Желтые или оранжевые

1. Заболевания печени, обструкция желчных протоков или гемолиз.

2. Введение раствора, приготовленного на основе гемоглобина, несущего кислород.

2. Время наполнения капилляров (ВНК)

1. ВНК – это время, которое требуется капиллярному ложу, чтобы наполнится кровью, после того как кровь была вытолкнута из него нажатием пальца.

2. Основной определяющий фактор – прекапиллярный вазомоторный тонус артериол. Удлиненное ВНК приравнивается к периферической вазоконстрикции и наоборот.

3. Вазоконстрикция может быть обусловлена многими факторами: гиповолемией, гипотермией, плохим сердечным выбросом, болью и введением сосудосуживающих препаратов.

4. Нормальное ВНК составляет 1,5-2 секунды.

5. Сухие, липкие слизистые оболочки указывают на обезвоживание.

3. Частота сердечных сокращений (ЧСС)

1. Если ЧСС очень медленная, сердечный выброс будет снижаться и может развиться гипотензия.

   1. В этой связи брадикардия может быть проблемой, когда ЧСС менее 40-60 ударов/минуту.

   2. Брадикардия может быть вызвана повышенным вагусным тонусом (введением опоидов, при боли, вазовагальном рефлексе, глазосердечном рефлексе), нарушением проведения через атриовентрикулярное соединение, гиперкалиемией, сильной гипотермией, терминальной гипоксией, введением препаратов (опоидов, а1-агонистов, холинергетиков, -блокаторов), отравлением ФОС или карбаматами или повышенным цереброспинальным давлением (травма головы, опухоли).

2. Если ЧСС слишком быстрая, у сердца не будет времени адекватно наполняться, и сердечный выброс будет снижаться.

   1. Кроме того, короткое диастолическое время наполнения ведет к плохой перфузии коронарных артерий в то время, когда потребность миокарда в кислороде и питательных веществах повышена. Неспособность преодолеть эту проблему может приводить к прогрессирующей сердечной дисфункции.

   2. В этой связи тахикардия может представлять собой проблему, когда ЧСС превышает 180 у больших пород собак, приблизительно 200 у собак мелких пород и приблизительно 240 у кошек.

   3. Тахикардия может быть вызвана гиповолемией, болью, гипоксемией, гиперкапнией, гипертермией, сепсисом, введением препаратов (кетамина, антихолинергетиков, симпатомиметиков).

4. Качество пульса отражает ударный объем.

1. «Качество» или «наполняемость» пульса оценивает как высоту (разницу между диастолическим и систолическим кровяным давлением), так и величину пульсовой волны.

2. Уменьшенный ударный объем может быть связан с плохой сократимостью миокарда, гиповолемией, тахикардией, нарушенной диастолической функцией желудочков, желудочковыми аритмиями и стенозом аорты.

3. Слабый, нитевидный пульс соответствует плохому сердечному выбросу.

4. Одновременно с пальпацией пульса следует проводить аускультацию сердца. Дефицит пульса (ЧСС и частота пульса разные) указывает на аритмию.

5. Температура между пальцами

1. Холодные конечности предполагают вазоконстрикцию.

2. Температуру конечностей можно субъективно оценить путем пальпации.

3. Температуру конечностей можно субъективно измерить путем сравнения температуры между пальцами и внутренней температуры. В норме разница составляет 4 ⁰С (8 ⁰F)

B. Электрокардиография (ЭКГ)

1. ЭКГ фиксирует электрическую активность сердца и используется для диагностики аритмий. Она не позволяет измерять механические характеристики сердца: миокардиальную функцию, сердечный выброс или кровяное давление.

2. Точное размещение электродов ЭКГ необязательно в целях мониторинга.

1. Электрод правой руки можно прикрепить на правой конечности или в любом другом месте в правом, краниальном квадранте тела; электрод левой руки можно прикрепить на левой конечности или в любом другом месте в левом, каудальном квадранте тела и тд.

2. Зажимы – «крокодильчики» обеспечивают удовлетворительное кратковременное прикрепление, если зубчики подпилены и зажимы привязаны или под них подложена подкладка, чтобы не допустить боли и ишемии тканей.

   1. Для длительного мониторинга лучше использовать одноразовые приклеивающиеся электроды.

   2. Если требуется продолжительный мониторинг можно использовать свободные швы из нержавеющей стали с длинными концами, чтобы прикреплять «крокодильчики».

3. В неотложном случае электроды можно быстро прикрепить, помня, что Christmas (красный и зеленый) в конце (наступает в конце года), а черный и белый спереди, с травой (зеленый) и снегом (белый) на нижней стороне. Животное должно лежать в правом боковом положении.

3. Оценка ЭКГ

a. Ритм регулярный или регулярность нерегулярная (нормальный) или он нерегулярно регулярный (патологический)? Эктопические очаги возбуждения в предсердиях и желудочках часто преждевременные (следуют за предшествующим комплексом очень близко) и за которыми длится пауза, которая дольше, чем в норме.

b.Комплекс PQRST присутствует всегда и/или приблизительно нормальной формы и размера?

1. Широкий, причудливый комплекс QRS обусловлен активностью эктопического очага возбуждения в желудочках или нарушением проводимости. Преждевременные желудочковые сокращения могут быть вызваны: эндогенным высвобождением катехоламинов вторичным любому стрессу, введением экзогенных катехоламинов, гипоксией или гиперкапнией, гиповолемией или гипотензией, отравлением дигиталисом (потенцируется гипокалиемией и гиперкальциемией), гипокалиемией (потенцируется респираторным или метаболическим алкалозом, инсулинотерапией или введением глюкозы), гиперкалиемией (потенцируется ацидозом, гипокальциемией или сукцинилхолином или ятрогенно), определенными анестетиками, снижающими порог чувствительности к эндогенным и экзогенным катехоламинам (галотан, ксилазин, тиаминал, тиопентал), миокардитом, заболеванием или стимуляцией миокарда (внутрисердечные катетеры, плевральные трубки), торакальной или неторакальной травмой, дилатирующей или гипертрофической сердечной недостаточностью, заболеванием висцеральных органов (расширение/заворот желудка), интракраниальными нарушениями (повышенное давление, гипоксия), феохроматоцитомой или сердечной недостаточностью.

2. Высокие зубцы Т могут быть обусловлены гиперкалиемией, гипоксией миокарда или концентрической или эксцентрической гипертрофией.

   3. Зубец Р предшествует каждому комплексу QRS? Интервал P-R нормальный? Отсутствие зубца Р может указывать на наличие суправентрикулярного эктопического очага возбуждения или гиперкалиемию.

   4. Депрессия сегмента S-T часто связана с гипоксией миокарда или нарушением обмена калия или кальция, но часто наблюдается у собак, у которых отсутствуют другие видимые проблемы.

   5. Имеется ли синхронность между ЭКГ и пальпируемым пульсом? Дефицит пульса может быть вызван преждевременными сокращениями предсердий, преждевременными сокращениями желудочков или различного диастолического наполнения желудочков, предполагая относительную гиповолемию или электромеханическую диссоциацию.

С. Артериальное кровяное давление (АКД)

1. АКД – давление крови внутри большой артерии.

2. АКД обусловлено сердечным выбросом, емкостью сосудов и объемом крови. Нарушение одного из этих показателей обычно компенсируется двумя другими, чтобы поддержать адекватное кровяное давление.

3. АКД играет важное значение при мозговом и коронарном кровообращении. Вазомоторный тонус прекапиллярных артериол, а не АКД, главная определяющая кровоснабжения периферических органов.

4. АКД можно измерить путем непрямой сфигмоманометрии.

a. При этом накладывают манжету на артерию цилиндрического придатка.

1. Ширина манжеты должна составлять приблизительно 40 % окружности конечности.

2. Манжета должна быть наложена «удобно» вокруг конечности. Если наложить ее слишком плотно, измеренное давление будет ложно заниженным. Если наложить ее свободно, измеренное давление будет ложно повышенным.

b. При надувании манжеты, к нижележащим тканям прикладывается давление, которое полностью перекрывает кровоток, когда давление превышает систолическое кровяное давление. Манжету накладывают в одном из следующих положений: по середине передней конечности, чуть ниже скакательного сустава, основания хвоста или ниже коленного сустава (кошки).

c.По мере того как давление в манжете постепенно снижается, отмечается пульсирующий ток крови, когда давление сжатия падает ниже системного давления в просвете сосуда.

d.О токе крови дистальней манжеты свидетельствует:

1)Колебания стрелки на монометра;

2)Пальпация пульса дистальней манжеты;

3. Прибор Допплера включает применение двух маленьких ультразвуковых кристалла над артерией. Частота энергии волн, отражающихся от двигающихся тканей, слегка отличается от той, которая был послана, и эта разница в частоте электронно преобразуется в звуковой сигнал.

4. Осциллометрический метод включает регистрацию изменения давления в манжете, связанного с изменением в объеме конечности, по мере того как манжета медленно спускается.

5. При использовании измерение потока по Допплеру, первый звук, который аускультируется, когда давление снижается, является систолическим кровяным давлением. Дальнейшее снижение давления в манжете приводит к изменениям в качестве звука, который коррелирует с диастолическим давлением.

e. Все внешние методы измерения менее точные, когда сосуды мелкие, когда кровяное давление низкое и когда сосуды сужены.

5. Прямые методы измерения АКД более точные и продолжительные, чем непрямые методы.

a. Требуют установки катетера в артерию.

1. Наиболее часто используется плюсневая артерия.

2. Место для установки катетера должно быть выстрижено и асептически обработано.

3. Местно вводят лидокаин, чтобы снизить боль и уменьшить рефлекторный спазм сосудов.

   2. Установленный катетер следует постоянно промывать гепаринизированным раствором натрия хлорида или через частые интервалы времени (ежечасно).

   3. Измеряющие приспособления:

1. Длинная система для инфузий, установленная сверху.

2. Анероидный манометр, соединенный с катетером посредством стерильных удлинителей и запорных краников в каждом соединении.

3. Коммерческий датчик и записывающая система.

d. На уровне сердце датчик обнуляют.

6. У нормальных животных систолическое, диастолическое и среднее АКД приблизительно равны 100-160, 60-100 и 80-120 мм. рт.ст. соответственно.

7. Гипотензия может быть обусловлена гиповолемией, плохим сердечным выбросом или системной вазодилатацией.

a. Систолическое давление ниже 80 мм. рт.ст. и среднее давление ниже 60 мм. рт.ст. служат показанием к началу терапии.

1. Первичная терапия должна быть направлена на лечение основного заболевания.

2. Можно назначить симпатомиметики, если нижележащее заболевание не может быть своевременно стабилизировано.

1. Гиповолемия может быть обусловлена дефицитом внеклеточной жидкости или дефицитом сосудистого объема.

2. Снижение сердечного выброса может быть обусловлено миокардиальной недостаточностью, заболеванием клапанов, перикардиальной тампонадой, сильной брадикардией или тахикардией или аритмиями.

3. Периферическая вазодилатация может быть вызвана сепсисом, анафилактической реакцией или введением сосудорасширяющих препаратов.

8. Гипертензия может вызывать отслойку сетчатки, появление кровотечения, повышение внутричерепного давления и избыточную посленагрузку. Среднее кровяное давление превышающее 140 мм.рт. ст. должно лечиться.

1. Обычно назначают гидралазин, нифедипин и эсмолол.

2. Иногда назначают нитропруссид, который является сильным сосудорасширяющим препаратом.

3. Все сосудорасширяющие препараты являются гипотензивными средствами и АКД должно отлеживаться, чтобы гарантировать адекватную терапию без сильной гипотензии.

D. Центральное венозное давление (ЦВД)

1. ЦВД зависит от внутрисосудистого объема, тонуса и эластичности вен, внутригрудного давления и кардиальной функции.

2. Основным показанием к измерению ЦВД служит оценка жидкостной терапии, особенно при наличии заболеваний почек, легких, сердца и септического шока.

3. Нормальное ЦВД составляет 0-5 см. Н₂О. Серийные измерения важнее, чем единичное измерение, но показатель 7-10, как правило, указывает на адекватную жидкостную нагрузку.

4. Повышение ЦВД обусловлено объемной перегрузкой, плевральным или перикардиальным выпотом, отеком легких, тромбоэмболией легочной артерии, пневмотораксом и легочной гипертензией.

5. Периферическое венозное давление не коррелируют с ЦВД и не должно использовать для этой цели.

6. Если катетер установлен правильно и не закупорен, то в манометре наблюдается небольшое колебание диска жидкости синхронное ударам сердца с большими отклонениями, связанными с дыханием. Сильные колебания, отмечающиеся при каждом ударе сердца, могут указывать на то, что конец катетера находится в полости правого желудочка, и будут получены ложно повышенные значения ЦВД.

7. Измерение ЦВД следует выполнять между дыхательными экскурсиями, так как изменения плеврального давления во время спонтанной или искусственной вентиляции с положительным давлением в конце влияет на давление внутри передней полой вены.

8. Измерение ЦВД требует, чтобы кончик яремного катетера был на уровне правого предсердия. Его соединяют посредством трехходового краника с удлиняющей системой. Манометр присоединяется к кранику перпендикулярно линии катетера, а систем для внутривенного введения жидкостей присоединяется к третьему порту краника.

9. Нулевой показатель должен быть на уровне правого предсердия.

   1. На уровне грудной кости в боковом лежащем положении.

   2. На уровне плеча в положении на грудине.

10. Для измерения ЦВД манометр заполняют раствором из флакона, затем клапан краника со стороны внутривенной жидкости перекрывают, позволяя жидкости в манометре уравновесится относительно пациента. Показания ЦВД снимают, когда мениск перестает опускаться.

11. Если ЦВД ниже нуля, манометр следует опустить, так чтобы нулевая отметка была на отметке 5 см, позволяя считать показатели между 0 и 5 отрицательными.

12. Измерение ЦВД всегда проводят на животном, находящемся в одном положении.

13. Нормальное ЦВД у мелких животных составляет 0-10 см Н₂О.

    1. Показатели у пациентов с гиповолемией могут варьировать от -5 до +3 см Н₂О.

    2. Результаты измерений должны оцениваться с учетом результатов других исследований сердечно-сосудистой системы.

    3. Серийные исследования очень важны. Повышение, превышающее 3-5 см в час, служит показанием к снижению скорости инфузионной терапии.

    4. Показатели 12-15 указывают на гипергидратацию или объемную перегрузку. ЦВД равное 20 соотносится с сердечной недостаточностью. Показания > 20 наблюдаются при тампонаде средца.

E. Сердечный выброс, давление в легочной артерии и заклинивающее давление в капиллярах легочной артерии.

1. Сердечный выброс обычно измеряется путем термодилюции.

a. Катетеры для термодилюции дорогие и редко используются в ветеринарной практике. Они представляют собой «плавающий» катетер с надувным баллончиком на конце (Сван-Ганца, Edwards Labs, Santa Ana, CA).

1. Катетер устанавливают в яремную вену, обычно через установленный заранее катетер-проводник, через правый желудочек в легочную артерию.

2. Когда баллончик сдут, измеряют давление в легочной артерии.

3. Когда баллончик надут и одно из разветвлений легочной артерии закрывается (давление заклинивания легочной артерии) измеряют венозное легочное давление (близкое к давлению в левом предсердии). Давление заклинивания легочной артерии характеризует давление наполнения левых отделов сердца (так как ЦВД характеризует наполняющее давление правых отделов сердца). Нормальные показатели 6-12 мм.рт. ст.

b. Сердечный выброс измеряется путем быстрой инъекции небольшого объема (3, 5 или 10 мл, в зависимости от размеров пациента) раствора натрия хлорида комнатной температуры в проксимальный порт (локализованный в правом предсердии).

1. Раствор натрия хлорида смешивается с кровью и проходит мимо терморезистора, локализованного в легочной артерии.

2. Компьютер подсчитывает среднее изменение температуры, а затем подсчитывает сердечный выброс.

2. Сердечный выброс может быть снижен при:

1. Недостаточном венозном возврате и конечнодиастолическом объеме наполнения желудочков (при гиповолемии, положительном давлении в дыхательных путях или плевральной полости или окклюзии оттока, вызванном болезнью или хирургическим вмешательством).

2. Рестриктивных типах поражения желудочков (при гипертрофической рестриктивной кардиомиопатии, перикардиальной тампонаде или перикардиальном фиброзе).

3. Сниженной сократимости миокарда.

4. Сильной брадикардии, тахикардии или аритмиях.

5. Регургитации (ретроградном токе крови) части конечнодиастолического объема крови вследствие недостаточности атриовентрикулярных клапанов.

6. Обструкции выходного тракта (стеноз).

F. Доставка и потребление кислорода.

1. Доставка кислорода зависит от сердечного выброса и содержания кислорода. Содержание кислорода обычно подсчитывается по следующей формуле: (гемоглобин в г/дл х 1,34 мл/г х % сатурации) + (0,003 х Р_ао2).

2. Хотя доставка кислорода наиболее важный параметр, он редко рассчитывается в ветеринарной медицине, так как сердечный выброс редко измеряется.

3. Адекватная доставка кислорода – цель координированной работы сердечно-сосудистой и легочной систем (рис. 7-1).

a.Единственное нарушение, такое как гиповолемия, брадикардия, сердечная недостаточность или гипоксемия, в норме компенсируется другими составляющими доставки кислорода.

2. Многочисленные нарушения оказывают сложное влияние на доставку кислорода.

Рис. 7.1 Взаимосвязь между различными параметрами перфузии и оксигенации.

Перфузия внутренних органов

Мозговое и коронарное кровообращение Преднагрузка

Системное сосудистое сопротивление Сократимость миокарда

Артериальное кровяное давление Посленагрузка

Ударный объем

Сердечный выброс

ЧСС

Доставка кислорода Гемоглобин

Содержание кислорода

Кислород в артериальной крови

Кислород в венозной крови

Потребление кислорода

4. Адекватная доставка кислорода – доставка кислорода, удовлетворяющая потребностям тканей.

5. Один из компенсаторных механизмов сниженной доставки кислорода – повышение процента экстракции.

   1. При снижении доставки кислорода содержание кислорода в венозной крови снижается. К причинам относят анемию, гипоксемию, гиповолемию, плохую сократимость миокарда, брадикардию, желудочковые аритмии и плохой сердечный выброс.

   2. Содержание кислорода в венозной крови также снижается, когда повышается потребление кислорода: при повышенной мышечной активности, повышенной температуре тела и гипертиреозе.

   3. Содержание кислорода в венозной крови повышается, когда повышена доставка кислорода, а потребление кислорода понижено или при артериовенозном шунтировании.

   4. Ро₂ венозной крови отражает тканевое Ро₂ и не коррелирует с Ро₂ артериальной крови. Ро₂ смешанной или центральное венозное Ро₂ в норме составляет 40-50 мм. рт.ст. (таблица 7-1).

   5. Ро₂ периферической венозной крови нельзя интерпретировать, но низкие показатели должны исследоваться, чтобы определить причину и назначить адекватную терапию (таблица 7-1).

Таблица 7.1 Значение показателей Ро2 венозной крови
Ро2 венозной крови (мм. рт.ст.)	Значение
>60 40-50 30-40 25-30 20-25 <20	Высокое Нормальное Низкое Низкое, возможно, служит показанием для начала лечения Очень низкое, определенно требует лечения. Крайне низкое, делайте что-нибудь!

G. Молочная кислота

1. Пируват продуцируется в цитозоле путем анаэробного гликолиза, а затем в норме потребляется митохондриями, превращается в ацетил-Со-А и входит в цикл трикарбоновой кислот.

2. При анаэробных условиях, когда окислительный путь затруднен, пируват превращается в лактат для регенерации окисленного никотинамид аденин динуклеотида (NAD+).

3. Лактатный ацидоз чаще всего ассоциирован с неадекватной оксигенацией тканей; основные источники его скелетная мускулатура и желудочно-кишечный тракт (ЖКТ).

4. Содержание молочной кислоты в крови в норме < 1,0 ммоль/л.

1. Уровень молочной кислоты считается высоким, когда он превышает 2,5 ммоль/л.

2. В целом степень повышения коррелирует с тяжестью нижележащего заболевания.

   1. Так как в целом тяжелое заболевание ассоциировано с плохим прогнозом, высокая концентрация молочной кислоты в крови может быть статистически связана с плохим прогнозом.

   2. Однако неблагоприятный исход определяет не уровень молочной кислоты в крови, а само заболевание. Если заболевание тяжелое, но легко поддающееся лечению, то уровень молочной кислоты высокий, но прогноз хороший.

   3. Измерение уровня молочной кислоты должно рассматриваться в качестве оценки состояния, а не как прогностический признак.

   4. Высокий уровень молочной кислоты служит показанием к агрессивной терапии, чтобы скорректировать нижележащую проблему. Снижение показателей до нормы – хороший признак, тогда как повышение уровня молочной кислоты, несмотря на агрессивную терапию, говорит о плохом-неблагоприятном прогнозе.

   5. Также может быть плохая корреляция между содержанием молочной кислоты и степенью метаболического ацидоза. Продукция молочной кислоты и Н+ не связанные процессы; существует много других причин метаболического ацидоза.

Н. Рсо₂ слизистой желудка

1. Парциальное давление углекислого газа можно измерить в жидкой пробе, которая уравновешена с газовым составом в полости желудка.

2. Так как углекислый газ хорошо растворимый газ, считается, что Рсо₂ слизистой желудка равно Рсо₂, измеренной в жидкости.

3. Содержание бикарбонатов в слизистой желудка и артериальной крови считается одинаковым.

4. Значение pH рассчитывают подставляя в уравнение Хендерсона – Хассельбальха значения измеренного Рсо₂ и принятого уровня бикарбоната: 6,1 х logHCO3/ Рсо₂.

5. Во многих исследованиях отмечено, что повышение Рсо₂ слизистой желудка и снижение pH слизи наблюдается при ишемии кишечника. В некоторых исследованиях отмечена статистическая корреляция между pH<7,23 слизистой оболочки и смертностью.

6. Желудочная тонометрия требует специального оборудования. Тонометр представляет собой носожелудочный зонд с силиконовым баллончиком на конце, проницаемым для СО₂.

7. Баллончик должен находится в контакте со слизистой желудка как минимум 30 минут. После того как СО₂ выравнивается, берут пробу слюны для измерения Рсо₂. Этот показатель используется для приблизительного определения внутрислизистого Рсо₂ желудка. В норме внутрислизистое pH составляет 7,35-7,41.

8. Этот метод позволяет достаточно точно определять региональный кровоток.

1. Как и определение уровня молочной кислоты, это «показатель состояния», а не прогностический признак.

2. Метод требует специального оборудования и очень трудоемок.

I. Гематокрит/общий белок

1. Базовый уровень гематокрита/общего белка необходимо определять у всех неотложных пациентов при поступлении в отделение неотложной помощи и проводить серийные исследования данных показателей.

2. Повышение уровня как гематокрита, так и общего белка наблюдается при обезвоживании. При адекватной гидратации серийные измерения должны показать снижение этих показателей до нормальных значений.

3. Бледные слизистые оболочки наблюдаются как при плохой перфузии, так и анемии. Низкий гематокрит подтверждает наличие анемии.

   1. При анемии в результате кровопотери уровень гематокрита и общего сухого остатка понижен.

   2. При гемолитической анемии наблюдается снижение гематокрита, а общий сухой остаток обычно остается в норме. Сыворотка может быть гемолизированной или иктеричной

   3. При острой кровопотере снижение уровня общего сухого остатка предшествует снижению уровня эритроцитов, вследствие сокращения селезенки. Следует поводить серийное измерение гематокрита, если подозревается непрекращающееся кровотечение.

   4. При острой кровопотере обычно показано переливание крови, когда гематокрит падает ниже 20 % у собак и 15 % у кошек.

   5. Когда уровень общего белка < 3,5 %, обычно показана инфузия плазмы или синтетических коллоидных растворов. Введение только одних кристаллоидных растворов в данной ситуации обычно приводит к отеку тканей.

   6. Тяжелая гиперпротеинемия может указывать на гиперглобулинемию вследствие хронического заболевания (инфекционный перитонит кошек, эрлихиоз) или опухолевое заболевание (миелому). Признаки поражения ЦНС из-за синдрома повышенной вязкости могут развиваться следствие сильной гиперпротеинемии.

   7. Может наблюдаться полицитемия вторично заболеванию сердца или легких, приводящему к хронической гипоксии. К другим причинам относят опухоль почек, хронический пиелонефрит или гиперадренокортицизм. Если обезвоживание исключено в качестве возможной причины, проводят дифференциальную диагностику гипоксемии, заболеваний почек и миелопролиферативных заболеваний.

      1. Сильная полицитемия может приводить к неврологическим нарушениям или кровоизлияниям в сетчатку.

      2. Может потребоваться проведение флеботомии, чтобы снизить гематокрит ниже 60 %.

      3. Забор 20 мл/кг крови снижает гематокрит приблизительно на 15 %.

J. Гемоглобин

1. Содержание гемоглобина количественно наиболее важный параметр содержания кислорода в крови.

2. «Минимальный» уровень гемоглобина зависит от сердечного выброса.

1. При единственном заболевании, например, при иммуноопосредованной анемии, низкое содержание гемоглобина (5 г/дл) допустимо, так как для компенсации анемии может быть повышен сердечный выброс.

2. Если по каким-либо причинам возможность повышения сердечного выброса отсутствует, нельзя допускать слишком низкого падения уровня гемоглобина.

1. При сепсисе, например, рекомендуется поддерживать уровень гемоглобина выше 8 г/дл (равен уровню гематокрита приблизительно 25 %).

2. При сепсисе рекомендуется поддерживать поступление кислорода выше 600 л/мин/м² (таблица 7-2).

Таблица 7.2 Влияние снижения уровня гемоглобина на доставку кислорода при различном сердечном выбросе
Сердечный выброс	Высокий	Высокий Нормальный	Нормальный	Низкий Нормальный	Низкий
Hb (гематокрит)	(6,5 л/мин/м2)	(5,5 л/мин/м2)	(4,5 л/мин/м2)	(3,5 л/мин/м2)	(2,5 л/мин/м2)
13 (40) 10 (30) 8 (250 7 (20) 5 (15) 3(10)	1161 871 726 580 436 276	982 737 614 491 369 233	804 603 503 401 302 191	625 469 391 312 235 148	447 335 279 223 168 106

3. Препараты на основе гемоглобина (цельная кровь, эритроцитарная масса, оксиглобин) улучшают как объем (венозный возврат и сердечный выброс), так и содержание кислорода.

4. Измерение уровня гемоглобина позволят проводить более точную оценку поступления кислорода в ткани, чем гематокрит, когда используется оксиглобин.

K. Коллоидное осмотическое давление (онкотическое давление).

1. Коллоиды ответственны за осмотическую «поддерживающую силу» жидкостей внутри сосудистого русла.

1. Большие коллоидные молекулы, преимущественно альбумин, не могут свободно проникать через сосудистую мембрану, и поэтому их содержание в сосудистом русле поддерживается на более высоком уровне, чем в интерстициальном пространстве.

2. При некоторых заболеваниях происходит повышение проницаемости капилляров для альбумина и других коллоидов в системном или легочном кровеносном русле.

3. По мере повышения проницаемости, транссосудистая концентрация альбумина выравнивается, и содержание альбумина в плазме или онкотическое давление становиться менее важным.

2. Гипопротеинемия может быть ассоциирована с гиповолемией, подкожным отеком и асцитом. Здесь нет прямой зависимости, так как сниженное содержание альбумина в плазме вначале возмещается за счет снижения содержания альбумина в периваскулярном пространстве в результате эффекта разведения.

3. Измерение общего сухого остатка плазмы с помощью рефрактометра позволяет провести общую оценку коллоидного онкотического давления. Показатели ниже 3,5 г/дл указывают на необходимость введения коллоидных растворов или может развиться отек.

4. Если используются системные коллоидные растворы (например, Hetarstach, декстраны) результаты, полученные с помощью рефрактометра, больше не представляют ценности при оценке коллоидного онкотического давления.

5. Коллоидный осмометр, в котором используется полупроницаемая мембрана, измеряет изменения давления в референтной камере при внесении неизвестного раствора в измерительную камеру. Размеры пор в мембране в этом приборе составляют 20 или 30 килодальтон (kDa).

1. Эта мембрана свободно проницаема для маленьких электролитов и этот анализатор «глух» к изменениям осмоляльности.

2. Коллоидный осмометр (Wescor 4400 colloid Osmometr, wescor, Inc., Logan, UT) единственный прибор, позволяющий проводить мониторинг эффективности введения синтетических коллоидных растворов.

6. Нормальное осмотическое давление составляет 20-25 мм. рт.ст..

1. Показатели на высшей отметке между 13 и 19 часто наблюдаются у критически больных пациентов, но по существу не является показанием к назначению лечения.

2. Показатели ниже 13 или на один разряд считаются слишком низкими и являются показанием к введению искусственных коллоидных растворов или плазмы.

L. Осмоляльность

1. Осмоляльность определяется как общее количество (концентрация) растворенных веществ в растворе.

2. Осмоляльность измеряется с помощью осмометра, в котором используется принцип снижения точки замерзания, вызванного растворами с высоким содержанием растворенных веществ.

1. Коллоиды до определенной степени не участвуют в формировании осмоляльности, так как они присутствуют в не достаточно большой концентрации, чтобы способствовать снижению точки замерзания. Осмометр «глух» к количеству коллоидов в растворе.

2. Нормальные показатели составляют 290-310 мОсм/кг.

3. Осмоляльность также рассчитывается по формуле: 2 х Na+ + глюкоза (мг/дл)/18 + мочевина (мг/дл)/2,8.

a. Основной составляющей осмоляльности является натрий и связанные анионы (преимущественно хлориды и бикарбонаты).

1. Гипергликемиия и уремия могут вносить значительный вклад в осмоляльность.

2. Так как мочевина уравновешивается через полупроницаемые мембраны, она рассматривается как неэффективный осмоль и не оказывает никакого влияния на осмотический «пул» в свободной воде.

b.Чтобы определить скопление других неизмеренных осмолей (или разницу осмолей), из измеренной осмоляльности вычитают рассчитанную осмоляльность.

1. Разница осмолей в норме ниже 10-15 мОсм/кг.

2. Гиперманнитолемия, кетоацидоз, лактатный ацидоз, фосфатный или сульфатный ацидоз (олигурическая стадия почечной недостаточности), рентгеноконтрастные вещества, отравление этиленгликолем, этанолом/метанолом и салицилатами могут вызывать повышение разницы осмолей вследствие наличия неизмеренных осмолярных веществ.

4. Гипонатриемия единственная причина гипоосмоляльности.

5. Гиперосмоляльность может развиваться при повышении уровня любого из выше перечисленных или неизмеренных растворенных веществ.

6. Внеклеточная осмоляльность (или ее преобладающая составляющая, содержание натрия) преимущественно ответственена за осмотическое привлечение и задержку воды во внеклеточной жидкости. Содержание натрия во внеклеточной жидкости поддерживается за счет насоса натрий-калий АТФ-азы в клеточной мембране. Если насос перестает функционировать вторично истощению запасов АТФ, в клетке будет накапливаться натрий, приводя к внутриклеточному отеку и гибели клетки.

7. Резкие изменения внеклеточной осмоляльности приводят к трансклеточному току жидкости (гипоосмоляльность приводит к отеку клеток; гиперосмоляльность приводит к обезвоживанию клеток). Эндотелиальная мембрана свободно проницаема для кристаллоидов; таким образом, осмоляльность не оказывает влияния на транссосудистый ток жидкости.

8. Клетки головного мозга защищаются от сморщивания при гиперосмолярных состояниях путем генерирования осмотически активных веществ, называемых идиогенным омолями. Чтобы не допустить отека мозга, гиперосмолярный статус должен корректироваться медленно в течение 48 часов (см. Гипернатриемия на стр. 423, Гиперосмолярный диабет, на стр. 304).

Таблица 7.3 Осмоляльность по сравнению с коллоидным онкотическим давлением
Терминология	Осмоляльность	Коллоидное онкотическое давление
Единицы измерения	мОсм/л	мм.рт.ст.
Метод измерения	Снижение точки замерзания	Изменение давления, связанное с током жидкости через полупроницаемую мембрану
Растворимые вещества	Кристаллоиды	Коллоиды
Важность	Ток трансклеточной жидкости	Транссосудистый ток жидкости

11. Мониторинг дыхательной системы

A. Физикальный осмотр

1. Аускультация гортани, входа в грудную клетку (трахеи), в передненижнем квадранте грудной клетки (бронхи) и всего легочного поля (мелкие воздушные пути) очень важна для определения местоположения патологических шумов.

1. Трахеальные шумы громкие, высокочастотные, жесткие звуки, образующиеся при прохождении воздуха по трахее; экспираторная фаза слегка дольше, чем инспираторная фаза.

2. Бронхиальные шумы громкие, высокочастотные звуки. Экспираторная фаза дольше, чем инспираторная; выраженная пауза между вдохом и выдохом.

3. Шумы в мелких дыхательных путях едва различимы. Воздух, проходящий по долевым и сегментарным бронхам, прослушивается как мягкий, низкочастотный, напоминающий нежный шорох звук. Инспираторная фаза дольше, чем экспираторная фаза; пауза между вдохом и выдохом отсутствует.

4. Бронхиальные и везикулярные шумы обычно прослушиваются одновременно.

2. Патологические шумы

1. Крепитация образуется при быстром открытии и закрытии мелких дыхательных путей.

2. Шум трения плевры, вызванный воспалением серозных поверхностей, можно спутать с крепитацией, но, как правило, он ниже по тону и более длительный. Звук трения плевры возникает во время выдоха.

3. Свистящее дыхание вызывается вибрацией стенок дыхательных путей и возникает при их сужении. Свисты имеют различный тембр. Они могут быть высокого или низкого тона, или громкими и полифоничными или едва различимыми и монофоничными.

3. Частота дыхания

1. Нормальная частота дыхания – 15-30 дыхательных движений в минуту в покое для собак или кошек.

