5 курс / Онкология / Онкология_Национальное_руководство

Необходимо гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее выделить морфологические подвиды СМТ. При оценке

категорий T, N и M используют физикальный осмотр и методы визуализации (МРТ). Определяют следующие характеристики.

• Размер опухоли (T). Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли, Т0 - первичная опухоль не определяется, Т1 - опухоль до 5 см, Т2 - опухоль более 5 см в наибольшем диаметре).

• Анатомические области и зона поражения. Соотношение опухоли к поверхностной фасции: а - над фасцией, b - процесс прорастает поверхностную фасцию. Забрюшинные, средостенные саркомы и саркомы таза классифицируют как глубокие.

• Гистологический тип саркомы. Степень злокачественности G1-4 - обязательный для стадирования и определения объема лечения фактор. Включает определение степени дифференцировки, клеточного полиморфизма, митотиче-ской активности, частоты спонтанных некрозов, т.е. качественную оценку степени злокачественного потенциала клетки. Обязательно определение подтипа сарком на основе микроскопии, иммуногистохимии, с определением индекса пролиферативной активности Ki-67 и при необходимости цитогенетики. Чаще используют балльную трехуровневую систему классификации, реже - четырехуровневую.

• Поражение регионарных лимфатических узлов (N), наличие отдаленных

• Стадия III T2a-b N0, M0, G3, Tлюбая, N1, M0, Gлюбая.

• Стадия IV: Tлюбая, Nлюбая, M1, Gлюбая

Этиология и патогенез

В этиологии СМТ выделено несколько предрасполагающих факторов, при которых вероятность развития данной патологии значительно превышает таковую в популяции:

• болезнь Педжета (деформирующий остоз);

• синдром Гарднера (диффузный полипоз толстой кишки);

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

•синдром Вернера (множественный эндокринный аденома-тоз);

•другие заболевания.

Клиническая картина и диагностика Анамнез и физикальное обследование

Чаще всего СМТ поражают туловище и конечности, реже - область головы и шеи.

Возникая в толще мягких me/medknigiтканей, СМТ на ранних стадиях клинически не

проявляется. Часто опухоль случайно обнаруживает сам больной или врач. При расположении в дистальных отделах конечностей опухоль может быть замечена вследствие нарушения контуров или в связи с появлением болевого синдрома.

Кожа над опухолью, как правило, не изменена. Иногда в зоне поражения отмечают усиление венозного рисунка, местную гипертермию. При дальнейшем росте возникает изъязвление кожи. Если опухоль прилежит к магистральным нервным стволам либо исходит из оболочек нерва, при пальпации отмечают болезненность. Возможны иррадиирующие боли. Врастание опухоли в кость (обычно в дистальных отделах конечностей) ведет к возникновению стойкой местной болезненности и контрактуре в близлежащем суставе. Кроме перечисленных местных симптомов при прогрессировании заболевания можно наблюдать общие явления: анемию, лихорадку, потерю массы тела, интоксикацию, нарастающую слабость.

Инструментальные и лабораторные методы исследования

Для диагностики первичной опухоли и ее отдаленных метастазов, оценки эффекта от ранее проведенной специальной терапии и при предоперационном планировании применяют ультразвуковую компьютерную томографию, рентгеновскую компьютерную томографию с контрастным усилением, магнитнорезонансную томографию., ангиографию, сцинтиграфию, позитронно-эмис- сионную томографию

Диагностика опухолей мягких тканей должна базироваться на комплексном https://tиспользовании рентгенологических и ультразвукового методов. КТ и МРТ

обязательны в диагностике сарком, на данных визуализации строится вся последующая тактика лекарственного, хирургического и лучевого лечения.

Биопсия - стадия процесса, тактика и методы лечения, метастазирование и прогноз выживаемости напрямую зависят от морфологического типа опухоли и степени ее злокачественности.

