50-75%. При использовании оральных контрацептивов в продленном режиме частота масталгии снижается до 50%.

Не рекомендуется прием оральных контрацептивов у женщин – носительниц мутаций генов BRСA1 или BRСA2.

Основной механизм: подавление работы гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системы. Основные лечебные эффекты: антиэстрогенный, антиандрогенный, прогестагенный.

Иногда в первые месяцы приема препаратов масталгия и мастодиния могут усиливаться. Однако они самостоятельно купируются при продолжении терапии. При появлении галактореи после дообследования (уровень пролактина, хорионического гонадотропина, УЗИ и цитологическое исследование) целесообразно включение в терапию мастодинона или циклодинона.

Антипролактиновые препараты. Основной механизм: подавление секреции пролактина посредством стимуляции рецепторов дофамина без влияния на нормальные уровни других гипофизарных гормонов.

Способы применения:

–Парлодел по 2,5 мг/сут 4-6 месяцев;

–Достинекс по 1 таблетке в неделю во II фазе менструального цикла. Хороший эффект отмечается при их сочетании с пероральными кон-

трацептивами. Показания к использованию: масталгия, галакторея на фоне гиперпролактинемии (включая супрафизиологическую).

Узловая мастопатия

Чаще встречается у пациенток 30-50 лет. Узловые новообразования в молочных железах более четкие, чем при диффузной мастопатии. Образования в молочных железах могут быть одиночными и множественными, выявляться в одной или в обеих железах; определяются на фоне диффузной мастопатии (грубая дольчатость, зернистость, тяжистость, болезненность вне узла и выделения из сосков).

Современные методы диагностики: маммография, дуктография, пневмокистография, УЗИ – позволяют детально охарактеризовать пальпируемое новообразование (киста, липома, фиброаденома, фиброз и т.д.). При узловой форме заболевания определяют те же изменения, что и при диффузной, но в участках уплотнений, пальпируемых как опухоль, изме-

71

нения выражены более резко. Пролиферирующий эпителий становится многослойным – сплошными пластами заполняет кисты и расширенные протоки или образует в них сосочковые разрастания, сохраняя однородный характер; в ряде случаев пролиферация эпителия выражена более резко, появляется некоторая полиморфность, укрупнение ядер, увеличение числа митозов; может наблюдаться прорыв мембраны и внедрение эпителия в окружающую строму. В последние годы это обозначается как cancer in situ. Показана секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием.

Способ малоинвазивного удаления опухолевых заболеваний молочной железы

Малые опухолевидные образования, выявляемые при маммографическом скрининге и других визуализирующих методах (до 30%), должны быть подвергнуты прицельной (стереотаксической или под контролем УЗИ) тонкоигольной пункционной биопсии. При наличии атипических и пролиферативных изменений необходимо удаление всего патологического очага. Методами выбора являются секторальная резекция, лампэктомия, вакуумная биопсия и криолампэктомия. Традиционным методом служит секторальная резекция, которая достаточно травматична, особенно при наличии множественных узлов. Вакуумная биопсия требует проведения троакара через патологический процесс, создания вакуума, всасывания и фрагментарного (многократного) удаления тканей, что ведет к нарушению принципов абластики и антибластики в случае злокачественной опухоли. Криолампэтомия позволяет удалять опухоль цельно под контролем УЗИ и с одного доступа удалять множественные узлы с хорошим косметическим эффектом.

Алгоритм обследования пациенток с доброкачественными заболеваниями молочных желез:

1)Осмотр клинициста → оценка данных визуализации → диффузный процесс или узловой.

2)При узловом процессе: биопсия → цитологическое исследование → хирургическое лечение (при необходимости).

3)При диффузном процессе: исследование гормонального статуса, биохимический анализ крови и т.д.

72

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ГЛАВА 4 Реабилитация пациенток со злокачественными новообразованиями молочных желез

Реабилитационные мероприятия рекомендуется проводить, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

С целью увеличения объема движений, а также уменьшения болевого синдрома и повышения качества жизни рекомендуется выполнение комплекса ЛФК.

Показано применение низкоинтенсивного лазерного облучения (НИЛИ) на область операции, подмышечную область (при наличии возможности), что уменьшает болевой синдром в области операции и увеличивает объём движений верхней конечности.

Одним из наиболее распространенных осложнений после мастэктомии является развитие лимфостаза. В настоящее время в клинической практике используется классификация International Society of Lymphology (ISL). Выделяют 4 степени тяжести и 3 стадии течения лимфостаза.

Степени тяжести лимфостаза:

1-я степень – разница в окружности или объеме между здоровой и пораженной конечностью 5-10%. Отмечается изменение обычного контура и архитектоники конечности (в сравнении со здоровой конечностью). Отек характеризуется формированием ямки при нажатии. Отек уменьшается при подъеме конечности и при ношении компрессионного трикотажа. Рука незначительно уплотнена и упругая;

2-я степень – разница между здоровой и пораженной конечностью составляет 10-30%. Заметно значительное изменение формы конечности, исчезновение кожной складки. Отек более плотный и упругий, кожа натянутая;

3-я степень – разница между здоровой и пораженной конечностью составляет более 30%. Рука деформирована, функция ее нарушена. Может

73

иметь место лимфорея через дефекты кожных покровов. Отек плотный, упругий. Кожа натянутая, блестит;

4-я степень – рука «афункциональна». Возможно формирование лимфосаркомы.

Стадии лимфостаза:

стадия 0 (субклиническая, латентная стадия) характеризуется отсутствием видимого отека и ямки в коже при нажатии, ощущением тяжести или местного отека (могут присутствовать в течение нескольких месяцев или лет до появления видимого отека);

стадия 1 (ранняя или лимфостаз легкой степени тяжести): видимый отек. Может формироваться ямка, но ее может и не быть;

стадия 2 (лимфостаз средней степени тяжести): видимый отек с формированием ямки. Кожа уплотнена, истончена;

стадия 3 (лимфостаз тяжелого течения): видимый отек тканей, значительное увеличение и изменение формы конечности. Кожа и подлежащие ткани уплотнены, утолщены, ямка не образуется. Возможна лимфорея через дефекты кожных покровов.

Степень тяжести течения лимфостаза (по рекомендациям ISL оце-

нивается по разнице окружностейпораженной и здоровой конечностей):

•лимфостаз легкого течения: разница окружности со здоровой конечностью составляет до 3 см;

•лимфостаз средней степени тяжести течения: разница от 3,1 см до 5 см;

•лимфостаз тяжелого течения: разница более 5 см.

Профилактика лимфостаза:

1)проведение дренажного массажа в послеоперационном периоде;

2)мягкий массаж в области послеоперационной раны для профилактики грубых рубцовых изменений;

3)раннее начало выполнения комплекса ЛФК;

4)контроль веса, профилактика ожирения;

5)профилактика рожистоговоспаления, уход за кожными покровами;

6)исключение подъёма тяжести (более 2 кг).

При возникновении лимфостаза рекомендуется проводить противозастойную терапию, включающуюв себя мануальный лимфодренаж, ношение компрессионного трикотажа, выполнение комплекса ЛФК, уход за кожей. Следует обратить внимание пациента на необходимость снижениявеса.

74

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Физиотерапия

Из существующего арсенала методов физиотерапии при лимфостазе продемонстрировали свою эффективность следующие методы воздействия:

1)перемежающаяся пневмокомпрессия верхней конечности;

2)низкоинтенсивная лазеротерапия;

3)электротерапия;

4)низкочастотная магнитотерапия;

5)глубокая осцилляция;

6)массаж переменным электрическим полем.

Все указанные виды физиотерапевтического воздействия должны проводиться в сочетании с полной противозастойной терапией.

Лечебная гимнастика после мастэктомии представлена в приложении 1.

Комплекс действий, противопоказанных после мастэктомии:

1)подъем тяжестей: штанги, гантели; работа с весами более 5 кг;

2)тренировки, при которых возможны падения и удары;

3)прыжки с высоты, бег по жестким поверхностям (асфальт, бетон);

4)катание на роликах, коньках;

5)занятия единоборствами;

6)повреждения руки с послеоперационной стороны (уколы, порезы, укусы);

7)локальная компрессия (измерение давления на руке со стороны операции);

8)перегрев и переохлаждение области операции (рекомендуется температура от 25 до 45 °С);

9)контакт с бытовой и промышленной химией без резиновых перчаток.

После мастэктомии рекомендуется ношение компрессионных изделий. При их использовании сохраняется правильная осанка, предупреждается возникновение болей в спине и шее. Женщина выглядит естественно и красиво. Ношение послеоперационных бандажей рекомендуется после операции на молочных железах. Их ношение способствует необходимой фиксации послеоперационного рубца, защищает его от нежелательного воздействия, ускоряет заживление послеоперационных ран, уменьшает отеки и купирует болевые ощущения. Ношение компрессионного рукава

75

после операции необходимо, так как может развиться осложнение – нарушение функционирования одной или обеих рук и плечевого пояса со стороны выполненного оперативного вмешательства. Ношение экзопротезов способствует восстановлению баланса тела, а также нормализации нагрузки на позвоночник.

76

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Контрольные вопросы

1.Назовите основные факторы риска возникновения рака молочной железы.

2.Перечислите основные формы роста рака молочной железы.

3.На каких методах основана инструментальная диагностика рака молочной железы?

4.Перечислите кожные симптомы узловой формы рака молочной железы.

5.Проведите дифференциальный диагноз между раком Педжета и экземой соска.

6.Перечислите основные виды хирургического лечения рака молочной железы.

7.Поясните основные принципы лекарственного лечения (химиотерапия, гормонотерапия) рака молочной железы.

8.В чем заключается смысл таргетной терапии на примере рака молочной железы?

9.Принципы скрининга рака молочной железы. Понятие специфичности и чувствительности скрининга.

10.Объясните, в чём заключается смысл диспансеризации онкологических больных, на примере рака молочной железы.

11.В каком возрасте наиболее часто встречается внутрипротоковая папиллома молочной железы?

12.Что такое фиброаденома молочной железы? Основные методы диагностики и лечения.

13.Листовидная опухоль молочной железы. Классификация листовидных опухолей, лечебная тактика.

14.Назовите основные причины возникновения мастопатий.

15.Маммографическая классификация мастопатий. На чем она основана?

16.Перечислите основные положения негормональной (базовой) терапии диффузной фиброзно-кистозной мастопатии.

17.Объясните механизм действия препаратов: мастодинон, циклодинон.

18.Назовите основные группы препаратов, используемых при гормональной терапии диффузных мастопатий.

19.Обозначьте алгоритм обследования пациенток с доброкачественными заболеваниями молочных желез.

20.Назовите основные принципы реабилитации пациентов после проведённого лечения рака молочной железы.

77

Список рекомендуемой литературы

1.Атлас онкологических операций / под ред. Б. Е. Петерсона, В. И. Чиссова, А. И. Пачеса – М. : Медицина, 1987. – 536 с. : ил.

2.Дегрелль И. Атлас заболеваний молочной железы / И. Дегрелль. – Будапешт, 1977. – 173 с.

3.Джатой Исмаил. Атлас хирургии молочной железы / Исмаил Джатой, Манфред Кауфманн, Жан Ив Пети ; пер. с англ. под ред. Н. И. Рожковой, В. Д. Чхиквадзе. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 144 с.

4.Каприн А. Д. Злокачественные новообразования в России в 2019 году / А. Д. Каприн, В. В. Старинский, А.О. Шахзадова. – М. : МНИОИ им. П. А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2020. – 252 с.

5.Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов по профилактике рака молочной железы, дифференциальной диагностике, лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез.

6.Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов по скринингу рака молочной железы.

7.Практические рекомендации по лекарственному лечению инвазивного рака молочной железы.

8.Практические рекомендации по общим принципам проведения

противоопухолевой лекарственной терапии. Злокачественные опухоли / А.А. Трякин, Н.С. Бесова, Н.М. Волков, С.А. Гладков, В.В. Карасева, Д.Д. Сакаева // Злокачественные опухоли : практические рекомендации RUSSCO. – 2020. – Т. 10, № 3. – Прил. 2.

9.Чиссов В. И. Онкология : учебник с компанкт-диском / В. И. Чиссов, С. Л. Дарьяловой. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 560 с.

10.Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 countries / H. Sung, J. Ferlay, R.L. Siegel [et al.] // CA Cancer J Clin. – 2021. – Vol. 71, № 3. – P. 209-249.

78

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Приложение 1

Лечебная гимнастика после мастэктомии1

Комплекс лечебной гимнастики включает в себя 39 упражнений, которые выполняются с индивидуально подобранным компрессионным трикотажем (рукавом) на пораженной конечности. С 1-го по 17-е упражнения выполняются каждые 10 дней после операции, с 18-го по 39-е упражнения добавляются постепенно каждые 3 дня по 4 новых упражнения, тем самым увеличивая нагрузку.

Исходное положение (ИП). Данное понятие введено для обозначения состояния, при котором пациент находится в комфортном и безопасном положении, способен контролировать свою осанку. Основной принцип лечебной гимнастики заключается в том, что упражнения выполняются с максимально возможной амплитудой до чувства натяжения с послеоперационной стороны. При ощущении острой боли требуется уменьшить амплитуду движений при упражнении.

1.Диафрагмальное дыхание. ИП.: руки в замок, на животе. Вдох через нос – надуваем живот, руки оказывают небольшое сопротивление; выдох через рот (губы напряжены) – втягиваем живот. Повторять в течение 1-2 минут.

2.Разминка пальцев. Выполняется 8-10 раз. ИП.: руки вытянуты перед собой, кисть открыта, пальцы напряжены. Последовательность движений:

а) сжимать пальцы в кулак и разжимать их; б) развести и свести пальцы вместе.

Затем поменять исходное положение, положив руки на колени и развернув ладони кверху, при этом тыл кисти должен свободно лежать на коленях. Производить касание большим пальцем поочередно каждого пальца кисти. Повторить данное упражнение также 8-10 раз.

3.Движение плечами с упором. Выполняется 8-10 раз. ИП.: руки упираются в бёдра, плечи расслаблены. Движение плечами вверх и вниз. Темп медленный.

4.Сгибание локтей к плечам. Выполняется 8 раз. ИП.: руки упираются

вбёдра, плечи расслаблены. Из ИП поднимать руки вверх и касаться пальца-

1 Комплекс лечебной физкультуры разработан сотрудником отделения реабилитации ГАУЗ РКОД МЗ РТ им. М.З. Сигала, инструктором-методистом Нурмангазиевым Русланом Батыровичем.

79

ми плеч, при этом локтевые суставы направлены вперед и вверх. Амплитуда максимальная, но без острой боли.

5.Локти вверх. Выполняется 8 раз. ИП.: локти согнуты под углом 90 градусов, руки прижаты к телу. Движение локтей вверх до уровня плеч, сохраняя угол. Амплитуда максимальная, темп медленный.

6.Разведение локтей. Выполняется 6-8 раз. ИП.: локти согнуты под углом 90 градусов, руки прижаты к телу. Движение рук вперед, вверх и в стороны, сохраняя угол. Темп медленный, дыхание произвольное.

7.Тяга вперед. Выполняется 8 раз. ИП.: руки в замок, на животе. Вытянуть руки ладонями вперед.

8.Счет до 10. ИП.: выпрямить руки перед собой, пальцы в замок. Написать в воздухе цифры от 1 до 10. Амплитуда движений максимальная.

9.Растяжка рук. Выполняется 8 раз. ИП.: руки в замок за голову, локти в стороны, лопатки свести. Наклон вперед, локти опустить вниз, расслабить спину. Во время наклона выполнить выдох.

10.Объятия радости. Выполняется 12 раз. ИП.: руки разведены в с тороны и назад. Наклон вперед, обнять себя, правая рука сверху – левая снизу. Руки чередовать, темп медленный.

Диафрагмальное дыхание 2 минуты.

Ошибки!!! Необходимо обязательно контролировать положение спины, не допускать асимметрии, здоровая рука всегда подстраивается под положение послеоперационной стороны.

Упражнения с 11-го по 17-е выполняются сидя на гимнастическом мяче (фитболе) с гимнастической палкой в руках.

11.Растяжка вперед. Выполняется 10 раз. ИП.: ноги на ширине плеч, поставить палку между ногами, расположив ее перед лицом и взяв с обеих сторон руками (рука с послеоперационной стороны располагается сверху), локти в стороны. Сделать наклон вперед на выдохе, до ощущения натяжения.

12.Циркуль. Выполняется 8 раз в каждую сторону. ИП.: сидя на гимнастическом мяче (фитболе), ноги на ширине плеч, поставить палку между ногами, перед лицом, взяв ее с обеих сторон руками (рука с послеоперационной стороны располагается сверху), локти расслаблены. Сделать круговые движения гимнастической палкой влево и вправо, имитируя движения циркулем (при этом движении гимнастическая палка является иглой циркуля).

13.Обратный жим. Выполняется 10 раз. ИП.: сидя, удержание палки обратным хватом, руки выпрямлены. Движение вверх, до максимального уг-

80

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/