2. Частота дыхания, сама по себе, имеет ограниченную ценность без учета дыхательного объема и динамики изменений.

3. Однако изменение частоты дыхания является чувствительным индикатором изменения основного статуса пациента.

4. Неритмичное дыхание указывает на поражение центра регуляции дыхания в головном мозге.

1. Циклическая гипервентиляция и гиповентиляция (дыхание Чейн-Стокса).

2. Задержка вдоха (апноэ).

3. Тахипноэ, прерываемое апноэ.

4. Циклические гиповентиляция и апноэ.

5. Нейрогенное тахипноэ.

6. Агональное дыхание, характеризующееся дыхание ртом и, иногда, спазматическими сокращениями диафрагмы, не рассматривается как действительные дыхательные усилия даже, если имеется некоторое движение воздуха.

7. Дисфункция продолговатого мозга часто ассоциирована с другими признаками интракраниальных заболеваний.

8. «Раздражение» диафрагмального нерва связано с икотой – диафрагма сокращается с каждым биением сердца.

5. Дыхание в норме свободное, легкое и незаметное.

1. Вдох в норме занимает меньше 1 секунды.

2. Вдох обычно связан с одновременным расширением как грудной клетки, так и брюшной полости (диафрагмы).

   1. Объем расширения грудной клетки и брюшной полости обычно минимален.

   2. Заболевания в грудном отделе позвоночника могут характеризоваться брюшным (или диафрагмальным) типом дыхания вследствие паралича межреберных мышц.

   3. Заболевания спинного мозга или периферические нейропатии могут нарушать функцию как межреберных мышц, так и диафрагмы, приводя к слабым дыхательным усилиям или полному их отсутствию.

3. Удлиненный вдох может указывать на заболевание верхних дыхательных путей.

4. Удлиненный выдох может указывать на заболевание нижних дыхательных путей.

5. Усиленные дыхательные усилия могут указывать на гипервентиляцию или затрудненное дыхание.

6. Цианоз слизистых оболочек

1. Цианоз может быть обусловлен гипоксемией (центральной) или вялым кровотоком в тканях (периферический – застойная сердечная недостаточность, конечная стадия гиповолемического или септического шока; остановка сердца).

2. Цианоз всегда поздний признак.

3. У животных с анемией цианоз может не проявляться даже при тяжелой гипоксемии, так как голубоватая окраска слизистых оболочек, как правило, возникает, когда концентрация гемоглобина ниже 5 г/дл.

4. Любое животное может казаться цианотичным при плохом или флуоресцентном освещении; необходимо использовать хороший, постоянный источник света.

B. Оценка газов крови

1. Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (Расо₂) – показатель дыхательного статуса.

а. Референтные величины: 35-45 мм.рт.ст.

1. Расо₂ < 35 мм. рт.ст. указывает на гипервентиляцию. Показатели Расо₂ ниже 20 мм. рт.ст. связаны с сильным респираторным алкалозом и сниженным мозговым кровотоком, что может нарушать снабжение кислородом головного мозга.

2. Расо₂ > 45 мм.рт.ст. указывает на гиповентиляцию. Показатели Расо₂ выше 60 мм.рт.ст. могут быть связаны с сильным респираторным ацидозом и гипоксемией (при вдыхании комнатного воздуха) и обычно указывают на гиповентиляцию, требующую проведения искусственной вентиляции легких.

b. Рсо₂ в венозной крови обычно на 3-6 мм рт.ст выше Рсо₂ в артериальной крови.

1) Оно переменно выше при переходных состояниях, при анемии и при лечении ингибиторами карбоангидразы.

2) Оно отражает Рсо₂ тканей, которое представляет сочетание Ро₂ в артериальной крови и тканевого метаболизма.

c. Рсо₂ в конце выдоха – оценивает Расо₂ и часто ниже чем Расо₂ (2-5 мм.рт.ст).

d. Гиперкапния может быть вызвана:

1) Повторным использованием воздуха мертвого пространства.

2) Гиповентиляцией при:

1. Нейромышечных заболеваниях

2. Обструкции дыхательных путей

3. Рестриктивных заболеваниях грудной клетки или брюшной полости.

4. Скоплении патологической жидкости в плевральном пространстве.

5. Конечной стадии паренхиматозного заболевания легких.

2. Рсо₂ в артериальной крови (Расо₂) характеризует оксигенирующую способность легких.

1. Это парциальное давление кислорода, растворенного в плазме независимо от содержания гемоглобина.

2. В продаже доступен экономичный, портативный, достоверный, работающий на батарейках анализатор газов.

3. Нормальные показатели Расо₂ 80-110 мм.рт.ст. у животных вдыхающих комнатный воздух. Гипоксемия определятся как Расо₂ < 80 мм.рт.ст. и может быть связана с:

   1. Сниженной концентрацией вдыхаемого кислорода.

   2. Гиповентиляцией (хотя вдыхается 21 % кислорода).

   3. Сниженной оксигенирующей способностью легких.

d. Чаще всего минимальное значение Расо₂, ниже которого следует назначать поддерживающую терапию, например, ингаляции кислорода или искусственную вентиляцию легких, составляет 60 мм.рт.ст.

3. Подготовка проб крови

a. Мертвое пространство 3 мл пластикового шприца заполняется гепарином и избыток его удаляется.

1. Мертвое пространство 3 мл шприца составляет 0,08 мл (80 единиц гепарина; достаточно для предотвращения свертывания 80 мл крови). При наполнении шприца получается 3 % разведение (0,08/3) пробы крови; 0,08/1 мл составляет 8 % разведение.

2. Разведение пробы крови изменяет показатели газов крови и должно быть сведено к минимуму.

2. Определяют местоположение артерии и пунктируют иглой размером 22 – 25.

3. Собирают одинаковое количество крови, используя минимальное отрицательное давление, чтобы избежать снижения Ро₂ и лизиса эритроцитов.

4. Пробу либо немедленно анализируют, либо помещают в ледяную воду.

4. Примись венозной крови – собирательный термин, описывающий все возможные пути, когда кровь может проходить с правой на левую сторону кровообращения без хорошей оксигенации.

a. Примесь венозной крови можно оценить по разнице между подсчитанным Ро₂ и измеренным Ро₂ в артериальной крови (А-аРо₂). Это альвеолярно-артериальная разница (А-а разница).

1) РАо₂ подсчитывается посредством уравнения альвеолярного газа: Альвеолярное Ро₂ = инспираторное Ро₂ – Расо₂ (1.1), где инспираторное Ро₂ = барометрическое давление – испарение воды при 39 ⁰С (50 м.рт.ст) х 21 % и 1.1 = 1/RQ, принимая RQ= 0,9.

2) А-аРо₂ в норме составляет 10 мм.рт.ст., когда животное дышит воздухом, содержащим 21 % кислорода и приблизительно 100 мм.рт.ст., когда животное дышит 100 % кислородом.

3) Высокое А-Аро₂ указывает на сниженную способность легких оксигенировать кровь.

4) Таблица для определения РАо₂ (альвеолярной концентрации кислорода), базируясь на измеренном Расо₂ для животных, дышащих комнатным воздухом на уровне море, представлена в таблице 7-4.

Таблица 7.4 Подсчет альвеолярного кислорода (РАо2)
Чтобы измерить альвеолярно-артериальную разницу кислорода из значения РАо2 и вычитают значение Рао2; Норма: 0-10
Рсо2	РАо2	Рсо2	РАо2	Рсо2	РАо2	Рсо2	РАо2
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32	137,5 136,25 135 133,75 132,5 131,25 130 128,75 126,25 125 123,75 122,5 121,25 120 118,75 117,5 117,5 116,25 115 113,75 112,5 111,25 110	33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55	108,75 107,5 106,25 105 103,75 102,5 101,25 100 98,75 97,5 96,25 95 93,75 92,5 91,25 90 88,75 87,5 86,25 85 83,75 82,5 81,25	56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 639 70 71 72 73 74 75 76 77 78	80 78,75 77,5 76,25 75 73,75 72,5 71,25 70 68,75 67,5 66,25 65 63,75 62,5 61,25 60 58,75 57,5 56,25 55 53,75 52,5	79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100	51,25 50 48,75 47,5 46,25 45 43,75 42,5 41,25 40 38,75 37,5 36,25 35 33,75 32,5 31,25 30 28,75 27,5 26,25 25

b. Если животное дышит воздухом, содержащим 21 % кислорода на уровне моря, то упрощенная версия уравнения расчета альвеолярного воздуха – это сложение значений измеренных Рао₂ и Расо₂.

1. Если результат сложения меньше 120 мм рт.ст, тогда существует примесь венозной крови.

2. Чем ниже результат сложения, тем больше примесь венозной крови.

c. У пациентов дышащих воздухом, обогащенным кислородом, должно быть повышенное Рао₂.

1. Рао₂ должно быть как минимум в пять раз выше концентрации вдыхаемого кислорода, когда она выражается в процентах (т.е. Рао₂ у животного, которое дышит воздухом, содержащим 20 % кислорода, должно равняться 100 мм.рт.ст.).

2. Измерение Рао₂ ниже этого показателя указывает на примесь венозной крови.

3. Соотношение Рао₂/Fiо₂ полезно, когда животным дополнительно вводят кислород. Оно выражается как соотношение кислорода в артериальной крови относительно фракционной концентрации вдыхаемого кислорода.

4. Показатели < 300 соотносятся с острой травмой легких и < 200 - с респираторным дистресс-синдром взрослых (ARDS).

5. В качестве примера у животного, которому назально вводят кислород Fiо₂ равно 0,4, а Рао₂ 200. Это дает соотношение 200/0,4 = 500 (нормальное соотношение).

d. Если измерено содержание кислорода в центральной венозной системе, примесь венозной крови (%) можно подсчитать по формуле: (Ссо₂ – Сао₂)/(Ссо₂-Сvо₂); где С = содержание кислорода в капиллярной крови (с), артериальной крови (а) и легочной артерии (смешанной венозной крови)(v). Для облегчения подсчетов Ро₂ в капиллярной крови считается равным Ро₂ в альвеолярной крови.

1. Содержание кислорода подсчитывается по формуле:(Hb г/дл х 1.34) % насыщение гемоглобина + (0,003 х Ро₂).

2. Примесь венозной крови, подсчитанная таким образом, в норме составляет менее 10 %.

C. Пульсовая оксиметрия

1. Процент насыщения гемоглобина кислородом (Sao₂), как Рао₂, характеризует способность легких поставлять кислород в кровь.

1. Связь между двумя показателями определяется сигмовидной кривой диссоциации оксигемоглобина.

2. Sao₂ равное 95 % приравнивается Рао₂ = 80 мм рт.ст.; Sao₂ равное 90 % приравнивается к Рао₂ = 60 мм рт ст.

3. В продаже доступны экономичные и легкие в использовании анализаторы для In vitro определения насыщения гемоглобина кислородом.

4. Пульсовые оксиметры, как все приборы для внешнего мониторинга, точно измеряет насыщение гемоглобина при идеальных условиях. Наибольшая точность пульсового оксиметра в диапазоне 80-95 % и определяется по эмпирической формуле, запрограммированной в приборе.

   1. Одна из наиболее частых причин плохой работы прибора – сужение периферических сосудов; прибор не может определять пульс.

   2. Различия в поглощении тканей или рассеивания света, различная толщина тканей, меньший пульсирующий вид потока, маленькое соотношение сигнал/шум, не полностью компенсированные светоизлучающие диоды, ошибки при чтении базовых показателей (движения), различия в расположении датчика и электрические или оптические помехи могут также обуславливать неточность измерений.

   3. Если частота пульса, определенная прибором, не такая же как у пациента, определенная степень насыщения, возможно, также не точная.

   4. Если определенная прибором частота пульса, такая же как у пациента, но определенная степень насыщения низкая, переместите датчик в новое место. Когда пульсовые оксиметры дают ошибку, она, как правило, ложно занижена. Наибольшие показатели скорей всего наиболее точные.

D. Рентгенография грудной клетки часто очень иллюстративна при заболеваниях в области грудной клетки и должна проводиться, если пациент достаточно стабилен, чтобы перенести стресс и задержку времени.

1. Некоторые пациенты поступают в тяжелом опасном для жизни состоянии, что провести рентгенографическое исследование грудной клетки до стабилизации не представляется возможным. Соответствующая стабилизирующая терапия базируется на результатах физикального осмотра и других быстрых, простых диагностических тестов, которые можно провести на смотровом столе.

2. Рентгенография грудной клетки должна выявить проблему, если она затрагивает плевральное пространство, паренхиму легких или нижние дыхательные пути. Снимок грудной клетки часто выглядит относительно нормально при нейромышечных заболеваниях, обструкции верхних дыхательных путей и легочной тромбоэмболии.

3. Патологическая рентгенограмма грудной клетки выявляет патологию, но не обязательно определяет физиологическое состояние легких. Легкие, как и большинство других органов в организме, могут в значительной степени компенсировать заболевание и все еще функционировать нормально (нормально оксигенировать кровь).

111. Мониторинг мочевыделительной системы

А. Диурез

1. Продукция мочи прекрасный показатель перфузии тканей.

2. Продукция мочи со скоростью 1-2 мл/кг/ч – указывает на хорошую перфузию в почках.

3. Острая почечная недостаточность характеризуется анурией или олигурией (<0,5 мл/кг/ч). Если отсутствует ответ на жидкостную нагрузку, показаны агрессивные попытки восстановления диуреза.

4. Животным с полиурией, например, самцам кошек с постобструктивным диурезом, требуется вводить жидкости с большей скоростью, чтобы поддержать гидратацию. Диурез следует отслеживать каждые 2-4 часа, с тем, чтобы поступление жидкости коррелировало с ее потерями.

5. За диурезом можно следить путем установки постоянного мочевого катетера, соединенного с мочеприемником. Другой способ оценки диуреза – измерение веса смоченного в моче подкладочного материла за вычетом веса сухого подкладочного материала: 1 г = 1 мл мочи.

6. Необходимо внимательно следить за диурезом у животных с анамнезом абдоминальной травмы, поступления в организм нефротоксичных веществ, теплового удара, шока или уксуса змей.

B. Относительная плотность мочи

1. У обезвоженных животных, относительная плотность мочи будет очень высокая (собаки > 1.035, кошки > 1,060).

2. Почки теряют способность концентрировать мочу, если повреждено 60 % функциональных нефронов. Неспособность концентрировать мочу возникает до развития азотемии.

3. Классически «фиксированная» или изостенурическая относительная плотность мочи (равная таковой плазмы) считается 1,008-1,012. Она может слегка повышаться при обезвоживании или протеинурии, но не будет превышать 1,020 при наличии почечной недостаточности.

4. Прежде чем будет поставлен диагноз почечной недостаточности, должны быть исключены другие причины неспособности концентрировать мочу, включая введение диуретиков, пиометру, гипоадренокортицизм, сахарный диабет, несахарный диабет и гиперадренокортицизм.

5. Основная дифференциальная диагностика при разбавленной моче (относительная плотность < 1,008) включает гиперадренокортицизм, психогенную полидипсию, несахарный диабет и инфекции мочевыводящих путей, вызванные Escherichia coli.

C. Мочевой осадок

1. Острое поражение почек приводит к появлению активного мочевого осадка с тубулярными цилиндрами и дегенеративными эпителиальными клетками. Зернистые цилиндры могут наблюдаться при пиелонефрите, а гиалиновые цилиндры при токсическом поражении почек.

2. У животных, которым вводят нефротоксичные препараты, такие как аминогликозиды или амфотерицин В, необходимо ежедневно исследовать мочевой осадок.

3. У животных с хронической почечной недостаточностью моча часто чистая, с отсутствием клеток или цилиндров.

4. У животных с инфекцией мочевыводящих путей в мочевом осадке наблюдается повышенное количество лейкоцитов, если только нет иммунодефита или гиперадренокортицизма.

5. У животных с портосистемным шунтом или тяжелым заболеванием печени в моче могут наблюдаться кристаллы аммония биурата (золотисто-коричневые кристаллы, имеющие форму факела).

6. У животных с отравлением этиленгликолем могут наблюдаться кристаллы кальция оксалата (кристаллы в виде «гробиков»).

7. Центрифугирование мочи красного цвета позволяет дифференцировать гематурию от гемоглобинурии. У животных с гематурией в осадке будет наблюдаться большое количество эритроцитов.

D. Соотношение белок/креатинин в моче

1. Этот анализ следует проводить у животных с протеинурией, выявленной с помощью тест-полосок.

2. С помощью этот анализа можно оценить тяжесть протеинурии, так как белок и креатинин выделяются в относительно постоянном количестве клубочками почек.

3. В норме соотношение белок/креатинин в моче должно быть < 1,0.

4. Воспаление мочевыводящего тракта может приводить к протеинурии с незначительным повышением соотношения белок/креатинин в моче (1-10).

5. Наибольшее соотношение белок/креатинин в моче (> 25), как правило, наблюдается при амилоидозе. Средние показатели (10-40) наблюдаются при гломерулонефрите, хотя существует некоторые совпадения. Существует грубая корреляция между тяжестью поражением клубочков и степенью протеинурии.

E. Мочевина, креатинин, калий, фосфор

1. Мочевина (азот мочевины крови) – грубая оценка клубочковой фильтрации, но на ее содержание также влияют внепочечные факторы.

1. Повышенный уровень мочевины связан с высокобелковой диетой, ЖКТ кровотечением, катаболическим статусом, обезвоживанием, гипотензией и сниженным сердечным выбросом.

2. Почечная азотемия возникает, когда не функционирует > 75 % нефронов.

3. Постренальная азотемия возникает при уретральной обструкции или разрыве мочевого пузыря.

4. У животных с преренальной азотемией должна быть концентрированная моча, если только внепочечные факторы не оказывают влияния на их концентрационную способность.

5. Состояния, ассоциированные с низким уровнем мочевины, включают низкобелковую диету, печеночную дисфункцию, вымывание осмотически активных веществ из мозгового вещества почек и диурез.

2. Креатинин в сыворотке

1. Креатин представляет собой конечный продукт метаболизма в мышцах, который выделяется путем клубочковой фильтрации.

2. На уровень креатинина меньше влияют внепочечные факторы, чем на уровень мочевины.

3. Преренальные причины повышения уровня креатинина включают снижение сердечного выброса, гипотензию и обезвоживание. Ренальные и постренальные причины такие же, как при изменении уровня мочевины.

3. Калий

1. Гиперкалиемия часто встречается при постренальной обструкции и острой почечной недостаточности.

2. Гипокалиемия может развиваться в результате анорексии, рвоты и полиурии вторичной почечной недостаточности.

4. Фосфор

1. Гиперфосфатемия развивается при снижении скорости клубочковой фильтрации.

2. Животным с почечной недостаточностью следует скармливать диету с низким содержанием фосфора.

3. Вещества, связывающие фосфор, такие как препараты алюминия или кальция гидроксид, следует вводить с кормом до появления эффекта (30-180 мг/кг/день).

1V. Мониторинг метаболизма

A. Глюкоза

1. Гипергликемия может наблюдаться у животных, страдающих диабетом, у кошек в состоянии стресса, у пациентов с травмой головы или гиперметаболическим статусом, например, при припадках, ранней стадии сепсиса или лихорадке.

2. Гипергликемию следует избегать у животных с травмой головы, так как она ассоциирована с плохим прогнозом для неврологического выздоровления.

3. Гипогликемия может быть причиной слабости, комы, припадков или атаксии.

4. Ювенильная гипогликемия может наблюдаться у молодых щенков, особенно собак той-пород или щенков с портосистемным шунтом или болезнями накопления гликогена.

5. У более взрослых животных тяжелая гипогликемия может развиваться в результате инсулиномы, заболевания печени или паранеопластического синдрома.

6. Гипогликемия может указывать на сепсис или гипоадренокортицизм.

7. Базовый уровень глюкозы в сыворотке следует проверять у всех пациентов, поступающих в критическом состоянии.

8. Ложно пониженные показатели будет получаться при исследовании крови от животных с гемоконцентрацией и повышенным уровнем гематокрита в приборах, в которых требуется наносить каплю цельной крови на полоску для определения глюкозы. Более точные показания можно получить путем отделения сыворотки и нанесения капли сыворотки на тест-полоску.

B. Альбумин

1. Альбумин синтезируется в печени и его уровень определяет коллоидное онкотическое давление в плазме.

2. Когда уровень альбумина в сыворотке < 1,5 г/дл, существует вероятность образования отеков и выпотов.

3. К причинам гипоальбуминемии относят хроническое заболевание печени, энтеропатию с потерей белка, нефропатию с потерей белка, системный васкулит, перитонит, кровотечения, тяжелые ожоги или экссудативные заболевания кожи, нарушения питания или голодание.

4. У животных с гипоальбуминемией также может наблюдаться пониженный уровень антитромбина 111, что ведет к нарушению свертываемости крови.

5. Лечение: назначают коллоидные растворы - плазму, Hetastarch, декстран 70 или 5 % человеческий сывороточный альбумин (20 мл/кг в/в в течение 4-6 ч или ИПС каждые 24 часа).

C. Кальций

1. Уровень кальция в сыворотке следует определять у животных с необъяснимой слабостью, скованной походкой, полиурией, увеличенными лимфатическими узлами или с послеродовыми заболеваниями.

2. Гиперкальциемия может быть обусловлена опухолями (особенно лимфосаркомой) и адренокарциномой анальных мешков, множественной миеломой, метастазирующими опухолями костей, бластомикозом, первичным гиперпатиреозом, острой или хронической почечной недостаточностью, гипоадренокортицизмом или отравлением родентицидами, содержащими витамин D.

1. У кеесхундов и сиамских кошек имеется повышенный риск развития первичного гиперпаратиреоза.

2. При гемолизе и гиперлипемии наблюдается ложное повышение уровня кальция.

3. У собак содержание кальция в сыворотке необходимо корректировать по формуле: скорректированный кальций = Са (г/дл) – альбумин (г/дл) + 3,5.

4. У животных с гиперкальциемией вследствие злокачественных новообразований или первичного гиперпаратиреоза уровень фосфора обычно нормальный – пониженный.

5. Содержание паратгормона в сыворотке высокое при первичном гиперпаратиреозе и низкое при злокачественных новообразованиях.

6. Гиперкальциемия может приводить к необратимой почечной недостаточности. Показано агрессивное лечение 0,9 % раствором натрия хлорида, фуросемидом и глюкокортикоидами. Глюкокортикоиды могут скрывать диагноз опухоли, и их не следует использовать при недиагностированных случаях. В острых случаях также можно назначать кальцитонин или бисфосфаты (см. Гиперкальциемия, на стр. 313).

3. Гипокальциемия

1. К причинам гипокальциемии относят гипоальбуминемию, дефицит витамина D (нарушение всасывания в ЖКТ), гипопаратиреоз, эклампсию, острый панкреатит, отравление этиленгликолем, фосфатные клизмы, отравление цитратом, диеты с низким содержанием кальция и высоким фосфора и почечную недостаточность.

2. Клинические признаки включают припадки, тетанию, слабость, атаксию, анорексию, рвоту, аритмии, одышку и тремор мышц.

3. Эклампсия обычно развивается у сук мелких пород в течение 21 дней после родов.

4. Гипокальциемия может возникать после тиреоидэктомии у кошек, если случайно удалена или повреждена паращитовидная железа.

5. В 10 % растворе кальция глюконата содержится 9,2 мг/мл элементарного кальция. Первоначальный контроль признаков обычно достигается при медленном внутривенном введении в дозе 1,0-1,5 мл/кг. То же количество можно развести в соотношении 1:1 раствором натрия хлорида и вводить подкожно каждые 8 часов до начала дополнительного введения через рот (50-100 мг/кг/день).

6. В 10 % растворе кальция хлорида содержится 27,2 мг/мл элементарного кальция. Так как этот препарат более сильнодействующий, он используется в более низких дозах (0,4-0,6 мл/кг) для контроля клинических признаков. Его нельзя вводят подкожно, так как он обладает сильным раздражающим действием и вызывает некроз тканей и отторжение кожи.

7. Препараты кальция следует вводить очень медленно (в течение 10 минут) одновременно следя за ЭКГ. Инфузию временно прекращают, если развивается брадикардия. Ответ на лечение (снижение тремора, расслабление мышц, улучшение сознания) наступает относительно быстро и хорошо выражен.

D. Электролиты

1. Содержание электролитов в сыворотке необходимо определять у животных с рвотой и диарей, нарушенным сознанием, слабостью, нарушением дыхания, заболеваниями почек, уретральной обструкцией, разрывом мочевого пузыря или обезвоживанием.

2. Определение содержания электролитов в сыворотке помогает выбирать жидкости и проводить дифференциальную диагностику.

3. Гипернатриемия может быть вызвана обезвоживанием, несахарным диабетом или отравлением солью (при поступлении внутрь).

   1. Быстрая коррекция гипернатриемии может приводить к отеку мозга.

   2. Гиповолемия должна корректироваться первой путем введения изотонических растворов для возмещения дефицита объема. Затем, чтобы возместить дефицит свободной воды, можно назначить гипотонические растворы (5 % раствор декстрозы или 0,45 % NaCl в 2,5 % растворе декстрозы).

   3. Сильную гипернатриемию следует корректировать в течение 2-3 дней со скоростью 0,5 мЭкв/ч или 10-12 мЭкв/день.

   4. Во время коррекции следует часто измерять уровень натрия.

4. Гипонатриемия

   1. К причинам гипонатриемии относят гипоадренокортицизм, введение диуретиков, ожоги, потери в третье пространство с повторяющимся дренажом, потери через ЖКТ, психогенную полидипсию, застойную сердечную недостаточность и тяжелое заболевание печени.

   2. Можно провести стимулирующую пробу с АКТГ, чтобы диагностировать гипоадренокортицизм.

   3. Содержание натрия следует повышать постепенно со скоростью 0,5 мЭкв/л/ч. Обычно достаточно введения нормальных солевых растворов, но пациентам с тяжелой гипонатриемией (< 110 мЭкв/л) можно вводить гипертонические солевые растворы.

5. Гипокалиемия

   1. Гипокалиемия часто встречается у пациентов в критическом состоянии. Она может развиваться в результате повышенной потери (при заболевании почек, полиурии, диализе, рвоте или диареи), сниженного потребления (при анорексии, введения жидкостей дефицитных по калию) или перемещением из внеклеточной жидкости внутрь клетки (при введении инсулина и глюкозы, бикарбонатов, при алкалозе, под действием катехоламинов).

   2. Клинические признаки, связанные с гипокалиемией включают слабость, летаргию, анорексию и рвоту (из-за ЖКТ илеуса), полидипсию, полиурию и сгибание шеи вниз у кошек. При сильном снижении уровня калия наступает паралич дыхания.

   3. У животных с анорексией в жидкости следует дополнительно вводить калий в дозе 14-20 мЭкв/л.

   4. Более сильный дефицит калия можно лечить по следующей схеме возмещения калия (таблица 7-5).

Таблица 7.5 Схема дополнительного введения калия
Уровень К+ в сыворотке (мЭкв/л)	Количество дополнительно вводимого К+ на литр (мЭкв)
3,5-4,0 3,0-3,5 2,5-3,0 2,0-2,5 <2,0	20 30 40 60 80

5. Если препараты калия вводят внутривенно, то скорость введения не должна превышать 0,5 мЭкв/кг/ч или может наступить остановка сердца.

6. Препараты калия можно вводить внутрь в начальной дозе 1 мЭкв/кг каждые 8 часов, затем 0,5 мЭкв/кг каждые 12 часов для поддержания.

7. Калий также можно вводить в жидкости для подкожного введения, но в концентрации > 30 мЭкв/л он оказывает раздражающее действие на ткани.

6. Гиперкалиемия

   1. К причинам гиперкалиемии относят олигурическую стадию почечной недостаточности, разрыв мочевого пузыря, уретральную обструкцию, введение калий сберегающих диуретиков, ацидоз, краш-синдром, тромбоэмболию аорты у кошек (тромб «наездник») или гипоадренокортицизм.

   2. К клиническим признакам относят слабость, паралич, коллапс и смерть. В основном отмечаются повреждения сердца вследствие нарушения проводимости миокарда.

   3. Лечение

      1. Натрия бикарбонат (1-2 мЭкв/кг медленно в/в) будет перемещать калий внутрь клеток. Избегайте вводить его у животных с возможной гипокальциемией (у кошек с уретральной обструкцией).

      2. Регулярный инсулин (0,5 Ед/кг в/в) с 50 % раствором декстрозы (1 г/кг в/в) также вызывает перемещение калия внутрь клеток. Затем переходят на внутривенное введение 2,5 % раствора глюкозы.

      3. Кальция глюконат 10 % раствор (0,5-1,0 мл/кг медленно в/в) оказывает прямой антагонистический калию эффект на сердце без снижения его содержания в сыворотке. Он используется для лечения опасных для жизни аритмий.

7. Гипохлоремия

   1. Сильная гипохлоремия может развиваться в результате желудочной рвоты. Учитывают возможность обструкции выходного тракта пилоруса, наличие инородного тела в двенадцатиперстной кишке или тяжелый панкреатит. Другой частой причиной гипохлоремии является введения диуретиков, например, фуросемида.

   2. Гипохлоремия ассоциирована с метаболическим ацидозом, так как содержание хлоридов обратно пропорционально концентрации бикарбонатов.

   3. Липемия и гиперпротеинемия могут ложно понижать уровень хлоридов при лабораторных исследованиях.

   4. Лечение включает внутривенное введение 0,9 % раствора NaCl, чтобы скорректировать дефицит объема.

8. Гиперхлоремия

   1. Наиболее частыми причинами гиперхлоремии являются метаболический ацидоз, который возникает в результате потери бикарбонатов при диарее, и задержка хлоридов в почках, чтобы поддержать электрический нейтралитет.

   2. Гиперхлоремия также может возникать, когда 0,9 % раствор натрия хлорида вводится несколько дней подряд в качестве поддерживающей жидкости.

V. Неврологический мониторинг

A. Позвоночник

1. У животных с травмой спины и острой межпозвоночной грыжей следует проводить повторные неврологические обследования, чтоб следить за прогрессированием заболевания.

2. Животные с переломом конечностей или таза или находящиеся в глубоком шоке могут неадекватно отвечать при первичном обследовании, поэтому после стабилизации неврологическое обследование следует повторить.

3. Выявляют наличие поражения периферических нервов (отрыв плечевого сплетения, паралич лучевого нерва, потерю тонуса сфинктера ануса или мочевого пузыря вследствие травмы таза), прежде чем тратить время и деньги на проведения дорогостоящих операций по репозиции переломов.

4. Полное неврологическое обследование нельзя провести у животных с обширной травмой. Однако вы всегда должны проверять каждую конечность на наличие глубокой болевой чувствительности и проверять рефлекс анального сфинктера.

1. При проверке глубокой чувствительности, не забывайте, что должно быть распознавание болевой чувствительности головным мозгом животного, чтобы доказать, что спинной мозг не поражен. Рефлекс одергивания сегментарный и может быть не нарушен, несмотря на тяжелое поражение спинного мозга выше или ниже рефлекторной дуги.

2. Прогрессирующая потеря глубокой чувствительности после травмы позвоночника может указывать на гематому или усиление отека спинного мозга и является показанием к немедленной оперативной декомпрессии спинного мозга в месте поражения.

   5. При проверке глубокой чувствительности начинают с щипков пальцев с помощью ваших ногтей. Если это не вызывает ответной реакции, палец сдавливают гемостатом. Иногда единственным мозговым ответом у сильно угнетенных или умирающих животных является расширение зрачка. Ассистент должен следить за выражением морды животного, чтобы различить любые признаки испытываемой боли. Отсутствие глубокой болевой чувствительности несет плохой прогноз.

   6. Для оценки функционального состояния периферических нервов обследование проводят в различных областях конечностей:

      1. С медиальной стороны передних конечностей – срединный нерв.

      2. С латеральной стороны передних конечностей – локтевой нерв.

      3. Сверху лапы – лучевой нерв.

      4. С внутренней стороны плеча - нервы мышц.

      5. С верхней внутренней стороны плеча – подмышечный нерв.

      6. С латеральной стороны задних конечностей - большеберцовый нерв.

      7. С медиальной стороны задних конечностей – малоберцовый нерв.

B. Черепно-мозговые нервы

1. Животные с травмой головы могут находиться без сознания, у них может наблюдаться пальпируемый перелом черепа, асимметричные зрачки, нарушенный зрачковый рефлекс, кровотечение из носа или ушей, брадикардия или гипотензия.

2. Проверку функции черепно-мозговых нервов следует проводить несколько раз, чтобы следить за ухудшением поражения головного мозга.

3. Наполовину расширенные или полностью расширенные зрачки, не реагирующие на свет, и отсутствующий физиологический нистагм (зрачки фиксированные или расширены) указывают на поражение среднего мозга или ствола мозга, что несет неблагоприятный прогноз.

4. Суженные зрачки, реагирующие на свет, и наличие физиологического нистагма, указывают на поражение выше или ниже среднего мозга. Эта находка несет хороший-осторожный прогноз, пока признаки статичны или улучшаются.

C. Серийные неврологические обследования следует проводить согласно Коматозной шкале для мелких домашних животных (таблица 7-6).

Глава 8

Питательная поддержка критически больных пациентов

1.Острое нарушение питания

A. Острое нарушение поступления белка-энергии предрасполагает к нарушению иммунной системы; плохому заживлению ран и повышенному числу случаев расхождения краев ран; повышенному числу инфицирования ран и системного сепсиса; слабости сердечной, скелетной и гладкой мускулатуры; и недостаточности основных органов и смерти. Липидоз печени – частое следствие острого нарушения питания у кошек.

1. Оно возникает без любых явных признаков хронического нарушения питания, таких как мышечная дистрофия.

2. Критически больные животные находятся в состоянии усиленного голодания, так как стресс приводит к гиперметаболическому статусу.

   2. Когда показана питательная терапия?

      1. Никакие клинические или лабораторные исследования не обеспечивают патогномоничные доказательства острого нарушения питания.