Получение материала для морфологической диагностики осуществляют путем трепанобиопсии или инцизионной (открытой) биопсии. Аспирационная биопсия способна определить наличие злокачественного процесса, в части случаев с указанием неэпителиальной природы поражени. Это позволяет применять аспирационную биопсию на этапе амбулаторного обследования больных с различными заболеваниями мягких тканей. Далее всем пациентам с T2необходимо выполнить открытую (трепано-) биопсию. При планировании биопсии (как

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

открытой, так и пункционной) следует обязательно учитывать предстоящую хирургию, зона би-

опсии в обязательном порядке должна включаться в единый блок с удаляемыми тканями.

Дифференциальная диагностика

В мягких тканях конечностей возникает не так много патологических изменений, позволяющих дифференцировать их от истинных опухолей. Воспалительные процессы сравнительно легко могут быть исключены на основании клинической картины. В случаях вялого течения воспалительного процесса некоторые симптомы отсутствуют, другие могут оказаться стертыми. В сомнительных случаях пункционная или ножевая биопсии позволят установить истинную природу заболевания.

Натечный абсцесс, осумкованная гематома, мышечная грыжа, оссифицирующий миозит - неполный перечень опухолеподобных процессов, требующих дифференциальной диагностики. Сопоставление клинической картины и данных аспирационной биопсии позволит быстро провести дифференциальную диагностику.

Основные трудности возникают при дифференциальной диагностике СМТ от

Высокая частота рецидивирования зачастую обусловлена выполнением хирургических вмешательств с положительным гистологическим краем (R1). При адекватной хирургии (R0) частота рецидивирования составляет около 15%, при R1- 44%. Способность к образованию рецидивов тесно связана с гистологической структурой и характером роста опухолей. Так, высокозлокачественные саркомы рецидивируют значительно чаще.

Метастазирование

случаев метастазы локализуются в легких. Метастатическое поражение костей,

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

печени наблюдают реже. Лимфогенный путь метастазирования менее характерен для сарком мягких тканей. Однако поражение регионарных лимфатических узлов наблюдают у 15-20% пациентов с рабдомиосаркомами, синовиальными саркомами, светлоклеточными саркомами и ли-посаркомами. Вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов - плохой прогностический признак. В

случаях отдаленные метастазы обнаруживают в лимфатических узлах средостения, забрюшинного пространства, в паренхиматозных органах.

Показания к консультации других специалистов

Тактику лечения больных с СМТ определяют на консилиуме с участием хирургаонколога (онкоортопеда), химиотерапевта и специалиста по лучевой терапии. При наличии сопутствующей патологии необходимы консультации соответствующих специалистов (невролог, кардиолог, эндокринолог и т.п.). Перед операцией показан осмотр анестезиолога и реаниматолога.

Пример формулировки диагноза

Синовиальная саркома мягких тканей левой голени, Т2b G3N0M0, IIB стадия. Состояние после трех курсов предоперационной химиотерапии.

Лечение Цели и принципы лечения

С современных позиций лечение СМТ должно быть многокомпонентным. Необходимо решать одновременно как проблему профилактики рецидивов опухоли, так и метастазов.

Биологические особенности течения заболевания, а именно: распространение https://tопухоли по межфасциальным промежуткам, вдоль сосудисто-нервных пучков,

множественность зачатков СМТ - следует учитывать при выборе объема оперативного вмешательства.

При лечении СМТ следует ориентироваться на следующие основные правила:

• лечение следует проводить только в специализированном онкологическом учреждении, располагающем всеми вышеперечисленными видами диагностики и опытом лечения СМТ;

• план лечения в каждом конкретном случае следует обсуждать на консилиуме с обязательным участием хирурга, химиотерапевта и лучевого терапевта;

• при предоперационном планировании необходимо учитывать анатомические особенности распространения опухолевого процесса, придерживаться принципа трехмерного удаления патологического очага.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Хирургический метод остается ведущим в лечении СМТ. Химиотерапию и лучевое лечение следует считать дополнительными методами и использовать (или не использовать) в комбинации с операцией в зависимости от степени чувствительности опухоли к специальному лечению, стадии процесса и степени злокачественности (G).

Показания к госпитализации

• На этапе диагностики, приme/medknigiсложных локализациях и глубоком расположении опухоли или в связи с риском крово-

течения, открытую биопсию опухоли следует выполнять в операционной с анестезиологическим пособием.

