5 курс / Онкология / Онкология_Национальное_руководство

благоприятно. Эффективность лечения ниже, чем при 1-м патогенетическом варианте.

В свете последних открытий в генетике рака пристального внимания заслуживает генетическая теория развития неоплазии.

В настоящее время предпринимают попытки расширить представления об этиологии и патогенезе гиперпластическихme/medknigiпроцессов и рака эндометрия с

позиции новейших молекулярно-генетических исследований. Например, с позиции гормонального канцерогенеза 1-й патогенетический вариант по Я. В. Бохману обозначают как промоторный, или физиологический, когда действие гормонов сводится к роли своеобразных кофакторов, усиливающих клеточное деление (стадию промоции), а 2-й - как гено-токсический, когда гормоны или их производные оказывают непосредственное действие на ДНК, способствуя индукции мутаций и инициации опухолевого роста (Л.П. Берштейн). Проводят сравнения медиаторно-рецепторных взаимодействий в неопла-зированной и нормальной ткани. Однако на современном этапе практическая их значимость не так велика, поэтому представляется возможным лишь ретроспективный анализ двух основных патогенетических вариантов (по Я.В. Бохману).

Из всего спектра многочисленных исследований в сфере этиологии и патогенеза развития гиперпластических процессов и рака эндометрия можно выделить некоторые, получившие на сегодняшний момент практическое применение: Ki-67, PTEN, COX-2, которые в совокупности имеют определенную роль предикторов развития онкологического процесса. Обнаружено, что у больных раком эндометрия мутации в промоторной области антионкогена

PTEN выявляются в.57% случаев, при гиперплазии эндометрия - в 40% случаев. Выявление мутаций в данной области генома может быть использовано для

https://tоценки вероятности злокачественного перерождения клеток, что позволит формировать группы риска развития рака эндометрия среди больных с

предопухолевой патологией. Оптимальным маркёром пролиферации считается антиген Ki-67, который присутствует в клетках практически во всех фазах митотического цикла, исчезает при переходе в период покоя, отсутствует во время репарации ДНК. Антитела к Ki-67 применяют для оценки пролиферативной активности многих новообразований: злокачественных лимфом, опухолей молочной, предстательной, поджелудочной желез, легких, гипофиза, толстой кишки. По отношению числа опухолевых Ki-67-позитивных клеток к общему их количеству рассчитывается индекс пролиферативной активности (индекс Ki-67). Обнаружена связь между значениями индекса Ki-67 и степенью гистологической дифференцировки опухоли и клиническим прогнозом при раке эндометрия, яичника, легкого, мочевого пузыря, опухолях нервной системы.

Экспрессия СОХ-2 - неблагоприятный прогностический признак при комбинированном лечении рака тела матки. Общая пятилетняя выживаемость больных при положительной экспрессии СОХ-2 в опухоли снижается с 92 до 52%,

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

увеличивается частота рецидивов заболевания в 1,8 раза. J. Radaz и соавт. на большом клиническом материале показали, что независимо от рецептор-ного статуса опухоли экспрессия СОХ-2 была значительно выше в опухолях с экспрессией ароматазы, что свидетельствует о сочетании гиперэстрогении с высокими уровнями СОХ-2.

Клиническая картина me/medknigi

Полное обследование пациентки с подозрением на рак эндометрия с жалобами на маточные кровотечения или без них включает в себя:

• сбор анамнеза;

• гинекологический осмотр;

• УЗИ органов малого таза с использованием трансвагинального датчика и цветного допплеровского картирования;

• аспирационную биопсию эндометрия;

• цервикогистероскопию с флюоресцентной диагностикой и раздельным диагностическим выскабливанием;

• лечебно-диагностическую резектоскопию эндометрия. Стоит помнить, что определяющим является морфологическое

исследование, позволяющее поставить окончательный диагноз.

