5 курс / Онкология / Бронхолегочные_осложнения_хронического_лимфолейкоза_и_множественной

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ

В.В. Войцеховский, Ю.С. Ландышев, А.А. Григоренко

БРОНХОЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА И МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ

Благовещенск – 2009

УДК 616.155.392.2+616-006.448:616.233 ББК (р) 54.11

Авторы: В.В. Войцеховский, Ю.С. Ландышев, А.А. Григоренко

Бронхолегочные осложнения хронического лимфолейкоза и множественной миеломы. – Благовещенск: ОАО «ПКИ Зея», 2009 г. – 303 с.

Рецензенты:

Директор научно-исследовательского института пульмонологии, заведующий кафедрой пульмонологии ФПО Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор М.М. Илькович;

Ведущий научный сотрудник отделения высокодозной химиотерапии и трансплантации костного мозга Гематологического научного центра РАМН, доктор медицинских наук Е.А. Михайлова;

Академик РАЕН РФ, заслуженный деятель науки РФ, профессор кафедры патологической анатомии Саратовского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук С.А. Степанов.

В монографии на основании собственных исследований и данных литературы освещены современные представления об этиологии, патогенезе, клинических и морфо-функциональных особенностях течения бронхолегочных заболеваний, методах их диагностики, лечения и профилактики у больных хроническим лимфолейкозом и множественной миеломой. Впервые на основе усовершенствованного метода лазерной допплеровской флоуметрии выполнено исследование микрогемоциркуляции в слизистой бронхов, в сочетании с морфологическим изучением особенностей микроциркуляторного русла у пациентов с данными гемобластозами. Получены новые данные о структурных и функциональных нарушениях в микроциркуляторном русле бронхов и легких играющих важную роль в нарушении перфузии тканей и развитии гипоксемии у больных зрелоклеточными опухолями из В-лимфоцитов. Проведено комплексное клиническое, рентгенологическое, морфологическое и функциональное исследование легких, бронхов, миокарда правого желудочка, диафрагмы и сосудов малого круга кровообращения у этих больных на разных этапах опухолевой прогрессии.

Книга предназначена для терапевтов, пульмонологов, гематологов, патологоанатомов, врачей других специальностей и научных работников, интересующихся вопросами пульмонологии и гематологии.

2

Amur State Medical Academy

V.V. Voicechovskii. Y.S. Landyshev, A.A. Grigorenko

Complications of bronchus and lungs of chronic lymphocytic leukemia and multiple myeloma

Modern facts of aetiology, pathogenesis, clinic, morpho-functional peculiaritis broncho-lungs diseases, methods of diagnostic, treatment and prophylaxis for patients with chronic lymphocytic leukemia and multiple myeloma represent in the monography. Own research and data of literature used by authors. For the first time investigated microblood circulation in the mucous membrane by Laser Doppler Flowmetry with morphological researches. New data about structural and functional derelictions took during investigations. This derelictions play important role in the tissue perfusion and development of hypoxia in patients with mature cells leucosis. Integrated investigation of lungs, myocardium pulmonic ventricle of heart, diaphragm, vessels of pulmonary circulation was conduct in the different phases of tumorous progression.

This book intend for therapeutist, heamatologist, pulmonologist, morbid anatomist and other doctors.

3

4

5

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Ад – амплитуда колебаний в дыхательном диапазоне

Ам – амплитуда колебаний в миогенном диапазоне

Ан – амплитуда колебаний в нейрогенном диапазоне

Ас – амплитуда колебаний в кардиальном (сердечном) диапазоне

Аэ – амплитуда колебаний в эндотелиальном диапазоне

БОД – болезни органов дыхания ВПО – вентиляционно-пефузионное отношение

ДОр – дыхательный объем реографический ДСК – диастоло-систолический коэффициент ЖЕЛ – жизненная емкость легких ИВТ – индекс Вотчала - Тиффно

ИДКГ – импульсная допплеркардиография КДР – конечно-диастолический размер КСР – конечно-систолический размер КДО – конечно-диастолический объем КСО – конечно-систолический объем КТ – компьютерная томография ЛА – легочная артерия ЛГ – легочная гипертензия

ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия ЛЖ – левый желудочек ММ – множественная миелома

МО – минутный объем кровообращения МОВр – реографический показатель минутного объѐма вентиляции

МОС – максимальная объемная скорость выдоха на уровне крупных, средних и мелких бронхов МПКр – реографический показатель минутного пульсаторного кровотока

ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду ПЖ – правый желудочек ПМ – параметр микрогемоциркуляции СИ – сердечный индекс

СКр – реографический показатель систолического кровенаполнения СрДЛА – среднее давление в легочной артерии ССК – средняя скорость кровенаполнения легких ТД – толщина диафрагмы

ТМПСПЖ – толщина миокарда передней стенки ПЖ в диастолу

6

ТМЗСЛЖ – толщина миокарда задней стенки левого желудочка в диастолу ТМЖПД – толщина межжелудочковой перегородки в диастолу

УИ – ударный индекс УО – ударный объем ФВ – фракция выброса

ХЛЛ – хронический лимфолейкоз ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХЛС – хроническое легочное сердце

ХПН – хроническая почечная недостаточность ЭДс – экскурсия диафрагмы при спокойном дыхании

ЭДф – экскурсия диафрагмы при форсированном дыхании ЭРТГ – электрорентгенотомография ЭХОКГ – эхокардиография

Кv – коэффициент вариации

σ – среднее квадратичное отклонение ПМ РIg – моноклональный иммуноглобулин pH – активность водородных ионов

pCO2 – парциальное давление углекислого газа pO2 – парциальное давление кислорода

AaDO2 – артериально-альвеолярная разница парциального давления О2

O2 sat – насыщение гемоглобина кислородом

O2 cont – общее содержание кислорода, растворѐнного и связанного в крови

7

ПРЕДИСЛОВИЕ

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) и множественная миелома (ММ) – наиболее распространенные зрелоклеточные опухоли из В- лимфоцитов [69]. ХЛЛ, является одним из самых распространенных гемобластозов [61, 69, 369]. В странах Европы и Северной Америки на долю ХЛЛ приходится 30% всех лейкозов, ежегодная заболеваемость составляет 3 – 3,5 на 100000 населения, а среди лиц старше 65 лет – до 20 на 100000 [61]. Очень редко ХЛЛ встречается в Японии, Китае, у представителей тюркских народностей [69]. В России самая низкая заболеваемость ХЛЛ регистрируется в юго-восточных регионах страны, самая высокая в западных [237]. В Амурской области ХЛЛ занимает второе место в структуре гематологических опухолей среди всего населения области и первое место среди взрослого населения [148, 151]. ММ диагностируется у людей всех рас и на всех континентах, но люди желтой расы болеют значительно реже, а черной значительно чаще, чем белой [71, 323]. Частота ММ в странах Европы колеблется от 3 до 5 на 100000 населения в год, в Америке 3

– 4 для белых и более 10 для выходцев из Африки, в странах Азии она значительно меньше, около 1 на 100000 в год [25]. В России за последние 10 лет ММ встречается с такой же частотой, как в Европе [25]. ММ в Амурской области находится на четвертом месте в общей структуре гемобластозов, но заболеваемость в последние годы постоянно увеличивается [150].

Для всех лимфопролиферативных опухолей характерно развитие выраженного вторичного иммунодефицита [69, 165, 425]. Современная цитостатическая терапия позволяет в значительной степени контролировать опухолевый рост при ХЛЛ и ММ. В то же время успех в лечении этих больных часто определяется возможностями профилактики и лечения инфекционных осложнений. Вследствие вторичного иммунодефицита инфекционные осложнения у этих больных очень распространены [19, 25, 50], часто они являются непосредственной причиной смерти [71, 162, 425]. Болезни органов дыхания являются наиболее частыми инфекционными осложнения-

ми ХЛЛ и ММ [94, 114, 298].

А.Г. Чучалин (2007) отмечает, что в настоящее время проблемами респираторной медицины занимаются врачи многих специальностей, в том числе онкологи и гематологи. В современной литературе хорошо освещены вопросы диагностики и лечения инфекций

8

бронхолегочной системы у больных гемобластозами. Однако мало выполнено работ, посвященных изучению легочной вентиляции и перфузии у больных ХЛЛ и ММ, хотя нарушениями вентиляции и перфузии обусловлены многие особенности возникновения, тяжелого и затяжного течения болезней органов дыхания [153, 156, 159]. Хорошо изучены специфические лейкемические поражения дыхательной системы у больных ХЛЛ и ММ [58, 99, 139]. Считается, что кроме иммунодефицита, важную роль в возникновении болезней органов дыхания (БОД) у больных ХЛЛ играют лимфоидная инфильтрация легких, бронхов и плевры, гиперплазия лимфоидных фолликулов бронхиального дерева [61, 69]. Легочной локализации воспалительных процессов у больных ММ способствуют лимфоидная и плазмоклеточная инфильтрация легких, парапротеиноз легких, локализация миеломных узлов в ребрах, ткани легких и бронхов [20, 30, 57]. Отмечается, что повышению склонности больных ММ и ХЛЛ к инфекциям способствует цитостатическая терапия [34, 50, 266, 287]. Однако до настоящего времени не изучено влияние специфических лейкемических поражений на показатели легочной вентиляции и перфузии. Небольшое количество публикаций посвящено изучению вентиляционной функции легких (ВФЛ) у этих больных методом спирографии [30, 136]. Однако спирография далеко не всегда регистрирует все нюансы функциональных, особенно селективных, изменений, вследствие интегральной оценки показателей параметров дыхания.

Не исследованы особенности эндобронхиальной микрогемоциркуляции у больных ХЛЛ и ММ, несмотря на то, что система микрогемоциркуляции играет основополагающую роль в развитии и прогрессировании воспалительного процесса в легких и бронхах.

С применением эхокардиографии исследована функциональная способность левых отделов сердца [2, 42, 45, 165], но не достаточно изучена гемодинамика малого круга кровообращения (МКК) у больных ХЛЛ и ММ.

Не изучены морфологические и функциональные изменения диафрагмы у больных этими гемобластозами, несмотря на то, что патология основной дыхательной мышцы оказывает значительное влияние на нарушение вентиляционной функции легких.

Единичные работы, посвященны особенностям течения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), ассоциированной со зрелоклеточными лимфатическими опухолями [117, 204]. А меж-

9

ду тем сочетание этих патологий, отягощающих течение друг друга, утяжеляет состояние больного, требует индивидуальной корректировки лечения обоих заболеваний.

Учитывая тот факт, что на фоне современной терапии продолжительность жизни больных ХЛЛ и ММ постоянно увеличивается, проблема патологии бронхолегочной системы у них является весьма актуальной. В связи с вышеизложенным, авторы поставили перед собой цель: изучить морфо-функциональное состояние бронхолегочной системы у больных ХЛЛ и ММ на разных этапах опухолевой прогрессии, особенности возникновения и течения инфекционных заболеваний органов дыхания, особенности формирования легочно-сердечной недостаточности у этих больных, разработать на основании полученных данных современные методы диагностики и этиопатогенетической терапии выявленных нарушений. Работа выполнена на основании комплексного обследования 228 больных ХЛЛ и 123 больных ММ, находившихся на лечении в гематологическом отделении Амурской областной клинической больницы в 1995-

2007 гг.

10