• Все больные, подлежащие многокомпонентной неоадъю-вантной и адъювантной химиотерапии, а также хирургическому лечению.

• Лучевая терапия при больших полях облучения и локализациях на туловище.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство - основной этап комбинированного лечения СМТ, в значительной степени определяющий прогноз заболевания. Сроки между окончанием индукционной терапии и операцией обычно не должны превышать 2- 3 нед.

Все операции, выполняемые по поводу СМТ конечностей, можно разделить на две большие группы: органосохраняющие и калечащие. Последние включают в себя различные виды ампутаций и экзартикуляций. В настоящее время многокомпонентное.лечение высокозлокачественных сарком позволяет выполнить органосохранные вмешательства до 85% случаев. Главный критерий

выполненной операции - степень радикальности. Выделяют радикальные, условно- https://tрадикальные и нерадикальные операции. Радикальными считают операции, при

которых опухоль удаляют в едином мышечно-фасциальном футляре. В настоящее время наряду с футлярно-фасциальным иссечением часто используют широкое местное иссечение, отступая не менее 5 см от определяемого края опухоли. Гистологический отрицательный край является объективным критерием радикальности хирургии. Радикально выполненная резекция, как и ампутация, позволяет обеспечить уровень локального контроля СМТ конечности в 70-95% случаев. Радикальная онкологическая операция должна быть выполнена с соблюдением следующих принципов.

•Принцип зональности предполагает удаление вместе с опухолью и окружающими ее здоровыми тканями еще и тканей, находящихся на пути регионарного лимфооттока. Как правило, это клетчатка, содержащая лимфатические сосуды и лимфатические узлы первого-второго порядка.

•Принцип блочности предполагает удаление опухоли в пределах выбранных хирургических границ единым блоком.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

• Принцип футлярности предполагает удаление опухоли вместе со всем содержимым фасциального футляра, в котором она находится. Этот принцип особенно важен при удалении СМТ, как правило, распространяющихся вдоль фасций.

• Для достижения максимального радикализма операции необходимо

придерживаться принципаme/medknigiабластики - комплекса приемов, препятствующих рассеиванию опухолевых клеток в процессе операции.

Частота развития локальных рецидивов в случае нарушения целостности опухоли достигает 33-63%. Наличие микроскопически определяемых опухолевых клеток по краю резекции удваива-

ет риск локального рецидива и увеличивает частоту отдаленного метастазирования. По данным ряда авторов, уровень локального контроля при адекватно выполненной резекции составляет 80-95%, в остальных случаях - только 40-56%. Средние сроки возникновения рецидивов составляют 12-14 мес.

Пластическая и реконструктивная хирургия является неотъемлемой частью современной онкоортопедии. Невозможно достигнуть современных результатов без использования пластики магистральных сосудов, пластики путем перемещенных регионарных кожно-мышечных лоскутов, свободных трансплантатов на микроанастомозах.

Лекарственное и лучевое лечение Химиотерапия

Химиотерапия - обязательный этап многокомпонентной терапии высокозлокачественных сарком мягких тканей. Опухоли более 5 см, G требуют применения индукционной.и профилактической химиотерапии. Режимы3 с

включением доксорубицина и ифосфа-мида в различных дозоинтенсивных https://tвариантах считают 1-й линией терапии. Использование гемцитабина, таксанов,

трабектедина, гливека* и других препаратов позволяет получить до 70% эффективности при распространенных процессах. Большое количество подтипов сарком с характерной клинической картиной, разнообразным течением и прогнозом, наличием экспрессии различных белков-мишеней позволяет в части случаев индивидуализировать лечение (иматиниб - ГИС опухоли, агрессивный фиброматоз, выбухающая дерматофибросаркома, трабектедин - L-саркомы, липо-, лейомиосаркомы, синовиальная саркома).

Влияние адъювантной химиотерапии на общую выживаемость в настоящее время - предмет обсуждения. В некоторых исследованиях наряду с увеличением безметастатической выживаемости констатировано и улучшение общей выживаемости. В данных случаях также обычно используют программы химиотерапии с включением доксорубицина.