На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Основные клинические симптомы рака тела.матки - кровянистые выделения из половых путей, бели и боли. Наиболее часто встречающийся симптом - атипическое маточное

https://tкровотечение - не патогномоничен для рака эндометрия, поскольку харак-

терен для многих гинекологических заболеваний (миома матки, аденомиоз и др.), особенно у женщин репродуктивного и пери-менопаузального возраста. Больные детородного возраста чаще обращаются за помощью в женскую консультацию и длительное время наблюдаются и лечатся у гинеколога по поводу дисфункциональных нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе - частая ошибка в диагностике рака эндометрия у молодых в виду отсутствия онкологической настороженности врачей поликлинического звена. Основные клинические симптомы, приводящие молодых женщин к врачу:

• первичное бесплодие;

• ациклические маточные кровотечения;

• дисфункция яичников.

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Только для женщин в период постменопаузы кровотечение - классический симптом, который заставляет пациенток быстро обращаться к врачу для целенаправленного обследования.

Появление обильных серозных белей у женщин пожилого возраста без сопутствующих воспалительных заболеваний матки, влагалища, шейки матки

характерно для рака тела матки. Развитие заболевания может сопровождаться me/medknigi

обильными водянистыми выделениями - лейкореей (симптом характерен для рака маточной трубы).

Боли - поздний симптом заболевания. Чаще локализуются внизу живота и пояснично-крестцовой области, носят схваткообразный или постоянный характер. Значительная часть больных обращается к врачу с опозданием, когда уже есть признаки распространенности опухолевого процесса (нарушение функции мочевого пузыря, кишечника), что связано с низким уровнем медикопросветительской работы и отсутствием профилактических осмотров, проводимых среди населения.

Диагностика

Диагностический этап - ведущий и ответственный момент, позволяющий клиницисту выбрать наиболее правильную тактику в лечении, ориентируясь на возраст больной, распространенность (стадию) процесса (локализация неоплазии, ее инвазия в миоме-трий), морфологическую структуру опухоли, степень дифферен-цировки опухолевых клеток, потенциальную чувствительность данного вида опухоли к гормонотерапии или лучевой терапии, выраженность экстрагенитальной патологии, служащей противопоказанием к проведению того или иного метода лечения.

Цитологический метод

https://tЦитологический метод широко применяют в клинической практике благодаря доступности и возможности многократного исследования в поликлинических

условиях. Аспирацию осуществляют шприцем Брауна без предварительного расширения канала шейки матки. Информативность аспирационной биопсии

эндометрия при распространенных формах рака достигает более чем 90%, а при начальных - не превышает 36,1%. Поскольку из-за наличия сопутствующих изменений в слизистой оболочке (например, полипоз), ограниченного поражения не удается получить достаточно материала для исследования, а при этом клеточный и ядерный полиморфизм выражен слабо, существуют трудности в правильной цитологической оценке патологии. Кратность исследования увеличивает ценность метода до 54%, что, конечно, не может удовлетворять требованиям скрининга-теста.

В связи с этим применение метода неоправданно в диагностике предрака и начального рака эндометрия. Гораздо выше его значимость для ведения мониторинга за состоянием эндометрия у пациенток, получающих

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

самостоятельную гормонотерапию, по поводу выявленной атипической гиперплазии. В настоящее время данное исследование проводится при помощи миниатюрных инструментов, наиболее известным из которых является «Пайпель» (PipelledeCornier), позволяющий взять достаточно материала для гистологического исследования.

Ультразвуковое исследованиеme/medknigiорганов малого таза

Сегодня ведущим диагностическим скрининг-тестом при массовых обследованиях населения считают ультразвуковое сканирование, позволяющее визуализировать патологические изменения в эндометрии у лиц любой возрастной категории.

Информативность этого метода колеблется от 48,3 до 97,1% (Л.А. Ашрафян), в зависимости от возраста пациентки.

Для клинициста наиболее значимыми ультразвуковыми характеристиками являются размеры матки, величина М-эхо, структура миометрия, локализация опухоли в полости матки и характер роста опухоли, глубина инвазии в миометрий, поражение внутреннего маточного зева, состояние регионарных лимфатических узлов, при подозрении на их метастатическое поражение - обсуждение вопроса о возможной пункции.