      2. Считается, что дополнительное питание необходимо всякий раз, когда критически больное животное не ест несколько (3) дней (взрослые) или 1 день (новорожденные).

      3. Клинические признаки «плохого животного» при отсутствии других более вероятных причин также являются показанием к питательной поддержке.

      4. Сепсис и расхождение краев ран – частые следствия острого нарушения питания и должны рассматриваться как показание к улучшению питания.

      5. Итог: Когда сомневаетесь, кормите!

   3. Расход энергии у критически больных пациентов.

      1. Расход энергии в покое (РЭП) у собак и кошек рассчитывается как 70 ккал х вес тела в кг ^0,75 (Таблица 8-1). Нормальные поддерживающие энергетические потребности у собак приблизительно равны 132 ккал х кг ^0,75 , а для кошек - приблизительно 80 ккал/ кг ^0,75. Минимальные энергетические потребности у критически больных собак и кошек будут равны РЭП. Максимальные ожидаемые энергетические потребности могут достигать 1,5 х РЭП.

      2. Вторая формула используется для животных > 2 кг, чтобы оценить энергетические потребности в покое (ЭПП):

ЭПП = 30 масса тела (кг) + 70

3. С помощью этой формулы можно переоценить ЭПП у кошек. Для них можно использовать простую формулу, чтобы оценить энергетические потребности:

РЭП = 40 масса тела (кг)

4. Вследствие возможных последствий перекорма РЭП – это количество, которое необходимо скармливать. Необязательно умножать этот показатель на «фактор болезни», как рекомендовалось раньше, хотя если животное теряет вес, количество корма можно увеличивать до максимального расхода энергии из Таблицы 8-1.

5. Следствиями перекорма являются рвота, диарея, судороги, тошнота, электролитные нарушения, гипергликемия, дисфункция печени и респираторный дистресс-синдром.

Таблица 8-1 Энергетические потребности у собак и кошек
Масса тела (кг)	Минимальная энергия (ккал/день)	Подсчитанная потребностьa (ккал/ч)	Максимальная энергия (ккал/день)	Подсчитанная потребностьb (ккал/ч)	Масса тела (кг)	Минимальная энергия (ккал/день)	Подсчитанная потребностьa (ккал/ч)	Максимальная энергия (ккал/день)	Подсчитанная потребностьb (ккал/ч)
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19	70 95 118 139 160 179 198 216 234 268 301 333 364 394 423 451 479 507 534 560 586 612 637	3 4 5 6 7 8 8 9 10 11 13 14 15 16 18 19 20 21 22 23 24 26 27	105 142 177 209 239 369 297 324 351 403 452 499 546 590 634 677 719 760 800 840 879 918 956	4 6 7 9 10 11 12 14 15 17 19 21 23 25 26 28 30 32 33 35 37 38 40	20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 35 40 45 50 60 70 80 90 100	662 687 711 735 759 783 806 826 852 875 897 1007 1113 1216 1316 1509 1694 1872 2045 2214	28 29 30 31 31 33 34 35 36 36 37 42 46 51 55 63 71 78 85 92	993 1030 1067 1103 1139 1174 1209 1244 1278 1312 1346 1511 1670 1824 1974 2264 2541 2809 3068 3320	41 43 44 46 47 49 50 52 53 55 56 63 70 76 82 94 106 117 128 138
а – 70 х Массу тела (кг 0,75) b Максимальная потребность в энергии у критически больных животных; подсчитывается как 1,5 х РЭП.

11. Методы и процедуры для обеспечения энтерального питания

А. Энтеральное питание следует использовать всякий раз, когда кишечный тракт (моторика, переваривающая и всасывающая способности) функционирует.

1. Этот подход легче и дешевле и связан с меньшим риском инфицирования, чем при парентеральном питании.

2. Энтеральное питание сохраняет структуру эпителия и функционирование кишечника лучше, чем парентеральное питание.

В. Добровольное потребление корма всегда предпочтительней.

1. Небольшие количества коммерческих кормов для собак и кошек, соответственно.

1. Коммерческие влажные, полувлажные или сухие корма предпочтительнее, так как они сбалансированы по питательным веществам.

2. Можно предложить человеческую еду (включая говядину, курятину) или детское питание.

   1. Это корма с одним источником, но достаточны для кратковременного кормления.

   2. Следует избегать скармливать детское питание, содержащее лук, из-за возможности развития анемии с тельцами Хайнца.

   3. Собакам может подходить человеческая диета, а кошки имеют более высокие потребности в белке (особенно в аргинине и таурине) и у них будет развиваться дефицит питательных веществ.

c. Следует предлагать несколько разных кормов, так как мы не можем предсказать, какой из них пациент найдет аппетитным.

2. Чтобы сделать корм более аппетитным, можно попробовать подогреть его или добавить в него куриный/говяжий бульон.

3. Уговоры и кормление с рук иногда эффективны, чтобы стимулировать животное есть.

4. Некоторые состояния предрасполагают к анорексии и должны быть сведены по возможности к минимуму (гипокалиемия, дефицит витамина В и цинка, уремия, боль, введение опоидов и угнетение ЦНС, вызванная введением препаратов).

5. Если кошки достаточно хорошо себя чувствуют, чтобы ухаживать за собой, корм можно наносить на губы или лапы, который затем будет проглочен во время груминга.

C. Стимуляторы аппетита (таблица 8-2).

1. Диазепам (0,05-0,15 мг/кг в/в; 0,1-0,4 мг/кг в/м, вн каждые 12 часов) или осказепам (2 мг вн каждые 12 часов) оказывают немедленный, но кратковременный стимулирующий аппетит эффект.

2. Ципрогептадин (2-4 мг/кошку вн каждые 12-24 ч) антисеротониновый препарат, обладает способностью стимулировать аппетит, но имеет медленное начало действия (24 часа).

3. Преднизолон (0,2-0,4 мг/кг вн 1 раз в сутки) можно использовать для временной стимуляции аппетита, но имеет потенциально значимые побочные эффекты.

4. Станозолол (1-2 мг каждые 12 ч вн – кошки; 1-4 мг каждые 12 ч вн – собаки) может оказаться эффективным.

2. Принудительное кормление

1. Если животное не будет добровольно потреблять корм, возможно, оно будет есть или проглатывать корм, если положить его в защечный карман.

1. Корм нельзя заталкивать на корень языка, так как животное может не проглотить его; корм затем может вызывать обструкцию дыхательных путей или попасть в трахею.

2. Принудительное кормление обычно не удовлетворительный метод обеспечения питательными веществами во время длительного заболевания.

3. Принудительное кормление может приводить к анорексии за счет отвращения к корму.

2. У животных, которые не могут самостоятельно потреблять корм, периодического кормления можно добиться с помощью установки ротожелудочного зонда. Это основной метод кормления новорожденных животных (рис. 8-1 и 8-2).

Рис. 8.1 До установки ротожелудочного зонда, измеряют длину зонда от пасти до последнего ребра и делают отметку. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:169).

Рис. 8.2 Рулончик 2-х дюймового бинта представляет собой замечательный роторасширитель для установки ротожелудочного зонда. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:169).

E. Носожелудочный или носоглоточный зонд можно устанавливать без общей анестезии и обычно хорошо переносится собаками и кошками.

1. Подбирают мягкий, гибкий зонд соответствующего размера (приблизительно 8 Fr для большинства собак и 5 Fr для большинства кошек) и длины.

1. Мы используем педиатрические полиуретановые зонды для кормления (NCC Div., Mallinckrodt, Argyle, NY).

2. Также можно приобрести силиконовые зонды с утяжеленными концами (Biosearch Medical Prod., Somerville, NJ).

2. Зонд необходимо вводить в желудок или конечную часть пищевода.

a. Желудочные зонды позволяют оценивать остатки после предыдущего кормления.

1. Одна из наиболее частых проблем у критически больных животных – стаз желудка.

2. Наполнение желудка кормом вызывает регургитацию или рвоту, что неизбежно приводит к аспирации и развитию пневмонии.

3. Очень важно знать произошло ли опорожнение желудка после последнего кормления с тем, чтобы решить кормить ли животное вновь или нет.

2. Зонд, установленный в конечной части пищевода, уменьшает риск регургитации соляной кислоты в конечную часть пищевода, но не позволяет проверять остатки корма, и поэтому корм необходимо вводить медленно.

3. Техника введения (рис. 8-3, 8-4 и 8-5)

1. Первая отметка, сделанная на зонде (измеряется от кончика), равняется расстоянию от носовых отверстий до середины шейной части пищевода.

2. Вторая отметка равняется расстоянию от носовых отверстий до последнего ребра (желудка).

3. Небольшое количество 0,5-1 % местного анестетика закапывают в ноздри; нос следует поднять вверх, чтобы раствор стекал вниз по носовой полости.

4. Зонд обильно смазывают лидокаиновым гелем и вводят вдоль вентромедиальной стороны носовой полости.

   1. Руку, которой вводят зонд, удерживают напротив морды или головы животного с тем, чтобы при движениях животного или когда оно чихает, рука двигалась вместе с головой.

   2. Зонд отпускают, когда животное двигает головой, с тем чтобы он не вышел из носа.

   3. Катетер вводят короткими, хорошо контролируемыми движениями, отпуская катетер между каждыми продвижениями, позволяя животному двигаться, а затем успокоиться.

   4. Кончик зонда вначале направляют вентромедиально, затем, когда он достигнет вентальной складки дна носовой полости, большим пальцем поднимают вверх ноздри, открывая вентральный канал для прохождения зонда (метод «свиного пятачка», рис. 8-5).

Рис. 8.3 До введения носожелудочного или носоглоточного зонда в нос обязательно вводят местный анестетик. Голову всегда поднимают вверх, чтобы анестетик стекал под действием силы тяжести. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:171).

Рис. 8.4 Голову животного удерживают одной рукой, тогда как с помощью другой руки вводят хорошо смазанный зонд с вентромедиальной стороны ноздрей. ((Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:172).

Рис. 8.5 У собак прохождение назального зонда облегчается при использовании метода «свиного пятачка» (Из Bojrab MJ, Ellison GW, Sclocum BS, eds. Current Techniques in Small Animal Surgery, 4^th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 153).

e. Будет наблюдаться некоторое сопротивление, когда катетер достигнет середины носовой полости.

1. Это самое узкое место носовой полости и может потребоваться приложить небольшое давление, чтобы продвинуть зонд.

2. Зонд может попасть в дорсальную пазуху носовой полости, через которую он не сможет продвигаться дальше; зонд следует оттянуть назад и направить в более вентральном направлении.

3. Зонд может быть очень большим для носовой полости пациента; его следует удалить и воспользоваться зондом меньшего размера.

f. Голова и шея должны быть в нейтральном положении, не согнутыми (это мешает прохождению зонда через глотку) или вытянутыми (предрасполагает к прохождению зонда в трахею).

g. Когда зонд введен до первой отметки, его кончик должен находится в середине шейной части пищевода; аспирировать воздух с помощью шприца не удастся (пищевод должен спадаться вокруг кончика зонда и закрывать его отверстие).

1. Если аспирируется воздух, кончик катетера находится либо в трахеи, либо завернулся в глотке; зонд следует вытащить и установить заново.

2. Иногда воздух бывает в пищеводе, особенно если у животного нарушено дыхание, это может вызывать путаницу.

3. Если зонд загнулся и закрылось его отверстие, аспирация воздуха также будет невозможной, но установить это в данный момент не представляется возможным.

1. Продолжают продвигать катетер. Если пациент начинает кашлять или зонд выходит через ротовую полость или через другую ноздрю, понятно, что он установлен неправильно и его следует вытащить и установить повторно.

2. Когда зонд введен до второй отметки, его кончик должен находится в желудке.

1. Правильное положение кончика зонда подтверждается, если можно аспирировать желудочный сок.

2. Аспирация воздуха не исключает нахождение кончика зонда в желудке.

3. Четко прослушиваемые над левой дорсальной областью брюшной полости булькающие звуки, когда воздух (3 мл у кошек и 5-10 мл у собак) быстро вводится через зонд, подтверждает правильное положение зонда.

4. Отсутствие кашля в ответ на установку зонда или введение небольшого количества раствора натрия хлорида не исключает попадания зонда в трахею; у критически больных животных часто отсутствует кашель на такой стимул.

5. Правильное положение зонда подтверждается рентгенографически, если это нельзя абсолютно точно доказать другими перечисленными выше способами.

j. После того как было подтверждено правильное положение носожелудочного зонда, с помощью нескольких швов или степплера его подшивают вначале к латеральной стороне носовой полости к крыльям носа, затем к коже, как он идет вдоль морды или вверх между глазами через макушку.

1. Животное не должно видеть зонд.

2. При желании можно использовать полоски пластыря для прикрепления зонда, но чаще всего можно обойтись без них.

3. Можно использовать супер клей, но при удалении зонда будут удаляться волосы, которые могут отрастать другого цвета.

4. Если зонд слишком маленький, чтобы достичь шеи животного, можно дополнительно прикрепить удлиняющие трубки, используемые для внутривенных вливаний.

5. Полезно прибинтовать петлю зонда к шее животного, чтобы избежать натяжения и отрыва в местах наложения швов.

6. Может потребоваться надеть елизаветинский воротник, чтобы животное не могло достать до зонда.

k.Из-за маленького диаметра носожелудочного зонда, через него можно вводить только жидкие корма, такие как Clinicare.

F. Для «домашнего» применения лучше накладывать эзофагостому, но для этого требуется проведение общей анестезии.

1. Подбирают мягкую, гибкую полиуретановую или изготовленную из красной резины трубку соответствующего размера (10-12 Fr – для кошек и маленьких собак, до 22 Fr – для больших собак).

2. Трубку можно установить в желудок или каудальную часть пищевода (см. обсуждение при применении носожелудочного зонда).

3. Техника установки (рис. 8.6 и 8-7)

   1. Шерсть с левой стороны шеи собаки выстригают и асептически обрабатывают.

   2. На трубке делают отметку (измеряемую от кончика) равную расстоянию от середины шейной части пищевода (место установки) до последнего ребра (желудок).

   3. Изогнутый пинцет Carmalt (или похожий инструмент) вводят через рот вниз до середины шейной части пищевода и с левой стороны выпячивают наружу, чтобы кожа отошла над пищеводом.

   4. Кожу надрезают над кончиками пинцета; затем разрезают подкожную соединительную ткань и стенку пищевода. Разрез пищевода должен быть как можно меньше; достаточный лишь для того, чтобы можно было провести кончики пинцета.

   5. Пинцет проталкивают через пищевод/кожу.

   6. Кончик трубки затем захватывают кончиками пинцета и вытягивают через рот.

   7. Затем кончик трубки направляют вниз по пищеводу на уже определенную длину, используя пинцет Carmat. По мере того как трубку направляют каудально в пищевод ее кончик, торчащий из шеи, будет «передвигаться» сзади вперед.

   8. Правильное положение подтверждается также, как при установке носожелудочного зонда.

   9. Трубку подшивают на месте с помощью перекрестных, соединяющихся швов, а затем прибинтовывают к шее.

   10. Через эзофагостому можно скармливать корма кашеобразной консистенции.

Рис. 8.6 Схема наложения эзофагостомы с помощью изогнутого гемостата. А. Гемостат вводят через ротовую полость, ротоглоточную полость и проксиальную часть пищевода, затем кончики выпячивают вбок. В Делают разрез кожи, и кончики гемостаза выводят через разрез пищевода и подкожных тканей. С. Гибкую трубку для кормления захватывают кончиками гемостата. D. Трубку вытягивают через рот с помощью гемостата. Е. Кончик трубки перехватывают кончиками гемостата и направляют вниз глотки и пищевода. F. Аккуратно тянут за трубку, чтобы распрямить изгиб, и после того как кончик оказывается в средней части грудного отдела пищевода, ее закрепляют с помощью швов, которые захватывают фасцию и периост крыльев атланта. (Из Bojrab MJ, Ellison GW, Sclocum BS, eds. Current Techniques in Small Animal Surgery, 4^th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 164).

Cap- крышечка

Рис. 8-7 Наложение повязки на шею, закрывающей эзофагостому. Над местом выхода эзофагостомы из кожи оставлен доступ. Когда он не нужен его фиксируют с помощью четырех безопасных булавок. (Из Bojrab MJ, Ellison GW, Sclocum BS, eds. Current Techniques in Small Animal Surgery, 4^th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 165).

4. Специальное оборудование для наложения эзофагостомы можно приобрести в Cook Veterinary Products, Bloomington, IN.

G. Наложение гастростомы можно осуществлять хирургическим путем или перкутанно. Наложение перкутанной гастростомы можно осуществлять как с помощью эндоскопа, так и без него.

1. Гастростома хорошо переносится собаками и кошками.

2. Гастростома может быть достаточно большой, чтобы можно было вводить корма кашеобразной консистенции или измельченные в блендере коммерческие корма для собак и кошек.

3. Гастростома не вызывает развитие фарингита или эзофагита, а также не влияет на работу желудочно-пищеводного сфинктера или голосовых щелей, как носожелудочный зонд и эзофагостома.

4. Гастростома позволяет пациенту нормально есть и помогает перевести животное на нормальное кормление до ее удаления.

5. Обычная схема: начинают с введения маленьких объемов (2 мл/кг) воды через трубку через 12-24 часов после наложения гастростомы. При отсутствии дискомфорта у пациента, регургитации, рвоты или остатков корма в желудке, кормление начинают через 24-48 часов после наложения гастростомы (см. протокол кормления ниже).

6. Перкутанную гастростому можно оставлять на месте как минимум на 5 дней до ее удаления.

   1. Между серозной оболочкой желудка и брюшиной должна произойти прочная адгезия.

   2. Это будет препятствовать утечкам и развитию перитонита, когда используется трубка или ее удаляют.

   3. Желудочная фистула заживает очень быстро после удаления гастростомы. Если гастростома случайно удаляется, ее необходимо установить на место в течение нескольких часов или отверстие сильно уменьшится.

7. Возможные проблемы при наложении гастростомы включают рвоту, инфекцию, некроз от давления со стороны отверстия, и вытекание желудочного содержимого в брюшную полость вторично плохому соединению.

8. Техника наложения гастростомы (рис. 8-8 – 8-15)

1. Пациенту проводят анестезию и укладывают в правом боковом положении.

2. Левый бок, позади последнего ребра, выстригают и хирургически обрабатывают.

3. Если используется гастроскоп, его сейчас вводят в желудок, который умеренно раздувают, чтобы стенка желудка приблизилась к брюшной стенке.

   1. В просвет желудка вводят катетер на игле.

   2. 2-0 или 1-0 нейлоновую нить протягивают через катетер; конец нити захватывают биопсийными эндоскопическими щипцами и вынимают эндоскоп и нить изо рта так, чтобы нить теперь тянулась с внешней стороны брюшной стенки тела, вверх через пищевод и далее изо рта.

d. Если используют неэндоскопический проводник (Cook Instruments, Bloomington, IN), его вводят в желудок, а затем надавливают на него, чтобы он выдавался наружу через кожу.

1. Для этих целей также можно использовать плотную пластиковую желудочную трубку.

2. Длинную иглу или троакар с отверстием на конце проводят через проводник (Jorgensen Laboratories, Loveland, CO) и проталкивают через брюшную стенку.

3. Нейлоновую нить проводят через троакар в желудочную трубку или проводник, которые затем вынимают так, чтобы нить тянулась снаружи брюшной стенки, вверх по пищеводу и выходила через рот.

e. При использовании обоих методов внимательно следят за тем, чтобы селезенка была смещена за желудок до прокола брюшной стенки иглой или троакаром. Используют гастроскоп, чтобы подсвечивать область позади последнего ребра ниже поясничных мышц.

f. Конец нити, выступающей изо рта, привязывают к заднему концу трубки (концу, который будет проходить через брюшную стенку и противоположный фиксирующему концу, который будет оставаться в желудке).

g. Нить и трубку вытягивают обратно через брюшную стенку. Может потребоваться увеличить разрез брюшной стенки, следя за тем, чтобы делать минимальный разрез на стенке желудка.

5. Аккуратно притягивают внутренний фиксатор желудочной канюли к слизистой желудка, а серозную оболочку к брюшной стенке.

6. Внешний фиксатор располагают плотно так, чтобы желудок удерживался напротив брюшной стенки.

7. Трубку подшивают/привязывают к брюшной стенке. Рану обрабатывают один раз в день.

8. Трубку следует оставить на месте как минимум на 7 дней, чтобы гарантировать образование прочного сращения между желудком и стенкой тела. Гастростому удаляют, когда животное начинает хорошо самостоятельно потреблять корм (рис. 8-16).

9. Для длительного кормления можно использовать малозаметную гастростому (рис. 8-17 и 8-18).

Рис. 8-8 При слепом методе наложения гастростомы в желудок вводят жесткую трубку и определяют местоположение конца трубки позади последнего ребра на брюшной стенке слева, следя за тем, чтобы селезенка и другие органы не мешали. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:183).

Рис. 8.9 Иглу или катетер вводят в просвет трубки через брюшную стенку, стенку желудка. Плотный шовный материал протягивают через иглу в трубку до тех пор, пока он не окажется в ротовой полости. Иглу и желудочную трубку удаляют, оставляя нить, тянущейся от левой стенки брюшной полости до рта. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:185).

Рис. 8.10 На грибовидный катетер можно надеть дополнительный фиксатор, чтобы обеспечить дополнительное защиту от смещения. От дистального конца желудочной трубки отрезают сегмент трубки, чтобы изготовить фиксатор, как показано на рисунке. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:181).

Рис. 8.11 Нить, которая выходит изо рта животного, проводят через катетер Sovereign, а затем через желудочную трубку. Скошенный конец желудочной трубки вдавливают в катетер и нити связывают между собой с образованием плотного узла. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:186).

Рис. 8.12 Соединенные вместе смазанный катетер/трубку вводят через рот и пищевод до тех пор, пока они не выйдут из брюшной стенки. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:186).

Endotracheal tube – эндотрахеальная трубка

Esophagus – пищевод

Рис. 8.13 Прикладывают осторожное давление, чтобы плотно подтянуть внутренний фиксатор к брюшной стенке. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:186).

Рис. 8.14 С внешней стороны трубки надевают дополнительный фиксатор, чтобы удерживать ее на месте. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:187).

Рис. 8.15 На брюшную стенку накладывают повязку и конец трубки закрывают. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:188).

Рис. 8.16 Для удаления гастростомы отрезают излишек трубки и вставляют тупой металлический зонд (например, штифт Штеймана), чтобы вытянуть грибовидную головку и удалить трубку. Внутренний фиксатор обычно выходит с фекалиями через несколько дней. (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of Clinical Procedures in Dog, Cat, and Rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 1997:189).

Рис. 8.17 Когда необходимо длительное энтеральное кормление, желательно устанавливать малозаметное гастротомическое приспособление (Bard Button Bard International Products, CR Bard, Jewsbury, MA; Surgitek Button, Surgitek Cabot Medical Company, Racine, WI; Low Profile Button, Cook Instruments, Bloomington, IN). Гастростому удаляют и устанавливают малозаметное гастротомическое приспособление. (Из Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum BS, eds. Current techniques in Small Animal Surgery. 4^th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 176).

Рис. 8.18 Приспособление подшивают к коже и закрывают между кормлениями (Из Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum BS, eds. Current techniques in Small Animal Surgery. 4^th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 176).

9. Материалы и оборудование

1. 18-24 Fr Катетеры Пеццера (Mill-Rose Laboratories).

2. 18-24 Fr Урологический катетер Bard (Bard Urologic Division, CR, Bard, Inc., Covington, GA 30209).

3. Система для гастротомы (Cook Veterinary Products, Bloomington, IN 47402).

4. Набор для перкутанной гастростомы, Veterinary Medical and Surgical Supplies, 67 McMichael St.,Maryville, NSW 2293, Astralia. Fax: 0.11-61-49-622-292.

H. Наложение энтеростомы.

1. Для наложения энтеростомы требуется проведение общей анестезии.

2. Может быть наложена во время операции на органах брюшной полости.

3. Показана, если необходимо обойти желудок и тонкий кишечник (при панкреатите, опухолях желудка).

4. Нельзя вводить измельченные корма – только жидкие, вследствие маленького просвета трубки.

5. Наложение еюностомы может потребовать введения односоставной (элементарной) диеты, чтобы избежать диареи.

6. Кормление должно представлять собой непрерывное введение. Болюсное введение питальной смеси может вызывать спазматические сокращения и диарею.

7. Техника установки (рис. 8-19 и 8-20).

   1. Энтеростому накладывают во время операции на органах брюшной полости.

   2. Через противобрыжеечные края проксимальной части тощей кишки накладывают кисетный шов, иглу 12 размера направляют аборально и вводят под серозную оболочку на несколько сантиметров, прежде чем войти в просвет кишечника. Катетер из красной резины или из поливинилхлорида 5Fr проводят вперед на 20-30 см по игле.

   3. Кисетный шов стягивают и иглу удаляют из просвета кишечника.

   4. Иглу устанавливают через правую боковую брюшную стенку со стороны подготовленной поверхности кожи в перетонеальную полость, и катетер проводят через иглу изнутри наружу, после чего иглу удаляют. Для фиксации энтеростомы к брюшной стенке используют простые узловатые или непрерывные швы.

Рис. 8-19 Этапы наложения еюностомы (метод разреза/погружения). А. В серозно-мышечном слое с противомезентериального края изолированного сегмента тощей кишки делают продольный разрез длиной 2-3 см. В. На аборальном конце разреза делают колотый надрез и трубку направляют аборально в просвет кишечника. С. Для закрытия разреза в серозно-мышечном слое накладывают с помощью 3-0 – 4-0 моноволокнистой нити шов по Кушингу. (Из Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum BS, eds. Current techniques in Small Animal Surgery. 4^th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 178).

Aboral – аборальное направление

Seromuscular incision – разрез серозно-мышечного слоя

Penetrate lumen – проникновение в просвет

Oral – оральное направление

Interrupted Cushing suture – прерывистый шов по Кушингу

Tunnel - туннель

Cross section – поперечное сечение

Рис. 8-20 Этапы наложения еюностомы (продолжение). Для питающей трубки создается подслизистый туннель. Через тело стенки делают колотый разрез и выводят катетер. Место энтеростомы подшивают к перитонеальной поверхности прилежащей стенки тела. Катетер фиксируют к коже с помощью шва, напоминающего китайскую ловушку для пальца. Брюшную полость закрывают, и накладывают защитную повязку в области выхода питающей трубки. (Из Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum BS, eds. Current techniques in Small Animal Surgery. 4^th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 179).

Body wall –стенка тела

8. Кормление начинают через сутки после наложения энтеростомы. Наиболее частые осложнения при кормлении через трубку перечислены в таблице 8-3.

I. Процедура энтерального питания кормления (таблица 8-4).

1. Определяют, как много килокалорий вы хотите, чтобы ваш пациент получал в день.

1. Обычно начинают с общего положения «минимальные энергетические потребности».

2. Оценку килокалорий можно скорректировать, если имеется причина верить, что расход энергии выше или ниже этого показателя.

3. Определяют энергетическую ценность кормовых продуктов, чтобы подсчитать количество скармливаемого корма (таблица 8-5).

3. Подсчитанное количество корма, разделенного на количество кормлений в течение дня, – это ориентировочное количество для каждого кормления. Обычный протокол – начинают с 4-х кратного кормления, чтобы объем корма во время кормления был минимальным.

4. Питательный материал можно вводить в виде периодических болюсов, либо в виде постоянной инфузии. Метод постоянной инфузии может быть ассоциирован с меньшими побочными явлениями со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея).

5. Объемы в начале кормления должны быть умеренными (в количестве меньшем, чем ориентировочное количество на кормление): 2-4 мл/кг/кормление или 1 мл/кг/ч. В первый день скармливают 1/3 часть от подсчитанного количества калорий.

6. Если развивается абдоминальный дискомфорт или беспокойство или если у животного появляется саливация, позыв на рвоту или рвота, объем питательного раствора или его концентрация могут быть слишком высокими.

7. Через 4 часа, или до следующего кормления, трубку следует аспирировать, чтобы убедиться, что питательные растворы не скопились в депонирующем месте (желудке или пищеводе).

1. В идеале, не должно аспирироваться никаких остатков раствора.

2. Если извлекается более 50 % того, что было введено, кишечник работает плохо. Вещество должно быть введено повторно, никаких дополнительных растворов не следует вводить и остатки раствора проверяют каждые 4 часа.

8. Однако если питательные растворы продвигаются по ЖКТ вперед, можно увеличить объем последующих кормлений, приближаясь к ориентировочному объему, рассчитанному ранее. После того как будет достигнут ориентировочный объем при 4-х кратном кормлении, объем кормления можно повышать дальше, тогда как частоту кормления снижают до трех-четырех раз в день.

9. Если развивается диарея, может потребоваться уменьшить объем периодических кормлений, кормить чаще или перейти на постоянную инфузию. Может потребоваться снизить концентрацию (осмоляльность) скармливаемого раствора, чтобы скорректировать гипопротеинемию, заменить на другой источник углеводов (без лактозы) или белка, или перейти к использованию совершенного другого продукта.

10. Трубки обязательно промывают водой между кормлениями; остатки корма в трубке могут присыхать и протухать. Трубки следует закрывать между кормлениями, чтобы не допустить аспирации воздуха или регургитации питательного материала. При постоянном кормлении, открытые растворы, которые не хранятся в холодильнике, нельзя использовать дольше 4 часов.

J. Что делать, если наблюдается стаз желудка/кишечника

I. Одна из наиболее частых проблем у критически больных пациентов – это стаз желудка.

1. Стаз желудка наблюдается, когда остаточное количество раствора превышает 50 % от введенного раннее.

2. Его нельзя оценить, если трубка установлена в конечной части пищевода.

2. Вещества, стимулирующие моторику

a. Метоклопрамид стимулирует моторику ЖКТ без стимуляции секреторной функции желудка, поджелудочной железы и желчного пузыря за счет повышения чувствительности гладкой мускулатуры верхних отделов ЖКТ к действию ацетилхолина.

1. Усиливает тонус и двигательную активность желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки; повышает тонус нижнего сфинктера пищевода; тонус пилоруса снижает.

2. Метоклопрамид (0,05-0,1 мг/кг/ч в/в ИПС) блокирует допаминовые рецепторы в ЦНС и оказывает седативное, центральное противорвотное и экстрапирамидальное действие.

b.Цизаприд (0,1-0,5 мг/кг вн каждые 8 часов) усиливает выделение ацетилхолина из брыжеечных сплетений кишечника, повышает двигательную активность нижнего отдела пищевода, тонус сфинктера пищевода и моторику желудка без повышения секреторной активности желудка, но обычно он не доступен.

c. Эритромицин (0,5-1,0 мг/кг вн, в/в каждые 8 часов) – антибиотик, обладающий бактериостатическим действием, но также усиливает моторику ЖКТ.

d.Бетанехол (0,1-3 мг/кг п/к каждые 4 часа; 0,5-1,0 мг/кг вн каждые 8 часов) – синтетический холинергический препарат, который прямо стимулирует холинергические рецепторы.

1) Он повышает перистальтику пищевода и тонус нижнего сфинктера пищевода; повышает тонус и перистальтику желудка и кишечника; повышает секрецию желудка и поджелудочной железы и повышает тонус мышцы-детрузора мочевого пузыря.

2) Бетанехол не следует использовать, если имеются язвы ЖКТ, проводилась операция на ЖКТ, обструкция ЖКТ, нарушение оттока мочи, брадикардия, астма, эпилепсия или гипертиреоз.

e. Неостигмин (0,005-0,02 мг/кг п/к, в/м каждые 6 часов) – ингибитор ацетилхолинэстеразы, который удлиняет продолжительность действия и влияние ацетилхолина во всех холинергических и нейромышечных соединениях. Он используется преимущественно в качестве антагониста нейромышечных блокаторов и для лечения тяжелой псевопаралитической миастении (миастении гравис).

1. В низких дозах препарат можно использовать, чтобы достичь желаемого усиления перистальтики ЖКТ, не вызывая мускариновый (рвота, диарея, саливация, повышение бронхиальной секреции, бронхоспазм, брадикардия, повышение секреции желудка и поджелудочной железы) или никотиновый (судороги мышц, тремор, тетанию, паралич) криз.

2. Для уменьшения мускариновых эффектов предварительно вводят антихолинергические препараты, например, атропин.

111. Парентеральное питание

A. Парантеральное питание показано всякий раз, когда кишечник работает недостаточно хорошо, чтобы переваривать и всасывать питательные вещества в количестве удовлетворяющем ежедневные потребности животных.

1. Парентеральное питание показано, если у животного рвота или регургитация, имеется стаз желудка или если у животного панкреатит или имеются другие причины поддерживать отдых кишечника.

2. Парентеральное питание также может быть показано у животных, находящихся в коме, или с другими неврологическими нарушениями, которые повышают риск аспирации.

B. Парентеральное питание более сложное и более дорогое, чем энтеральное питание. Оно ассоциировано с высоким риском инфекции и с атрофией ворсинок тонкого кишечника от бездействия.

C. Имеется два общих подхода к внутривенному питанию:

1. Обеспечение всех потребностей пациента в калориях/аминокислотах: полное парентеральное питание (ППП).

2. Обеспечение только части потребности пациента в калориях/аминокислотах: частичное парентеральное питание (ЧПП).

3. Растворы для ППП гипертонические (1500-2000 мОсм/л) и их следует вводить в большие центральные вены, чтобы они могли быстро разбавляться, сводя к минимуму возможность развития флебита и тромбоза.

4. Растворы для ЧПП разработаны для введения через периферические вены и поэтому должны иметь гораздо более низкую осмоляльность, чтобы свести к минимуму повреждение сосудов и, таким образом, они не сильно калорийные.

