Классификация острого перитонита

С теоретической и практической точек зрения классификация должна отражать различные фазы и этапы естественного течения воспалительного процесса в брюшной полости до момента выполнения лапаротомии.что соз­дает условия для более четкой оценки состояния больных в момент установ­ления диагноза.

Международная классификация болезней (ВОЗ, 1974) включает перито­нит в рубрику "Болезни органов пищеварения. Другие болезни кишечника и брюшины (индекс 567)" и различает перитониты: слипчивый (острый), колибацилярный врожденный, диафрагмальный, диффузный, диссеминированный, фибринозно-гнойный, фибринозный, очаговый, генерализованный, геморрагический, идиопатический, локализованный, прободной, флегмонозный, пневмококковый, первичный, гнойный, септический, серозно-фибринозный, стафилококковый, поддиафрагмальный, со спайками, с выпо­том.

Кроме того, в эту классификацию входит перитонит с сопутствующими заболеваниями; с сепсисом вследствие аборта, с абсцессом, аппендицитом, внематочной беременностью и перитониты в зависимости от причины и локализации (гонококковый, дифтерийный, злокачественный, молниенос­ный, панкреатический, пароксизмальный, доброкачественный, периодиче­ский, раковый, родовой и послеродовой, сифилитический (врожденный), тазовый у женщин, тазовый у мужчин, туберкулезный (и как отдаленные последствия), фиброзно-казеозный (и как отдаленные последствия).

В клинике наиболее часто перитонит различают по этиологическому принципу, способу проникновения инфекции в брюшную полость, характеру инфекции, характеру экссудата, распространенности или отграничению вос­паления, стадии развития процесса и клинического течения.

Перитониты делят на первичные и вторичные.

Черничные обусловлены первичным поражением брюшины микроорганизмами, проникшими гематогенным, лимфогенным путем.

Но клиническому течению различают острый и хронический перитони­ты. Острый - наиболее частое и гнозное заболевание и именно его имеют нннду, когда употребляют термин "перитонит" без каких-либо других опре­деляющих слов.

П чяингимости от вида возбудителя различают перитониты, вызванные:

1) микрофлорой ЖКТ - штаммами кишечной палочки, стрептококками:

.пробными (энтерококки) и анаэробными (пептококки), газообразующими (клосфидци) и негазообразующими (бактероиды) анаэробами, клебсислла-ми, протеем, сичегнойной палочкой и др.

2) бактериями, не имеющими отношения к ЖКТ: гонококками (нейссе-рии), пневмококками, гсмолитическими стрептококками, туберкулезной палочкой и др.

Выделяют также асептические (абактериальные) перитониты.Они воз­никают вследствие попадания в брюшную полость крови, хилезной жидко­сти, желчи, панкреатических ферментов, мекония, мочи при разпыве брюшной части мочевого пузыря.

В зависимости от характера выпота в брюшной полости различают се­розный, фибринозный, гнойный, геморрагический, гнилостный (ихорозный) перитониты и др., а также сочетание их (серозно-фибринозный, фибринозно-гнойнын и др.).

Ьолынос значение имеет классификация перитонитов по распростране­нию поражения поверхности брюшины. Различают перитониты отграничен­ные, т.е. не имеющие тенденции к распространению и неотграниченные, или диффузные, не имеющие тенденции к отграничению. Совершенно очевид­но, что отграниченные перитониты, как правило, являются локализованны­ми, местными. Их обычно называют абсцессами (поддиафрагмальный, ноднеченочный, парааппендикулярный, межкишечный, тазовый и т.п.). Диффузный перитонит может локализоваться только вблизи источника ин­фекции. чинимая одну анатомическую область живота. В этом случае он т;|кжг может быть назван местным. Если диффузный перитонит занимает несколько анатомических областей живота, его называют распространнным.

Если поражены все отделы брюшины, то такой перитонит называют разли тым, или общим.

Перитонит в процессе клинического развития претерпевает ряд стадий, в зависимости от времени, прошедшего от начала заболевания, и патофизио­логических изменений, происшедших в организме больного за это время. Принято различать следующие стадии:

1) реактивную (первые 24 часа);

2) токсическую (24-72 ч);

3) терминальную (свыше 72 ч). Выраженность каждой стадии зависит от этиологических факторов, приведших к перитониту. При перитонитах, обу­словленных прободением органов, реактивная и токсическая стадии короче, если лечение начато несвоевременно. При постепенно прогрессирующей ин­фекции начальные стадии заболевания более продолжительны.

Первичный перитонит встречается редко (не более 1%). Вторичный, как осложнение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, встречается у 15-20% больных (B.C. Савельев, 1970; В.Д. Федоров, 1974;

А.А.Шалимов и соавт.,1981; В.С.Савельев, М.И.Кузин, 1986). Заболевае­мость мужчин и женщин колеблется в зависимости от первоначального заболевания. Среди больных с перитонитом мужчины составляют 57%, жен­щины - 43% (Б.Д, Савчук, 1979). Возникновение перитонита возможно в лю­бом возрасте. По материалам Б.Д.Савчука (1979), среди больных перитонитом преобладали лица в возрасте 21-60 лет. Учитывая, что неот­ложная хирургическая помощь детям производится в специализированных детских учреждениях, данные о распространении больных перитонитом по возрасту у ряда авторов не отражают действительности (М.И.Кузин, 1986).

С.М.Луцепко (1962,1972) выделяет перитониты:

- по клиническому течению - острейший, молниеносный; острый, вяло протекающий, хронический перитонит;

- по степени распространения - общий, разлитой; диффузный; местный со следующей локализацией: малый таз: правая подвздошная область; левая подвздошная область; правый боковой канал; левый боковой канал; подци-афрагмальное пространство справа; поддиафрагмальное пространство слева;

правое подреберье; левое подреберье;

- по характеру экссудата и виду микрофлоры-серозный, серозно-фибри­нозный, серозно-геморрагический, серозно-гнойный, фибринозный, фибри-нозно-гнойный, гнойно-геморра-гический, геморрагический, ихорозный, анаэробный, пневмококковый, смешанный (поли-микробный);

- по этиологическим признакам -

1) после проникающих ранений брюшной полости;

2) после закрытых повреждений: полых органов, паренхиматозных ор­ганов; сосудов брыжейки,

3) перфоративный: после прободения червеобразного отростка; после прободения желудка, двенадцати перстной кишки, тонкого и толстого кишечника, желчного пузыря; после прорыва в брюшную полость абсцесса, пиосальпинкса, кист;

4) послеоперационный перитонит: после диагностических лапарото-мий, операций на желудке и тонком кишечнике; после аппендэктомий, операции на толстом кишечнике; после операций на печени и желчных путях, на поджелудочной железе; после удаления селезенки, урологических и гинеко­логических операций;

5) па почве заворота различных органов брюшной полости и непрохо­димости кишечника;

6) после тромбоза и эмболии сосудов брыжейки или инфаркта кишеч-noil стенки;

7) по продолжению,

8) по смежности;

9) гематогенный;

10) криптогенный;

11) асептический: от кровоизлияния, уремический, желчный, хилезный;

раздражения химическими веществами - йодом, спиртом и т.д.;

12) специфический: раковый, туберкулезный;

13) после воздействия лучевой энергии;

14) после применения лекарственных веществ (антикоагулянтов, гормональных препаратов и т.д.).

В.Л.Петров (1967) в зависимости от динамики воспалительного процес­са различает лишь два вида перитонита; разлитой и отграниченный одно­временно отмечает, что деление перитонита на местный и общий в известной мере условно. Автор подчеркивает, что перитонит не является процессом стабильно локализованным. При особо вирулентной инфекции и резко пониженных защитных силах организма он быстро распространяется.

И все-таки основным фактором, определяющим тяжесть клиники и во многом - практику хирурга и отражающим не только местные изменения, яв­ляется распространенность воспалительного процесса брюшины. В связи с ним В.Д.Федоров и В.И.Максимов (1969) различают местный, диффузный, разлитой и общий перитонит.

Под местным перитонитом они понимают воспалительный процесс, локализующийся только вокруг пораженного органа. Он может быть огра­ничен сращениями, которых может и не быть и тогда локализация процесса определяется малым количеством экссудата (10-50 мл) и отсутствием клини­ческих и макроскопических (во время операции) признаков распространения выпота за пределы одного из карманов или участков брюшной полости.

Диффузный перитонит - более распространенный процесс без призна­ков отграничения, когда имеется значительное количество экссудата (более .10- КК) мл), поступающего из разных отделов брюшной полости, но нет кли­нических и операционных данных о поражении всей или почти всей брюши­ны. При распространенности воспалительного процесса на два этажа или на всю брюшину различают соответственно или разлитой, или общий перито­нит, однако при :) том не делают особых различий в методике их лечения. К.С. Симонян (1971) предлагает учитывать реактивность организма. По его мнению, перитонит - особая реакция организма, возиикающая вследствие изменения реактивности организма на предшествующее воспале­ние брюшины. Исходя из этого он делит его течение на три фазы: реактивная, терминальная. Полемизируя с ним, С.М.Луцснко принцип И.И.Грекова, считает, что существующее учение о фазности перитонита следует дополнить данными об обратном развитии процесса. При этом он выделяет фазы: начальную (раннюю), позднюю и конечную, которые могут переходить в фазы затихания, а затем - выздоровления или в фазу осложнений.

Ранняя фаза соответствует первым суткам от начада заболевания или 12 часам - при прободных перитонитах.В этой фазе возникают рефлекторные явления.характеризующие максимальное проявление защитных сил орга­низма.Патологоанатомичееки преобладают явления гиперемии брюшины. Всасывание из брюшной полости в этот период бывает ускоренным.

Поздняя фаза длится в течение 2-4 суток от начала заболевания или спустя 12-24 ч при прободных перитонитах. Для этого периода свойственно бурное развитие инфекционно-воспалительного процесса при ослаблении защитных механизмов организма в связи с нарастающей общей интоксика­цией. Брюшина резко гиперемирована, с точечными кровоизлияниями, выражен воспалительный отек брюшины, кишечник вздут и содержит много жидкости. В эту фазу перитонита, по данным автора, всасывание из брюш­ной полости значительно замедляется, преобладают явления экссудации.

Конечная фаза (запущенный перитонит) соответствует 5-8 суткам или свыше 24 часов - при прободных перитонитах. В этой фазе течение перито­нита очень тяжелое. Больной нередко находится в состоянии прострации. Психика чаще подавлена, но иногда, наоборот, наблюдается возбуждение или эйфория. Имеются признаки тяжелой общей интоксикации и резкого обезвоживания со сгущением крови,падением содержания хлоридов. АД значительно снижено. В брюшной полости - гнойный экссудат, который иногда разграничен слипшимися кишечными петлями и фибринозными спайками. Кишечник резко вздут, с массивными наложениями фибрина и кровоизлияними в серозной оболочке. Процессы всасывания из брюшной полости резко замедляются или даже полностью прекращаются.Эта фаза перитонита почти всегда является конечной, часто заканчивающейся летально.

Фаза затихания воспалительного процесса - длится обычно 1-2 дня и соответствует 3-4 дню перитонита или 5-6 дню после второй фазы и 7-10 дню в редких случаях благоприятного исхода третьей (конечной) фазы перитони­та. Как правило, начало этой фазы течения перитонита связано с произве­денным хирургическим вмешательством с целью устранения источника этого заболевания.

Фаза затихания перитонита без резких границ переходит в фазу выздо­ровления или в фазу осложнений (осложнения со стороны операционной раны, появление ограниченных инфильтратов и гнойников в брюшной по­лости, кишечные или желчные свищи и т.д.).

Летальность при перитоните колеблется в очень широких пределах в зависимости от времени, прошедшего от начала заболевания до оперативно­го вмешательства, причины, вызвавшей перитонит, характера возбудителя инфекции, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и др. Для подтверждения этого можно указать, что перитонит в терминальной стадии дает до 40% летальных исходов, однако даже в этой стадии перитонит аппендикулярного происхождения сопровождается вдвое меньшей летальностью (21,6%).а тот же пери гонит в токсической стадии при правильном лече­нии дает лишь около 6% летальных исходов (К.С. Симонян, 1971). В среднем же летальность при перитоните по данным В.С.Савельева и соавт.(1979) рав­на 6-35%, по данным А.А.Шалимова и соавт.(1981) - 3,9-39,5%.

На основании приведенных данных А.А. Шалимовым и соавт. (1981) прс.дложена классификация острого перитонита, учитывающая важнейшие моменты, которые определяют тактику хирурга (причина, распространен­ное, и тяжесть интоксикации).

Используя приведенную схему можно не только более точно и полно определить этиологию заболевания (травматический перитонит с повреждени­ем полых органов и без повреждения их),что важно для разработки рекомен­даций но диагностике перитонита, но с учетом времени, прошедшего от начала заболевания, и распространенности воспалительного процесса брю­шины, дать, например. всесторонний научный анализ летальности. Данные о характере экссудата и наличии осложнений могут позволить до некоторой степени оценить лечебную тактику и прогноз течения перитонита. Схема может быть дополнена любыми другими критериями в зависимости от задач исследования.