5 курс / Онкология / Опухоли_молочной_железы_Современные_подходы_к_диагностике,_лечению (1)

дования, патоморфологическое – на основании заключения морфолога после операции.

Тпервичная опухоль.

1 Микроинвазия – распространение опухолевых клеток через базальную мембрану в прилежащие ткани фокусом не более 0,1 см в наибольшем измерении. При наличии множественных фокусов классификацию проводят по наибольшему измерению. Нельзя использовать сумму размеров фокусов. Наличие множественных фокусов должно быть отмечено так же, как это делается при множественных инвазивных карциномах.

2 Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц.

3 Воспалительная форма РМЖ характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, обычно без подлежащей пальпируемой массы. Если биопсия кожи отрицательна и нет локализованной опухолевой массы, при патологической классификации употребляют категорию рТ х, а при клинической – Т4d. При оценке категории рТ определяют инвазивный компонент. Втяжение кожи, ретракция соска или другие кожные изменения, за исключением относящихся к Т4b и Т4d, могут оцениваться как Т1, Т2 и Т3, не влияя на стадирование.

11

Nрегионарные лимфатические узлы1.

1 Индексы (sn) или (f) должны быть добавлены к категории N для обозначения способа подтверждения метастатического поражения лимфоузлов – с помощью БСЛУ (sn) или тонкоигольной аспирационной  /  core-биопсии (f) (без последующего удаления лимфоузлов) соответственно.

12

Мотдаленные метастазы.

Для определения патологоанатомической классификации необходимо выполнение подмышечной лимфаденэктомии (уровень I). В подобном эксцизионном материале обычно около 6 лимфатических узлов. Для уточнения патоморфологической классификации исследуют один или несколько сторожевых лимфатических узлов. Если классификация основывается только на данных биопсии сторожевых лимфатических узлов (БСЛУ) без дополнительного исследования подмышечных лимфатических узлов, то она кодируется (sn), например: рN1 (sn).

1 Легкое – pul, кости – oss, печень – hep, плевра – ple, брюшина – per, костный мозг – mar, головной мозг – bra, кожа – ski, надпочечники – adr, лимфатические узлы – lym, другие – оth.

13

14

Gстепень дифференцировки ткани опухоли.

Рубрикацию Х (ypNХ) нужно использовать, если не была выполнена оценка ypN после лечения (sn) или диссекции подмышечных лимфатических узлов.

Категория N аналогична тем, которые используются для рN. Клиническое (анатомическое) стадирование РМЖ представлено в

таблице 2.

1 SBR – шкала Scarff-Bloom-Richardson, Ноттингемская модификация. Обозначение (sn) используют в том случае, если оценка «сторожевого» узла была проведена после лечения. Если обозначение (sn) отсутствует, то предполагают, что оценка подмышечных узлов была выполнена после их диссекции.

15

Таблица 2

Группировка рака молочной железы по стадиям

* Т1 включает Т1mi.

Анамнез

Учитывая, что многие заболевания молочной железы имеют дисгормональный характер и тесным образом связаны с деятельностью различных органов, участвующих в выработке и метаболизме гормонов, сбор анамнеза не следует ограничивать только установлением длительности и характеристикой процессов в самой железе. При опросе необходимо выяснить наличие в семейном анамнезе рака молочной железы, характер менструальной функции, акушерский анамнез, длительность лактации, наличие заболеваний матки и яичников, состояние нервной, пищеварительной систем, щитовидной железы, использование гормональных препаратов. Следует оценить изменение симптомов в зависимости от фазы менструального цикла, физической нагрузки или психологических стрессов. При сборе анамнеза жизни важно помнить о том, что у 3-10% пациенток с РМЖ развитие заболевания имеет наследственный характер и может быть связано с наличием мутаций в генах BRCA 1, BRCA 2, CHECK и других.

16

Физикальное исследование

При рассмотрении клиники рака молочной железы важно затронуть вопрос физикального обследования молочной железы, с которого начинается любой осмотр пациентки.

Рекомендуется женщинам с подозрением на рак молочной железы проводить физикальное исследование в объеме общего осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации внутренних органов, пальпации молочных желез и зон регионарного метастазирования (подмышечных, надключичных, подключичных) с целью оценки общего состояния и определения клинической стадии заболевания.

Осмотр проводят в хорошо освещённом помещении с опущенными, а затем поднятыми руками. При этом отмечают наличие асимметрии, деформации контура, отёк или гиперемию кожи молочной железы. Можно заметить расширение подкожной венозной сети, деформацию ареолы, изменение положения соска.

Консистенция молочной железы зависит от соотношения железистой, жировой и соединительной ткани, меняется в зависимости от фазы менструального цикла, поэтому оптимальным для обследования считают период с 5-го по 7-й дни цикла. При наличии жалоб целесообразно начинать осмотр с противоположной (здоровой) железы, чтобы явные клинические находки не отвлекли врача от детального обследования обеих желёз. Пальпацию проводят обязательно в положении и стоя, и лёжа. Вначале проводят поверхностную пальпацию, а затем более глубокую. При поверхностной пальпации определяют консистенцию ткани железы, наличие уплотнённых участков или опухолей, взаимоотношение их с окружающими тканями. При поверхностных опухолях возможно определение симптомов «площадки» и «умбиликации». При глубокой пальпации необходимо определить плотность опухоли, её размеры, форму, характеристику (чёткость) краёв, спаянность с окружающими структурами, наличие в ткани железы других узлов и уплотнений. При втянутых сосках необходимо обратить внимание на изъязвление и мацерацию.