Лучевая терапия

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Лучевую терапию в комбинации с хирургическим методом применяют в пред- и послеоперационном периодах. Задачи предоперационного облучения:

• снижение злокачественного потенциала опухоли за счет гибели анаплазированных, хорошо оксигенированных, наиболее радиочувствительных клеток и изменения их биологических свойств, в случаях сохранения

• тотальное повреждение субклинических очагов опухоли;

жизнеспособности послеme/medknigiсуб- и потенциально летальных повреждений;

• уменьшение объема, отграничение, купирование опухолевой инфильтрации.

Это создает благоприятные предпосылки для повышения абластики оперативного вмешательства. Для этого достаточно суммарной очаговой дозы (СОД) 40-50 Гр.

Современная топодозиметрия позволяет подвести максимальную дозу в очаг с минимальным повреждением здоровых тканей. Использование различных типов радиации в современных вариантах позволяет пересмотреть роль и значение радиотерапии на этапе индукционной терапии.

При предоперационном облучении частота местных рецидивов снижается до 1218%, а процент органосохраняющих операций достигает 85%.

Дальнейшее наращивание дозы могло бы обеспечить лучшие результаты, однако этого не позволяет толерантность нормальных тканей.

Задачи послеоперационной лучевой терапии - уменьшение частоты рецидивирования при резекции R1. В остальных случаях (R0, остаточная опухоль) использование лучевой терапии не улучшает общую выживаемость, не снижает частоту рецидивирования.и метастазирования.

При предоперационном облучении общее число осложнений со стороны раны https://tдостигает 25-37%, а при адъювантном - 6-17%. Осложнения выражаются в

появлении фиброза, индурации, уменьшении объема движений конечностей, их силы, отеках, телеангиоэктазиях и язвах на коже, периферической нейропатии, остеопорозе и иногда даже в переломах костей.

Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) обеспечивает одномоментное подведение к ложу опухоли дозы (10-20 Гр), необходимой для подавления роста субклинических очагов в случае радикального вмешательства, либо в сочетании с пред-или послеоперационным облучением за счет наращивания дозы без превышения пределов толерантности нормальных тканей. Такой способ облучения может быть реализован как при условии выполнения радикальной операции, так и в случаях паллиативных вмешательств. С этих позиций применение ИОЛТ возможно в двух вариантах:

• облучение ложа опухоли после клинически радикальной или паллиативной операции (вариант послеоперационной лучевой терапии);

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

• облучение опухоли перед ее удалением (вариант предоперационного лучевого воздействия).

Использование модификаторов, в частности локальной и/ или регионарной гипертермии в сочетании с лучевой терапией и порой с химиотерапией, позволяет резко увеличить количество объективных ответов.

Прогностические факторы.me/medknigiтесно связаны со стадией болезни (размер, глубина поражения, степень злокачественности), морфологическим типом и ответом

Оценка эффективности лечения

Раннее, своевременное, выявление рецидива крайне важно, так как оно

определяет возможность последующего лечебного воздействия. Контрольное клиническое обследование включает в себя физикальный осмотр, общий и биохимический анализы крови, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной

полости и регионарных лимфатических узлов. Указанный объем исследований

рекомендован пациентам с СМТ G2-3 и выполняется каждые 3-4 мес в течение первых 2-3 лет, далее - каждые 6 мес до 5-го года и в последующем - 1 раз в год.

МРТ зоны операции первичной опухоли проводят 2 раза в год в течение первых 2- 3 лет после окончания терапии. Рентгенография скелета, радиоизотопное

исследование скелета, КТ - по показаниям.

Примерные сроки нетрудоспособности

Полный курс лечения пациентов с высокозлокачественными СМТ составляет 6-10

мес. Реабилитационный период после операций при СМТ составляет от 3 нед до 12 мес. Поэтому основная часть больных с СМТ подлежит направлению на медикосоциальную экспертизу.