D. Формулы ППП

1. Для собак, находящихся в крайне тяжелом состоянии: 500 мл 50 % раствора декстрозы; 500 мл 8,5 % раствора аминокислот (Bexter; Abbott) с электролитами; 250 мл 20 % Intralipid; 1 мл мульти-витамина В; 20 мЭкв калия фосфата. Обеспечивает 1,2 ккал/мл; 19,7 % глюкозы; 40 мЭкв К+/л; 2,8 г белка/100 ккал; ккал в виде 56 % глюкозы и 33 % жира.

2. Для кошек, находящихся в крайне тяжелом состоянии: 250 мл 50 % раствора декстрозы; 500 мл 8,5 % раствора аминокислот (Bexter; Abbott) с электролитами; 250 мл 20 % Intralipid; 1 мл мульти-витамина В, 10 мЭкв калия фосфата. Обеспечивает: 1,08 ккал/мл; 12,4 % глюкозы; 40 мЭкв К+/л; 3,9 г белка/100 ккал; ккал в виде 39 % глюкозы и 46 % жира.

3. Для собак с печеночной и почечной недостаточностью: 1000 мл 50 % водного раствора декстрозы; 250 мл 8,5 % раствора аминокислот; 250 мл 20 % Intralipid; 500 мл раствора Рингера-лактата; 1 мл мульти-витамина В. Для пациентов с почечной недостаточностью с гиперкалиемией, калий не вводят; пациентам с почечной недостаточностью без гиперкалиемии дополнительно вводят 66 мЭкв/л калия хлорида; пациентам с печеночной недостаточностью дополнительно вводят 66 мЭкв/л калия фосфата. Обеспечивает: 1,14 ккал/мл; 25 % глюкозы; 0 или 40 мЭкв К+/л; 0,93 г белка/100 ккал; ккал в виде 74 % глюкозы и 22 % жира.

4. Для кошек с печеночной и почечной недостаточностью: 500 мл 50 % водного раствора декстрозы; 250 мл 8,5 % раствора аминокислот; 250 мл 20 % Intralipid; 500 мл раствора Рингера-лактата; 1 мл мульти-витамина В. Для пациентов с почечной недостаточностью с гиперкалиемией, калий не вводят; пациентам с почечной недостаточностью без гиперкалиемии дополнительно вводят 46 мЭкв/л калия хлорида; пациентам с печеночной недостаточностью дополнительно вводят 46 мЭкв/л калия фосфата. Обеспечивает: 1,06 ккал/мл; 16,6 % глюкозы; 0 или 40 мЭкв К+/л; 1,34 г белка/100 ккал; ккал в виде 63 % глюкозы и 32 % жира.

5. Альтернативный метод расчета потребности в калориях для ППП представлен в таблице 8-6.

Таблица 8.6 Схема парентерального питания (альтернативный метод)

1. Рассчитывают энергетические потребности в покое (ЭПП) (ккал/день): 70 х массу тела кг0,75 (Для животных весом 2 –45 кг можно использовать сокращенную формулу: (30 х масса тела кг) + 70) 2. Можно добавить фактор болезни/инфекции/травмы к расчетам при вызванном стрессом повышенном метаболизме, но эта потребность хорошо не определена. Незначительное заболевание, инфекция или травма: нет увеличения ЭПП. Умеренная степень заболевания, инфекции, травмы: (1,1 х ЭПП) х ЭПП Тяжелая степень заболевания, инфекции, травмы: (1,25 х ЭПП) х ЭПП. 3. Готовят раствор (формулу можно увеличить в два раза для больших собак) 150 мл 5) % раствора декстрозы 250 мл 20 % Intralipid 500 мл 8,5 % Travasol с электролитами 18мЭкв калия фосфата 5 мл комплекса витамина В Этот раствор обеспечивается 1 ккал/мл. Его осмоляльность составляет 1129 мОсм/л и его не следует вводить через перефирические вены. Содержит 17 % белка, 54 % жиров и 29 % углеводов и 20 мЭкв/л калия. 4. Рассчитывают скорость инфузии в час: (ЭПП  фактор стресса)/24 5. Инфузию начинают со скоростью 50 % от подсчитанной и проверяют уровень глюкозы в крови каждые 4 часа. 6. Если уровень глюкозы в крови < 200 мг/дл, скорость инфузии повышают до 75 % от рассчитанной и повторно определяют уровень глюкозы через 4 часа. Если уровень глюкозы 200-250 мг/дл, скорость инфузии не повышают; если уровень глюкозы > 250 мг/дл скорость инфузии снижают или вводят инсулин. 7. Через 4 часа, если уровень глюкозы < 200 мг/дл, скорость инфузии повышают до 100 % от рассчитанной и повторно проверяют уровень глюкозы через 4 часа. 8. Если уровень глюкозы < 200 мг/дл пациента можно перевести на парентеральное питание. Если уровень глюкозы > 200 мг/дл скорость инфузии снижают или вводят инсулин. 9. Если у пациента толернатность к глюкозе, что доказывается гипергликемией, скорость инфузии необходимо снизить и начать инсулинотерапию, а содержание глюкозы в последующем растворе должно быть уменьшено. 10. Если у пациента толерантность к жирам, что подтверждается липемией, скорость инфузии необходимо снизить и количество жиров при последующем приготовлении раствора должно быть уменьшено. 11. Если у пациента толерантность к белку (почечная или печеночная недостаточность), что подтверждается либо неприемлемым повышением уровня мочевины в крови, либо аммиака, скорость инфузии снижают, а количество белка при последующем приготовлении раствора должно быть уменьшено.

E. ЧПП формула: смешивают 500 или 1000 мл ProcalAmine (McGaw) (3% глицерола; 3 % аминокислот) с 250 или 500 мл соответственно, с 20 % раствором жировой эмульсии (Baxter, Abbott) плюс 30 или 60 мЭкв калия хлорида, соответственно.

1. Осмоляльность 580 мОсм/кг; 0,75 ккал/мл; 40 мЭкв К+/л; 2,7 г белка/100 кал; ккал в виде 10 % углеводов и 80 % жира.

2. Раствор можно безопасно вводить через периферические венозные катетеры.

3. Жирорастворимые витамины и микроэлементы необязательно добавлять, если парентеральное питание проводится менее 1 недели; если дольше, в раствор для парентерального питания следует дополнительно ввести концентрат витаминов A, D и E и микроэлементов. Витамин К не следует вводить в растворы для парентерального питания, но его следует вводить 1 раз в неделю подкожно.

F. Растворы для парентерального питания необходимо смешивать асептически. Пакеты для смешивания сильно облегчают приготовление этих растворов.

1. Обеспечивается три отдельных порта для подмешивания каждого из трех питательных растворов (декстрозы, аминокислот и жиров – раствор аминокислот всегда добавляют между добавлением декстрозы и растров жиров). Порядок приготовления должен быть следующим: декстроза, аминокислоты, жиры, вода и растворы электролитов и дополнительные вещества (KCl, витамины, инсулин и тд.).

2. Принимая во внимание, что раствор был приготовлен асептически, его можно хранить в холодильнике до 7 дней и вводить подогретым до комнатной температуры 2 дня до того как утилизировать его.

3. Рекомендовано закрывать раствор пакетом, чтобы защитить от разрушения аминокислот и жиров под действием света.

G. Внутривенный катетер для питания - специализированный катетер; его не следует использовать для других целей, например, для получения проб крови или введения препаратов. Питательные растворы представляют собой хорошую среду для роста микроорганизмов при случайной контаминации.

H. Техника парентерального питания

1. Определяют ежедневную потребность пациента в килокалориях. Обычно используют колонку «минимальные потребности в энергии».

2. Подбирают раствор, который наиболее подходит вашему пациенту.

3. Суточный объем раствора делят на 24 , чтобы получить скорость инфузии в час (мл/ч).

   1. Инфузию начинают с 50 % от этого показателя в первые 4 часа.

   2. Уровень глюкозы в крови определяют в конце 4 часа.

      1. Если уровень глюкозы удовлетворительный (<250 мг/дл), скорость инфузии повышают до 75 % от подсчитанной и повторно определяют уровень глюкозы через 4 часа.

      2. Если уровень глюкозы удовлетворительный, скорость инфузии повышают до 100 % подсчитанной инфузии в час и повторно определяют уровень глюкозы через 4 часа.

      3. Если уровень глюкозы 250-300 мг/дл во время кормления, скорость инфузии дальше не повышают; если уровень глюкозы превышает 300 мг/дл, скорость инфузии глюкозы снижают.

c.Если уровень глюкозы в крови во время поддерживающей стадии стойко поддерживается на уровне 250 – 300 мг/дл, рассматривают снижение скорости инфузии; если уровень глюкозы в крови стойко поддерживается 300 мг/дл, скорость инфузии глюкозы снижают.

d. Если у животного толерантность к глюкозе (рассчитанной 100 % скорости инфузии нельзя достичь не вызвав нежелательной гипергликемии).

1. За наибольшую скоростью введения принимают такую, которую животное будет переносить – частичное питание лучше, чем никакого питания.

2. Содержание глюкозы в растворе снижают и замещают ее энергетический эквивалент жирами (1,7 мл 50 % раствора декстрозы = 2 мл 20 % Intralipid); или

3. Дополнительно в питательный раствор или пациенту вводят экзогенный инсулин, чтобы дополнить выделение эндогенного инсулина животного (1-2 Ед/кг/сутки регулярного инсулина).

   4. Как часть диеты дополнительно вводят аминокислоты; представляя как процент от общего содержания в диете или как отношение белков в граммах или азота к небелковым калориям. Аминокислоты следует вводить в соотношении приблизительно 1,5-3 г метаболизированого белка на 10 ккал энергии у собак и приблизительно 3-5 г метаболизованного белка на 100 ккал энергии у кошек. Животные с почечной или печеночной недостаточностью могут быть толерантыми к аминокислотами (гипераммониемия и уремия, соответственно) и может потребоваться снизить содержание аминокислот в растворе для парентерального питания.

   5. Пациентам следует постепенно прекращать инфузии с высоким содержанием глюкозы с тем, чтобы высокие уровни эндогенного инсулина не вызывали развитие «рикошетной» гипогликеми. Скорость инфузии снижают до 50 %, уровень глюкозы в крови проверяют через 2 часа. Если уровень глюкозы нормальный, инфузию глюкозы прекращают и повторно проверяют уровень глюкозы через 2 часа.

Приложение 8-1

Домашние жидкие и измельченные диеты

Рецепт 1 – Измельченный коммерческий корм для животных ½ консервной банки (224 г) Feline p/d ¾ стакана (170мл) теплой воды Измельчают в течение 1 минуты при высокой скорости Один или два раза протирают через сито (1 мм ячейки) обеспечивает 0,9 ккал/мл белок (% общих ккал) – 36,9 % Жир (% от общих ккал) – 56,3 %	Рецепт 5 – Диета для собак Университета Флориды 8 унций продукта для энтерального кормления людей (30-60 ккал/унцию) 1000 мг аргинина 500 мг таурина 140-500 мг карнитина 2000 мг рыбьего жира 100-200 мг тиамина 7-8 мг цинка
Рецепт 2 – измельченный коммерческий корм при почечной недостаточности ½ консервной банки (224 г) Prescription Diet Feline k/d 1 1/4 стакана (284мл) воды Измельчают в течение 60 секунд. Два раза протирают через сито (1 мм ячейки) Содержание калорий - 0,9 ккал/мл Белок (% общих ккал) – 20,8 % Жир (% от общих ккал) – 66,6 % Углеводы (% от общих ккал) – 12,6 %	Рецепт 6 - Диета для собак Университета Флориды 4,5 унций детского питания на мясе (15-25 ккал /унций) 250 мг таурина 1000 мг рыбьего жира 50-100 мг тиамина 3-4 мг цинка
Рецепт 3 – AMC диета для кошек 240 мл Pulmocare 240 мл Sustacal 5 ст. ложки Casec порошка 250 мг таурина 12 мл Pet-Tinic Измельчают и скармливают по 8 унций в день в несколько приемов. 8 унций обеспечивает 325 ккал и 24 г белка.	Рецепт 7 – Диета для зондового кормления Университета Пенсильвания 8 унций Pulmocare 2 ст. ложки обезвоженного прессованного творога (ProMagic) Измельчают Обеспечивает 1,7 ккал/мл 31 % белка, 46 % жира в пересчете на сухое вещество
Рецепт 4 – AMC диета для кошек 240 мл Pulmocare 240 мл Sustacal 10 лопаточек ProBalance Maximum Feline Измельчают и скармливают по 8 унций в день в несколько приемов. 8 унций обеспечивает 325 ккал и 24 г белка	Рецепт 8 Университета штата Калифорнии – Девис (Biourge) 8 унций Pulmocare 240 мл теплой воды 30 г микропульверизированного казеина (Casec, Mead-Johnson) 5 г KCl 2 мл витаминов группы В 1 г цитруллина 500 мг холина 250 мг таурина измельчают все ингредиенты с водой, затем смешивают с Pulmocare. НЕ мешайте в блендере, чтобы избежать вспенивания. Смесь готовят перед каждым кормлением. В холодильнике хранят до 72 часов. Необходимый для кормления объем подогревают перед кормлением. Обеспечивает 0,9 ккал/мл 42 5 белка, 22 % жира в пересчете на сухое вещество

Приложение 8.2

Питание при критическом уходе/ трубки для энтерального кормления a/d Зондовое кормление

Часть 11

Определенные протоколы и процедуры при неотложных состояниях

Глава 9

Неотложные состояния дыхательной системы

1. Общий подход/методы доставки кислорода

A. Клинические признаки респираторного дистресс-синдрома

1. Тахипноэ

2. Дыхание открытым ртом

3. Цианотичные слизистые оболочки

4. Шумное дыхание

5. Беспокойство, возбуждение

6. Тусклый взгляд

7. Вытянутые голова и шея

8. Пародоксальное дыхание (несинхронные движения брюшной стенки и грудной клетки во время дыхания)

Тахипноэ наиболее стойкий признак. Тяжесть нарушения дыхания не всегда коррелирует с клиническими признаками, хотя у пациентов, у которых наблюдаются 1-8 признаки, наиболее вероятно наличие тяжелого дистресс-синдрома. У кошек клинические признаки респираторного дистресс-синдрома менее заметны, чем у собак, если только они не находятся в состоянии стресса.

B. Дополнительное введение кислорода

1. Ингаляции кислорода следует начинать любому животному с признаками респираторного дистресс-синдрома. Когда имеются сомнения, назначайте кислород! (см. побочные эффекты ниже).

2. Предосторожности: при дополнительном введении кислорода, стараются избежать длительного его поступления (>суток) в высоких концентрациях (>60 % FiO₂). FiO₂ – это концентрация вдыхаемого кислорода. В комнатном воздухе она приблизительно равна 20 %, 100 % в чистом кислороде и 40 % при назальной инсуфляции. Отравление кислородом может вызывать необратимый фиброз легких за счет образования свободных кислородных радикалов и последующей пероксидации липидов. Следующие рекомендации должны помочь предотвратить отравление кислородом:

1. После первоначальной стабилизации 100 % кислородом постепенно снижают концентрацию вдыхаемого кислорода, чтобы поддерживать наименьший FiO₂ сравнимый с адекватной системной и тканевой оксигенацией. Вдыхаемая концентрация менее 50 % в целом считается безопасной.

2. Если РО₂ не удается поддерживать выше 60 мм. рт.ст. без дополнительного введения кислорода в высоких концентрациях, рассматривают искусственную вентиляцию с положительным давлением на конце выдоха (PEEP) или с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР). Когда открывается больше альвеол для газообмена, FiO₂ обычно можно снизить до более безопасного уровня.

3. Чтобы оптимизировать доставку кислорода к тканям, следует скорректировать анемию, сердечный выброс и нарушения кислотно-основного и электролитного баланса и нормализовать температуру тела.

4. На сегодня рекомендации для мелких домашних животных включают: 100 % кислород избегают вводить дольше суток или 60 % кислород дольше 48 часов.

3. Методы дополнительного введения кислорода

a. Кислородная маска

1. Преимущества: недорогой, легко осуществимый метод, можно достичь высокой концентрации вдыхаемого кислорода с помощью плотно надетой маски.

2. Недостатки: требует фиксации неспящих животных, плохо переносится некоторыми пациентами, нельзя контролировать концентрацию вдыхаемого кислорода.

3. Скорость подачи кислорода: 100-200 мл/кг/мин.

4. Полезна для обеспечения кратковременного дополнительного введения О₂ во время первоначального осмотра пациента в неотложном состоянии или в качестве средства преоксигенации до проведения процедур, сопровождающихся стрессом (таких как рентгенография или установка катетера).

b. Среда, обогащенная кислородом

1) Кислородная камера

1. Преимущества: нестрессовый, можно достичь высокой концентрации вдыхаемого воздуха, контроль влажности и температуры, можно контролировать концентрацию вдыхаемого кислорода.

2. Недостатки: неэкономное использование кислорода, камеры дорогие, пациент изолирован и за ним нельзя следить, введение кислорода прерывается всякий раз при открытии двери камеры, большинство камер перегревается при помещении в них собак больших пород.

3. Периодическое введение кислорода может быть полезным у некоторых пациентов до проведения диагностических или терапевтических процедур. Стабилизация в кислородной камере, после которой проводят процедуры с немедленным помещением животного обратно в камеру особенно эффективно у кошек.

2) Неонатальные инкубаторы

1. Преимущества: недорогие, нестрессовые.

2. Недостатки: трудно достичь высокой концентрации вдыхаемого кислорода, нельзя контролировать концентрацию вдыхаемого кислорода, нельзя контролировать влажность, ограниченный температурный контроль, изоляция пациента.

3) Кислородный мешок

1. Большинство кислородных мешков, используемых в ветеринарной медицине, представляют собой пластиковые полоски или пакеты. Голова пациента помещается в пакет и в него подается кислород, образуя «кислородную палатку».

2. Преимущества: недорогие, можно достичь высокой концентрации вдыхаемого воздуха, некоторые пациенты хорошо переносят.

3. Недостатки: нельзя контролировать концентрацию вдыхаемого кислорода, пациент может перегреться, может накапливаться углекислый газ и повышаться влажность.

4) Ошейник Crowe (рис. 9.1)

1. Елизаветинский воротник с пластиковым покровом сверху. Отверстие сверху позволяет удаляться нагретому воздуху и углекислому газу.

2. Преимущества: недорогой, хорошо переносится, можно достичь высокой концентрации вдыхаемого кислорода, можно следить за пациентом и проводить процедуры, не прерывая дополнительное введение кислорода.

3. Недостатки: нельзя контролировать концентрацию вдыхаемого кислорода, пациент может перегреться, может скапливаться углекислый газ и повышаться влажность, некоторые пациенты не переносят.

Рис. 9.1 Ошейник Crowe и назальное введение кислорода. Обратите внимание на места наложения швов для фиксации назальной кислородной трубки. Ошейник Crowe также можно использовать без назального введения кислорода путем его подачи непосредственно в закрытую область ошейника. (Из. Crowe DT, Devey JJ. Nasal, nasopharyngeal, nasotracheal, nasoeosophageal, nasogastric and nasoenteric tubes: insertion and use. In Bojrab MJ, Ellison GW, Sclocum B, eds. Current techniques in small animal surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998; 151-161).

5) Назальная инсуфляция кислорода

a)Преимущества: недорогой метод, относительно хорошо переносится, можно достичь относительно высоких концентраций вдыхаемого кислорода, можно следить за пациентом и осуществлять процедуры, не прекращая дополнительного введения кислорода.

b)Недостатки: некоторые животные плохо переносят, нельзя контролировать или измерять концентрацию вдыхаемого кислорода, может вызывать раздражение слизистых оболочек носовой полости, установка катера иногда стрессовая для пациента.

c)Техника

1. Оборудование: источник кислорода, система увлажнения кислорода, педиатрическая трубка для кормления из красной резины или другие (наибольший возможный диаметр для ноздрей животного), переходник к катетеру, 5 или 10 мл шприц без поршня, стерильная аспирационная трубка, лидокаин (2%) или пропакаин, смазка, лейкопластырь и шовный материал или цианакрилатный клей.

2. Техника:

   1. В ноздри животного закапывают лидокаин и поднимают его голову вверх; ждут 2-3 минуты.

   2. Предварительно измеряют катетер и делают на нем отметки (с помощью лейкопластыря, в виде бабочки для фиксации катетера) на расстоянии от внутреннего края глаз до ноздрей.

   3. Смазывают кончик катетера.

   4. Катетер вводят с вентромедиальной стороны ноздри. Первые несколько сантиметров самые болезненные и катетер вначале следует продвигать быстро. Ассистент должен фиксировать голову животного. Катетер продвигают до измеренного расстояния.

   5. Катетер фиксируют с помощью скоб или кожных швов через «крылья» пластыря или тканевым клеем как можно ближе к месту выхода катетера из ноздрей (рис. 9.1).

   6. Таким же образом фиксируют проксимальные участки катетера, либо ниже уха, либо на лбу. При фиксации катетера на лбу устраняется его контакт с усами, который может вызывать раздражение, особенно у кошек.

   7. К проксимальному концу катетера с помощью переходника прикрепляют шприц без поршня.

   8. Шприц соединяют с системой увлажнения кислорода через аспирационную трубку.

   9. Для лечения гипоксемии выбирают наибольшую скорость подачи кислорода, которую сможет перенести пациент (как правило, 0,5 до > 5 л/мин или 100-200 мл/кг/мин).

   10. Животным, у которых сохраняется диспноэ, можно установить второй носовой катетер. Переходник в форме буквы Y можно использовать для соединения носовых катетеров с трубкой подачи кислорода.

6. Искусственная вентиляция с положительным давлением

   1. См. Искусственная вентиляция.

   2. Преимущества: полный контроль вентиляции, можно контролировать концентрацию вдыхаемого кислорода (в некоторых аппаратах можно использовать PEEP).

   3. Недостатки: дорогой, требует постоянного ухода, инвазивный, обычно требуется полная анестезия или седация, может вызывать баротравму.

C. Внутривенная катетеризация

1. Пациентам с респираторным дистресс-синдромом устанавливают внутривенный катетер. Это позволяет вводить неотложные препараты критически больным пациентам.

2. Эта процедура может быть стрессовой и должна проводится только у пациентов, которые перенесут ее после преоксигенации. Требуется клиническая оценка.

11. Обструкция верхних дыхательных путей (глотки, гортани, трахеи)

A. Клинические признаки

1. Шумное дыхание, слышимое без стетоскопа.

2. Внегрудная обструкция верхних дыхательных путей

1. При внегрудной обструкции верхних дыхательных путей шумы дыхания наиболее громкие и затрудненное дыхание сильнее на вдохе. Сильная обструкция может вызывать затрудненное дыхание и шумы на вдохе и выдохе (особенно при фиксированной обструкции дыхательных путей).

2. В редких случаях сильная обструкция верхних дыхательных путей может приводить к едва слышимым дыхательным шумам, так как происходит движение небольшого объема воздуха. Это может наблюдаться у некоторых пациентов с параличом гортани, когда минимальное количество воздуха двигается на вдохе.

3. Продолжительность вдоха значительно больше, чем выдоха, и кажется, что животное прилагает большие усилия на вдохе, чем на выдохе.

3. Внутригрудная обструкция верхних дыхательных путей

1. При внутригрудной обструкции верхних дыхательных путей дыхательные шумы громче и затрудненное дыхание на выдохе. Сильная внутригрудная обструкция верхних дыхательных путей может вызывать затрудненное дыхание и появление шумов на выдохе и вдохе (особенно при фиксированной обструкции дыхательных путей).

2. Продолжительности выдоха гораздо больше, чем вдох.

4. Инородные тела в дыхательных путях, их воспаление или инфекция часто могут вызывать появление кашля, рвоты или гиперсаливации.

5. Анамнез кашля/рвоты и изменения голоса часто сопровождает паралич гортани.

B. Диагностика

1. Наиболее важными моментами при диагностике обструкции верхних дыхательных путей являются клинические признаки, анамнез и данные физикального осмотра.

2. Постановка точного диагноза требует прямой визуализации обструкции или использования диагностических визуализирующих методов, таких как рентгенография и флюороскопия.

3. Флюороскопия позволяет визуализировать проблемы с воздушными путями в динамике. Это один из стандартных методов точной диагностики коллапса трахеи. Также ее можно использовать для выявления компрессии основного бронха и паралича диафрагмы. Этот исследование проводится только в специализированных клиниках.

4. Бронхоскопия помогает при диагностике коллапса трахеи, стеноза трахеи, аспирации инородного тела/гранулемы, паразитарных заболеваний или опухолей либо путем прямой визуализации, либо путем получения образцов для диагностического исследования.

5. Для ларингоскопического исследования верхних дыхательных путей часто требуется глубокая седация или легкая анестезия (Технику выполнения см. «Паралич гортани», стр. 121).

C. Процедуры

1. Неотложная трахеотомия

1. Неотложная трахеотомия определяется как трахеотомия, проводимая без предварительного контроля воздухоносных путей. Чаще всего трахеотомия может быть проведена при более контролируемых условиях, при которых проведена оротрахеальная интубация и существует контроль за воздухоносными путями.

2. Техника

   1. В неотложных случаях трахеотомию проводят под небольшой транквилизацией/седацией и местной анестезией.

   2. Если у животного цианоз, немедленной оксигенации можно достичь путем введения иглы между двумя трахеальными кольцами и присоединения ее к системе подачи увлажненного кислорода. Как только цвет слизистых оболочек улучшается можно провести анестезию или седацию, чтобы установить трахеотомическую трубку.

   3. Пациента укладывают в положении на спине, под шею подкладывают полотенце или мешок с песком, чтобы голова была запрокинута назад для лучшего оперативного доступа.

   4. В идеале желательно выстригать и обрабатывать место операции, но при истинной неотложной трахеотомии для этого не всегда есть время.

   5. Делают разрез кожи по средней линии шеи от перстневидного хряща до шестого трахеального кольца. Если имеются сомнение, лучше сделать разрез несколько больше, чем меньше.

   6. Мышцы шеи раздвигают по срединной линии тупым способом, позволяя визуализировать трахеальные кольца.

   7. Через круглую связку между хрящевыми кольцами лезвием скальпеля делают разрез. В целом, разрез делают между третьим и четвертыми трахеальными кольцами или по показаниям ниже по трахее выше обструкции. Разрез должен захватывать приблизительно 65 % окружности трахеи. Трахеотомическую трубку устанавливают в трахею через разрез. Установке трубки помогают путем наложения анкерного шва через трахеальные кольца выше и ниже места трахеотомии.

   8. Немедленно начинают введение 100 % кислорода.

   9. Трахеотомическую трубку фиксируют к шее с помощью пупочной ленты или марли, завязанной вокруг шеи.

   10. После того как животное стабилизировано, операционное поле можно выстричь и очистить, а разрез кожи закрыть выше и ниже места трахеотомии. Сшивание кожи не позволяет достичь полной герметизации вокруг трахеотомической трубки. Герметичное уплотнение будет приводить к тому, что воздух будет выходить вокруг трахеотомической трубки, распространясь подкожно, а также в средостенье, приводя к пневмомедиастинуму.

   11. В продаже доступна эндотрахеальная трубка с манжетой и внутренней каннюлей (Shiley педиатрическая трахеотомическая трубка с обтуратором, Mallinckrodt Medical TPI, 1595 Deere Ave, PO Box 19614, Irvine, CA 92713-9614). Манжету надувают, только если требуется искусственная вентиляция или в течение первых суток после установки, чтобы не допустить аспирации трахеального секрета. Следует избегать надувания манжеты под высоким давлением, так как это может привести к некрозу трахеи.

2. Уход за трахеотомической трубкой

1. После установки трахеотомической трубки за животным необходимо внимательно следить. Наличие трубки вызывает выделение слизистого секрета, который может высыхать и приводить к закупорке трубки. Обструкция дыхательных путей, преждевременное смещение трубки и аспирация слизистой пробки могут быть опасными для жизни осложнениями установки трахеотомической трубки.

2. По возможности следует использовать трубку с вкладышем с тем, чтобы можно было чистить внутренний вкладыш в то время как собственно трубка остается на месте, поддерживая воздушные пути открытыми.

3. Если трубка с вкладышами не доступна, однопросветную трубку необходимо менять и очищать 2- 4 раза в день и чаще, если возникает закупорка трубки. Вторую трубку устанавливают сразу же, после того как первую трубку внимают для очистки.

4. Поддерживающие швы накладываются на кольца выше и ниже трахеостомы, чтобы помочь установке трубки.

5. Вынутую трубку можно промыть в дезинфицирующем растворе, но ее обязательно тщательно промывают в стерильном солевом растворе до установки пациенту.

6. Послеоперационный уход также включает увлажнение и аспирацию. Подогреваемую систему для увлажнения можно приобрести у человеческих реаниматологов или можно заливать 3-10 мл стерильного солевого раствора в трубку каждые 3-4 часа, чтобы поддерживать эпителий увлаженным или каждые 4-8 часов можно проводить ингаляции раствора натрия хлорида или разбавленного ацетилцистеина. Гидратация должна поддерживаться путем адекватной жидкостной терапии, чтобы не допустить прекращения секреции.

7. Отсасывание секрета небезопасная процедура и может приводить к остановке сердца и дыхания или тяжелой гипоксемии. Вначале его следует проводить 3-4 раза в день, а затем по показаниям.

8. До отсасывания секрета животное должно быть преоксигенированно 100 % кислородом 2-3 минуты, а в трубку введен солевой раствор, для разбавления секрета.

9. Аспирационная трубка должна быть достаточно длинной, чтобы достигать бронхов. Оператор должен аккуратно крутить катетер, пока вытаскивает его. Процедура отсасывания секрета должна длиться 10 секунд.

10. После того как трахеальную трубку, наконец, удаляют необходимо внимательно следить за признаками диспноэ у животного. Другой метод включает установку трубки с небольшим просветом, которую закрывают до ее удаления, чтобы убедиться, что животное способно дышать самостоятельно. Трахеостома заживает самостоятельно путем образования грануляций.

D. Специфические состояния

1. Удлиненное мягкое небо

1. Приблизительно в 80 % случаев удлинение мягкого неба обнаруживают у собак брахицефалических пород. Оно часто ассоциировано с другими патологиями органов дыхания, например, стенозом ноздрей, вывернутыми гортанными мешочками, коллапсом гортани, стенозом и коллапсом трахеи. Также часто встречается отек слизистой оболочки глотки и выпадение миндалин (рис. 9-2А).

Рис. 9.2 А. Удлиненное мягкое небо. Верхняя пунктирная линия указывает на положение удлиненного мягкого неба, перекрывающего верхнюю сторону гортани. Вывернутые мешочки (нижние пунктирные линии) выпадают из своих крипт и частично закрывают голосовые складки. В. Вывернутые гортанные мешочки. Гортанный мешочек захватывается тканевым пинцетом и ампутируется у основания (Из Hedlund CS, Brachycephalic syndrom. In Bojrab MJ, Elliso GW, Slocum B, eds. Current techniques in small animal surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998 : 357-362).

2. Патофизиология

   1. Удлиненное мягкое небо заходит за верхушку надгортанника и может засасываться в гортань во время вдоха, вызывая обструкцию дыхательных путей и нарушая функцию гортани. Травма неба и глотки может приводить к отеку и опуханию.

   2. У некоторых пациентов может повышаться температура тела из-за неспособности к самоохлаждению через органы дыхания и дополнительных усилий при дыхании.

3. Клинические признаки

   1. Тяжесть зависит от длины мягкого неба и степени обструкции.

   2. Позывы на рвоту, кашель, сипение во время дыхания (особенно во время вдоха). У животных с сильным поражением отмечается цианоз.

4. Лечение

   1. Радикальное лечение требует резекции части неба, которая вызывает обструкцию. Следует обратиться к учебникам по хирургии, так как слишком сильное укорочение мягкого неба будет приводить к тому, что у пациента появится склонность к аспирационной пневмонии.

   2. Неотложная стабилизация может потребовать анестезии и интубации у животных с тяжелой степенью поражения.

   3. Неотложная стабилизация у животных со средней - тяжелой степенью поражения может включать небольшую седацию ацепромазином (30-50 мкг/кг в/в или в/м), дополнительным введением кислорода и охлаждением всего организма, если у пациента перегрев. Температуру пациентов следует понижать до температуры 39,5 ⁰С (103 ⁰F), чтобы избежать «рикошетной» гипотермии.

   4. Кортикостероиды в противовоспалительной дозе помогут уменьшить воспаление и отек глотки и слизистой оболочки.

2. Вывернутые глоточные мешочки

a. Наиболее часто наблюдаются у собак брахицефалических пород изолированно или в ассоциации с другими патологиями верхних дыхательных путей, такими как удлиненное мягкое небо или стеноз ноздрей. Редко наблюдается у других пород при параличе гортани.

b. Патофизиология

1. Выворот мешочков возникает в ответ на повышенное отрицательное давление в глотке во время вдоха. Вывернутая ткань воспаляется и отекает, вызывая обструкцию дыхательных путей.

2. Обструкция верхних дыхательных путей может вызывать повышение температуры тела вследствие неспособности достаточно охлаждать организм через органы дыхания.

c. Лечение

1. Неотложная стабилизация пациентов с умеренной - тяжелой степенью поражения может включать незначительную седацию ацепромазином (30-50 мкг/кг в/в или в/м), дополнительное введение кислорода и охлаждение всего организма, если у пациента перегрев. Температуру тела следует охлаждать до 39,5 ⁰С (103 ⁰F), чтобы избежать «рикошетной» гипотермии.

2. Кортикостероиды в противовоспалительной дозе помогут уменьшить воспаление и отек глотки и слизистой оболочки.

3. Радикальная терапия включает оперативное удаление мешочков (рис. 9-2В). Пациента укладывают в положении на грудине с открытым ртом. Вывернутые мешочки могут быть видны позади черпаловидного хряща. Каждый мешочек захватывают длинным гемостатом, вытягивают вперед и ампутируют в основании ножницами или скальпелем. Кровотечение минимальное и контролируется при надавливании. Электроскальпель вызывает больший отек и воспаление тканей, и его использование не рекомендуется.

3. Паралич гортани

1. Паралич гортани – неспособность гортанных складок оттягиваться во время вдоха. Он обусловлен потерей иннервации (возвратным гортанным нервом) внутренней мускулатуры гортани. Паралич гортани возникает как у собак, так и кошек. Наблюдается и односторонний паралич, но он редко приводит к появлению клинических признаков.

2. Этиология

   1. К основным причинам паралича гортани относят врожденные, системные нейромышечные, метаболические, травматические, воспалительные и идиопатические нарушения. Гораздо чаще встречаются идиоптические случаи.

   2. Врожденный паралич гортани возникает до 18 месячного возраста и, по-видимому, является наследственной патологий у бувье, сибирских хаски, английских бульдогов и, возможно, бультерьеров.

   3. Паралич гортани может возникать в ассоциации с генерализованной полинейропатией и был обнаружен при тяжелой псевдопаралитической миастении.

   4. Гипотиреоз ассоциирован с параличом гортани. Идиопатический паралич гортани возникает, как правило, у пожилых собак больших пород, таких как лабрадор ретривер, золотистый ретривер, ирландский сеттер и сенбернары.

c. Диагностика

1) Анамнез

Непереносимость физических нагрузок, повышенные дыхательные усилия и шумы на вдохе, кашель/позывы на рвоту при приеме корма или питье, изменения голоса, характеризующиеся более низкими и слабыми лающими звуками, и иногда потеря сознания.

2) Рентгенография шейного отдела и грудной клетки

1. Редко дает полезную информацию при постановке точного диагноза паралича гортани, но могут наблюдаться вторичные изменения.

2. Вторичные рентгенографические изменения.

1. Воздух в глоточных мешочках.

2. Интерстициальный/альвеолярный рисунок в каудодорсальном поле может быть результатом нейрогенного отека легких вторичного обструкции верхних дыхательных путей.

3. Общее повышение рентгеноплотности из-за ателектаза.

4. Аспирационная пневмония.

5. Расширение пищевода воздухом.

6. Редко диафрагмальная грыжа.

3) Электромиография мышц гортани

1. Редко используют для диагностики паралича гортани.

2. Корреляция между результатами электромиографии и клинически выраженным параличом гортани не всегда стойкая.

4) Ларингоскопическое обследование

1. Золотой стандарт для клинической диагностики паралича гортани.

2. Обследование следует проводить под легкой седацией короткодействующими барбитуратами (тиамилал натрия 2 мг/кг болюсно или пропофол 4-6 мг/кг в/в). Седация должна проводиться медленно, для нормальной визуализации гортани проводят самую легкую седацию. Функционирование гортани нельзя оценить при не спонтанном дыхании у животного.

3. Гортань следует визуализировать в течение нескольких дыхательных циклов. Ассистент должен следить за дыханием животного, пока клиницист проводит осмотр гортани. Он говорит клиницисту, когда начинается вдох.

4. Черпаловидный хрящ и голосовые складки в норме координировано отводятся в начале вдоха.

5. Черпаловидный хрящ и голосовые складки ни отводятся, ни приводятся во время вдоха у пациентов с параличом гортани. Иногда, в тяжелых случаях, они притягиваются друг к другу во время вдоха, сужая верхние дыхательные пути и мешая вдоху.

6. При параличе гортани может наблюдаться трепетание голосовых складок или полное их смыкание во время вдоха.

d. Лечение

1) Неотложная стабилизация

1. Немедленное дополнительное введение кислорода.

2. Седация ацепромазином (30-50 мкг/кг в/в или в/м).

3. Охлаждение пациента, если температура тела превышает 40,5 ⁰С (105 ⁰F). Охлаждают только до 39,5 ⁰С (103 ⁰F), чтобы избежать «рикошетной» гипотермии.

4. Кортикостероиды в противовоспалительной дозе помогают уменьшить воспаление и отек глотки и слизистой оболочки.

5. В редких случаях для первоначальной стабилизации пациента требуется проведение анестезии и интубации. Полная анестезия должна избегаться, так как у животного с динамической обструкцией верхних дыхательных путей часто возникает повторная обструкция во время стадии возбуждения при пробуждении.

6. Интубация должна немедленно купировать проблему дыхания. Если нет, тогда следует рассматривать другие причины респираторного дистресс-синдрома.

7. Получают образец крови, чтобы провести исследование функционального состояния щитовидной железы и выявить наличие антител против рецепторов ацетилхолина (тяжелая псевдопаралитическая миастения).

2) Оперативное лечение

1. К оперативным опциям при параличе гортани относят удаление голосовых складок, ларингофиссуры и латерилизацию черпаловидного хряща (Обратитесь к учебным пособиям по хирургии).

2. Осложнения включают образование рубцовой ткани, приводящей к обструкции верхних дыхательных путей, опухание, приводящее к обструкции верхних дыхательных путей непосредственно после операции, и аспирационную пневмонию.

4. Назофаренгиальные полипы

1. Назофаренгиальные полипы – грануляционная ткань, покрытая различными типами эпителия, вырастающая из евстахиевой трубы. Они могут сопровождаться отитом среднего уха или иногда даже отитом наружного уха.

2. Клинические признаки

   1. Часто отмечаются хронические признаки поражения верхних дыхательных путей, такие как кашель, чихание, выделения из носа и хрипящее дыхание. Клинические признаки могут развиваться в любом возрасте, но чаще всего они возникают у котят или молодых кошек. Назофаренгиальные полипы отмечены у котят в возрасте 4 недель.

   2. Эпизоды респираторного дистресс-синдрома у некоторых кошек могут быть тяжелыми, проявляясь цианозом и даже синкопами.

   3. У некоторых котят назофаренгиальные полипы могут приводить к внезапной смерти.

   4. Тяжесть клинических признаков может меняться при изменении положения полипа. У кошек с временной обструкцией голосовых щелей клинические признаки будут меняться, по мере того как полип будет освобождать воздушные пути.

c. Диагностика

1. Диагноз основывается на анамнезе, клинических признаках и визуальном осмотре глотки.

2. Визуальную оценку глотки следует проводить под общей анестезией, чтобы гарантировать тщательное обследование.

3. Полип может просматриваться выступающим позади мягкого неба.

4. Чаще всего отмечается вентральное смещение мягкого неба. Аккуратное отведение мягкого неба вперед с помощью специального крючка выявит полип, расположенный дорсальней мягкого неба. Зубное зеркало помогает визуализировать дорсальную сторону мягкого неба.

5. Рентгенография черепа помогает выявить отит среднего уха на стороне поражения (повышенная плотность в вентральной части барабанного пузыря), а также массы мягких тканей в области носоглотки.

d. Лечение

1. Единственная возможность - это хирургическое лечение.

2. Доступ через рот со смещением вперед мягкого неба часто позволяет визуализировать полип.

3. Используются закругленные москиты, чтобы ухватить ножку полипа. Удаление происходит путем аккуратного, спокойного подтягивания и скручивания ножки полипа.

4. К после операционным осложнениям относят временный (проходит через 3-6 недель) или стойкий синдром Горнера и стойкий отит среднего уха связанный с разрывом барабанной перепонки.

5. Для лечения отита среднего уха может потребоваться хирургическое дренирование (остеотомия барабанного пузыря), проведение культуральных исследований и определение чувствительности к антибиотикам и антибиотикотерапия.

5. Инородные тела

1. К инородным телам в глотке относят иголки, рыболовные крючки, кости, щепки, деревянные сучки, ость травы (лисохвост) и травинки. Состояния, которые могут имитировать наличие инородного тела в верхних дыхательных путях, включают сублингвальную и орофаренгиальную гематому в результате коагулопатии при отравлении родентицидами или кисту скуловой слюнной железы.

2. К наиболее частым инородным телам глотки у собак относят мячи, особенно мячи с гладкой поверхностью.

3. Клинические признаки

1. Обычно острое начало позыва на рвоту, повторяющиеся движения языком, гиперсаливация, частые глотательные движения, животное трясет головой и трет лапой морду.

2. Инородные тела в глотке могут вызывать тяжелый респираторный дистресс-синдром вследствие окклюзии дыхательных путей или воспаления и опухания в ответ на наличие инородного тела.

d. Диагностика

1. Диагноз ставят на основании анамнеза, клинических признаков и прямой визуализации инородного тела.

2. Рентгенография глотки и грудной клетки помогает оценить остальное респираторное дерево.

3. Фибробронхоскопия позволяет визуализировать нижние дыхательные пути позади глотки.

e. Лечение

1. Удаление инородного тела, как правило, требует проведения немедленной общей анестезии и восстановления проходимости дыхательных путей.

2. Удаление инородного тела можно облегчить, если перевернуть животное головой вниз и применить прием Геймлиха (сильные резкие надавливания на живот чуть позади диафрагмы).

3. Неотложная трахеотомия может быть показана, если у пациента тяжелый респираторный дистресс, а оротрахеальная интубация не позволяет удалить обструкцию.

4. Манипуляции с большими инородными телами, такими как мячи, может вызывать окклюзию дыхательных путей. Уделяют особое внимание поддержанию проходимости дыхательных путей на протяжении всего времени, пока пытаются удалить инородное тело. Если возникает окклюзия дыхательных путей, иногда дорсальное смещение инородного тела помогает открыть воздушные пути. Если это не помогает, проводят экстренную трахеотомию, если оротрахеальная интубация невозможна.

5. Необходимо провести тщательное, при хорошем освещении, обследование области глотки. Маленькие травинки часто можно обнаружить спрятанными в складках слизистой оболочки глотки. Ость травы (лисохвоста) также может застревать в криптах миндалин.

6. Если имеется сильная травма или воспаление, рассматривают применение кортикостероидов в противовоспалительных дозах.

7. Если произошло глубокое проникновение и повреждение слизистой оболочки, назначают антибиотики широкого спектра действия.

8. Внимательно следят за пациентом во время пробуждения после наркоза на наличие нарушения дыхания.

6. Опухоли

1. Большинство опухолей глотки злокачественные. Чаще всего встречаются плоскоклеточная карцинома и лимфома. К другим опухолям в области глотки относят фибросаркому, карциному миндалин и меланому ротовой полости.

2. К первичным опухолям глотки у собак относят лейомиому, рабдомиосаркому, плоскоклеточную карциному и меланому. Лимфосаркома и плоскоклеточная карцинома – наиболее часто встречающиеся опухоли глотки у кошек.

3. Клинические признаки

1. Дисфагия  выделения из носа, шумное дыхание, респираторный дистресс-синдром.

2. Другие неспецифические признаки зависят от распространенности опухоли и включают анорексию, угнетение и потерю веса.

4. Диагностика

Визуальный осмотр глотки и гортани, цитологическое исследование, получение мазка-отпечатка и гистопатологическое исследование биопсийного материала из патологической ткани.

5. Лечение

   1. Пациентам в состоянии сильного респираторного дистресс-синдрома может потребоваться экстренная интубация или трахеотомия, если интубация невозможна.

   2. Конкретное лечение зависит от типа опухоли и ее распространенности.

Существует три основных типа лечения – местное иссечение, лучевая терапия и/или химиотерапия/иммунотерапия.

3) Прогноз

Большинство опухолей глотки и гортани злокачественные и несут плохой долгосрочный прогноз. Проводят рентгенографию грудной клетки, чтобы выявить наличие метастазов в легких и уточнить прогноз.

7. Ларингеальный спазм

1. Ларингеальный спазм преимущественно проблема одних только кошек.

2. Это спазматическое закрытие гортани.

3. Наиболее частой причиной являются манипуляции в области глотки и гортани во время попыток установить эндотрахеальную трубку.

4. Определенные анестетики, такие как барбитураты, могут предрасполагать к ларингоспазму у кошек.

5. У кошек отмечен спонтанный ларингоспазм.

6. Клинические признаки

1) Кашель и позывы на рвоту – наиболее частые клинические признаки, отмечаемые после манипуляций в области гортани.

2) Клинические признаки спонтанного ларингоспзма включают внезапное начало респираторного дистресс-синдрома, длящегося от нескольких секунд до нескольких минут. Во время приступа наблюдается свистящее дыхание, стридор, кашель и цианоз. Частота возникновения приступов может варьировать от крайне редкого до нескольких раз в день.

g. Диагностика

1) Если только врач не был свидетелем приступа, диагноз базируется на данных анамнеза.

2) Ятрогенный ларингоспазм (при интубации) можно наблюдать сразу при спазматическом закрытии гортани после попыток интубации.

h. Лечение

1) Отмеченное лечение при спонтанном ларингоспазме: стимуляция глотательного рефлекса путем введения 1-2 мл водопроводной воды в ротовую полость кошки. Ответ должен наступить сразу.

2) Ищут нижележащую причину, например, раздражение глотки или гортани, и лечат причину раздражения.

3) Ятрогенный лариногоспазм можно предотвратить путем введения 1-2 капель 2 % лидокаина в складки гортани до интубации. Избегают вводить большое количество местных анестетиков, так как они могут вызывать у кошек тяжелую гемолитическую анемию с образованием телец Хайнца.

8. Рваные раны трахеи

1. Частой причиной рваной раны трахеи являются кусаные раны в области шеи, процедуры промывания трахеи и травматическая интубация. Тупая травма груди может приводить к разрыву трахеи.

2. Клинические признаки

1) Выход воздуха из разрыва трахеи часто приводит к подкожной эмфиземе. Другим частым следствием выхода воздуха из трахеи являются пневмомедиастинум и пневмоторакс. Пневмомедиастинум обычно не сопровождается клиническими признаками, и воздух со временем рассасывается. Однако разрыв средостения может приводить к пневмотораксу и сильному диспноэ, требуя проведения торакоцентеза.

2) Подкожная эмфизема у всех пациентов без видимых ран кожи должна наталкивать клинициста на мысль, что произошел разрыв трахеи.

3) Тяжесть респираторного дистресс-синдрома зависит от тяжести разрыва трахеи.

4) Положение головы может влиять на степень респираторного дистресс-синдрома, когда имеется полный разрыв трахеи.

c. Диагностика

1) Разрыв трахеи следует подозревать у любого пациента с подкожной эмфиземой и при отсутствии ранений кожи, которые могли бы объяснить развитие эмфиземы. Прогрессирующая подкожная эмфизема должна также наводить клинициста на мысль о возможности разрыва трахеи.

2) Рентгенография грудной клетки и шеи

1. Может наблюдаться перитрахеальная, межмышечная и подкожная эмфизема.

2. Может наблюдаться пневмомедиастинум и пневмоторакс. При пневмомедиастинуме внутригрудные органы, такие как пищевод и нисходящая аорта, четко просматриваются из-за окружающего их воздуха. Пневмоторакс обычно приводит к потере контакта сердца с грудиной в боковой проекции и наличию воздуха, сдавливающего легкие.

3. Можно прибегнуть к положительным контрастным исследованиям с использованием водорастворимых органических соединений йода, если при обзорной рентгенографии диагноз не установлен.

4. Для диагностики и установления местоположения разрыва трахеи можно использовать бронхоскопию.

5. Разрыв трахеи из-за интубации наиболее часто обнаруживают на дорсальной стороне трахеи.

d. Лечение

1. Консервативное лечение (клеточный отдых и тщательное наблюдение) показано, если пациент стабилен и клинические признаки не прогрессируют.

1. За пациентом следует внимательно следить на наличие признаков респираторного дистресс-синдрома, так как утечка воздуха может приводить к пневмотораксу.

2. Наружные раны должны быть выстрижены и обработаны, и вокруг шеи должна быть наложена не тугая защитная повязка с мазью, содержащей антибиотик, чтобы не допустить продолжающееся поступление воздуха.

2) Если очевиден респираторный дистресс-синдром или клинические признаки стойкие или прогрессирующие, потребуется оперативное ушивание разрыва.

3. Пациент должен быть стабилизирован до операции с помощью торакоцентеза, чтобы устранить пневмоторакс, если он присутствует.

4. Владельцы должны быть предупреждены, что разрыв трахеи может первоначально стабилизирован, но через несколько дней может развиться тяжелый респираторный дистресс-синдром в результате стеноза трахеи разросшейся грануляционной тканью на месте разрыва.

9. Коллапс трахеи

1. Сужение просвета трахеи может возникать только в шейной области, но чаще всего затрагивает также и грудную часть и может переходить на бронхи.

2. Он происходит в результате дефицита органического матрикса трахеального хряща гликопротеина и глюкозоаминогликана. В результате, хрящевые кольца не могут поддерживать свою форму и поэтому спадаются.

3. Клинические признаки

1) Коллапс трахеи, как правило, наблюдается у собак той и маленьких пород среднего или пожилого возраста, но может возникать в любом возрасте. Редко встречается у кошек.

2. Коллапс наиболее часто возникает в дорсовентральном направлении. Дорсальная стенка трахеи провисает в просвет.

3. У большинства собак длительный анамнез «гогочущего» сухого кашля, хотя у некоторых собак может наблюдаться респираторный дистресс-синдром без длительного анамнеза кашля.

4. Кашель часто усиливается во время физической нагрузки или возбуждения. Возбуждение часто ускоряет развитие респираторного дистресс-синдрома.

5. У некоторых животных имеется анамнез синкопы во время кашля.

6. Тяжесть респираторного дистресс-синдрома может варьировать от незначительного до опасного для жизни.

7. Цвет слизистых оболочек может быть нормальным или цианотичным.

8. Температура тела иногда очень высокая, отражая не способность животного охлаждать организм самостоятельно через органы дыхания.

9. Тоны сердца могут быть нормальными, хотя у многих из этих собак наблюдается ассоциированная недостаточность митрального клапана.

10. Дыхательные шумы варьируют от незначительных, относящихся к шумам верхних дыхательных путей, до громких, свистящих шумов, и кряхтящего дыхания на выдохе. Иногда при выдохе животного можно прослушать трескучие или щелкающие звуки. Это результат ударов противоположных стенок друг об друга.

11. У большого процента этих пациентов отмечена гепатомегалия.

d. Диагностика

1) Делают снимки в дорсальной/вентральной и боковой проекции как шейного отдела, так и грудной клетки.

2) Снимки шейной и грудной части трахеи в боковой проекции получают как на вдохе, так и на выдохе. При вдохе шейный отдел трахеи может спадаться, а грудной отдел расширяться. На выдохе грудной отдел трахеи может спадаться, а шейная часть трахеи может расширяться.

3) Старайтесь не слишком сильно сгибать или разгибать голову и шею во время рентгенографии, чтобы избежать ятрогенного сужения трахеи.

4) Клиницист должен внимательно дифференцировать истинное сужение трахеи (> 50 % уменьшение размера просвета во время дыхания или кашля) от наложения пищевода и мягких тканей плеча, дающего ложный вид сужения трахеи.

5. Флюороскопия будет демонстрировать динамический коллапс трахеи. Также получают флюороскопические изображения трахеи во время кашля, чтобы продемонстрировать всю протяженность коллапса внутригрудных дыхательных путей.

6. Бронхоскопия также будет продемонстрировать динамический коллапс трахеи и дыхательных путей. Недостатком данного метода является то, что для его проведения требуется общая анестезия. Стадия возбуждения во время пробуждения от общей анестезии может усилить коллапс трахеи и сделать его опасным для жизни.

e. Лечение

1) Немедленная стабилизация пациентов с сильным респираторным дистресс-синдромом.

1. Немедленно назначают дополнительное введение кислорода. У сильно пораженных животных, состояние которых не улучшается после одной оксигенотерапии или у пациентов, которые поступили в полукоматозном/коматозном состоянии, может потребоваться проведение анестезии и интубации.

2. Немедленная цель – свести к минимуму стресс, обеспечить оксигенацию, уменьшить воспаление и снизить температуру тела, если она повышена.

3. По мере того как возбуждение проходит при коррекции гипоксии, вероятность коллапса трахеи снижается.

4. Стресс можно снизить путем введения ацепромазина (30-50 мкг/кг в/в или в/м). Избегайте вводить его пациентам с сопутствующими эпилепическим статусом или гипотензией.

5. Можно назначать другие седативные средства, такие как буторфанол (0,05-1 мг/кг п/к каждые 4-6 часов) или морфин (0,25-0,5 мг/кг п/к, в/м по показаниям).

6. Глюкокортикоиды в противовоспалительных дозах снижают отек, воспаление и раздражение слизистой оболочки.

7. Тербуталин (0,01 мг/кг в/в или п/к) помогает расширить нижние дыхательные пути, если они поражены.

8. Проводят охлаждающие мероприятия, если температура тела пациента > 40,5 ⁰С (105 ⁰F). Их прекращают, после того как температура тела достигает 39,5 ⁰С (103⁰F).

2) Длительная терапия

1. Лечат нижележащую проблему, которая усиливает проблему, включая ожирение, инфекции легких и заболевания сердца. Также рекомендуется вместо ошейка использовать шлейку.

2. Разумное использование кортикостероиов в противовоспалительных дозах и противокашлевых средств. Кортикостероды следует вводить только короткими курсами, чтобы избежать развития побочных эффектов, таких как набор массы тела, иммуносупрессии и одышки.

3. Бронходилататоры могут оказаться полезными у пациентов с коллапсом нижних дыхательных путей за счет снижения обструкции маленьких дыхательных путей и, таким образом, снижения внутригрудного давления. Это в свою очередь снижает вероятность развития коллапса больших дыхательных путей.

   1. Тербуталин (1,25-5 мг/собаку, 2-3 раза в день)

   2. Албутерол (50 мкг/кг 3 раза в день).

   3. Таблетки Theo-Dur (20 мг/кг 2 раза в день).

   4. Slo-bid Gypocaps (20-25 мг/кг 2 раза в день)

4. Противокашлевые средства уменьшают кашель и поэтому помогают снизить раздражение дыхательных путей.

   1. Гидрокодон (0,22 мг/кг вн 2-4 раза в день)

   2. Буторфанол (0,55-1,1 мг/кг вн 2-4 раза в день)

   3. Декстрометорфан (в препаратах строгого учета, таких как Robitussin DM, 2 мг/кг каждые 8 часов).

   4. Дозы подбирают в зависимости от частоты и тяжести кашля и постепенно снижают, по мере того как кашель проходит.

e) Антибиотики

1. Собаки с коллапсом трахеи склонны к инфекции верхних дыхательных путей вследствие раздражения трахеи и замедления клиренса дыхательных путей.

2. 2-3 недельный курс антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины, потенцированные сульфаниламидные препараты) могут оказаться полезными у собак с резким усилением кашля.

3. Проводят культуральные исследования и определение чувствительности к антибиотикам, если у животного отмечаются температура, признаки пневмонии или продуктивный кашель с выделением слизисто-гнойного экссудата.

f) Комбинированная терапия

В университете Оберна, в течение 25 лет в этих случаях при медикаментозном лечении использовали эликсир, в котором сочетаются седативные, антигистаминные/противоотечные средства, бронходилататоры и отхаркивающие вещества.

Isuprel комбинированный эликсир для медикаментозного лечения коллапса трахеи Эликсир фенобарбитала 96 мг (24 мл) Изопротеренол 1 мг (инъекционый раствор) (5 мл) Эфедрин 200 мг (4 мл раствора 50 мг/мл или 8 мл раствора 25 мг/мл); либо в виде раствора для инъекций, либо в виде капсул. Теофиллин 720 мг (135 мл) Сверхрастворимые капли калия йодида (SSKI) 2,400 мг (2-4 мл) Кукурузная патока 60 мл Разбавляют водой до 240 мл Доза: 0,1-0,2 мл/фунт каждые 8 часов по показаниям * Следят за частотой сердечных сокращений, она не должна превышать 160.

g) Оперативные методы лечения дают различный результат.

1. Хондротомия.

2. Пликация дорсальной мембраны.

3. Резекция и анастамозирование пораженных сегментов.

4. Применение внутри- или внепросветных протезов.

10. Инфекционный трахеобронхит (питомниковый кашель)

1. Обычно самоограничивающееся заболевание, длящееся 1-2 недели.

2. Часто отмечается имевший место в течении 2-10 дней назад контакт с другими собаками.

3. Часто поражаются гортань, глотка и бронхи. Редко поражается интерстициальная ткань легких.

4. В качестве возбудителей заболевания признаны многие бактерии и вирусы. Чаще всего заболевание вызывают Bordetella bronchiseptica и вирус парагриппа собак.

5. B. bronchiseptica прикреплются к реснитчатому эпителию, вызывая его стаз, нарушая местный иммунный ответ, и способствуют колонизации эпителия респираторного тракта другими микроорганизмами.

6. К другим микроорганизмам, вызывающим заболевание, относят микоплазмы, аденовирус собак и герпесвирус, реовирусы и вирус чумы плотоядных.

7. Клинические признаки

   1. Характерный «гогочущий» кашель у в остальном здоровой собаки.

   2. Приступ кашля может заканчиваться позывом на рвоту или рвотой в результате отхождения мокроты.

h. Физикальный осмотр

1. У большинства собак результаты физикального осмотра относительно непримечательны, хотя часто кашель легко вызывается при пальпации трахеи. Также может наблюдаться незначительный ринит и конъюнктивит.

2. В редких случаях, у пациентов развивается бронхопневмония с паренхиматозным заболеванием легких и признаки системного заболевания.

3. У пациентов с параличом гортани или коллапсом трахеи может наблюдаться респираторный дистресс-синдром.

i. Диагностика

Диагноз преимущественно ставят на основании анамнеза, клинических признаков и данных физикального осмотра.

j. Лечение

1. Неосложенные случаи часто лечатся антибиотиками, несмотря на самоограничивающуюся природу заболевания и возможное участие вирусов в развитии данного заболевания.

2. К антибиотикам, эффективным против B.bronchiseptica, относят тетрациклин (22 мг/кг вн 3 раза в день минимум 7 дней) и триметоприм-сульфаниламид (15 мг/кг вн 3 раза в день 1-2 недели). Тетрациклин не назначают беременным самкам в последние 3 недели беременности и щенкам младше 2 месячного возраста, так как он может приводить к изменению цвета зубов у щенков.

3. Не было доказано, что антибиотикотерапия снижает продолжительность болезни или уменьшает терапию.

4. Кортикостероиды в противовоспалительных дозах помогают уменьшить воспаление слизистой оболочки органов дыхания (преднизолон 0,25-0,5 мг/кг 2 раза в день 5-7 дней).

5. Противокашлевые средства (гидрокодон 0,22 мг/кг каждые 4-8 часов вн или буторфанол 0,55-1,0 мг/кг вн 2-4 раза в день). Их не назначают пациентам с осложненным инфекционным трахеобронхитом, (пневмония) или пациентам с продуктивным кашлем.

111. Заболевания плеврального пространства

A. Клинические признаки

1. В зависимости от нижележащей причины заболевания плеврального пространства клинические признаки варьируют от незначительного тахипноэ до опасного для жизни респираторного дистресс-синдрома. Признаки респираторного дистресс-синдрома будут одинаковыми у всех пациентов с дыхательной недостаточностью. Признаки, характерные для заболеваний плеврального пространства, включают короткие, неглубокие дыхательные движения с периодическими попытками сделать глубокий вдох, и типичны для большинства пациентов с плевральным выпотом. Парадоксальное дыхание может отмечаться у пациентов с диафрагмальной грыжей.

2. Физикальный осмотр

a. Наиболее заметная находка – это ослабление дыхательных шумов при аускультации. При заполнении плеврального пространства жидкостью дыхательные шумы становятся тише в нижней части грудной клетки. При пневмотораксе воздух скапливается в верхней части плеврального пространства, поэтому наибольшее ослабление шумов будет отмечаться в верхней части грудной клетки. При усилении плеврального выпота или пневмоторакса, дыхательные шумы могут ослабляться над всем полем легких.

Находки при аускультации, как правило, симметричные, хотя в незначительном числе случаев могут быть односторонними, приводя к асимметрии. Диафрагмальная грыжа может быть только с одной стороны, характеризуясь асимметричными находками при аускультации.

b. При подозрении на заболевание плеврального пространства у кошек пальпируют краниальный отдел грудной клетки. Сниженная сжимаемость в этой области предполагает наличие новообразования в качестве причины заболевания плеврального пространства. У нормальных, но очень старых кошек ребра очень хрупкие и могут быть не такими сжимаемыми как у молодых кошек.

3. Пальпация живота может указывать на нехватку органов, предполагая наличие диафрагмальной грыжи.

4. Чтобы выявить нижележащую причину, у всех животных с подозрением на заболевание плеврального пространства проводят тщательное обследование всего организма.

5. Подкожная эмфизема, перелом ребер, признаки травмы грудной клетки, тахипноэ и слабый пульс у травмированных пациентов должны заставить клинициста заподозрить наличие пневмоторакса.

3. Диагностика

1. Заболевания плеврального пространства преимущественно распознаются при физикальном осмотре и рентгенографии грудной клетки.

2. Если плевральный выпот или пневмоторакс являются причиной респираторного дистресс-синдрома, тогда рентгенографические признаки должны быть относительно заметными. Иногда, когда имеется ограниченное скопление жидкости, требуется ультразвуковое исследование грудной клетки. Разрыв диафрагмы должен подозреваться у всех пациентов, когда ножки диафрагмы четко не определяются. При диафрагмальной грыже часто отмечается краниальное смещение петель кишечника или органов брюшной полости, хотя вторичный плевральный выпот может скрывать эти структуры. Расширение средостения может предполагать наличие новообразований или скопление жидкости в средостении. Если возможно при плевральном выпоте определяют размер и форму силуэта сердца; причиной плеврального выпота может быть застойная сердечная недостаточность или перикардиальный выпот.

3. Торакоцентез (см. стр. 130) имеет как диагностическое, так и лечебное значение у пациентов с подозрением на заболевание плеврального пространства.

B. Причины/дифференциальная диагностика

1. Плевральный выпот

1. Плевральный выпот развивается в результате повышенной проницаемости сосудов, повышенного гидростатического давления в капиллярах или лимфатических сосудах, сниженного внутрисосудистого онкотического давления, травмы, коагулопатии, эрозии сосудов вследствие опухоли или плеврита.

2. Специфические причины включают идиопатический хилезный выпот, обструкцию лимфатических сосудов, ведущую к хилезному выпоту, воспаление плевральной полости вследствие бактериальной инфекции или стерильного воспаления, кровотечения (вследствие нарушения свертываемости, опухолей или травмы), патологии грудного протока (вследствие травмы, врожденных патологий или опухоли), застойную сердечную недостаточность, дирофиляриоз, Aleurostrongylus spp., лимфосаркому средостения, заболевания перикарда, включая перикардиоперитонельную и плевроперитонеальную грыжу, заворот доли легких, паренхиматозные бактериальные инфекции, легочную тромбоэмболию, инфекционный перитонит кошек, перитонит в результате панкреатита или инфекции, системное воспаление и гипоальбуминемию.

3. Анализ плевральной жидкости – один из наиболее важных шагов при выявлении нижележащей причины скопления жидкости.

4. Виды плеврального выпота перечислены в таблице 9-1.

2. К причинам пневмоторакса относят травмы (тупые или проникающие грудную клетку), сильный кашель (кошки), разрыв трахеи, перфорацию пищевода, ятрогенные (пункция яремной вены, транстрахеальный смыв), разрыв булл и газообразующие бактерии при пиотораксе.

3. Причины диафрагмальной грыжи:

   1. Травма.

   2. Врожденные.

C. Процедуры

1. Торакоцентез

a. Показания

Торакоцентез показан, когда наличие воздуха или жидкости в плевральном пространстве вызывает респираторный дистресс-синдром. Удаление воздуха или жидкости в этих условиях часто приводит к быстрому разрешению респираторного дистресс-синдрома, если наличие жидкости или воздуха единственная его причина.

b. Противопоказания

Торакоцентез избегают при наличии кровоточивости, хотя если геморрагический плевральный выпот вызывает значительную дыхательную недостаточность, тогда польза от торакоцентеза превышает риск возможного кровотечения, которое может возникнуть при процедуре. По возможности до проведения торакоцентеза корректируют кровоточивость с помощью переливания плазмы и введения витамина К.

c. Материалы и оборудование

Ножницы, материал для стерильной обработки кожи, стерильные иглы размером 18 - 22 или игла-бабочка, стерильная система для внутривенных вливаний, стерильный трехходовой краник, стерильные шприцы на 20 и 60 мл.

d. Техника проведения (седация или местная анестезия редко необходимы, так как пациенты хорошо переносят эту процедуру, пока дополнительно вводят кислород).

1) К трехходовому кранику присоединяют шприц и внутривенную удлиняющую систему. С другой стороны удлиняющей системы присоединяют иглу. Все соединения должны быть проверены на герметичность. Протечка в любом месте соединения может создавать ложное впечатление наличие пневмоторакса при аспирации (обычно, в удлиняющей трубке возникает конденсат, так как теплый воздух из плеврального пространства контактирует с более холодной трубкой).

2) Для быстрого удаления жидкости предпочтительно использовать иглу 18 – 22 размера. Иглы более мелкого размера могут значительно удлинять время аспирации.

3) Перкуссия грудной клетки и подготовка места проведения торакоцентеза должны быть проведены с двух сторон грудной клетки, если распространение или локализация плевральной жидкости или воздуха не известны. Область перкуссии должна быть выстрижена и стерильно обработана. Плевральную пункцию проводят в седьмом или восьмом межреберье. Ее проводят дорсальней, если подозревается пневмоторакс, или вентральней, если считается, что скопление жидкости является основной проблемой (чуть выше или ниже костно-хрящевого соединения).

4. Пункцию проводят с каудальной стороны межреберного пространства по переднему краю последующего ребра, чтобы избежать травмы кровеносных сосудов и нервов, которые идут вдоль каудальной стороны ребер.

5. В идеале один человек должен держать шприц и быть готовым начать аспирацию, тогда как другой человек вводит иглу в плевральное пространство и удерживает ее.

6. Срез иглы должны быть направлен вверх, когда игла входит в плевральное пространство. Когда игла проходит в плевральное пространство почувствуется легкий «треск», и сопротивление движению иглы резко снизится. После того как иглу ввели в плевральное пространство, ее следует установить так, чтобы длинная ось была параллельна стенке грудной полости (рис. 9-3). Это сведет к минимуму вероятность ятрогенной травмы легких. Так как игла направлена параллельно стенке грудной клетки, срез иглы должен смотреть на легкие. В этом положении иглу можно вращать как стрелки часов на 360 ⁰, тогда как длинная ось остается параллельной стенке грудной клетки, а срез иглы остается обращенным в сторону легких.

Рис. 9.3 Торакоцентез. Обратите внимание, срез иглы направлен вверх, и иглой можно манипулировать так, что ее срез всегда будет смотреть на ткани легких, избегая травмы легких кончиком иглы. (Из Crowe DT, Devey JJ. Thoracic drainage. In Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum, eds. Current techniques in small animal surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 403-417).

7) Если пациент переносит процедуру, удаляют как можно больше жидкости или воздуха. Это можно заметить, когда образуется вакуум. Избегайте агрессивной аспирации, чтобы не допустить засасывания тканей легких в иглу. Для кошек используют шприц 20 мл, а для собак – шприц 60 мл.

1. Может потребоваться аспирировать в нескольких местах грудной полости, чтобы гарантировать максимальное удаление жидкости или воздуха. Если дыхательная недостаточность обусловлена плевральным выпотом или воздухом, тогда она должна исчезать немедленно при их удалении. Если признаки не ослабляются, тогда, возможно, присутствует больше жидкости или воздуха, либо существует другая причина.

2. В целом сильная дыхательная недостаточность может наблюдаться при скоплении 50 мл жидкости или воздуха у кошек и > 20 мл/кг у собак.

3. У животных с пневмотораксом внимательно следят за повторным развитием клинических признаков. Торакоцетез повторяют через 20-30 минут или раньше, если у животного отмечаются признаки дыхательной недостаточности. Если значительное количество воздуха аспирируется три и более раз, показана установка грудного дренажа.

e. Осложнения

1) Пневмоторакс.

Обычно незначительный.

2) Травма легких.

Может вызывать разрыв легких, приводящий к кровотечению или выходу воздуха и пневмотораксу.

3) Разрыв межреберных кровеносных сосудов или внутренней грудной артерии может приводить к тяжелому гемотораксу и гиповолемии.

4) При правильном проведении процедуры осложнения встречаются редко.

2. Установка грудного дренажа.

a. Показания

Грудной дренаж устанавливают, когда существует необходимость длительной аспирации жидкости, воздуха или их обоих из плеврального пространства.

b. Техника

1) Оборудование: скальпель, ножницы, лекарственный раствор, средство для местной блокады, изогнутый пинцет Carmault, трубки для грудного дренажа, иглодержатель, шовный материал, пластырь. Лучше использовать коммерчески доступные трубки для грудного дренажа, так как трубки из красной резины, как правило, спадаются или легко забиваются сгустками крови или фибрина. Коммерческие грудные трубки также помечаются рентгеноплотными линиями, что позволяет клиницистам легко проверять правильность их установки (Argyle Trocar Catheter с отверстием, Argyle Division of Sherwood Medical, St. Louis, MO 63103).

2) Дренажную трубку можно устанавливать под местной анестезией, но лучше процедуру проводить у пациента под общей анестезией. Боковую поверхность грудной клетки в месте установки дренажа выстригают и обрабатывают до проведения анестезии (рис. 9-4). У пациентов с пневмотораксом, большая часть воздуха будет скапливаться в плевральном пространстве при интубации и искусственной вентиляции с положительным давлением. Внимательный мониторинг пациента показан во время этого динамического периода. Если развивается напряженный пневмоторакс, проводят быстрое вскрытие плевральной полости, чтобы позволить выйти воздуху.

3. Разрез кожи делают в десятом межреберье. Ассистент захватывает кожу на грудной клетке и оттягивает ее вперед до тех пор, пока разрез кожи не будет находиться на уровне седьмого или восьмого межреберья (рис. 9-5). Дренажную трубку вводят в грудную полость на уровне седьмого – восьмого межреберья, стараясь не повредить межреберную артерию, которая идет позади каждого ребра (если ассистента нет, клиницист использует тупое рассечение, чтобы сформировать туннель от десятого ребра до седьмого межреберного пространства). Если дренажная трубка имеет троакар, его используют для формирования туннеля под кожей и «проталкивания» трубки в плевральное пространство. Трубку и троакар поднимают перпендикулярно грудной клетке и крепко удерживают над поверхностью грудной клетки, чтобы троакар не проникал слишком глубоко и не повреждал ткань легких, когда его вводят в плевральную полость. В качестве альтернативы, для установки дренажной трубки в плевральную полость, межреберные мышцы можно рассечь тупым способом. Эта последняя техника обеспечивает более легкий контроль дренажной трубки, пока она входит в плевральную полость и уменьшает возможность повреждения ткани легких (рис. 9-6). Все отверстия трубки должны быть в плевральной полости (рис. 9-7), а конец закрыт, чтобы не допустить поступлении в нее воздуха. Разрез кожи закрывают узловатыми швами и трубку фиксируют на месте с помощью шва, напоминающего китайскую ловушку для пальца. Трубку закрепляют с помощью «бабочки» из лейкопластыря, которую подшивают к коже. Швы, удерживающие трубку, пропускают через периост ребра, что будет обеспечивать более стабильную фиксацию (см. рис. 9-7). Проводят аспирацию до тех пор, пока не появится отрицательное давление 3-5 см³. Избегают слишком сильного отрицательного давления, чтобы не вызывать травмы легких.

Рис. 9.4 Место для установки дренажной трубки. Это также хорошая область до торакоцентеза, при аспирации воздуха при пневмотораксе. (Из Crowe DT, Devey JJ. Thoracic drainage. In Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum, eds. Current techniques in small animal surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 403-417).

Trachea - трахея

7^th rib – 7 ребро

location for … -место для установки дренажной трубки

diaphragm – диафрагма

vena cava –полая вена

heart - сердце

Рис. 9.5 Смещение кожи на грудной клетке для установки дренажной трубки. Ассистент захватывает кожу грудной стенки и оттягивает ее вперед так, чтобы место разреза кожи находилось над седьмым – восьмым межреберьем. (Из Crowe DT, Devey JJ. Thoracic drainage. In Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum, eds. Current techniques in small animal surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 403-417).

Рис. 9.6 Установка грудной трубки в плевральную полость. Тупым способом рассекают межреберные мышцы, что облегчает установку дренажной трубки. (Из Crowe DT, Devey JJ. Thoracic drainage. In Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum, eds. Current techniques in small animal surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 403-417).

Рис. 9.7 Дренажная трубка установлена. Обратите внимание, что все отверстия находятся в плевральном пространстве. Также обратите внимание, что кожа, которую предварительно оттянули вперед, создала подкожный туннель для прохождения трубки. Хорошая фиксация шва достигается при проведении нити через периост нижележащего ребра. (Из Crowe DT, Devey JJ. Thoracic drainage. In Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum, eds. Current techniques in small animal surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 403-417).

4. После полной эвакуации содержимого плевральной полости, на трубку можно наложить зажим, чтобы закрыть ее, или это можно сделать, присоединив шприцевый переходник и трехходовой краник. Чтобы связать два отрезка вместе используют проволоку 18 размера, и порты трехходового краника закрывают крышечками для катетеров, чтобы не допустить контаминации или поступления воздуха в грудную полость.

5. На разрез накладывают мазь с антибиотиками и стерильную не прилипающую подкладку. Затем вокруг груди накладывают круговую повязку, закрывающую разрез.

6. Рентгенография грудной клетки предоставит объективную информацию о положении дренажной трубки в плевральной полости и базовые данные на случай, если в последующем трубка перестанет функционировать и нужно будет получить новые рентгеновские снимки.

c. Уход за дренажными трубками

1. За разрезом кожи необходимо следить и ухаживать как за любой операционной раной. Повязку на груди меняют ежедневно, также как осматривают разрез кожи на наличие инфекции (гнойные выделения, покраснение или болезненность, опухание, подкожная эмфизема).

2. Если проводится периодическая аспирация, в историю болезни записывают объем получаемой при каждой аспирации.

3. Если имеется такая возможность, постоянное отсасывание можно проводить с помощью аппарата для отсасывания жидкости из плевральной полости (Pleur-Evac. – Deknatel, Division of Howmedica, Queens Village, NY 11429).

4. Уделяют особое внимание тому, чтобы животное не жевало трубку или преждевременно не вытащило ее.

5. Конец трубки можно закрыть, соединив с краником, соединенным с системой для постоянного отсасывания, опущенным под воду или соединенному с клапаном Геймлиха (Heimlich Chest Drain Valve, Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ 07417). Клапан Геймлиха не рекомендуется использовать у очень маленьких пациентов (например, кошек) или у пациентов с кровотечением, так как сгустки могут нарушать функцию клапана или пропускать воздух в грудную полость.

d. Осложнения при установке плеврального дренажа.

1) Прямая травма тканей легких во время установки дренажа.

2) Разъединение трубок для плеврального дренажа может быть опасным для жизни. За пациентами, которым установлен дренаж, необходимо постоянно наблюдать.

3) Резкое уменьшение объема аспирата по сравнению с предыдущими разами может указывать на нарушение работы трубки. Клинические признаки и аускультация предполагают скопление воздуха или выпота, хотя ничего не получают во время аспирации. Чаще всего для поиска причин нарушения функции дренажной трубки рекомендуется промыть ее стерильным солевым раствором, чтобы проверить ее проходимость, перемесить трубку или пациента, чтобы способствовать аспирации, и провести рентгенографию грудной клетки.

e. Удаление грудного дренажа

1) Грудной дренаж удаляют, когда будет вылечено нижележащее заболевание и прекращается аккумуляция воздуха или жидкости.

2) Можно использовать цитологическое и культуральное исследование плевральной жидкости для мониторинга течения и инфекционного процесса и его разрешения.

3) Наличие грудного дренажа само по себе способствует образованию 2 мл/кг жидкости в день.

3. Дренаж с постоянным отсосом.

1. Показания.

Установка постоянного дренажа показана, когда скапливается большое количество жидкости или воздуха.

2. Подводный дренаж и отсасывающий дренаж – эффективные методы дренажа с постоянным отсосом.

3. Можно приобрести систему для закрытого дренажа грудной клетки Argyle Division of Sherwood Medical products, St. Louis, MO 63103.

d. Наиболее часто используемый метод – трехбаночная дренажная система (рис. 9-8). В первом флаконе собирается жидкость, откачиваемая из плевральной полости. Второй флакон представляет собой подводный дренаж и создает однонаправленный ток воздуха. Последний флакон, через который производят отсос, действует как регулятор отрицательного давления. В последний флакон добавляют воду, уровень которой определяет количество прикладываемого отрицательного давления. Например, уровень воды 15 см ограничивает количество отрицательного давления, которое можно приложить к плевральному пространству при отсасывании 15 см воды. Существуют коммерческие подводные дренажи, но они достаточно дорогие.

Рис. 9-8 Трехбаночная дренажная система для дренирования плевральной полости. А. Дистальный конец дренажной трубки, выступающий из-под повязки на грудной клетке. В, Трубка из вулканизированной резины (приблизительно полдюйма в диаметре ,  3 фута в длину); С, Трубка из «вспененного» поливинилхлорида. (Из Crowe DT, Devey JJ. Thoracic drainage. In Bojrab MJ, Ellison GW, Slocum, eds. Current techniques in small animal surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998: 403-417).

Fluid trap – для улавливания воздуха

Air vent tube – вентиляционная трубка

Air trap – подводный дренаж

Regulator bottle – регулирующая бутылка

Moisture trap – улавливатель влаги

To suction - отсос.

4. Плевроперитонеограмма

a. Показания

Когда подозревается диафрагмальная грыжа, но диагноз точно не установлен.

b. Техника

1. Область по средней линии живота в области пупка или чуть позади него выстригают и обрабатывают. Стерильное йодированное контрастное вещество разводят до 25 % раствора и вводят в перитонеальное пространство на уровне пупка или чуть позади него по средней линии в дозе 2 мл/кг. Избегайте введения вещества в серповидную жировую подушку, так как это будет препятствовать распространению контрастного вещества по перитонеальной полости. По возможности животное следует уложить так, чтобы передняя половина тела располагалась ниже задней. Через пять минут получают снимки грудной клетки и брюшной полости. Если контрастное вещество поступило в грудную полость, тогда в диафрагме имеется отверстие (рис. 9-9).

Рис 9.9 Плевроперитонеограмма. Обратите внимание, что у этой собаки с частичной диафрагмальной грыжей положительное контрастное вещество, первоначально введенное в брюшную полость, поступило в грудную полость.

2. Осложнения

Как при абдоминоцентезе.

С. Лечение специфических заболеваний

1. Пневмоторакс

1. Наиболее опасное для жизни воздействие пневмоторакса – это его влияние на оксигенацию крови, а в случаях напряженного пневмоторакса снижение тканевой перфузии в результате высокого давления в грудной полости, мешающего венозному возврату к сердцу. Напряженный пневмоторакс будет характеризоваться прогрессирующими признаками шока – тахикардией, слабым пульсом, бледными слизистыми оболочками – по мере того как ухудшается тканевая перфузия и респираторный дистресс-синдром становиться более явным.

2. Экстренная помощь

   1. Если присутствует напряженный пневмоторакс (часто распознается по сильному дистрессу, плохой перфузии тканей, бочкообразному виду грудной клетки, ослаблению дыхательных шумов и звонким перкуторным звукам), вскрытие грудной полости через небольшой разрез быстро снижает высокое давление в плевральной полости и уменьшает его физиологический эффект. После того как воздух удален, разрез следует закрыть стерильной оккюзионной повязкой и установить плевральный дренаж.

   2. Если у животного с признаками прогрессирующего напряженного пневмоторакса, наступила остановка сердца, немедленно начинают открытый массаж сердца.

   3. В большинстве случаев травматического пневмоторакса для кратковременной стабилизации пациентов часто эффективен торакоцентез. Воздух удаляют до тех пор, пока при аспирации не будет достигнуто отрицательное давление. Если отрицательное давление достичь не удается (проверьте все соединения, чтобы гарантировать, что нет утечки в аппарате), то устанавливают дренажную трубку и начинают постоянный отсос. Аспирацию следует проводить с двух сторон грудной клетки, если пациент не отвечает на аспирацию с одной стороны. Количество удаленного воздуха записывают в историю болезни.

   4. Состояние пациента должно немедленно стабилизироваться, если в плевральном пространстве вакуум. Если состояние пациента не стабильно, значит удален не весь воздух или существует другая нижележащая проблема и необходимо проводить дальнейшее обследование.

   5. После стабилизации за пациентом необходимо постоянно наблюдать на наличие признаков повторного пневмоторакса. Если воздух продолжает скапливаться в больших количествах и вызывает клинические проявления, тогда проводят торакоцентез. Если после каждой аспирации отсасывают большое количество воздуха в течение нескольких часов после поступления животного, тогда устанавливают плевральный дренаж.

   6. Животное с пневмотораксом следует госпитализировать с постоянным мониторингом параметров кровообращения и работы органов дыхания. Степень мониторинга должна отражать тяжесть состояния пациента.

   7. В качестве основного правила, в большинстве случаев травматического пневмоторакса требуется проведение торакоцентеза один или два раза. Спонтанный пневмоторакс (без анамнеза травмы), как правило, более тяжелый и характеризуется постоянным накоплением воздуха в плевральной полости. В этих случаях показана установка дренажной трубки с постоянным отсосом и может потребоваться хирургическая лобэктомия.

3. Диагностическая оценка

1) Спонтанный пневмоторакс

1. К нижележащим причинам спонтанного пневмоторакса относят бактериальную пневмонию, опухоли, дирофиляриоз, парагонимиаз, уремический пневмонит, бластомикоз, тромбоэмболию, буллезную эмфизему и идиопатические случаи. Буллезная эмфизема наиболее частая причина спонтанного пневмоторакса.

2. После стабилизации пациента, проводят рентгенографическое исследование, чтобы оценить нижележащее заболевание легких. Эмфизематозные буллы часто наблюдаются у собак со спонтанным пневмотораксом.

3. Дальнейшие диагностические исследования должны включать общий анализ крови, биохимический профиль, обследование на дирофиляриоз, исследование фекалий флотационным методом и исследование осадка, трахеальный смыв с цитологическим и культуральным исследованием или бронхоальвеолярный лаваж и ультразвуковое исследование брюшной полости, если возможно наличие метастазирущей опухоли.

2) Травматический пневмоторакс

1. После стабилизации проводят рентгенографическое обследование.

2. При травматическом пневмотораксе следует проводить полное обследование пациента на предмет выявления других повреждений.

d. Дальнейшая терапия

1) Лечат нижележащую причину пневмоторакса.

2) У пациентов с продолжающимся накоплением воздуха в плевральной полости, требуется установить плевральный дренаж с постоянным или периодическим отсосом для определения количества скапливающегося воздуха. Если через 24-48 часов воздух продолжает накапливаться в плевральной полости, маловероятно, что лечение будет эффективным, и рассматривают возможность проведения диагностической торакотомии с возможной лобэктомией легких или ушиванием разрыва.

3) Диагностическую торактотомию проводят, если неинвазивные меры оказались не эффективными для выявления нижележащей причины (и воздух продолжает накапливаться) или если выявленная нижележащая причина требует оперативного лечения.

4)Предупреждают владельца, что пневмоторакс может повториться, особенно, если нижележащая причина не была обнаружена и устранена.

2. Гемоторакс

   1. Диагноз гемоторакс ставят, когда общее количество клеток, гематокрит и содержание общего белка в плевральном выпоте составляет как минимум 50 % этих показателей в периферической крови.

   2. Наиболее частой причиной спонтанного гемоторакса у молодых собак является коагулопатии (у молодых собак также было отмечено спонтанное острое кровотечение тимуса неизвестной этиологии).

   3. Гемоторакс также может возникать при травме и опухоли.

   4. Экстренная помощь

      1. Две основные проблемы при сильном гемотораксе – это дыхательная недостаточность и плохая перфузия вследствие гиповолемии. Если гемоторакс привел к гиповолемии, тогда должен быть сильный плевральный выпот.

      2. Подход должен быть как при работе с пациентами с респираторным дистресс-синдромом.

      3. При очень сильной дыхательной недостаточности, проводят торакоцентез.

      4. Потери жидкости возмещают путем внутривенного введения сбалансированного раствора электролитов, коллоидов (осторожно при коагулопатии) и продуктов крови.

      5. Лечат нижележащую причину гемоторакса.

   5. Диагностический подход

      1. Проводят анализ жидкости, включая определение гематокрита, общего сухого остатка, подсчет количества клеток и цитологическое исследование. Рассматривают культуральное исследование жидкости, если анализ жидкости предполагает инфекцию в качестве нижележащей причины.

      2. Если в анамнезе нет травмы, следует провести скрининг системы свертывания, включая протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, подсчет тромбоцитов и определение продуктов деградации фибрина. Собирают тщательный анамнез, включающий специфические вопросы, касающиеся контакта с родентицидами на основе антикоагулянтов. Также можно определить PIVKA (белки, образующиеся при дефиците витамина К) (Thrombotest, Burroughs-Welcome).

      3. Дальнейшие диагностические мероприятия, которые следует проводить, при спонтанном гемотораксе включают определение время кровотечения слизистой щек, общий анализ крови, биохимический профиль и анализ мочи. Венепункцию следует проводить осторожно и хорошо прижимают место инъекции у пациентов с коагулопатиями. Цистоцентез не следует проводить у пациентов с коагулопатиями или нарушениями тромбоцитов. Мочу собирают при свободном мочеиспускании или, если необходимо, путем катетеризации.

      4. Рентгенография грудной клетки после торакоцентеза поможет идентифицировать наличие новообразований в качестве причины гемоторакса. У пациентов со значительным плевральным выпотом также может быть полезным ультразвуковое исследование грудной полости.

      5. Рентгенографическое исследование проводят у всех пациентов с травматическим гемотораксом. Обязательно должно быть проведено общее обследование животного на наличие других травматических повреждений.

f. Дальнейшая терапия

1. Лечат основное заболевание.

2. Только в редких случаях при травматическом гемотораксе потребуется оперативное лечение для контроля кровотечения. Как правило, достаточно стабилизации с помощью торакоцентеза, введения жидкостей и продуктов крови и лечения других, связанных с травмой, повреждений.

3. Переливание свежей или свежезамороженной плазмы (10-15 мл/кг), эритроцитарной массы и введение витамина К1 (5 мг/кг п/к вначале, НЕ ВВОДИТЕ В/В ИЛИ В/М) показано для пациентов с отравлением родентицидами на основе антикоагулянтов (см. «Отравление родентицидами на основе антикоагулянтов»). Если лечение компонентами крови не доступно, тогда пациентам с анемией проводят переливание свежей, а НЕ хранившейся, крови, так как в ней отсутствуют факторы свертывания. После завершения переливания плазмы, оценивают систему свертывания, чтобы определить эффективность такого лечения. Если параметры системы свертывания все еще удлинены, введение плазмы повторяют.

3. Хилоторакс

1. Хилоторакс - скопление хилуса в плевральном пространстве. В истинном хилезном выпоте содержание холестерина меньше или равно содержанию холестерина в сыворотке, а содержание триглицеридов превышает их содержание в сыворотке. Истинный хилезный выпот будет прозрачный. «Псевдохилезный» выпот часто возникает при опухоли; в жидкости содержится большое количество клеток приводящих к тому, что выпот становится непрозрачным.

2. К причинам хилоторакса относят кардиомиопатии, новообразования средостения, дирофиляриоз, перикардиальный выпот, травмы, грибковые гранулемы, венозные тромбы и идиопатические (чаще всего).

3. Экстренная помощь

   1. Наиболее частым опасным для жизни следствием хилоторакса является респираторный дистресс-синдром в результате плеврального выпота или констриктивного плеврита.

   2. Торакоцентез и удаление выпота должен привести к немедленному уменьшению признаков дыхательной недостаточности. Если ответа нет, тогда присутствует больше плевральной жидкости, констриктивный плеврит или другие заболевания органов дыхания.

4. Диагностические исследования

1) Рутинный анализ жидкости, включая содержание общего белка, относительную плотность, оценку хиломикронов, подсчет общего числа лейкоцитов, цитологическое исследование, определение содержания триглицеридов и холестерина (сравнивают с таковыми в одновременно собранном образце крови). Проводят культуральное исследование плевральной жидкости.

1. Содержание триглицеридов может варьировать в зависимости от того, когда животное последний раз кормили. В идеале содержание триглицеридов после кормления в плевральной жидкости будет оптимизировать диагностику хилоторакса.

2. Цитологическое исследование может варьировать в зависимости от длительности наличия плевральной жидкости. В целом основным типом клеток являются маленькие лимфоциты или нейтрофилы с меньшим содержанием нагруженных липидами макрофагов.

1. Рентгенографическое исследование после удаления плевральной жидкости помогает выявить патологии сердца, смещение сосудов и новообразования, которые могут быть нижележащей причиной скопления хилуса.

2. Ультразвуковое исследование грудной клетки при наличии плевральной жидкости помогает выявить новообразования в средостении или патологии сердца.

3. Другие диагностические тесты должны включать общий анализ крови, биохимический профиль сыворотки, анализ на дирофиляриоз (скрытый) и серологическое исследование на вирусные заболевания у кошек (FeLV и FIV).

1. Дальнейшая терапия

   1. Длительная терапия обычно включает кормление диетами с низким содержанием жиров, дополненными триглицеридами со средними цепями и периодический торакоцентез для контроля дыхательной недостаточности. Консервативная терапия должна продолжаться в течение 2 недель, если подозревается травматический разрыв грудного протока. Большинство травматических разрывов заживает в течение этого периода времени.

   2. Фибринозный плеврит – возможное длительное последствие хронического хилоторакса. У таких пациентов может быть необходима декортикация висцеральной стороны плевры легких (хотя прогноз плохой, если присутствует диффузное поражение легких).

   3. При идиопатическом хилотораксе, не отвечающем на консервативную терапию, показаны такие как оперативные вмешательства, как лигирование грудного протока, пассивное плевроперитонеальное шунтирование, активное плевроперитонеальное или плевровенозное шунтирование и плевродез.

   4. Проводят агрессивное исследование на наличие излечимых нижележащих причин из-за длительного эффекта хилоторакса (фибринозный плеврит) и неэффективности большинства видов неспецифического лечения.

   5. Нарушения электролитного баланса, включающие гипонатриемию и гиперкалиемию, отмечены у животных с хилотораксом, особенно, когда торакоцентез и удаление жидкости проводили повторно.

   6. Рутин - препарат, который можно приобрести в магазине, использовали для медикаментозного лечения хилоторакса, чтобы улучшить рассасывание жидкости и уменьшить фиброз (50 мг/кг вн 3 раза в день).

4. Гидроторакс

   1. Жидкость, характеризующая гидроторакс, – относительно бесклеточный транссудат с содержанием общего белка меньше 3 г/дл.

   2. Причинами гидроторакса являются сердечная недостаточность, гипоальбуминемия, легочная тромбоэмболия (может наблюдаться транссудат или экссудат) и диафрагмальная грыжа (может наблюдаться транссудат или экссудат). Плевральный выпот, ассоциированный с тромбоэмболией, относительно незначительный по объему.

   3. Экстренная помощь

      1. Торакоцентез как при любом плевральном выпоте, который вызывает дыхательную недостаточность.

      2. Лечат основное заболевание.

      3. При гидротораксе торакотомия не требуется.

d. Диагностическое исследование.

1. Проводят анализ плевральной жидкости.

2. Рентгенографическое исследование грудной клетки.

3. Общий анализ крови и биохимическое исследование сыворотки.

4. Оценку системы свертывания, если подозреваются легочная тромбоэмболия и потери антитромбина 111.

5. Если подозревается заболевание сердца, проводят его ультразвуковое исследование.

6. Если подозревается диафрагмальная грыжа, проводят ультразвуковое и рентгенологическое исследование брюшной полости.

7. Исключают другие причины гипопротеинемии:

1. Заболевания печени – желчные кислоты, аммиак в сыворотке, мочевина крови, глюкоза, печеночные ферменты.

2. Потери с почками - соотношение белок/креатинин в моче > 1 указывает на повышенные потери белка с мочой при наличии непримечательного осадка.

3. Потери через ЖКТ - исследование фекалий, содержания В12 в сыворотке, фолата, оценка трипсин-подобной иммунореактивности может указывать на нарушение всасывания, переваривания, избыточного роста бактерий или паразитов.

e. Дальнейшая терапия

1) Лечение основного заболевания.

2) Назначение коллоидных растворов (10-20 мл/кг/день) пациентам с низким онкотическим давлением до исчезновения плеврального выпота.

3) Может потребоваться многократный торакоцентез, пока проводят лечение основного заболевания.

5. Инфекционный перитонит кошек (ИПК)

a. Плевральный выпот, обусловленный ИПК, может быть умеренным – обильным по объему.

b. Экстренная помощь

Торакоцентез, как при любом плевральном выпоте, вызывающем дыхательную недостаточность.

c. Диагностика

1) Диагноз базируется на сборе информации, включающей данные анамнеза, физикального осмотра, лабораторных, серологических исследований и патологоанатомического вскрытия. ИПК может характеризоваться признаками поражения печени, почек, ЦНС, ЖКТ или глаз.

2) ИПК часто возникает у чистопородных кошек, происходящих из домов, где содержится много животных (как котят, так и взрослых кошек), и у них отмечается лихорадка, которая не отвечает на введение антибиотиков.

3) Находки более специфичные для ИПК включают гиперпротеинемию, характеризующуюся гиперглобулинемией, обнаружение экссудата в плевральной полости с очень высоким содержанием общего белка и цитологические находки смешанной популяции недегенеративных нейтрофилов и макрофагов. Жидкость часто вязкая, мутная и желтая с наличием сгустков фибрина. Она может сворачиваться на воздухе.

4) Определение титра антител к вирусу ИПК не специфично, так как имеется перекрестная реактивность с другими короновирусами. Отрицательные результаты не исключают ИПК, так как их получали при подтвержденных случаях ИПК. Высокий титр антител (>1:2500) при наличии гиперглобулинемии, лимфопении и офтальмологических поражений (увеита, гранулемы сетчатки, гипопиона, точечного помутнения роговицы) предполагают ИПК.

5) Дальнейшая терапия

a) Не существует терапии, которая излечивает ИПК. Было предложено применение иммуносупрессивных средств, таких как преднизолон, и цитотоксических веществ (циклофосфамид, фенилаланин-мустард, мелфалан).

b) В редких сообщениях предполагается положительный результат от применения внутрь низких доз интерферона-а (30 МЕд внутрь 1 раз в сутки, ежедневно 7 дней подряд с интервалом неделю). См бокс «Приготовление интерферона» (стр.141).

c) В кошачьих питомниках, где был выявлен ИПК, котята должны быть рано отняты от матери и отделены от нее и других взрослых кошек в 4-5 недельном возрасте. Их выкармливают вручную до 7-8 недельного возраста. Эта практика предотвращает заражение маленьких котят вирулентным вирусом ИПК.

Приготовление интерферона Интрон А 3 миллиона единиц Разводят 3000000 единиц в 1000 мл солевого раствора = 3000 Ед/мл* Добавляют 1,5 мл 3000 Ед/мл (4,500 Ед) раствора в 150 мл пакет с солевым раствором, чтобы получить разведение 30 Ед/мл *. Доза 1 мл каждый день вн х 7 дней 7 дней не вводят Повторяют введение * Раствор можно заморозить и хранить до 2 лет.

6. Пиоторакс

a. Объем плеврального выпота может быть незначительным - обильным.

b. Животные могут страдать не только от скопления плевральной жидкости, но также от тяжелой инфекции.

c. Экстренная помощь

1) У многих животных будет наблюдаться сильное обезвоживание, а также сепсис; если эти проблемы существуют, начинают лечение.

2) Проводят торакоцентез и удаляют как можно больше жидкости, чтобы уменьшить признаки респираторного дистресс-синдрома и снизить бактериальную и воспалительную нагрузку на пациента. Собирают жидкость для окрашивания ее по Граму, высева на аэробные и анаэробные культуры и определения чувствительности к антибиотикам. Так как жидкость часто очень густая и содержит сгустки бактерий и фибрина, дренаж плевральной полости может быть не эффективен без торакотомии.

3) Внутривенно назначают следующие антибиотики широкого спектра действия: пенициллин (22 мг/кг каждые 8 часов) и аминогликозиды (гентамицин 2 мг/кг каждые 8 часов или 6 мг/кг один раз в сутки). Действие против анаэробных бактерия может быть усилено метронидазолом (25 мг/кг вн или в/в каждые 12 часов). Введение аминогликозидов избегают, если нарушено кровообращение в почках или имеется заболевание почек. Вместо них можно использовать цефалоспорины второго поколения (цефоксин 30 мг/кг в/в каждые 8 часов) или энрофлоксацин (5 мг/кг в/м каждые 12 часов).

4) Как можно быстрее проводят торакотомию с постоянным отсосом или периодическим промыванием и дренажом. Дренажные трубки устанавливают с двух сторон грудной стенки, чтобы способствовать полному удалению септической жидкости.

d. Диагностика

1. Диагноз подтверждают путем анализа плевральной жидкости, в котором обнаруживают септический выпот. В редких случаях при цитологическом исследовании плевральной жидкости бактерий не обнаруживают, но их наличие подтверждается положительными культуральными исследованиями.

2. Плевральную жидкость обязательно исследуют на наличие анаэробных микроорганизмов с определением чувствительности к антибиотикам.

3. Пиоторакс у кошек наиболее часто развивается в результате кусаных ран и контаминации плеврального пространства анаэробными бактериями. Волосы следует выстричь, и обследовать кожу на наличие шрамов после кусаной раны. При анаэробной инфекции часто образуется густая гнойная жидкость, которая выглядит как томатный суп и имеет гнилостный запах.

4. После установки плеврального дренажа проводят рентгенографическое исследование грудной клетки, чтобы исключить наличие любых нижележащих проблем.

5. У кошек проводят серологическое исследование на FeLV и FIV.

6. Проводят общий анализ крови, биохимическое исследование и анализ мочи, чтобы оценить ассоциированные заболевания или дисфункцию органов.

e. Дальнейшая терапия.

1) Проводят дренаж с постоянным отсасыванием до тех пор, пока объем жидкости, оттекающей из дренажа, не будет составлять 2 мл/кг или менее за сутки и цитологическое исследование не покажет разрешение септического процесса. Это подтверждается уменьшением количества дегенеративных нейтрофилов и отсутствием бактерий. Культуральное исследование плевральной жидкости поможет подтвердить, что инфекция взята под контроль, но стандартная 2-х дневная задержка получения результатов культурального исследования не обязательно задерживает удаление плеврального дренажа. Дренирование с постоянным отсосом можно сочетать с периодическим промыванием плевральной полости (ниже), чтобы разбавить секрет и способствовать его удалению.

2) Если дренаж с постоянным отсосом не доступен, тогда эффективным будет периодическое промывание плевральной полости.

В плевральную полость вводят теплый (температура тела) стерильный солевой раствор (10-20 мл/кг) и отсасывают. Такое промывание проводят через каждую трубку для плеврального дренажа до тех пор, пока выпот не будет относительно чистым. Эту процедуру вначале следует проводить 3 раза в день. Снижение частоты промывания может быть определено по виду оттекающей жидкости при первом промывании. Если оттекающая жидкость при первом промывании чистая, тогда частоту промывания можно уменьшить до одного раза в день. Если оттекающая жидкость после первого промывания остается чистой после трех процедур промывания, тогда можно рассмотреть удаление дренажных трубок по вышеописанным критериям.

3) На основании результатов культурального исследования и определения чувствительности к антибиотикам назначают антибиотик курсом 6 недель.

4) Прежде чем отменить антибиотики проводят повторное рентгенографическое исследование грудной клетки, чтобы подтвердить полное исчезновение плеврального выпота и проверить на наличие ателектаза долей легкого и/или возможного абсцесса легких.