Следует помнить об объективных трудностях и возможных ошибках, связанных с трактовкой глубины инвазии опухоли в миометрий. В настоящее время применение цветового допплеровского картирования позволяет визуализировать патологические очаги неоваскуляризации и с большей достоверностью по сравнению с режимом «серой шкалы» исключить или подтвердить инвазивный рост опухоли в мышечную.стенку матки. По некоторым данным, существует определенная зависимость различных вариантов допплерографических картин со

стадиями и формами опухолевого роста при раке эндометрия. До сих пор слабым https://tместом в диагностике остается визуализация лимфатических узлов малого таза,

являющихся первым этапом лимфогенного метастазирования, оценка состояния которых имеет важнейшее значение в прогнозе заболевания и выборе адекватного объема хирургического лечения. Следует отметить, что при УЗИ особые трудности вызывает диагностика лимфатических узлов обтураторных областей. Все эти данные должны быть правильно интерпретированы клиницистом на основании анамнеза, жалоб пациентки и других методов исследования, поскольку зачастую доброкачественная патология маскирует минимальные онкологические изменения. Избежать диагностической ошибки позволяет четкое представление о всей клинической ситуации в целом.

Однако УЗИ дает лишь ориентировочную оценку распространенности процесса, окончательная диагностика по-прежнему отводится только плановому гистологическому исследованию удаленного препарата матки.

Магнитно-резонансная томография малого таза

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

МРТ также используют для оценки распространенности опухолевого процесса. Во многом его результаты повторяют данные ультразвукового исследования, однако существенно дополняют его в отношении диагностики наличия инвазии опухоли в мио-метрии и поражения подвздошных и особенно обтураторных лимфатических узлов. В отличие от УЗИ применение МРТ увеличивает вероятность их выявления

до 82%.

Ведущее место в диагностике занимает эндоскопический метод. Гистероскопия позволяет не только судить о выраженности и распространенности неопластического процесса, но и производить прицельную биопсию патологически измененного эпителия. Методика взятия материала (цервикогистероскопия с последующим раздельным диагностическим выскабливанием, гистерорезектоскопия) наиболее информативна и в конечном итоге позволяет определить дальнейшую тактику лечения. Во всех случаях эндоскопический метод позволяет контролировать процесс получения материала (кюреткой во время диагностического выскабливания либо петлей резектоскопа при гистерорезектоскопии). С целью уменьшения вероятности возможной ошибки материал необходимо взять со всех отделов полости матки. В связи с тем что визуальная оценка не всегда соответствует морфологическому диагнозу, для увеличения чувствительности метод в настоящее время дополняют флюоресцентной диагностикой с 5% аминолевулиновой кислотой. Более высокий уровень накопления фотосенсибилизаторов в опухоли (как в ткани с более высокой метаболической активностью по сравнению с нормальной в пределах одной анатомо-гистологической. локализации) повышает вероятность его обнаружения по флюоресценции при освещении светом определенной длины

Цервикогистероскопия me/medknigi

волны, совпадающей с пиком поглощения препарата. Чувствительность этого https://tметода значительно выше, чем других современных методов ранней диагностики.

Во время гистероскопии в режиме аутоф-люоресценции можно выявить очаги патологического свечения различной интенсивности (на подозрительных либо визуально неизмененных

участках в белом свете), для определения которой используется спектрометрия, так как без нее метод оказывается весьма субъективным. В последующем выполняют прицельную биопсию из этих зон. Поэтому метод флюоресцентной диагностики можно рассматривать как дополнение традиционной гистероскопии, значительно расширяющее ее диагностические возможности, особенно для начального рака эндометрия. В связи с чем данное направление, отражая современную тенденцию поиска высокотехнологичных методов диагностики и лечения, активно исследуется в настоящее время.

Гистологическое исследование

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Заключительным и решающим методом диагностики рака эндометрия считают гистологическое исследование полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений.

Отсутствие морфологической верификации не исключает наличия неоплазии. Информативность первичного выскабливания при начальных стадиях рака, когда

опухолевом процессе достигает 100%.

отмечают ограниченное поражениеme/medknigi, локализованное преимущественно в верхнем сегменте матки (дно, трубные углы), составляет 78%, а при распространенном

Все вышеперечисленные методы необходимо применять в комплексе. Последовательность их применения зависит от информативности предыдущего.

Таким образом, оптимальным сочетанием необходимых диагностических мероприятий при раке эндометрия считают:

• ультразвуковое сканирование с цветовым допплеровским картированием;

• МРТ малого таза;

• аспирационную биопсию эндометрия;

• цервикогистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием и флюоресцентной диагностикой;

• морфологическую верификацию соскобов из цервикального канала, полости матки.

Классификация

В настоящее время.в онкологии широко применяют две классификации: FIGO и TNM, в которых распространенность поражения регистрируют на основании

клинического исследования, включающего все виды диагностики (табл. 18-8). https://tСогласно Международной гистологической классификации (ВОЗ) выделяют

следующие морфологические формы рака эндометрия:

• аденокарцинома;

• светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома;

• плоскоклеточный рак;

• железисто-плоскоклеточный рак;

• серозный рак;

• муцинозный рак;

• недифференцированный рак.

Таблица 18-8. Классификации рака тела матки - TNM и FIGO

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

Примечание. Присутствие буллезного отека недостаточно для отнесения опухоли к стадии T4.

Наиболее часто встречаемая аденокарцинома составляет почти 85% всех злокачественных опухолей. Выделяют следующие анатомические формы роста первичной опухоли:

• экзофитная;

• эндофитная; .

• смешанная.

https://tНаиболее частая локализация рака тела матки - область дна и тела, реже - нижний сегмент.

Степень дифференцировки новообразования - важный прогностический фактор. Чем ниже степень дифференцировки, тем хуже прогноз заболевания и тем более агрессивной терапии требует данная опухоль. Классифицируют опухоль в соответствии с количеством недифференцированных клеток в ней:

• высокодифференцированный рак (G1);

• умеренно дифференцированный рак (G2);

• низкодифференцированный рак (G3).

Метастазирование рака эндометрия

Выделяют три основных пути метастазирования рака тела матки:

• лимфогенный;

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги"

https://t.me/medknigi

•гематогенный;

•имплантационный.

Наиболее часто встречающийся лимфогенный путь метастазирования включает лимфатические узлы таза (наружные, общие, внутренние подвздошные и

Вероятность возникновения лимфогенных метастазов при расположении первичного очага в верхней трети матки во многом определена глубиной инвазии опухоли и ее степенью дифференцировки. Если опухоль располагается в дне, в пределах слизистой оболочки матки, и по структуре соответствует G1 или G2, частота метастазирования соответствует 0-1%. Если есть поверхностная инвазия (менее одной трети мышечной стенки матки) и по структуре G1 или G2, частота метастазирования составляет 4,5-6,0%. Если же опухоль занимает большую площадь поражения с глубиной инвазии более одной трети мышечной стенки или переходит на цервикальный канал, процент метастазирования резко увеличивается до 15-25%, а по некоторым данным - до 30%. Наибольшая частота метастатического поражения тазовых лимфатических узлов характерна при переходе опухоли на канал шейки матки. Подвздошные лимфатические узлы чаще поражаются при локализации опухоли в нижнем сегменте матки, а парааортальные - при локализации процесса в дне и в средневерхнем сегменте матки. При распространенности опухоли на шейку матки вступают в силу закономерности лимфогенного метастазирования, характерные для рака шейки матки.

обтураторные) и зависит от распространенности первичного очага (какой сегмент матки поражен; есть ли переходme/medknigiна цервикальный канал), дифференцировки опухоли, глубины инвазии.

Гематогенный путь.чаще всего сочетается с поражением лимфатических узлов. Метастазирование происходит в легкие, печень, кости.

https://tИмплантационный путь вовлекает в процесс париетальную и висцеральную брюшину при прорастании опухолью миоме-трия, параметрия и серозной оболочки матки. При прохождении клеток опухоли через маточные трубы в брюшную полость про-

исходит поражение маточных труб и яичников, что часто ведет к метастазированию в большой сальник, особенно при низкодифференцированных опухолях.

Лечение

В настоящее время в России основной метод лечения рака эндометрия - комплексный (от 60 до 73%), включающий хирургический, лучевой и лекарственный компоненты. Последовательность и интенсивность каждого из них зависят от степени распространения заболевания и биологических особенностей опухолевого процесса. Известны преимущества хирургического, комбинированного и комплексного лечения рака тела матки, при которых

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

достигают высоких показателей пятилетней выживаемости (80-90%), что на 20-25% выше, чем при лучевой терапии. Индивидуальный план лечения зависит от прогностических факторов (табл. 18-9). При наличии неблагоприятных факторов назначают более агрессивную терапию.

Таблица 18-9. Факторы прогноза течения рака эндометрия

Хирургический метод - ведущий в комплексном и комбинированном лечении. Объем лапаротомии зависит от наличия определенных клинико-морфологических параметров первичной опухоли (локализации опухоли, глубины инвазии, морфологической структуры и степени дифференцировки опухолевых клеток, лимфоваскулярной инвазии) и планируется заранее на основании данных диагностического поиска. Сегодня при благоприятных факторах прогноза выполняют экстирпацию матки с придатками, а при неблагоприятных - расширенную экстирпацию матки с придатками. Однако при наличии у больной тяжелой экстраге-нитальной патологии (ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия) ограничиваются.выполнением простой экстирпа-

ции матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией. При этом общие и https://tнаружные подвздошные, запирательные и внутренние подвздошные узлы иссекают единым блоком. Дискутабельным остается вопрос о проведении

парааортальной лимфаденэктомии, не входящей в стандартный объем лечения при раке эндометрия. В случае обнаружения при ревизии увеличенных парааортальных лимфатических узлов их следует пунктировать. И только при получении данных срочного цитологического исследования с указанием на поражение последних удалять их.

Наличие у значительной части больных выраженной экс-трагенитальной патологии - противопоказание для выполнения экстирпации матки с придатками и проведения длительной гормонотерапии. Внедрение гистерорезектоскопии позволило применить метод у данного контингента больных в лечении атипической гиперплазии и начального рака эндометрия. Под термином «абляция» подразумевают любой вид деструкции эндометрия с полным уничтожением его базального слоя с подлежащим миометрием на глубину 3-4 мм и более. У молодых женщин, не желающих забеременеть, с целью сохранения самостоятельного

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

гормонального фона рекомендовано сохранение яичников (при отсутствии в них выраженной доброкачественной патологии) и выполнение экстирпации матки с маточными трубами. Вероятность поражения яичников не превышает 3-5%.

Учитывая высокую ответственность за жизнь и здоровье пациентки, органосохраняющее и функционально щадящее лечение больных с начальной стадией рака эндометрия необходимо выполнять в специализированных онкологических учреждениях и обеспечивать строгое динамическое наблюдение.

Лучевая терапия

Второй компонент комбинированного лечения при распространенных формах рака тела матки - лучевая терапия. Большинство эпителиальных опухолей высокочувствительны к воздействиям ионизирующего излучения. Лучевая терапия предусматривает обработку области малого таза, влагалищной трубки и зон регионарного метастазирования после лапаротомии и зависит от прогностических факторов.

Показания к ДЛТ:

• инвазия в миометрий на одну треть и более;

• локализация опухоли в верхнесреднем сегменте матки;

При раке эндометрия показания к использованию лекарственных противоопухолевых препаратов достаточно ограниченны, служат лишь компонентом комплексного лечения. Наиболее распространенная схема химиотерапии для лечения рака тела матки - САР (цисплатин, доксорубицин, циклофосфамид).

Гормонотерапия

Основное ее действие направлено на предотвращение пролиферативного влияния на эндометрий эстрогенов, что приводит к атрофии, а следовательно, и онкологической излеченности пациенток. На основании клинического опыта была разработана схеме лечения:

• 1-й этап - излечение от атипической гиперплазии эндометрия (онкологический этап);

Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI "Медицинские книги" https://t.me/medknigi