Обязательный элемент обследования – пальпация лимфатических узлов. Необходимо тщательное исследование регионарных зон (подмышечных и надключичных с обеих сторон) с целью выявления уплотнения одного или нескольких лимфатических узлов, связи их между собой и с окружающими тканями, что может указывать на поражение метастазами.

17

Целесообразно провести пальпацию щитовидной железы, поскольку значительная часть дисгормональных состояний связана с нарушением её функции.

Клиника рака молочной железы зависит от формы роста.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Всем пациенткам рекомендуется выполнять УЗИ молочных желез и регионарных лимфатических узлов для оценки местного распространения РМЖ.

Чувствительность метода УЗИ в диагностике заболеваний молочной железы составляет 98,4%, а специфичность – 59%. Его преимущества: возможность использования у молодых женщин, отсутствие вредного влияния на организм. Однако УЗИ не может служить методом скрининга рака, поскольку не выявляет микрокальцинаты и перестройку структуры ткани железы, характерные для рака in situ. При наличии патологических образований оценивают края и форму, акустический эффект позади образования, внутреннюю эхоструктуру, эхогенность, эффект компрессии, отношение высоты образования к ширине. Необходимо также обследовать регионарные лимфатические узлы.

Рекомендуется с диагностической целью выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза для исключения отдаленного метастазирования.

Маммография

Рекомендуется выполнение всем пациенткам билатеральной маммографии в двух проекциях для оценки местного распространения РМЖ.

Рентгенологическое исследование на специально разработанных аппаратах – основной метод ранней диагностики рака молочной железы. Для повышения качества изображения и снижения лучевой нагрузки используют усиливающие экраны, компрессию железы. Стандартно выполняют снимки в двух проекциях – вертикальной и косой (45°). При необходимости уточнения диагноза используют нестандартные укладки, местную компрессию, контрастные методы (дуктография).

В интерпретации маммограмм учитывают:

18

−асимметрию плотности и васкуляризации симметричных участков

желёз;

−нарушение архитектоники железы;

−наличие опухолевидных образований, их локализацию, размер, плотность, форму, контуры;

−наличие микрокальцинатов;

−структуру и степень развития железистой ткани с учётом возраста

игормонального статуса;

−состояние кожи, соска и ретромаммарного пространства;

−наличие патологически изменённых лимфатических узлов. Наиболее частая находка – микрокальцинаты и округлые образова-

ния различной плотности (чаще – кисты, реже – солидные опухоли). Локальное скопление обызвествлений наиболее характерно для рака in situ, в то время как округлые образования и локальная перестройка структуры, асимметрия плотности и гиперваскуляризация – для инвазивного рака.

Рентгеноконтрастное исследование протоков молочной железы

(дуктография) чрезвычайно важно в дифференциальной диагностике внутрипротоковых папиллом и рака молочной железы; кроме того, метод позволяет уточнить локализацию поражённого участка.

Компьютерная томография (КТ)

и магнитно-резонансная томография (МРТ)

При неоднозначных или малоинформативных результатах УЗИ органов брюшной полости рекомендуется с диагностической целью выполнять КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривеннымконтрастированием.

КТ и МРТ – вспомогательные методы в диагностике первичных опухолей молочной железы, но они чрезвычайно важны в диагностике распространённых процессов, когда необходимо найти первичную опухоль при скрытом раке, оценить состояние внутригрудных лимфатических узлов, исключить метастатическое поражение печени, лёгких, скелета.

При наличии показаний рекомендовано проведение МРТ молочных желез для оценки местного распространения РМЖ. Показаниями к выполнению МРТ молочных желез являются:

−возраст до 30 лет;

−наличие мутаций в генах BRCA 1, BRCA 2;

19

−высокая рентгенологическая плотность молочных желез;

−невозможность проведения качественного маммографического исследования из-за наличия имплантатов молочных желез;

−наличие долькового рака in situ;

−признаки или подозрение на мультицентричный РМЖ;

−оккультный РМЖ: метастазы в аксиллярные лимфоузлы без выявленного первичного очага;

−первичная отечно-инфильтративная форма РМЖ;

−внутрипротоковый РМЖ.

КТ органов грудной клетки является стандартом уточняющей диагностики при РМЖ в большинстве разви тых стран для исключения метастазов в легких, лимфоузлах средостения. В рутинной практике данное исследование может быть заменено рентгенологическим исследованием у пациентов с небольшой местной распространенностьюопухолевого процесса.

МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием проводится для исключения метастатического поражения при подозрении на наличие метастазов в головном мозге.

Электрокардиография (ЭКГ)

ЭКГ выполняется всем пациентам для исключения патологии сер- дечно-сосудистой системы.

Рентгенологическое исследование

Всем пациентам рекомендуется выполнение обзорной рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки для исключения отдаленного метастазирования.

Сцинтиграфия костей всего тела

Рекомендуется выполнение сцинтиграфии костей всего тела при подозрении на метастатическое поражение костей скелета для оценки степени распространенности РМЖ.

При операбельном РМЖ сцинтиграфия костей всего тела выполняется в случае наличия болей в костях либо при повышенном уровне щелочной фосфатазы (ЩФ). При местнораспространенном и метастатическом РМЖ выполнение данного исследования показано всем пациентам.

20