода либо дети рождаются преждевременно с низкой оценкой по шкале Апгар,

имеют распространенные отеки и выраженный цианоз. Возможна неонатальная смерть от застойной сердечной недостаточности. Массивная обструкция полости правого желудочка у новорожденных может обусловить дуктусзависимую легочную циркуляцию. Массивная рабдомиома у новорожденного может привести к тяжелой миокардиальной ишемии из-за сдавления левой коронарной артерии.

Рабдомиомы в периоде новорожденности при туберозном склерозе часто сопровождаются нарушениями ритма сердца, в том числе синдромом Вольфа– Паркинсона–Уайта, пароксизмальной тахикардией. Реже могут наблюдаться обструктивные нарушения со стороны выносящего тракта левого желудочка.

У новорожденных может наблюдаться спонтанная регрессия рабдомиомы в связи с чем, если отсутствует обструкция выводных трактов желудочков сердца,

проводится симптоматическое наблюдение.

У детей старшего возраста рабдомиомы сердца обычно протекают бессимптомно. Могут наблюдаться преходящая блокада левой ножки пучка Гиса,

псевдоишемические изменения на электрокардиограмме, перикардиальный выпот.

Изредка аритмия при туберозном склерозе может быть обусловлена множественными рабдомиоматозными очагами в миокарде, когда макроскопически опухоль не определяется.

Характеристика рабдомиом при туберозном склерозе по нашим наблюдениям представлена в табл. 3.

33

Таблица 3

Характеристика рабдомиом у больных туберозным склерозом (n = 66).

Основные варианты рабдомиом при туберозном склерозе представлены на рис. 20

34

Рисунок 20. Варианты рабдомиом при туберозном склерозе. А — рабдомиома межжелудочковой перегородки, Б — множественные рабдомиомы, В — рабдомиома задней стенки левого желудочка, Г — рабдомиома правого желудочка.

Рабдомиомы сердца в зависимости от локализации и размера могут имитировать различные кардиологические симптомы и признаки. Основные клинические «маски» рабдомиом представлены в табл. 4.

Таблица 4

Клинические маски рабдомиом (сводные данные литературы)

Лечение кортикотропином инфантильных спазмов, связанных с туберозным склерозом, приводит к значительному росту рабдомиомы. Карбамазепин, применяемый в лечении судорог у больных туберозным склерозом и рабдомиомой сердца, может обусловить поперечный атриовентрикулярный блок [Weig S.G., Pollack P., 1993].

Хирургическое лечение показано, если опухоль вызывает обструкцию в приточных или выводных отделах желудочков или если рабдомиома обусловливает тяжелые нарушения ритма сердца.

Диффузный рабдомиоматоз

Известны случаи диффузного рабдомиоматоза сердца, когда микроскопически миокард инфильтрирован рабдомиоматозными клетками, без образования опухолевых масс [Fuller MY, et al, 2014; Law S, et al, 2014].

Такая клеточная инфильтрация приводит к различным нарушениям ритма сердца и проводимости. Клиническая картина проявляется спорадически возникающими приступами сердцебиения и апноэ. Заболевание во всех сообщенных случаях сопровождается внезапной смертью. При аутопсии опухолевые массы не обнаруживаются. При гистологическом исследовании определяется диффузная инфильтрация рабдомиома-подобными клетками иногда в сочетании с фиброзом.

Дифференциальный диагноз проводится с гистиоцитарной кардиомиопатией,

гликогенозом и лекарственно индуцированной вакуолярной кардиомиопатией.

Миксома сердца

Большинство предсердных миксом возникают спорадически, этиология, как и при большинстве первичных опухолей сердца, не установлена. Семейные предсердные миксомы наследуются аутосомно-доминантно (см. Комплекс Карней).

В результате исследований было окончательно установлено, что миксома – это не организованный тромб [Salyer W.R., et al, 1975], а истинное новообразование,

происходящее из субэндокардиальных мультипотентных клеток, с ангиобластной

37

пролиферацией и слизистой секрецией [Valente M. 1983; Pucci A., et al, 2000; Ferrans

V.J., Roberts W.C. 1973].

В настоящее время миксомы подразделяют на три вида:

1)спорадическая, «несемейная» — наиболее распространенная;

2)семейная, генетически передающаяся по наследству;

3)миксома как часть миксомокомплекса (Swiss-синдром, Саrnау-комплекс) —

чаще всего это множественные миксомы.

Макроскопически в зависимости от формы опухоли различают три типа миксом:

1.Овоидные плотные образования (овальные, яйцевидные, шаровидные)

2.Дольчатые образования, состоящие из нескольких крупных долей.

3.Ворсинчатые образования (гроздьевидные, виллезные), напоминающие по виду гроздь винограда [Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Кавсадзе В.Э. 1999].

При гистологическом исследовании можно визуализировать не только одиночные веретенообразные или звездчатые клетки, но и ангиобластоподобные структуры, окруженные алцианпозитивным слизистым веществом в соответствии с опухолевой клеткой, которая способна дифференцироваться как в сосуды, так и производить основное вещество (рис. 3). Термин "миксоматозная эндотелиома" (миксоматозная ангиома, псевдомиксома) [Orr J.W. 1942], возможно, более корректен.

Кроме того, описаны железистоподобные разновидности опухоли [Pucci A., et al, 2003].

Иногда обнаруживают многоядерные клетки (что не считается признаком злокачественности), очаги экстрамедуллярного кроветворения, обызвествления и кровоизлияния.

Миксомы составляют 40–50% первичных опухолей сердца. Около 90% миксом являются солитарными и расположены на ножке, в 75–85% образуются в левом предсердии (рисунок 21). Менее чем в 25% случаев миксомы обнаруживаются в правом предсердии (рисунок 22) Большинство случаев являются спорадическими. Примерно в

10% опухоль имеет семейное происхождение и наследуется аутосомно-доминантно.

Множественные миксомы могут наблюдаться в 50% семейных случаев заболевания,

при этом по сравнению со спорадическими опухолями чаще обнаруживаются в желудочковых камерах (13% по сравнению с 2% при спорадических случаях).

Миксомы являются полипоидными образованиями круглой или овальной формы. Миксомы обычно студенистые с гладкой или дольчатой поверхностью, белого,

желтоватого или коричневого цвета. Наиболее характерной областью отхождения образования является овальное окно со стороны левого предсердия, хотя миксомы могут также происходить из задней стенки предсердия или ушка левого предсердия.

38

Подвижность опухоли зависит от степени прикрепления к межпредсердной перегородке и длине ножки. Хотя предсердные миксомы являются доброкачественными образованиями, возможен повторный рост опухоли при неполной резекции, реже озлокачествление новообразования. Иногда предсердные миксомы появляются в отдаленных участках из-за внутрисосудистой эмболизации опухолью.

Риск повторного роста опухоли значительно выше при семейных миксомах.

Рисунок 21. Резецированная миксома левого предсердия. А - ворсинчатая желеобразная опухоль. Б - ворсинки со слизистым внеклеточным матриксом при отсутствии волокнистой оси. В, Г - ангиобластоподобные структуры, окруженные слизистой оболочкой, алцианпозитивное основное вещество, располагающееся внутри опухолевых клеток.

Рисунок 22. Миксома правого предсердия (макропрепарат и гистологическая картина).

39