Иногда требуется хирургическое удаление патологической ткани легких, чтобы не допустить рецидива инфекции.

7. Диафрагмальная грыжа

1. Степень респираторного дистресс-синдрома при диафрагмальной грыже может варьировать от незначительной до тяжелой.

2. Плевральный выпот может затруднять постановку диагноза диафрагмальной грыжи.

3. Экстренная помощь

   1. Часто необходимо лечение других проблем, таких как гипотензия, контузии легких и другие внутрибрюшные повреждения.

   2. У пациентов с обильным скоплением жидкости в плевральном пространстве может потребоваться проведение торакоцентеза.

   3. Расширение желудка со смещением его в грудную полость может вызывать сильную компрессию легких и респираторный дистресс. Может потребоваться торакоцентез с проколом желудка и удалением воздуха.

   4. После стабилизации животного, следует провести операцию и соответствующее восстановление из-за возможного нарушения кишечника или ишемического повреждения органов.

Некоторые авторы рекомендуют проводить стабилизацию в течение 12-24 часов до операции. Если пациента не удается стабилизировать медикаментозными средствами, проводят оперативное лечение как можно быстрее.

Наличие желудка в грудной полости является показанием для немедленной операции после непродолжительной стабилизации.

5) В некоторых случаях, дыхание может улучшаться, если удерживать животное под локти в приподнятом положении и аккуратно раскачивая, чтобы способствовать смещению из грудной полости органов брюшной полости.

4. Диагностика

   1. Рентгенографическое исследование грудной клетки является основным при постановке диагноза. Диафрагмальную грыжу подозревают всякий раз, когда отсутствует четкая линия диафрагмы. Наличие органов брюшной полости в грудной полости подтверждает диагноз. Часто плевральный выпот затрудняет постановку диагноза и требуется проведение контрастных исследований.

   2. Контрастная рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта подтверждает диагноз, если часть желудка или кишечника наблюдается в грудной полости.

   3. Инъекция 2 мл/кг 25 % йодированного контрастного вещества в перитонеальную полость, после которой проводят рентгенографию грудной клетки и брюшной полости помогает в постановке диагноза разрыва диафрагмы. Наличие контрастного вещества в грудной полости указывает на дефект диафрагмы.

   4. Ультразвуковое исследование иногда помогает в диагностике диафрагмальной грыжи, но постановка диагноза таким методом трудна даже для очень опытного врача УЗИ-диагностики.

5. Лечение

   1. Единственное лечение - оперативное вправление грыжи и ушивание разрыва диафрагмы.

   2. Хроническую диафрагмальную грыжу вправлять сложнее из-за наличия адгезии и рубцовой ткани.

   3. В хронических случаях может развиваться шок или гипотензия, когда пораженные органы «разворачиваются» и возвращаются в свое нормальное положение, приводя к токсемии и перерфузионному повреждению. Хирург должен быть готов поддерживать кровяное давление с помощью агрессивной жидкостной терапии и, по показаниям, прессорных препаратов.

8. Болтающаяся грудная клетка

1. Болтающаяся грудная клетка вследствие перелома двух или более рядом расположенных ребер в двух местах (сверху и снизу). Диагноз подтверждают при выявлении парадоксального движения грудной стенки во время дыхания.

2. Степень респираторного дистресс-синдрома может варьировать, в зависимости от тяжести травмы грудной клетки, которая привела к болтающейся грудной клетке. Респираторный дистресс-синдром возникает в результате маятникообразного движения воздуха, контузии легких, боли и нарушений плеврального пространства.

3. Экстренная помощь

   1. Большинство ветеринарных пациентов довольно хорошо отвечают на консервативную терапию, включающую ингаляцию кислорода, осторожную внутривенную жидкостную терапию и введение анальгетиков.

   2. Жидкостную терапию проводят с осторожностью у пациентов с болтающейся грудной клеткой из-за сопутствующей контузии легких. Может потребоваться введение коллоидных растворов (см. раздел жидкостной терапии, стр. 58).

   3. Пациентов рефрактерных к ингаляции кислорода может потребоваться перевести на искусственную вентиляцию.

   4. Блокада межреберных нервов с помощью 0,25-0,50 мл 0,5 % бупивакаина гидрохлорида позади ребер, которые составляют болтающийся сегмент, а также на одно ребро впереди и одно ребро позади сегмента обеспечивает лучшую вентиляцию за счет снижения ригидности мышц и ателектаза.

   5. Адекватного обезболивания можно добиться путем внутриплеврального введения 0,5 % бупивакаина (1,5 мг/кг).

   6. Оперативная стабилизация может не требоваться, если дыхание адекватное и пациент хорошо отвечает на медикаментозную терапию.

   7. Кратковременная стабилизация может быть достигнута с помощью наложения повязки из полотенец вокруг пораженных ребер и подъема болтающегося сегмента (вероятно, потребуются седация или анестезия).

   8. Длительная стабилизация может быть достигнута при внутренней стабилизации с помощью проволоки или наложения внешней шины с использованием алюминиевых стержней или мягких пластиковых рам. Шину оставляют на месте в течение 2-4 недель.

9. Пневмомедиастинум

1. Характеризуется наличием воздуха внутри средостения.

2. Воздух может поступать в средостение при проникающих ранениях головы, шеи и краниального отдела грудной клетки (включая венепункцию) или воздух может проникать их брюшной полости и ретроперитонеума при операциях на органах брюшной полости или разрыве внутренних органов. Воздух также может скапливаться в средостении вторично перфорации пищевода. Наиболее частой причиной пневмомедиастинума является разрыв дыхательных путей или альвеол. В частности подозревают разрыв трахеи, когда пневмомедиастинум возникает после интубации.

3. Пневмомедиастинум может прогрессировать до пневмоторакса, но пневмоторакс никогда не прогрессирует до пневмомедиастинума.

4. Экстренная помощь

   1. Пневмомедиастинум редко вызывает проблемы сам по себе, хотя существует одно сообщение о подозревавшемся напряженном пневмомедиастинуме. Напряженный пневмомедиастинум может приводить к гипотензии и дыхательной недостаточности.

   2. У многих пациентов патология протекает бессимптомно, хотя подкожная эмфизема иногда бывает достаточно сильной, особенно в случаях разрыва трахеи при интубации или травме. Сильная подкожная эмфизема не опасна для жизни сама по себе, но показано тщательное выяснение причины.

   3. Лечат пневмоторакс, как описано выше.

   4. Клинические признаки могут быть результатом нижележащего болезненного процесса, а не пневмомедиастинума.

5. Диагностика

   1. Пневмомедиастинум диагностируют при визуализации структур средостения обычно не видимых на обзорной рентгенограмме грудной клетки, таких как аорта, полая вена, пищевод и непарная вена.

   2. Может потребоваться 10-20 дней, чтобы воздух в средостении рассосался.

   3. Обязательно ищут причину нижележащей проблемы.

10. Проникающая травма грудной клетки.

1. Проникающая травма грудной клетки может быть результатом покусов животных, огнестрельных, ножевых ранений и других травм, таких как дорожно-транспортные происшествия или падение с высоты.

2. Клинические признаки варьируют в зависимости от количества пораженной ткани и повреждения отдельных органов. При проникающих травмах грудной клетки может происходить разрыв больших артерий, приводящий к тяжелой гипотензии вследствие потери крови и респираторному дистрессу из-за гемоторакса. Открытые ранения грудной клетки могут приводить к пневмотораксу или пневмоторакс может быть результатом повреждения дыхательных путей. Травма паренхимы легких может также вызывать дыхательную недостаточность.

3. Экстренная помощь

   1. Тяжесть дыхательной недостаточности будет варьировать в зависимости от возникших повреждений.

   2. Торакоцентез при пневмотораксе или гемотораксе проводят в том случае, если они вызывают дыхательную недостаточность (см. лечение пневмоторакса, стр. 136).

   3. Купируют гипотензию и улучшают перфузию тканей с помощью внутривенного введения жидкостей, коллоидов или крови (см. «Гиповолемия» стр. 61-62) и устраняют напряженный пневмоторакс, если он имеется.

   4. При сильной травме грудной клетки или невозможности медикаментозно стабилизировать пациента может потребоваться проведение диагностической торакотомии.

   5. Немедленно закрывают раневое отверстие, накладывая на рану грудной клетки герметичную повязку, и аспирируют воздух из грудной полости путем торакоцентеза.

4. Диагностика

   1. Обычно подтверждается при физикальном осмотре раны.

   2. При рентгенографии грудной клетки может быть выявлен свободный воздух в плевральном пространстве и изменения в паренхиме легких.

1V. Заболевания нижних дыхательных путей

A. Клинические признаки

1. Признаки схожи с таковыми при большинстве заболеваний органов дыхания.

2. Респираторный дистресс-синдром может варьировать от незначительного до тяжелого.

3. Заболевания дыхательных путей часто характеризуется кашлем.

4. Заболевания нижних дыхательных путей часто проявляются как экспираторное диспноэ, хотя при фиксированной внутригрудной обструкции затруднение дыхание может быть отмечено как на вдохе, так и выдохе.

B. Диагностика

1. Клинические признаки, рентгенография грудной клетки, бронхоскопия, транстрахеальный смыв, бронхоальвеолярный лаваж и биопсия легких являются основными при диагностике заболеваний нижних дыхательных путей.

2. Клинические признаки, анамнез, рентгенография грудной клетки и транстрахеальный смыв (цитологическое и культуральное исследование) – наиболее часто используемые диагностические методы при постановке диагноза.

C. Причины/дифференциальный диагноз

Наиболее частые причины включают аллергический бронхит кошек (астма), инфекционный трахеобронхит собак и компрессию основных бронхов вторичную увеличению предсердий при застойной сердечной недостаточности. К другим причинам относят аллергический бронхит собак, хронический бронхит, бронхоэктаз, бронхопищеводную фистулу, инородные тела или паразиты в бронхах, опухоль бронхов и хронические обструктивные заболевания легких.

D. Процедуры

1. Ингаляции

1. Адекватная гидратация дыхательных путей очень важна для нормальной выделительной функции дыхательных путей, так как их сухость повышает вязкость секрета и снижает функцию реснитчатого эпителия.

2. Ингаляции не являются замещением системной гидратации.

3. В ингаляторах создаются капли воды размером от 0,8 до 6,0 мкм. Солевой раствор основное ингалируемое вещество для увлажнения дыхательных путей.

4. Аэрозоли вводят через маску, в закрытой клетке или кислородной камере.

5. Ингаляцию следует проводить в течение 30 минут каждые 4-12 часов в зависимости от потребностей пациента.

6. После ингаляции часто проводят купаж (см. ниже) для стимуляции кашля и выделения мокроты из дыхательных путей.

7. Осложнениями при ингаляциях являются гипергидратация, перегрев, перенос инфекции от одного пациента другому, раздражение дыхательных путей и бронхоспазм.

8. Добавление антибиотиков в аэрозольный раствор в целом не показано, так как нет преимущества перед системным введением антибиотиков. Однако у очень маленьких щенков с пневмонией, можно избежать токсического поражения почек путем ингаляционного, а не парентерального введения гентамицина; 50 мг гентамицина добавляют к 2-3 мл солевого раствора и ингалируют в течение 10 минут каждые 12 часов.

9. В качестве бронходилататора у кошек, страдающих астмой, использовали альбутанол. Для ингаляции 0,5 мл 0,083 % раствора добавляют к 4 мл солевого раствора и вводят в течение 10-20 минут каждые 6 часов.

2. Транстрахеальный смыв

1. Показаниями являются хронический кашель, недиагностированное заболевание нижних дыхательных путей и заболевание паренхимы легких.

2. Необходимое оборудование включает местный анестетик (лидокаин), стерильный небактериостатический солевой раствор, шприцы 5 – 10 мл, стерильный катетер с иглой 16 –18 размера или соединение катетера/иглы длиной 8 –12 дюймов 19 размера (Intracath, Bectin Dickinson, Sandy, Utar), пробирки для культуральных исследований, материал для обработки операционного поля и лезвие скальпеля №15.

3. Процедура (рис. 9-10)

Рис. 9-10 Транстрахеальный смыв с использованием катетера с иглой (Intracath, Bectin Dickinson, Sandy, Utar). А. Катетер с иглой. В, Пункция трахеи или перстеневидноглоточной связки. С, Проведение катетера через иглу в просвет трахеи. D. Иглу вытаскивают из просвета трахеи и присоединяют фиксатор иглы. Е. Через стерильный шприц вводят жидкость. F. Аспирируют трахеальный смыв через катетер (Из Crow SE, Walshaw SO. Manual of clinical procedures in the dog, cat and rabbit. 2^nd ed. Philadelphia: Lippincorr Williams & Wilkins, 1997).

1. Животное фиксируют в углу в сидящем положении, ассистент запрокидывают ему голову назад. Некоторые животные слишком беспокойные для проведения этой процедуры без седации.

2. Эту процедуру не следует проводить у животных с сильным респираторным дистресс-синдромом. Может потребоваться общая анестезия и интубация, чтобы получить пробу транстрахеального смыва у этих пациентов (см. ниже).

3. Шею выбривают от черепа до гортани, до проксимальной части шейного отдела трахеи. Пальпацией определяют местоположение перстеневидноглоточной связки в виде треугольного углубления чуть впереди перстневидного хряща. Это место и вокруг него обрабатывают. Над областью эластичного корпуса гортани вводят местный анестетик, делают небольшой разрез кожи для прохождения катетера, а затем проводят последнюю обработку области пункции. Надев стерильные перчатки, иглу с катетером вводят через отверстие и через перстеневидноглоточную связку (должен послышаться легкий «щелчок» когда игла проходит через перстеневидноглоточную связку). Иглу вводят скосом вниз или каудально. После того как игла попала в просвет трахеи, катетер следует оставить в трахеи, а иглу вынуть. Как правило, животные начинают кашлять, когда катетер входит в просвет трахеи. Затем к катетеру присоединяют шприц и аспирируют жидкость. Если не было получено никакого материала, вводят стерильный, бактериостатический солевой раствор (5-10 мл), а затем повторно аспирируют. Наличие мутного аспирата или слизистых пробок достаточно для цитологического и культурального исследования. Инъекцию солевого раствора и аспирацию следует повторить несколько раз, если было получено недостаточное количество материала (в общем используют приблизительно до 1,0-1,5 мл/кг). После того как была получена проба, катетер вынимают и место пункции прижимают с помощью марлевого тампона на несколько минут. Иногда трудно получить пробу у больших собак, используя транстрахеальный метод, так как катетер недостаточно длинный, чтобы достичь бронхов.

4. В качестве альтернативы можно провести общую анестезию и получить пробу путем проведения длинного катетера через стерильную эндотрахеальную трубку. Можно использовать полиуретановый или стерильный мужской катетер из красной резины, но необходимо проявить осторожность, чтобы не проткнуть воздушные пути. Катетер аккуратно проводят через стерильную эндотраеальную трубку до тех пор, пока не почувствуется сопротивление, когда сужаются бронхи. Затем катетер на несколько сантиметров оттягивают назад, быстро вводят 5-30 мл стерильного солевого раствора и немедленно аспирируют. Животное должно кашлять во время процедуры. Можно ввести в целом до 5 мл/кг, если необходимо получить достаточный объем образца.

5. Полученный образец направляют на цитологическое исследование и посев на аэробные и анаэробные культуры с определением чувствительности к антибиотикам.

3. Бронхоальвеолярный лаваж

1. Материалы: бронхоскоп, 50 мл теплого стерильного солевого раствора, лед.

2. Процедура

   1. Животное анестезируют, как для обычной бронхоскопии.

   2. Проводят бронхоскопическое исследование всех дыхательных путей. Для лаважа выбирают наиболее пораженные доли, что определяется при рентгенографии и визуальном обследовании.

   3. Вводят зонд в основные дыхательные пути пораженной доли. Проводят до тех пор, пока конец бронхоскопа как можно ближе подойдет к стенке дыхательных путей.

   4. В воздушные пути вводят 25 мл (у кошек вводят 5 мл/кг веса тела) теплого стерильного солевого раствора через биопсийный канал. Аспирируют немедленно после инъекции. Цель получить 40-80 % от инъецированного стерильного солевого раствора.

   5. Аспират укладывают на лед и повторяют инъекцию/аспирацию 25 мл стерильного солевого раствора и кладут на лед.

   6. Повторяют процедуру лаважа для каждой пораженной доли.

   7. После завершения бронхоальвеолярного лаважа, в легкие аккуратно вдувают несколько раз воздух и дают животному подышать 100 % кислородом до экстубации.

   8. Непрерывно следят за животным с помощью пульсового оксиметра, чтобы избежать гипоксемии. Если она возникает, назначают ингаляции кислорода.

E. Лечение специфических заболеваний

1. Аллергический бронхит/синдром бронхиальной астмы у кошек

1. Причина астмы кошки не установлена, но в эндемических районах нижележащей причиной может быть дирофиляриоз.

2. Большинство кошек младшего среднего – среднего возраста.

3. Клинические признаки

   1. У многих кошек наблюдаются признаки поражения органов дыхания в течение нескольких недель или месяцев, прежде чем их приведут на прием. Признаки, как правило, рецидивирующие, хотя у некоторых кошек может наблюдаться острое начало респираторного дистресс-синдрома без каких-либо предшествующих признаков.

   2. Кашель может быть пароксизмальным и варьировать по интенсивности. После приступа кашля могут возникать рвота и позывы на рвоту. Некоторые клиенты могут жаловаться, что у кошек наблюдается рвота, а не кашель.

   3. Признаки респираторного дистресс-синдрома могут варьировать от простого тахипноэ до тяжелого диспноэ.

4. Физикальный осмотр

   1. Могут аускультироваться инспираторные и экспираторные громкие дыхательные шумы (бронхи). Продолжительность выдоха в целом гораздо больше, чем вдоха. В конце выдоха могут прослушиваться хрюкающие звуки, также как и резкое прекращение воздушного потока в конце выдоха. Экспираторный свист также является частой находкой при аускультации. Могут наблюдаться шумы треска на вдохе. У кошек может отмечаться сочетание громких дыхательных шумов, свисты и треск.

   2. Редко дыхательные шумы ослаблены из-за сильного скопления воздуха в легких или, в редких случаях, спонтанного пневмоторакса.

5. Диагностика

   1. Анамнез и результаты физикального осмотра часто обеспечивают большую часть информации для постановки диагноза. Тщательная аускультация на наличие шумов сердца или аритмий необходима для дифференцирования заболевания сердца от заболеваний органов дыхания.

   2. Находки при рентгенографии грудной клетки варьируют от нормальных до усиленного бронхиального и/или усиленного бронхиального и интерстициального рисунка с или без плотности альвеол. Классическая находка – перибронхиальный инфильтрат, который имеет вид «пончика» при вентродорсальной проекции и «шпал» при боковой проекции. Также часто встречается гиперинфляция с уплощением диафрагмы. Хотя в некоторых исследованиях было обнаружено, что тяжесть рентгенографических находок коррелирует с тяжестью клинических признаков, это не всегда так. Отмечен коллапс правой средней доли легкого, а также коллапс других долей легкого. В редких случаях у кошек с сильным кашлем может возникать пневмоторакс.

   3. В общем анализе крови выявляют повышенное количество циркулирующих эозинофилов. Эта находка непостоянная, но отмечена у 60 % кошек в некоторых исследованиях.

   4. Результаты цитологического исследования бронхиального смыва варьируют, преимущественно встречаются эозинофилы, нейтрофилы и макрофаги. В одном исследовании эозинофилы были доминирующими клетками только у 18 % кошек. Эозинофилы могут обнаруживаться в дыхательных путях нормальных кошек.

   5. В эндемичных районах аллергическое заболевание легких может вызывать дирофиляриоз (дирофиляриоз кошек). При рентгенографии грудной клетки выявляют увеличенные каудальные долевые артерии, а серологическое исследование может быть положительным на наличие антител или антигенов дирофилярий. Однако низкое количество паразитов может приводить к получению ложно отрицательных результатов.

6. Лечение

   1. Экстренная помощь

      1. Всем пациентам с признаками респираторного дистресс-синдрома назначают ингаляции кислорода.

      2. Кортикостероиды в противовоспалительных дозах снижают воспаление дыхательных путей.

         1. Преднизон натрия сукцинат (50 –100 мг/кошку в/в или в/м).

         2. Преднизон (0,5-1,0 мг/кг в/м каждые 8-12 часов)

         3. Дексаметазона натрия фосфат (0,1-0,25 мг/кг в/в или в/м каждые 12 часов).

         4. Флутикозон (Flovent) аэрозоль – 2 дозы вводят в педиатрический дыхательный мешок (Aerochamer, Forest Pharmaceuticals, Inc., st. Louis, MO 63405) и дают кошке сделать 10-12 вдохов.

c) Бронходилататоры

1. Аминофиллин (5 мг/кг внутрь или медленно в/в). При внутривенном введении аминофиллина возможно развитие гипотензии.

2. Тербуталин (0,1 мг/кошку в/в, в/м или п/к)

3. Эпинефрин (0,1 мг в/м или п/к).

Эпинефрин следует оставить для экстренных случаев респираторного дистресс-синдрома при этом заболевании, так как он может вызывать аритмии, особенно при гипоксии миокарда.

4. Тербуталин - бронходилататор выбора автора у пациентов с острым дистрессом. Признаки улучшения часто отмечаются в течение 15-30 минут после инъекции. Возможные побочные эффекты - гипотензия и тахикардия, особенно при внутривенном введении.

5. Бронходилататоры часто вводят в виде ингаляций. Албутерол (сальбутамол) (0,5 мл 0,083 % раствора в 2 мл раствора натрия хлорида) можно вводить путем ингаляций. Коммерчески доступные ингаляционные средства (тербуталлин, албутерол, кромолин) можно вводить через педиатрический дыхательный мешок или картонный рулон от туалетной бумаги (две дозы, которые кошка вдыхает за 10-12 вдохов). При ингаляционной терапии албутеролом может возникнуть гипокалиемия.

d) Кислород, кортикостероиды и бронходилататоры – основа экстренной помощи. Многим кошкам можно прекратить вводить кислород через несколько часов, хотя редким пациентам может потребоваться больше одного дня, чтобы адекватно ответить.

2 ) Последующая терапия

1. Устраняют все нижележащие провоцирующие причины: лечат паразитарные заболевания, заменяют или отказываются от наполнителей для туалета, очищают вентиляционные фильтры в доме, заменяют или прочищают печь или тепловые фильтры, избегают табачного дыма, проводят исследования для выявления возбудителей инфекционных заболеваний и т.д.

2. Постепенное снижение первоначальной противовоспалительной дозы кортикостероидов до наименьшей дозы, достаточной для контроля клинических признаков. В некоторых случаях могут потребоваться более высокие дозы.

3. После того как клинические признаки взяты под контроль, кортикостероиды вводят через день по вечерам в наименьшей дозе, достаточной для контроля клинических признаков.

4. Кошкам можно назначить метилпреднизолон ацетат (длительно действующий кортикостероид) 2,0-4,0 мг/кг в/в каждые 2-4 недели или по показаниям для контроля клинических признаков. К счастью, кошки более устойчивы к побочным эффектам длительного применения кортикостероидов, чем собаки.

5. Назначение бронходилататоров внутрь помогает снизить дозу кортикостероидов, необходимую для контроля клинических признаков. Существует спорное мнение, что кортикостероиды необходимо вводить, несмотря на исчезновение клинических признаков, из-за продолжающегося воспаления дыхательных путей, которое может вызывать необратимые поражения. Это мнение не было подтверждено у кошек с этим заболеванием.

1. Теофилин (4 мг/кг вн каждые 8-12 часов). Концентрацию теофилина в крови можно определить в больницах для людей (5-20 мкг/мл рассматривается как терапевтическая концентрация).

2. Аминофилин (5 мг/кг вн каждые 8-12 часов).

3. Таблетки Theo-Dur (25 мг/кг вн один раз в сутки).

4. Slo-Bid Gyrocaps (25 мг/кг вн один раз в сутки).

5. Тербуталин (одна восьмая – одна четвертая таблетки 2,5 мг вн каждые 12 часов). Возможные побочные действия включаются гипотензию, тахикардию, тремор и возбуждение. Дозу можно увеличить, если признаки остаются и отсутствуют побочные эффекты

6. Существуют доказательства, что ципрогептадин, антагонист серотонина (2 мг/кошку каждые 12 часов вн), может профилактировать сокращение бронхов у кошек с астмой.

7. Владельцев кошек с рецидивирующими приступами неотложного респираторного дистресс-синдрома, следует обучить как делать подкожные или внутримышечные инъекции тербуталина (0,01 мг/кг), при развитии дыхательной недостаточности (владельцев следует обучить также, как обучают вводить инсулин владельцев кошек, страдающих диабетом).

8. У очень резистентных астматических кошек, когда все препараты, по-видимому, не могут привести к исчезновению признаков или когда требуются очень высокие дозы и владельцы предпочитают эвтаназию, можно попробовать назначить циклоспорин. Рекомендуемая начальная доза 10 мг/кг вн каждые 12 часов. Всасывание препарата варьирует у разных особей; поэтому, уровень циклоспорина следует определять еженедельно до тех пор, пока не будет достигнута доза, при введении которой уровень препарата в крови держится в пределах 500-1000 нг/мл.

9. Другим препаратом, который позволяет снять бронхоконстрикцию у кошек, является ципрогептадин (2 мг/кошку каждые 12 –24 часов). Этот препарат является антагонистом серотонина, и считается, что сокращение бронхов у кошек отчасти вызвано серотонином.

10. Ответ разных кошек на различную комбинацию препаратов и доз варьирует, поэтому терапия должна подбираться каждому пациенту индивидуально.

2. Трахеобронхит (см. выше «Инфекционный трахеобронхит»).

3. Компрессия основных бронхов (см. «Застойная сердечная недостаточность», стр. 167-170).

1. У некоторых кошек с эндокардиозом митральных клапанов развивается компрессия левого основного бронха вследствие сильного увеличения левого предсердия.

2. Основной клинический признак – сильный кашель, особенно во время стресса, физической нагрузки или возбуждения.

3. Помимо лечения сердечной недостаточности, обычно требуется назначение противокашлевых средств (гидрокодона 0,22 мг/кг каждые 4-8 часов или буторфанола 0,55 мг/кг вн каждые 6-12 часов).

4. Гидралазин сильный дилататор артерий. Он снижает фракцию регургитируемой крови, приводя к уменьшению левого предсердия и кашля. Начальная доза 0,5 мг/кг каждые 12 часов, титруется до 2,2 мг/кг каждые 12 часов. Следят за тахикардией и гипотензией, как нежелательными побочными эффектами.

4. Вдыхание дыма

1. Включает поражение как дыхательных путей, так и паренхимы легких в результате температурной травмы, химической травмы, вдыхания инородных частиц и асфиксии.

2. Клинические признаки

   1. Запах дыма, копоть, ожоги, опаленные волосы и усы.

   2. Могут наблюдаться любые из перечисленных признаков поражения органов дыхания: нормальный вид, респираторный стридор, мягкий, влажный кашель и диспноэ.

   3. Слизистые оболочки могут быть вишневого цвета или цианотичными.

   4. Часто наблюдаются выделения из носа или глаз в результате раздражения слизистой оболочки.

   5. Клинические признаки обычно ухудшаются в первые 48 часов после поступления.

3. Диагностика базируется на данных анамнеза и клинических признаков.

   1. На начальном этапе рентгенография грудной клетки может быть нормальной и прогрессировать до перибронхиального рисунка после которого развивается альвеолярный рисунок с воздушной бронхограммой, если возникнет пневмония.

   2. Анализ газов артериальной крови может выявить гипоксемию и метаболический ацидоз.

   3. Показания пульсовой оксиметрии не достоверны при отравлении угарным газом.

4. Лечение

1) Вначале вводят 100 % кислород, чтобы способствовать удалению углекислого газа и не допустить развития тканевой гипоксии.

2. Концентрация вдыхаемого О₂ должна быть снижена до наименьшего возможного уровня, который будет поддерживать РаО₂ > 60 мм рт. ст. Очень важно увлажнение.

3. Необходимо проведения жидкостной терапии, чтобы поддержать гидратацию и обеспечить поддержку пациентам с ожогами. Пациентам с ожогами, у которых развивается гипопротеинемия, часто требуется введение коллоидов.

4. Бронходилататоры:

   1. Тербуталин 0,01-мг/кг п/к 3-4 раза в день.

   2. Албутерол 0,02-0,04 мг/кг вн 2-3 раза в день.

5. Кортикостероиды

Не показаны, если только нет сильного отека дыхательных путей, который обуславливает диспноэ.

6. Диуретики

По возможности их избегают, так как отек легких не кардиогенного происхождения. Они могут приводить к обезвоживанию и неспособности отхаркивать секрет.

7) Ингаляция солевого раствора помогает поддерживать воздушные пути влажными и способствует процессу очищения органов дыхания.

8) Купаж и хождение будут стимулировать кашель и процесс выведения секрета и твердых частиц.

9) Антибиотики

1. Частым следствием является пневмония, которая возникает через 2 - 3 дня после вдыхания угарного газа.

2. У животных с клиническими признаками пневмонии проводят культуральное исследование и определение чувствительности к антибиотикам, чтобы помочь подобрать необходимый антибиотик.

10) Состояние животных, вдыхавших дым, часто ухудшается в течение первых 24 - 48 часов, а затем отмечается постепенное улучшение признаков у тех животных, которые выздоровят, или развивается респираторный дистресс- синдром взрослых (ARDS), у животных, которые умрут.

5. Хроническое обструктивное заболевание легких

1. Хронический бронхит чаще всего развивается вследствие раздражения бронхов веществами, загрязняющими окружающую среду (дым, токсические испарения, краски, грязь и тд.) или аллергенами.

2. Бронхоэктаз – необратимое расширение бронхов, обычно вторичное хроническому заболеванию и воспалению дыхательных путей. Он редко встречается у кошек, но часто у собак с сильным хроническим бронхитом.

3. Эмфизема – патологическое расширение воздушного пространства ниже терминальных бронхиол. Она возникает вторично деструкции стенок альвеол. Изменения легких необратимы и ведут к накоплению воздуха и сопротивлению воздушному потоку, преимущественно во время выдоха.

4. Клинические признаки могут включать сухой или продуктивный кашель и рвоту, тахипноэ и непереносимость физических нагрузок.

5. Диагностическая рентгенография:

   1. Рентгенография грудной клетки:

      1. Перибронхиальный инфильтрат, ателектаз, консолидация – хронический бронхит.

      2. Расширение просвета бронхов – бронхоэктаз.

      3. Гиперинфляция полей легкого – уплощенная диафрагма, истонченные сосуды (эмфизема).

   2. Брохоскопия может подтвердить наличие расширения бронхов, раздражение бронхов и наличие секрета.

   3. Цитологическое исследование помогает в выборе терапии. Наличие эозинофилов предполагает аллергическую причину, которая будет требовать лечения кортикостероидами, тогда как наличие бактерий и нейтрофилов служит показанием к проведению культурального исследования и определения чувствительности к антибиотикам и антибиотикотерапи.

6. Лечение

   1. У собак с хронической обструктивной болезнью легких часто имеются хронические изменения органов дыхания, которые не поддаются лечению. Усиление признаков часто происходит при вторичной бактериальной инфекции.

   2. Хотя длительный прогноз обычно плохой, кратковременного улучшения можно достичь путем раннего распознавания инфекции, выявления инфекционного агента и соответствующей терапии как минимум 3 недели.

   3. По показаниям вначале назначают ингаляции кислорода для стабилизации пациента.

   4. Выбор антибиотика зависит от результатов культурального исследования и определения чувствительности. Часто используемыми антибиотиками являются энрофлоксацин или триметоприм/сульфаниламид или амоксициллин/клавулановая кислота.

   5. Перкуссия/купаж помогают отхождению бронхиального секрета.

   6. Длительно действующие кортикостероиды – основа лечения животных с аллергическим бронхитом. Начальная доза преднизона составляет 1 мг/кг внутрь 2 раза в день 10 –14 дней, дозу постепенно уменьшают до поддерживающей дозы 0,1-0,25 мг/кг внутрь через день или наименьшей эффективной дозы для контроля признаков.

   7. Могут быть показаны бронходилататоры

      1. Албутерол (собаки): вначале 0,02 мг/кг, повышая до 0,05 мг/кг вн 1-3 раза в день. Временными побочными эффектами являются гиперактивность и тремор.

      2. Theo-Dur таблетки:

Собаки: 20 мг/кг вн 2 раза в день.

Кошки: 25 мг/кг вн на ночь.

c) Тербуталин (кошки): 0,625 мг/кошку вн 2 раза в день.

8. У животных с ожирением рекомендуется проведение программы снижения веса.

9. Может быть показано оперативное лечение у животных с локализованным заболеванием или буллезными кистами, которые могут приводить к спонтанному пневмотораксу.

V. Паренхиматозные заболевания

A. Клинические признаки

1. Признаки поражения органов дыхания могут варьировать от небольшого тахипноэ до тяжелого дистресс-синдрома.

2. Может наблюдаться кашель. Обычно это мягкий, влажный кашель.

3. Могут наблюдаться признаки, соотносящиеся с нижележащим заболеванием.

4. Аускультация может выявить затрудненное дыхание с наличием шумов треска и свиста в легких.

5. Клиницист должен исключить наличие нижележащего заболевания сердца – оценить качество пульса, выявить наличие аритмий, шумов сердца, тахикардии или ритма галопа у кошек.

6. У щенков с острым началом диспноэ проводят тщательный осмотр на наличие признаков поражения электрическим током.

В. Диагностика

1. Диагноз ставят на основании клинических признаков, данных анамнеза, физикального осмотра, рентгенографии грудной клетки, транстрахельного смыва, бронхоскопии, бронхоальвеолярного лаважа и аспирации легких или их биопсии.

2. Интерстициальный/альвеолярный рисунок на снимке грудной клетки предполагает паренхиматозное заболевание легких.