Прогноз

https://tболезни - 78%; при II стадии - 81 и 64% соответственно; при III стадии - 52 и 36% соответственно; при IV стадии средний срок жизни при наличии отдаленных

опухоли (степень патоморфоза) на специальное лечение, радикализмом операции. При I стадии общая выживаемость составляет 90%, выживаемость без признаков

метастазов не превышает 12 мес.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Глава 22. Опухолевые заболевания кроветворной и лимфоидной ткани

22.1. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ

Острые лейкозы (ОЛ) - группа опухолевых заболеваний системы крови (гемобластозов), для которыхme/medknigiхарактерно первичное поражение костного мозга

опухолевыми (бластными) кроветворными клетками с вытеснением ими нормальных элементов гемопоэза.

Код по МКБ-10

С91-95.

Эпидемиология

Среди гемобластозов ОЛ занимают одно из первых мест по частоте встречаемости. Заболеваемость ОЛ составляет 5-6 случаев на 100 000 населения в год, 6-7% от всех злокачественных новообразований.

У взрослых соотношение миелоидных и лимфоидных лейкозов составляет приблизительно 6:1, в детском возрасте 80-90% всех острых лейкозов приходится на лимфобластные формы, а после 40 лет наблюдают обратное соотношение - у 80% больных острым лейкозом диагностируют миелоидный вариант заболевания.

Лейкозы подразделяют на острые и хронические.

Классификация

В настоящее время.наиболее распространена морфологическая классификация

острых лейкозов, предложенная франко-американо-британской группой в 1976 г.,

https://tпересмотренная и дополненная в 1991 г. (классификация FAB). В 2001 г. FABклассификация стала составной частью классификации ВОЗ, предложенной

международной группой экспертов. По классификации ВОЗ острые лейкозы характеризуются в соответствии c морфоцитохимическими реакциями бластных клеток, с учетом их генотипа, иммунофенотипа, возникновения после предшествующей химиорадиотерапии. ОМЛ в этой классификации подразделяется на 4 категории:

1. ОМЛ, ассоциированный со стабильно выявляемыми транслокациями;

2. ОМЛ с мультилинейной дисплазией;

3. ОМЛ после предшествующей химиотерапии;

4. Другие формы ОМЛ.

Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ) в новой классификации ВОЗ рассматривают в разделе опухолей из предшественников Т- и В-лимфоцитов. По

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

классификации ВОЗ в разделе лимфатических опухолей из ранних предшественников представлены:

•лимфобластный лейкоз/лимфома из В-предшественников (синоним «острый лимфобластный лейкоз из предшественников В-клеток»);

•лимфобластный лейкоз/лимфома из Т-предшественников (синоним «острый лимфобластный лейкоз из предшественников Т-клеток»).

Третья форма ОЛЛ по FAB-классификации в современной классификации отнесена в большой раздел опухолей из фенотипически зрелых В-клеток как беркиттоподобный лейкоз/лимфома.

Основные варианты острых лейкозов:

•острый миелобластный недифференцированный лейкоз (М0 по FAB);

•острый миелобластный лейкоз без созревания (М1 по FAB);

•острый миелобластный лейкоз с созреванием (М2 по FAB);

•острый промиелоцитарный лейкоз (М3 по FAB);

•острый миеломонобластный лейкоз (М4 по FAB);

•острый монобластный лейкоз (М5 по FAB);

•острый эритробластный лейкоз (М6 по FAB). Вследствие мутации в генетическом материале клоногенной me/medknigi

кроветворной клетки при отсутствии дифференцировки возникает бесконтрольная пролиферация и накопление.патологических клеток. Обнаружение различных хромосомных аберраций при ряде врожденных заболеваний [синдром Эллиса-

Ван-Кревельда, анемия Фанкони, синдром Вискотта-Олдрича, синдром Клайн- https://tфелтера, нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) и т.д.] подтверждает, что

патогенез острых лейкозов связан с генетическими поломками.

Прямое доказательство вирусного происхождения острых лейкозов у взрослых получено лишь для Т-клеточного лейкоза/лимфомы взрослых, вызванного вирусом HTLV-1. Доказана взаимосвязь между дозой ионизирующей радиациии и использованием химио-/радиотерапии по поводу других опухолей и возникновением острых лейкозов.

Клиническая картина

В течении острых лейкозов выделяют:

• первый острый период (дебют или манифестация);

• ремиссии;

• рецидивы.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi