О.К. Хмельницкий
Гистологическая диагностика неопухолевых заболеваний щитовидной железы: Пособие для врачей. / Под ред. проф. Г.Б. Ковальского. — Санкт-Петербург, 1999. — 56 с.
В пособии по дифференциальной диагностике неопухолевых заболеваний щитовидной железы излагаются краткие сведения о нормальном строении щитовидной железы, принципы этапности прижизненного патоморфологического анализа, особенности макроско- пического исследования ткани щитовидной железы, вопросы микро-
скопической диагностики диффузно зобноизмененных щитовидных желез, узловатых образований, токсических зобов (болезни Грейв-са) и тиреоидиюв (аутоиммунного зоба Хасимото, зоба Риделя и зоба де- Кервена) Приводятся алгоритмы гистологического описания, специально разработанный бланк направления на гистологическое исследование. Пособие снабжено схематическими рисунками, выполненными профессором Н.М.Хмельницкой.
© Городское пагологоанатомическое бюро. Санкт- Петербург. 1999
ВВЕДЕНИЕ
Настоящий выпуск пособия по гистологической диагностике заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) посвящен неопухолевым процессам. В нем приводятся краткие сведения о гистологическом строении ЩЖ в норме; об этапности диагностики морфологических изменений в ЩЖ - дооперационной, интрао-перационной и послеоперационной; об
особенностях макроскопического исследования ткани ЩЖ и о дифференциальной диагностике различных зобноизмененных ЩЖ и тиреоидитов при гистологическом исследовании. Опухоли ЩЖ будут рассматриваться в следующем выпуске. Предыдущее учебное пособие, на- писанное совместно с В.М.Котовичем “Дифференциальная диагностика заболеваний ЩЖ при морфологическом исследовании” (СПб, МАПО, 1997) было предназначено как для цитологов, так и для патологоанатомов. Неопухолевым заболеваниям ЩЖ там уделялось недостаточное внимание. Поэтому в настоящем издании, предназначенном для патологоанатомов, автор сосредоточил свои усилия на гистологической диагностике.
Число лиц в различных регионах страны, страдающих неопухолевыми заболеваниями ЩЖ, резко возросло, что обусловлено в первую очередь ухудшением экологической обстановки. В связи с этим значительно увеличилось число оперативных вмешательств на ЩЖ, а следовательно, и
участие патологоанатомов в диагностике биопсий и операционного материала. К сожалению, при прижизненном гистологическом исследовании
ЩЖ далеко не всегда соблюдаются необходимые принципы исследования и изучения ее структуры. Часто это осуществляется вне связи с клинической картиной заболевания.
В связи с этим автор считает нужным напомнить, что при проведении
прижизненного морфологического изучения ЩЖ следует обязательно придерживаться следующих основополагающих принципов:
1)этапности диагностики морфологических изменений - дооперационной интраоперационной и послеоперационной;
2)комплексности при применении различных морфологических
методов исследования - цитологического, гистологического и, если необходимо, иммуногистохимического;
3) обратной связи с клиникой, поскольку любое прижизненное исследование ЩЖ приобретает клиническую зависимость.
1. КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О МОРФОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В НОРМЕ
Щитовидная железа входит в состав системы желез внутренней секреции. По своей структуре и функции это железа запаса, так как,
благодаря фолликулярному строению в ней всегда имеются вещества для выработки тироксина, необходимого для участия в основном обмене веществ. В состав тиреоидного гормона в качестве сьфья входит йод, поступающий в организм извне. В связи с этим структура и функция ЩЖ во многом зависит от био- и геохимических условий среды обитания.
ЩЖ состоит из двух долей и перешейка. Средние размеры одной доли: длина 5-7 см, ширина - 3-4 см, толщина 1,5-2 см. Максимальная масса (25-30 г) ЩЖ наблюдается в возрасте 40-50 лет. После 55-60 лет отмечается постоянное ее уменьшение.
Снаружи ЩЖ окружена соединительнотканной капсулой, разделяющей ее на дольки, которые состоят из 20-40 фолликулов. В мехдольковой соединительной ткани располагаются ар-териола, вены и лимфатические сосуды. Дольки и фолликулы ЩЖ являются формальными структурами,
определяемыми только при гистологическом исследовании срезов в двух измерениях. При стереометрическом же изучении (в трех измерениях) уста- новлено наличие структурно-функциональных компонентов, которые именуют тиреонами (по аналогии с гистионом). Тиреон, исходя из положения о единой системе “эпителий-строма”, учитывающего структуру и функциональную обусловленность обоих компонентов, представляет собой структурно-функциональный комплекс, который предопределяется особенностями кровоснабжения ЩЖ. Он объединяет 4-10 смежных фолликулов, входящих в относительно замкнутый капиллярный бассейн, связанный с межфолликулярными капиллярами, которые являются функцио- нально-концевыми артериями ЩЖ. При повышении потребности организма
в тиреоидных гормонах часть из них включается в реакцию синтеза и выведения (синхронно или асинхронно) с различной интенсивностью. Этим
обусловлена наблюдающаяся нередко мозаичность строения так называемой нормальной ЩЖ взрослых, в отличие от мономорфного фолликулярного строения ЩЖ новорожденных и животных, у которых ЩЖ не имеет четко сформированных структурно-функциональных комплексов (тиреонов) и
отвечает на соответствующее раздражение целиком всей железистой тканью (органом).
Микроскопическое строение ЩЖ типично для желез внутренней зекреции: в ней чет выводных протоков и каждая функциональная единица находится в тесной связи с кровеносной системой. ЩЖ обильно снабжается кровью, за единицу времени она получает крови больше, чем почка. В эндотелии капилляров, оплетающих фолликулы, имеются поры, затянутые только тонкой мембраной, через которые могут проникать гормоны.
Фолликулы ЩЖ, тесно связанные с кровеносной системой, видны в гистологических срезах как полые мешочки, заполненные коллоидом. Они имеют преимущественно округлые или овальные очертания, но нередко встречаются фолликулы неправильной или складчатой формы. Величина их очень вариабельиа. Некоторые исследователи отрицают шарообразность фолликулов и полагают, что представление об округлом виде фолликулов связано с тем, что при изготовлении срезов они переоезаются, а на самом
деле в третьем измерении имеют ретортообразный вид и представлены в виде сообщающихся полостей. Тем не менее, при гистологическом
исследовании срезов ЩЖ форма и величина фолликулов имеют диагностическое значение.
Эпителиальные клетки, составляющие паренхиму ЩЖ, не однородны по своему составу. Выделяют три типа клеток.
Первый тип - тироциты (фолликулярный или тиреоидный эпителий, или А-клетки), вырабатывающие гормоны ЩЖ. Секреторный цикл состоит из
фазы продукции секрета в полость фолликула и фазы выведения гормонов из фолликула в капилляры. Фаза выведения секрета в полость фолликула протекает непрерывно по типу мезокриновой секреции. Также непрерывно происходит выведение гормонов из фолликулов, в результате чего в норме устанавливается относительное равновесие между тремя фазами (продукции, выделения и выведения в кровеносное русло).
А-клетки, выстилающие просветы фолликулов, именуются интрафолликулярным эпителием. Однако, тироциты могут наблюдаться и вне фолликулов, тогда их называют интерфолликулярным эпителием. Последний образует островки, то отграниченные от стенки фолликулов, то сливающиеся с ними. По ультраструктуре интерфолликулярный эпителий мало чем отличается от интрафолликулярного. Независимо от своего местоположения (в фолликулах или вне их) тироциты (клетки фолликулярного эпителия) всегда сохраняют свое специфическое свойство - способность к синтезу и выделению гормона ЩЖ.
При преимущественно фолликулярном строении ЩЖ преобладают клетки, выстилающие фолликулы - интрафолликуляр-ные, при
паренхиматозном типе строения ЩЖ увеличено количество интерфолликулярных тироцитов, которые располагаются в виде островков, тяжей, полей. Внешний вид клеток фолликулярного эпителия не дает возможности безошибочно определить его функциональное состояние.
Однако высоким клеткам фолликулярного эпителия более свойственна повышенная секреция гормона, чем уплощенным, низким клеткам. Об
усилении функции тироцитов более уверенно можно судить при трансформации их кубической формы в цилиндрическую. Окончательное
суждение о функциональной активности фолликулярного эпителия можно составить при исследовании срезов ЩЖ методом гисто-авторадиографии, при котором выявляется белковосвязанный гормональный йод - 131 J.
Второй тип эпителиальных клеток ЩЖ носит название клеток Аскинази (онкоциты или В-клетки). Их неправильно называют еще клетками Гюртле (Гюртле описывал не эти клетки, а С-клет-ки у собак). Эти клетки ранее рассматривали как дистрофические, погибающие с высоким онкотическим давлением (отсюда одно из названий указанной клеточной популяции). Установлено, что В-клетки обладают высокой метаболической активностью, и их функция связана с накоплением биогенных аминов, в частности серотонина.
Клетки Аскинази крупные с зернистой эозинофильной цитоплазмой и округлым центрально расположенным ядром. Количество их в ЩЖ варьирует, они могут образовывать мелкие фолликулы, частично или
полностью выстилать более крупные фолликулы или же располагаться небольшими группами. При электронно-микроскопическом исследовании в
их цитоплазме обнаруживается огромное количество митохондрий вытянутой, овальной или округлой формы. Среди митохондрий разбросаны секреторные гранулы. В этих клетках отмечается высокая активность сукцинатдегидрогеназы. Вероятнее всего, клетки Аскинази имеют общий с фолликулярным эпителием источник развития - одну стволовую клетку, однако не возникают из нее непосредственно. Впервые В-клетки
регистрируются в ЩЖ в возрасте 14-16 лет. В большом количестве они встречаюгся у людей в возрасте 50-60 лет. В клетках Аскинази может наблюдаться накопление радиоактивного йода.
Третий тип эпителиальных клеток - С-клетки (светлые пара- фолликулярные клетки) - имеют относительно крупные размеры, округлую форму, светлую цитоплазму, расположены обычно группами между
фолликулов в виде островков и отграничены от полости фолликула фолликулярными клетками, отличаются от тироци-тов отсутствием способности поглощать йод. При обычных гистологических методах окраски они трудно различимы. При серебрении по Гримелиусу в них выявляются зернистые эндокринные гранулы. С-клетки обеспечивают синтез кальцитонина - гормона, принимающего участие в регуляции содержания кальция в крови и клетках, вызывая снижение уровня кальция, тормозя или бло-кируя резорбтивный процесс в костях. С-клетки относятся к клеткам АПУД-системы, т.е. к клеткам, вырабатывающим полипеп-тидные гормоны,
и способным к накоплению предшественников моноаминов и их окислению до биогенных аминов.
Таким образом, ЩЖ является эндокринным органом, в котором многообразная функциональная деятельность (выработка тироксина, серотонина, кальцитонина) структурно разделена между различными группами эпителиальных клеток, самостоятельных не только в функциональном, но и в морфологическом, гистохимическом и гистогенетическом отношениях.
2. ПРИНЦИПЫ ЭТАПНОСТИ ПРИЖИЗНЕННОГО МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Соблюдение изложенных ниже условий этапности прижизненного морфологического исследования ЩЖ продиктовано исключительно соображениями более точной диагностики патологического процесса и адекватности последующих действий клинициста.
2.1. ДООПЕРАЦИОННАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Дооперационная морфологическая диагностика заболеваний ЩЖ обусловливается, как правило, следующими показаниями:
1)наличием диффузных изменений в ткани ЩЖ, когда следует дифференцировать диффузную гиперплазию, тиреоидит, рак или лимфому:
2)наличием очаговой гиперплазии - узла в ЩЖ, когда необходимо
установить морфологическую природу узла и ответить на самый трудный вопрос - зоб? аденома? рак?;
3) при повторном исследовании ранее оперированных больных, когда
клинически определяются изменения в оставшейся ткани ЩЖ и надо решить вопрос, что это - компенсаторная гиперплазия или рецидив опухоли;
4)при наличии метастазов в области шеи, когда необходимо решить вопрос о локализации первичной опухоли;
5)морфологическое исследование может проводиться в экологически
неблагоприятных зонах при наличии гиперплазии ЩЖ для оценки характера патологических изменений.
В настоящее время ведущее значение в диагностике патологических состояний в ткани ЩЖ в дооперационный период принадлежит ультразвуковому исследованию (УЗИ), с помощью которого можно определить уплотненный участок в ЩЖ, однако УЗИ не дает представления о его морфологическом строении.
Односторонняя трактовка данных УЗИ может за собой повлечь ненужные оперативные вмешательства, когда каждый узел в ЩЖ, расценивается как опухоль, которую необходимо удалить. Применяя УЗИ, нельзя провести дифференциальную диагностику между узловатым зобом, аденомой и раком ЩЖ. Это возможно только при морфологическом исследовании.
В настоящее время широкое распространение в доопера-ционный период получило цитологическое исследование пунктатов Ш,Ж и лимфатических узлов шеи тонкой иглой, особенно в случае, так называемых скрытых раков, в том числе при папиллярных карциномах.
Дооперационное цитологическое исследование ЩЖ весьма результативно не только при папиллярном раке, но и при других его формах, а также при аденомах различного генеза, тиреондитах и в случае узлового зоба. Дооперационное цитологическое исследование ЩЖ является
обязательным при решении “опроса об оперативном вмешательстве.
Особое значение оно приобретает при обследовании так называемых групп риска.
Дооперационное цитологическое исследование имеет определенные ограничения - на его основании нельзя решить вопрос о наличии и степени
инвазии раковой опухоли (если она имеется). Но это способствует
правильному выбору тактики лечения и в значительной степени определяет объем операции, уменьшает число ненужных хирургических вмешательств, которые иногда проводятся только с диагностической целью.
Поскольку основное внимание на дооперационном этапе морфологической диагностики перемещается на цитологический вид исследования, следует отметить, что применение тонко-игольном аспи рационной пункционной биопсии (ТАПБ) значитель но повышает точность диагностики патологического процесса. Высокая информативность,
практическое отсутствие осложнений при выполнении манипуляции и ее хорошая переносимость пациентами поставили этот метод в число ведущих при диагностике ряда заболеваний ЩЖ. ТАПБ позволила снизить
количество радионуклидных исследований и оперативных вмешательств на ЩЖ на 50%, в то же время процент злокачественных поражений, удаленных оперативным путем, возрос втрое.
Патологоанатом, приступающий к гистологическому исследованию ткани ЩЖ (биопсия, в том числе срочная; операцией ный материал) обязательно должен быть знаком с заключением цитолога, которое должно быть записано в бланке направления на гистологическое исследование. Нужно помнить, что цитологические заключения проверяются последующим гистологическим исследованием. При этом цитолог, в свою очередь, должен быть проинформирован о результатах гистологического исследования.
В настоящем пособии мы не разбираем всесторонне цитологическую диагностику заболеваний ЩЖ. Но считаем обязательным, чтобы патологоанатом был знаком с ее принципами для того, чтобы он мог работать совместно с цитологом, ибо нельзя сегодня себе представить без этого работу хирургического отделений, где оперируются больные с патологией ЩЖ.
2.2.ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Для проведения полноценного интраоперационного морфологического исследования ЩЖ большое значение имеет знание макроскопических изменений, которые должен сообщить морфологу хирург.
Несмотря на заманчивость метода экспресс-биопсии и, по мнению ряда авторов, результативность в плане дифференциальной диагностики, вряд ли
стоит так широко пропагандировать этот вид интраоперационного морфологического исследования среди хирургов, оперирующих на ЩЖ.
Срочное морфологическое исследование замороженных срезов всегда таит в себе большую возможность диа( ностиче-ских ошибок, поскольку качество замороженных гистологических срезов в случае экспресс-биопсии
зьачительно уступает обычным срезам после заливки кусочков ткани ЩЖ в парафин. В ЩЖ часто имеет место несовпадение атипии клеточных структур и характера опухолевого роста. Особенно часто это прослеживается при фолликулярных раках. Если при папиллярных карциномах, которые хорошо диагностируются цитологически, благодаря их особенностям, которые приобретают клетки фолликулярного эпителия, определение характера роста не имеет ведущего значения, то при фолликулярных раках решающим для диагностики нередко являются не признаки атипии клеток, а наличие инвазии, которая может иметь место при очень слабо выраженных признаках злокачественности на клеточном уровне.
Не случайно во втором пересмотре классификации ВОЗ опухолей ЩЖ выделяются атипические фолликулярные аденок/ы и указывается, что в этих
опухолях особое значение имеет тщательное исключение опухолевой инфильтрации капсулы и сосудов в самой капсуле и за ее пределами для того, чтобы дифференцировать атипическую аденому от ранней инвазии при оол-ликулярной карциноме.
Количество экспресс-биопсий ЩЖ на интраоперационном этапе должно быть сведено до минимума, а если исследование экспресс-биопсии ЩЖ и проводится, то оно должно сочетаться с цитологическим исследованием мазков-отпечатков, которое более информативно, чем цитологическое исследование доопе-рационных пунктатов. Цитологическая диагностика ЩЖ на интраоперационном этапе, по существу, дополняет цитологическую
диагностику на дооперационном этапе и является своеобразной ее проверкой.
Отношение клиницистов к методу срочного исследования ЩЖ во время операции должно быть пересмотрено в плане его разумного сокращения и обязательного сочетания срочного гистологического исследования с цитологическим изучением мазков-отпечатков и, при необходимости, пунктатов из различных наиболее подозрительных отделов ЩЖ.
Клиницисту не следует торопить гистолога и цитолога с выдачей заключения, которое наиболее обоснованно может быть дано только после всестороннего изучения всего операционного материала.
Если же все же хирург ставит вопрос о срочном интраоперационном морфологическом исследовании, то он должен четко сформулировать вопрос, на который хочет получить ответ.
2.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
На послеоперационном этапе в исследовании ЩЖ ведущее значение принадлежит гистологическому методу. Именно всестороннее, углубленное
исследование ткани ЩЖ после операции служит проверкой дооперационной и интраоперационной морфологической диагностики.
Проведение прижизненных морфологических исследований ЩЖ на всех его этапах (дооперационный, интраоперационный, послеоперационный) связано с прогнозом и лечением, что подразумевает четкую обратную связь с клиникой. Поскольку наибольшую трудность в диагностике опухолей ЩЖ вызывает вопрос об их злокачественности, то неминуемо встает вопрос (осо- бенно когда речь идет о новообразованиях из фолликулярного эпителия) о степени их инвазивности. Изучение наибольшего числа срезов из разных участков, особенно из периферических отделов опухоли, наиболее полноценно при изучении всего присланного материала (хотя это и требует соответствующих затрат времени) и позволяет с наибольшей достоверностью ответить на этот вопрос.
3. ОСОБЕННОСТИ МАКРОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ТКАНИ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Методика получения материала для гистологического изучения. Приготовление срезов.
Значительное увеличение числа оперативных вмешательств по поводу заболеваний ЩЖ и необходимость унификации методов дооперационной,
интраоперационной и послеоперационной диагностики требуют соблюдения оптимальных правил взятия и обработки материала.
Признавая большое значение цитологических методов исследования пунктатов, мазков-отпечатков и соскобов с поверхности рассеченных узлов на операционном материале, следует помнить, что решающее значение принадлежит гистологическому методу исследования удаленных узлов, долей и радикально иссеченных ЩЖ.
Необходимо, чтобы в бланках направления на гистологическое исследование хирург указывал результаты ультразвукового исследования, сканирования, цитологического исследования биоптата, полученного при ТАПБ, проливающих свет на характер узловатых структур ЩЖ и локализацию подозрительных образований.
Материал в патологоанатомическое отделение необходимо доставлять без фиксации формалином, желательно сразу же после удаления.
Е5опрос о целесообразности срочного гистологического исследования (также как и цитологического), как уже указывалось, дискутабелен: наряду с авторами, отмечающими большой успех исследования 4-8 наиболее подозрительных при визуальной оценке кусочков ткани, без предварительной фиксации, замороженных на микротоме с ножом глубокого охлаждения и окрашенными гематоксилином Гарриса или Балларда,
высказывается мнение о большой возможности диагностических ошибок при исследовании замороженных срезов, так как качество их значительно уступает залитому материалу, клеточные структуры оцениваются излишне “пессимистично”, особенно при фолликулярных опухолях, где требуется выявить участки инвазивного роста.
Еще раз отметим, что если срочное исследование все же проводится, то его необходимо дополнять срочным цитологическим исследованием мазков- отпечатков и соскобов, являющихся зачастую более информативным. Необходимо добавить, что срочное цитологическое исследование имеет столь же совершенную окраску клеточных структур, как и обычное, чего нельзя сказать о “спешна” изготовленных замороженных срезах, зачастую плохо воспринимающих краску. Указанное позволяет выполнять
интраоперационное срочное исследование пункционно полученного материала из обнаруженных дополнительно узловатых образований.
В послеоперационном морфологическом исследовании ведущая роль принадлежит гистологическому методу. Большое значение здесь имеет макроскопическая оценка присланного материала: необходимо выбрать наиболее подозрительные узлы, очаги склероза, участки капсул и уплотненные зоны, отличающиеся также особенностями окраски ткани. Для
этого целесообразно пользоваться стереомикроскопом либо операционным микроскопом, либо бинокулярной лупой, что позволяет выявить:
-при аденомах - однородную структуру узла, лишенную дольчатости, свойственной токсическому зобу и тиреоидиту;
-при раках причудливой формы - зоны уплотнений, фокусы
стекловидной ткани, охряно-желтые псаммомные тельца, уродливые щели с полиморфными сосочковыми структурами;
- при узловых зобах - фолликулы различного вида, выполненные неоднородным секретом, мелкие и крупные “студневидные” узлы.
Все обнаруженные подозрительные в отношении опухолевого роста очаги следует зарисовать, промаркировать и лишь после этого приступить к вырезке кусочков для проводки и заливки в парафин.
Присланную на исследование ткань нужно рассечь на пластины толщиной 0,5-1,0 см, проводя разрезы через наиболее подозрительные плотные узлы, внимательно осмотреть каждую поверхность разреза, определить наиболее атипичные зоны. Выполнить мазки-отпечатки с поверхности пластин, сделать со-скобы с уплотненных зон и промаркировать мазки. Все измененные подозрительные на опухолевый рост очаги нужно разделить на кусочки, пригодные для заливки в парафин. Количество ку- сочков должно быть обусловлено числом и объемом подозрительных зон \л охватывать их полностью, ибо только это может обеспечить выявление инвазии (тщательное исследование капсул и рубцов, очагов мультицентрического роста опухоли и ее метастазов).