C. Причины/дифференциальный диагноз

Частыми причинами являются отек, кровотечение, инфекции, опухоли, эозинофильные заболевания, воспалительные заболевания, тромбоэмболия и вращение доли легкого, реакции гиперчувствительности, паразиты и ателектаз.

D. Процедуры

1. Пункция легких

a. Показания

Получение аспирата из отдельных поражений легких, под наблюдением ультразвука, флюороскопии, обзорной рентгенографии или компьютерной томографии (КТ) у пациентов которые не перенесут открытой биопсии легких или у которых имеется диффузное заболевание легких, когда другие методы диагностики не позволяют получить пробу для исследования (например, транстрахеальный смыв, бронхоальвеолярный лаваж).

b. Процедура

1. Это обычно малопродуктивная процедура.

2. До проведения этой процедуры должна быть уменьшена кровоточивость и скорректированы нарушения свертывания.

3. Флюороскопия или ультрасонография помогают точно ввести иглу в отдельное поражение легких. Кожу выстригают и обрабатывают. В кожу и подкожную клетчатку вводят местный анестетик. Для процедуры используют иглу 19 - 23 размера или спинальную иглу со стилетом. Иглу вводят на соответствующую глубину, определенную до этого с помощью рентгенографии или под наблюдением флюороскопии или ультрасонографии. Стилет вынимают и присоединяют шприц 12 – 20 мл с удлиняющей трубкой. Оттягивая поршень шприца, иглу двигают назад и вперед приблизительно на 0,5-1,0 см (как при пункции лимфатического узла). Проводят цитологическое исследование полученного пунктата, и если нужно культуральное исследование.

4. Животные должны быть под общей анестезией, когда проводят процедуру. Легкие полностью раздувают, чтобы не допустить спонтанного дыхания и движения легких во время получения пунктата. После того как иглу вынимают, легким позволяют сдуваться.

5. Осложнения включают кровохаркание, кровотечение, пневмоторакс и разрыв абсцесса или пиоторакса. За животным внимательно наблюдают в течение суток, чтобы выявить наличие этих осложнений.

2. Купаж

1. Показания

Для облегчения выведения секрета и стимуляции кашля у пациентов с накоплением секрета в нижних дыхательных путях (например, при пневмонии, вдыхании дыма). Как правило, его проводят после ингаляций.

2. Процедура

Ладонь руки складывают лодочкой, чтобы создать воздушную прослойку между ладонью и грудной клеткой, когда наносят удары по грудной клетке. Частота и сила ударов схожа с хлопками во время аплодисментов. Купаж проводят над всеми пораженными областями легких. Он должен длиться в течение 5-10 минут и, как правило, проводится после ингаляций. Купаж иногда неприятен некоторым пациентам.

5. Лечение специфических заболеваний

   1. Пневмония

      1. Пневмония может варьировать по своим эффектам от относительно минимальных признаков до тяжелого опасного для жизни респираторного дистресс-синдрома, гипотензии и сепсиса.

      2. Большая поверхность легких обеспечивают прекрасную возможность для всасывания воспалительных медиаторов и эндотоксинов в системное кровообращение, а также проникновения бактерий. Отсюда животные с бактериальной пневмонией должны подвергаться агрессивной терапии.

      3. Диагностика

1. Основными при постановке диагноза являются анамнез, клинические признаки, данные физикального осмотра и рентгенография грудной клетки. Транстрахеальный смыв с цитологическим и культуральным исследованием или бронхоальвеолярный лаваж подтверждают диагноз бактериальной пневмонии.

2. На снимках обычно наблюдается вентральное и краниальное распространение альвеолярного рисунка. Аспирационная пневмония чаще всего диагностируется в правой средней доли легкого (рис. 9-11). Эмболическая пневмония (встречается относительно редко по сравнению с аспирационной пневмонией) характеризуется более обширным и пятнистым альвеолярным рисунком. Рентгенографические признаки могут проявляться только через 12-24 часов после ухудшения или улучшения клинических признаков.

Рис. 9.11 Рентгенограмма грудной клетки в левой боковой проекции при аспирационной пневмонии у собаки с мегаэзофагусом. Обратите внимание на альвеолярный рисунок в правой средней доли легкого и расширенный пищевод.

3. Цитологическое исследование транстрахеального смыва чаще всего выявляет острую воспалительную реакцию со смешанной популяцией бактерий.

4. Бактериальная пневмония обычно является вторичной проблемой и показано исследование на наличие нижележащей причины (например, мегаэзофагуса, паралича гортани, дирофиляриоза, тяжелой лейкопении, иммуносупрессии, рвоты вследствие других нижележащих причины).

5. Грибковая пневмония (бластомикоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, аспергиллез) обычно подтверждается путем серологического исследования или путем обнаружения организмов в цитологической пробе, полученной при трахеальном смыве.

d. Лечение

1. Принципы лечения респираторного дистресс-синдрома должны быть применены к пациенту с пневмонией, находящемуся в состоянии дистресса.

2. Вначале проводят ингаляции и купаж три – четыре раза в день.

3. Стимулируют животное выполнять небольшие физические упражнения, чтобы помочь отхождению мокроты. Лежащих пациентов с пневмонией очень сложно лечить.

4. Поддерживают системную гидратацию.

5. По возможности, до назначения антибиотиков проводят цитологическое и культуральное исследование мокроты.

6. Вначале вводят антибиотики широкого спектра действия (предпочтительно внутривенно). Можно использовать комбинацию метронидазола (25 мг/кг в/в 2 раза в день), ампициллина (22 мг/кг в/в 3 раза в день) и гентамицина (2 мг/кг в/в три раза в день), чтобы оказывать действие против грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий, пока ожидают результатов бактериального исследования. При назначении аминогликозиодов следят за тем, чтобы животное было хорошо гидратировано и имело адекватное кровообращение в почках. В качестве альтернативы вместо аминогликозидов можно использовать фторхинолоны.

7. Грибковую пневмонию чаще всего лечат с помощью итраконазола (5-10 мг/кг вн 2 раза в день), продолжая еще 1 месяц после исчезновения клинических признаков.

8. Если животное пьет и потребляет корм самостоятельно, его дыхание стабилизировано и может поддерживаться им самим, лечение можно прекратить. Антибиотики следует вводить в целом 4 - 6 недели (основываясь на результатах первоначального культурального исследования и определения чувствительности к антибиотикам).

2. Некардиогенный отек легких

1. Некардиогенный отек легких обусловлен повышением проницаемости легочных сосудов, а не повышением гидростатического давления, что наблюдается при кардиогенном отеке легких.

2. Наиболее существенным видом некардиогенного отека легких у мелких домашних животных является нейрогенный отек легких.

3. Четыре наиболее частые причины нейрогенного отека легких у собак и кошек включают припадки, обструкцию верхних дыхательных путей, травму головы и электротравму.

4. Клинические признаки нейрогенного отека легких, как правило, проявляются через несколько минут после поражения ЦНС (травмы головы, электротравмы и припадков) или обструкции верхних дыхательных путей.

5. Обструкция верхних дыхательных путей может быть относительно временной, но все равно вызывать сильный отек легких.

6. Диагностика

   1. Основными при постановке диагноза являются анамнез, клинические признаки, данные физикального осмотра и рентгенографического исследования грудной клетки.

   2. Обычно в анамнезе отмечают быстрое начало появления признаков респираторного дистресс-синдрома в течение нескольких минут или часов после провоцирующего события.

   3. Признаки поражения органов дыхания могут варьировать от незначительных до тяжелых. Характерным для нейрогенного отека легких является каудодорсальное распространение интерстицального/альвеолярного рисунка (рис. 9-12).

      1. В тяжелых случаях альвеолярный рисунок может наблюдаться во всех квадрантах легких.

      2. Если каудодорсальный квадрант не поражен, маловероятно, что проблемой является нейрогенный отек легких.

Рис. 9-12 Рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции собаки с нейрогенным отеком легких. Обратите внимание на каудодорсальное распространение альвеолярного рисунка, что характерно для нейрогенного отека легких.

7. Экстренная помощь

   1. Лечение как у всех пациентов с респираторным дистресс-синдромом.

   2. Фуросемид (собаки – 2 мг/кг в/в или в/м; кошки – 1 мг/кг в/в или в/м).

   3. Некоторым пациентам может потребоваться искусственное дыхание с положительным давлением для поддержания оксигенации.

   4. Некоторые пациенты теряют очень много жидкости с высоким содержанием белка в легких, что у них развивается гиповолемия и им требуется внутривенное введение синтетических коллоидов.

   5. Как правило, пациенты, которым требуется искусственная вентиляция легких с положительным давлением, имеют плохой прогноз.

3. Кардиогенный отек легких

См. раздел «Неотложные состояния сердечно-сосудистой системы», стр. 160.

4. Паразитарные заболевания легких

1. Редко вызывают развитие сильного респираторного дистресс-синдрома.

2. Наиболее частый признак поражения органов дыхания – кашель.

3. Большинство признаков развиваются в результате воспалительной реакции на паразитарную инвазию.

4. Заболевание могут вызывать следующие паразиты: Capillaria aerophila, Aelurostrongylus abstrusus (легочной червь у кошек), Paragonimus kellicotti (легочная трематода), Filarioides hirthi (собаки), Oslerus osleri (собаки), Andersonstrongylus milksi (собаки), Crenosoma vulpis (собаки) и мигрирующие паразиты ЖКТ, такие как Toxocara canis, Strongyloides stercoralis и Ancylostoma caninum.

5. Диагностика

   1. Точный диагноз базируется на выявлении паразита или его яиц или личинок при трахеальном смыве, исследовании кала флотационным способом или методом Бермана.

   2. В общем анализе крови может наблюдаться эозинофилия.

   3. Рентгенограммы имеют разный вид в зависимости от вида паразита и тяжести воспалительного ответа.

f. Лечение

1. Ивермектин (400 мкг/кг вн однократно) – наиболее эффективный антигельминтик при большинстве паразитарных заболеваний легких и безопасен, за исключеним у собак пород колли.

2. Инвазии, вызванные Paragonimus, можно лечить с помощью празиквантела (Droncit) в дозе 25 мг/кг вн 3 раза в день 3 дня.

3. К применению рекомендовано множество других противопаразитарных средств в зависимости от вида паразитарной инвазии.

4. Одновременно следует вводить преднизон (0,5-1 мг/кг вн 2 раза в день), так как гибель паразитов может вызывать сильный воспалительный ответ в легких.

5. Легочная тромбоэмболия

1. Любое состояние, которое вызывает повреждение эндотелиальных клеток сосудов, венозный стаз или повышенную свертываемость крови может вызывать развитие тромбоэмболических нарушений.

2. Наиболее частыми, связанными с тромбоэмболией легочной артерии заболеваниями, являются, заболевания сердца, опухоли, гиперадренокортицизм, панкреатит, нефропатия с потерей белка, ортопедические травмы или операции, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, сепсис и иммуноопосредованная гемолитическая анемия.

3. Клинический опыт предполагает, что существует два основных течения легочной тромбоэмболии у ветеринарных пациентов: с внезапным началом появления признаков респираторного дистресс-синдрома, который стабилизируется и не прогрессирует, или с внезапным началом появления признаков респираторного дистресс-синдрома, который быстро прогрессирует, несмотря на агрессивную терапию.

4. Клинические признаки и физикальный осмотр

   1. Клинические признаки могут быть незначительными или отсутствовать в легких случаях. Наиболее частым клиническим признаком, отмеченным в ветеринарной медицине является респираторный дистресс, тахипноэ и угнетение. Признаки поражения органов дыхания часто имеют внезапное начало.

   2. Нередко отмечаются сердечная недостаточность, вызванная ухудшением оттока крови из легких, и застойная сердечная недостаточность «выброса», внезапный коллапс и смерть.

   3. Находки при физикальном осмотре варьируют, но могут включать шумы треска (хрипы), тахикардию и расщепление второго тона сердца.

e. Диагностика

1) Легочную тромбоэмболию подозревают у всех пациентов с внезапным появлением признаков поражения органов дыхания, у которых имеется ассоциированный болезненный процесс.

2) Находки при рентгенографии грудной клетки варьируют, но к двум наиболее частым находкам у собак относят гиповаскулярные области легких и альвеолярные инфильтраты, лучше всего видимые при дорсовентральной или вентродорсальной проекции. Легочные инфильтраты могут быть единичными или многочисленными и наиболее часто возникают в области правой и каудальной доли легкого. Иногда наблюдается правосторонняя кардиомегалия, увеличение сегмента основной легочной артерии и плевральный выпот.

3)Рентгенограмма грудной клетки может казаться полностью нормальной, несмотря на сильный респираторный дистресс.

4. Наиболее частыми находками при исследовании газов артериальной крови, являются сниженное РаО₂ и повышенная альвеолярно-артериальная кислородная разница и сниженное РаСО₂. Нормальные показатели газов крови не исключают легочной тромбоэмболии.

5. Сцинтиграфия и ангиография легких лучшие тесты для подтверждения легочной тромбоэмболии, но их не часто используют в ветеринарной медицине.

f. Лечение

1) Проводят общее для респираторного дистресс-синдрома лечение. Назначают кратковременное антикоагулянтное лечение гепарином - начальная внутривенная доза 200 МЕд/кг, затем вводят 100-200 МЕд/кг подкожно каждые 6 часов или в виде внутривенной инфузии с постоянной скоростью 15-20 МЕд/кг/ч. Цель лечения удлинить активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в 1,5 –2,0 больше нормального или удлинить активированное время свертывания до 15-20 секунд. Не вводите гепарин, если АЧТВ уже удлинено. Лечение гепарином следует постепенно отменять, чтобы избежать статуса повышенной свертываемости. Чтобы лечение гепарином было эффективным должен присутствовать антитромбин 111. У некоторых пациентов с гипопротеинемией может потребоваться введение свежезамороженной плазмы.

2) Для длительной антикоагулянтой терапии можно назначить варфарин, но требуется 2-7 дней, прежде чем появится эффект. Назначение гепарина предотвращает первоначальный гиперкоагуляционный статус, наблюдаемый в начале лечения варфарином. Начальная доза варфарина 0,2 мг/кг, затем ее снижают до 0,05-0,10 мг/кг в день. Цель лечения удлинить ПВ (протромбиновое время) в 1,5-2,0 больше нормы. ПВ определяют ежедневно до тех пор, пока не будет достигнуто стабильное ПВ, а затем два раза в неделю. Лечение продолжают до тех пор, пока не будет вылечена нижележащая причина.

3) Гепарин или варфарин не растворяют уже образовавшиеся сгустки, но помогают предотвратить образование новых тромбов. Растворить легочной тромбоэмбол можно попробовать с помощью фибринолитических средств, таких как стрептокиназа или тканевой активатор плазминогена. Эффективность этих препаратов при естествено возникающей легочной тромбоэмболии у собак не исследована.

4) Мини-дозы аспирина (0,5 мг/кг вн каждые 12 часов – собаки) использовали для подавления активности тромбоцитов; он может предотвращать дальнейшее образование тромбов. У кошек использовали дозу 81 мг вн три раза в неделю.

5) Низкомолекулярные гепарины дорогие и их использование плохо изучено у животных. Они считаются безопасными антикоагулянтами и не требуют тщательного мониторинга показателей гемостаза.

Предполагаемые дозы:

1. Эноксапарин (Lovenox) –1 мг/кг п/к каждые 12 часов.

2. Дальтепарин (Fragmin) 100 МЕд/кг п/к каждые 12-24 часа.

6) Применение новейших антикоагулянтов, используемых у людей для угнетения функции тромбоцитов, у животных не изучено (тиклопидин, клопидогрел, ламифибан).

7) Мы получили некоторые клинические успехи при применении стрептокиназы у собак с легочной тромбоэмболией. Начальная доза 90000 МЕд внутривенно, затем 45000 МЕд/ч в течение 3 часов. Если у пациента сохраняется диспноэ, инфузию можно продолжить последующие 3-6 часов. Это лечение следует начинать сразу же после возникновения подозрения на легочную тромбоэмболию или постановки такого диагноза.

8) Доза тканевого активатора плазминогена – 1-2 мг /кг/ч, после чего его вводят в дозе 0,25-1,0 мг/кг/ч с гепарином (200-400 Ед/кг в/в, после чего вводят 150 Ед/кг п/к каждые 6 часов). Существует небольшой клинический опыт применения данного препарата у собак, так как он очень дорогой.

9) Главное осложнение при применении антикоагулянтов и фибринолитических препаратов – это кровоточивость, и поэтому необходимо внимательно следить за развитием этого осложнения у пациентов.

Стрептокиназа также может вызывать реакцию гиперчувствительности (крапивницу, сыпь, отек морды), которую можно лечить дифенгидрамином (димедролом) или кортикостероидами.

6. Контузия легких

1. Контузия легких может быть несильной и проявляться незначительными клиническими признаками или может приводить к тяжелой дыхательной недостаточности и гипоксемии.

2. Состояние пациента, как правило, ухудшается в течение первых 24-36 часов и поэтому тяжесть не всегда удается определить до презентации.

3. Диагностика

   1. Основывается на анамнезе травмы, при обнаружении жестких дыхательных шумов или треска/хрипа при аускультации грудной клетки во время физикального осмотра. Физикальные находки могут варьировать от небольшой дыхательной недостаточности, проявляющейся тахипноэ, до сильного диспноэ и дыхания открытым ртом. Мягкий кашель при поступлении обычно характеризует сильную контузию легких. Признаки могут быть незаметными непосредственно при поступлении, и, таким образом, требуется проведение серийного осмотра.

   2. Рентгенографически контузия легких имеет вид диффузных или очаговых областей альвеолярного/интерстициального рисунка. Эти поражения становятся заметными через 4-6 часов после травмы.

   3. Переломы ребер почти всегда сопровождаются контузией легких, хотя сильное поражение легких может возникать при отсутствии переломов ребер.

4. Лечение

   1. Контузия легких редко представляет собой изолированное поражение. Пациент должен быть тщательно осмотрен на предмет наличия других травм, и должно быть назначено соответствующее лечение.

   2. Если необходимы реанимационные мероприятия для лечения шока, жидкостную терапию по возможности проводят крайне осторожно, чтобы избежать усиления отека легких. Смеси кристаллоидов (10-20 мл/кг) и коллоидов (5-20 мл/кг) часто достаточно для восстановления кровяного давления без ухудшения признаков поражения легких.

   3. Общие принципы лечения – как у животных с респираторным дистрессом.

   4. Первоначальное лечение при контузии легких преимущественно поддерживающее. Наиболее важно обеспечить дополнительное введение кислорода и клеточный отдых.

   5. Использование кортикостероидов спорно, и никаких преимуществ продемонстрировано не было при их использовании при контузии легких.

      1. Если кортикостероиды назначают, их следует вводить сразу же после травмы, так как продолжительная терапия может наносить вред.

      2. В наших клиниках кортикостероидная терапия при контузии легких не применяется.

6) Маловероятно, что бронходилататоры окажутся полезными при контузии легких.

7) Если имеются переломы ребер введение обезболивающих средств, таких как бурорфанол (0,2-1,0 мг/кг у собак и 0,1-0,4 мг/кг у кошек; в/в, в/м, п/к каждые 2-4 часа по показаниям) или бупренофрин (0,005-0,02 мг/кг для собак и 0,005-0,01 мг/кг для кошек, в/в, в/м каждые 4-12 часов по показаниям) поможет животному легче дышать и делать более глубокие вдохи.

8) Диуретики не рекомендуются, и их следует избегать у пациентов с гиповолемией.

9) Профилактическая антибиотикотерапия не показана, и ее следует использовать только тогда, когда развилась бронхопневмония.

10) Улучшения, как правило, наблюдаются в течение 3-7 дней в тяжелых случаях. Для улучшения состояния при менее тяжелой степени может потребоваться меньше времени.

V1. Цианоз

1. Цианоз указывает на уменьшение содержания гемоглобина в капиллярах (в целом > 5 г/дл снижения гемоглобина, которое может быть не заметно у животных с анемией и гипоксией).

2. Высокое содержание метгемоглобина также придает цианотичный вид слизистым оболочкам.

3. Цианоз в целом не выявляется у неанемичных собак до тех пор, пока РаО₂ не будет < 50 мм.рт.ст. и поэтому сопровождается тяжелой гипоксемией, когда становится заметным.

4. Цианоз гораздо труднее выявить при флюоресцентом освещении и в плохо освещенном помещении.

5. Причины

a. Любые состояния, которые вызывают гипоксемию и десатурацию кислорода из гемоглобина.

1. Застойная сердечная недостаточность с право-левосторонним шунтом, например, при незаращении артериального протока, тетраде Фалло.

2. Заболевания легких

   1. Обструкция верхних дыхательных путей, например, паралич гортани, назофаренгиальный полип, инородное тело, опухоль.

   2. Обструктивное заболевание нижних дыхательных путей, например, астма.

   3. Альвеолярные заболевания – пневмония, отек легких, ателектаз легких.

   4. Рестриктивные заболевания – плевральный фиброз, заболевания плеврального пространства.

   5. Легочная тромбоэмболия.

   6. Сниженная концентрация вдыхаемого кислорода.

3) Поступление в организм химических веществ или препаратов, которые приводят к метгемоглобинемии или сульфамегемоглобинемии, например, нитриты, нитраты, удобрения, ацетаминофен (кошки).

b. Дыхательная недостаточность наиболее частая причина цианоза.

c. Плохая перфузия тканей или замедленный кровоток в тканях, делающие возможным максимальную экстракцию кислорода из гемоглобина, могут приводить к достаточной десатурации гемоглобина, чтобы вызвать цианоз, например, при шоке, гипотермии, сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом.

d. Периферический цианоз возникает при плохом кровоснабжении области, например, при тромбоэмболии аорты у кошек («тромб наездник»), приводящей к цианозу дистальных конечностей, подушечек лап и ложа когтей.

6. Лечение

1. Дополнительное введение кислорода и лечение нижележащей причины.

2. Обычная схема диагностики включает определение гематокрита/общего сухого осадка (чтобы выявить полицитемию вторичную хронической гипоксии), показатели газов артериальной крови (для определения гипоксемии), рентгенография грудной клетки (чтобы выявить заболевания сердца или легких), эхокардиографию (для выявления патологий сердца) и сбор анамнеза (чтобы исключить отравление).

V11. Искусственная вентиляция

A. Показания

1. Пациенты с дыхательной недостаточностью, определенной по результатам исследования газов артериальной крови, при которых РаСО₂ 50 мм.тр. ст. или выше и pH артериальной крови < 7,3. Это может быть обусловлено нарушением центрального контроля дыхания (тяжелое заболевание головного мозга или общая анестезия), нарушением нейромышечной функции, например, при нейропатиях (тяжелая псевдопаралитическая миастения, клещевой паралич, полирадикулонейропатия, ботулизм) или заболеванием или травмой межпозвоночных дисков в шейном отделе, нарушением механической функции (травма грудной клетки, диафрагмальная грыжа) или усталостью дыхательных мышц.

2. Пациенты, у которых PaCO₂ < 50 мм. рт.ст., несмотря на дополнительное введение 100 % кислорода, или пациенты, которым требуется длительное введение кислорода с высокой концентрацией на вдохе (> 50 % более 12-24 часов), чтобы поддержать РаО₂ > 50 мм.рт. ст. (например, при тяжелой аспирационной пневмонии, остром респиратороном дистресс- синдроме).

B. Виды аппаратов для искусственного дыхания

1. Аппарат искусственной вентиляции легких с переключением по давлению.

Окончание вдоха определяется по заранее установленному пику давления в дыхательных путях, несмотря на продолжительность дыхания или вводимого объема.

2. Аппарат искусственной вентиляции легких с переключением по объему

Окончание вдоха определяется по заранее установленному дыхательному объему, несмотря на давление, необходимое для достижения этого объема.

3. Режим работы аппаратов

1. Контроль

Как скорость искусственного дыхания, так и давление или объем устанавливаются оператором. Этот параметр используется у пациентов, которые не могут самостоятельно дышать (животные под наркозом, пациенты с параличом дыхательной мускулатуры и диафрагмы) или когда требуется полный контроль вентиляции (гипервентиляцию используют для лечения повышенного внутригрудного давления).

2. Дополнительный контроль

Как скорость искусственной вентиляции, так и давление или объем устанавливаются оператором, но у пациента может увеличиваться частота дыхания.

3. Перемежающаяся принудительная вентиляция

Как скорость искусственной вентиляции, так и давление или объем устанавливаются оператором, но пациент способен спонтанно дышать при своем давлении или дыхательным объеме.

4. Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция.

Как скорость искусственной вентиляции, так и давление или объем устанавливаются оператором, но аппаратное дыхание синхронизируется с дыхательными усилиями пациента. Это предотвращает «вклинивание» искусственного дыхания на вершине спонтанного вдоха.

4. Искусственная вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха (РЕЕР).

1. Позволяет поддерживать положительное давление в дыхательных путях в конце выдоха.

2. РЕЕР может улучшать сопротивляемость легких, оксигенацию и фракцию шунта и снижает работу для дыхания, в то же время позволяя снизить вдыхаемую концентрацию кислорода.

3. РЕЕР преимущественно используют у пациентов с гипоксической дыхательной недостаточностью.

4. Высокие уровни РЕЕР (10-15 см. Н₂О) могут вызывать гемодинамические нарушения. Повышенное внутригрудное давление снижает венозный возврат к сердцу и снижает сердечный выброс.

5. Искусственная вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха требует круглосуточного наблюдения ветеринарными фельдшерами и врачами, которые знакомы с этим видом терапии. При решении о проведении искусственной вентиляции легких у пациентов следует принимать во внимание обратимость болезненного процесса.

C. Мониторинг дыхательной системы

1. Пульсовая оксиметрия

1. Обеспечивает неинвазивный способ оценки сатурации оксигемоглобина артериальной крови путем пропускания света через складку кожи (или языка). Он улавливает разницу между поглощением света во время пульсации (артерии) и фоном между пульсацией (венозная кровь и ткани). Таким образом, измерение требует адекватной перфузии в тканях, где установлен датчик.

2. Пульсовой оксиметр позволяет определять насыщение крови кислородом в процентах и частоту пульса.

3. Чаще всего датчик устанавливают на язык, губы, уши, кожную складку подбородка, складку кожи в паху, пясть, икроножную мышцу и пальцы. Также доступны ректальные датчики, которые можно устанавливать в препуций или влагалище, если это необходимо.

4. Обычно если показатель частоты сердечных сокращений на пульсовом оксиметре и ЧСС животного одинаковые, тогда вероятно показатели сатурации гемоглобина точные. Хорошая волна пульса и сильный просушиваемый сигнал в дополнение к совпадающей ЧСС также подтверждают достоверность показателей сатурации гемоглобина.

5. Движения, дыхательные артефакты, плохая перфузия тканей и пигментация кожи могут влиять на получаемые результаты. Также сатурация кислорода, определенная на пульсовом оксиметре, не достоверна у пациентов с отравлением угарным газом или с метгемоглобинемией.

6. Сатурация гемоглобина на 90 % соотвествует приблизительно РаО₂ равному 60 мм. рт.ст., поэтому показатели пульсового оксиметра 90 % минимальные приемлемые показатели. Начинают терапию, чтобы улучшить оксигенацию, когда сатурация гемоглобина меньше 90 %.

2. СО₂ в конце выдоха

1. Этот прибор постоянно аспирирует газ из пластиковой трубки, установленной в дыхательных путях и анализируют концентрацию СО₂. Плато измерения СО₂ в конце выдоха для каждого дыхания теоретически отражает альвеолярную СО₂. Так как СО₂ легко диффундирующий газ, это измерение предложено для отображения Рсо₂ артериальной крови.

2. В ветеринарных исследованиях установлено, что изолированное измерение СО₂ в конце выдоха не достоверно отражает Расо₂. Показатели содержания СО₂ в конце выдоха можно использовать для выявления гиповентиляции у пациентов без одышки (одышка делает измерения неаккуратными). Например, если прибор показывает высокое Рсо₂, это позволяет достоверно определить наличие гиповентиляции у пациента, но не обязательно безошибочно отражает точную концентрацию РаСО₂.

3. Газы артериальной крови

1. Организм старается поддержать pH крови равным 7,4. При первичных метаболических нарушениях, организм пытается компенсировать с помощью изменения дыхания и наоборот. Важный принцип, который необходимо помнить при интерпретации изменений кислотно-основного баланса – это то, что в организме никогда не происходит чрезмерной компенсации.

2. Оценка кислотно-основного статуса при определении газов артериальной крови.

1) Определение изменений pH.

1. pH>7.4 указывает на алкалемию

2. pH < 7,4 указывает на ацидемию.

2) Определяют изменения содержания бикарбонатов и РаСО₂.

1. Высокое РаСО₂ указывает на респираторный ацидоз.

2. Низкое РаСО₂ указывает на респираторный алкалоз.

3. Высокая концентрация бикарбоната указывает на метаболический алкалоз.

4. Низкое содержание бикарбоната указывает на метаболический ацидоз.

3. Сравнивают изменения pH и РаСО₂ и изменения концентрации бикарбоната (имея в виду, что в организме НИКОГДА не возникает чрезмерной компенсации), чтобы определить, какое из изменений первичное, а какое является компенсаторным изменением.

   1. Например: pH > 7,4 указывает на алкалемию. Если РаСО₂ указывает на алкалоз, тогда первичная патология – это респираторный алкалоз. Если содержание бикарбонатов высокое, тогда это первичный метаболический алкалоз.

   2. Другой пример: pH< 7,4 указывает на ацидемию. Если РаСО₂ высокое, присутствует первичный респираторный ацидоз. Если концентрация бикарбонатов низкая, присутствует первичный метаболический ацидоз.

c) Нормальные показатели у собак

pH: 7,40  0,05

РаО₂: 100  10 мм.рт.ст.

РаСО₂: 34 8 мм.рт.ст.

НСО₃: 21 3 мЭкв/л.

Избыток оснований: -1 2 мЭкв/л

d) Нормальные показатели у кошек

pH: 7,38  0,07

РаО₂: 103  7 мм.рт.ст.

РаСО₂: 33  7 мм.рт.ст.

НСО₃: 19  2 мЭкв/л.

Избыток оснований: -2 3 мЭкв/л

Показатели для собак и кошек приблизительные, и они будут варьировать в зависимости от используемых приборов.

4) Определение, что первичный процесс вызван изменениями pH – наиболее важная информация, которую получают при анализе газов крови. Следующий шаг при сборе информации – это определение компенсаторные изменения нормальные или нет.

a) Ожидаемая респираторная компенсация при первичном метаболическом ацидозе:

Ожидаемая РаСО₂ = нормальная РаСО₂ – (изменение бикарбоната от нормы) х 0,8

Если измеренный показатель и ожидаемый показатель отличаются более чем на 2 мм. рт.ст. имеется смешанное метаболическое и респираторное нарушение.

b) Ожидаемые респираторные изменения при первичном метаболическом алкалозе:

Ожидаемая РаСО₂ = нормальная РаСО₂ – (изменение концентрации бикарбоната от нормы х 0,7) + нормальное РаСО₂.

Если измеренные показатели и ожидаемые показатели отличаются более чем на 2 мм. рт. ст, тогда присутствует смешанное метаболическое и респираторное нарушение.

c) Ожидаемая концентрация бикарбоната при компенсаторном изменении в ответ на первичный острый респираторный ацидоз:

Ожидаемая концентрация бикарбоната = (Изменения РаСО₂ от нормы) х (0,15) + нормальная концентрация бикарбонатов.

Если измеренная и ожидаемая концентрация бикарбонатов отличаются больше чем на 2 мЭкв/л, тогда имеется смешанное метаболическое и респираторное нарушение.

d) Ожидаемая концентрация бикарбоната при компенсаторном изменении в ответ на первичный хронический респираторный ацидоз:

Ожидаемая концентрация бикарбоната = (Изменения РаСО₂ от нормы) х (0,37) + нормальная концентрация бикарбонатов.

Если измеренная и ожидаемая концентрация бикарбонатов отличаются больше чем на 2 мЭкв/л, тогда имеется смешанное метаболическое и респираторное нарушение.

e) Ожидаемая концентрация бикарбоната в ответ на первичный острый респираторный алкалоз:

Ожидаемая концентрация бикарбонатов = нормальное содержание бикарбонатов – (изменения РаСО₂) х 0,2

Если измеренная и ожидаемая концентрация бикарбонатов отличают более чем на 2 мЭкв/л, тогда присутствует смешанные метаболические и респираторные нарушения.

f) Ожидаемая концентрация бикарбоната в ответ на первичный хронический респираторный алкалоз:

Ожидаемая концентрация бикарбонатов = нормальное содержание бикарбонатов – (изменения РаСО₂ ) х 0,55

Если измеренная и ожидаемая концентрация бикарбонатов отличаются более чем на 2 мЭкв/л, тогда присутствует смешанные метаболические и респираторные нарушения.

g) Обратите внимание: когда рассчитывают ожидаемые изменения бикарбонатов, клиницист должен попытаться определить, первичное респираторное нарушение хроническое или острое, так как требуется несколько дней, чтобы развились компенсаторные изменения.

5) После того, как проведена оценка кислотно-основного состояния при анализе газов артериальной крови, следует провести оценку оксигенации.

1. РаО₂ следует оценить в свете РаСО₂, чтобы определить, является ли гиповентиляция причиной гипоксемии.

2. Если РаО₂ < 80 мм. рт.ст., присутствует скорректированная гиповентиляция, лечат нижележащую причину и обеспечивают дополнительное введение кислорода.

3. Полезный показатель в ветеринарной медицине - это определение градиента альвеолярно-артериального градиента по кислороду (А-а градиент). У нормальных пациентов этот градиент не превышает 10 мм. рт.ст.. Градиент ниже этого показателя предполагает нарушение оксигенации, наиболее вероятно вызванной несоответствием вентиляции/перфузии или шунтированием.

   1. А-а градиент = РАО₂ (Альвеолярный О₂) – РаО₂ (артериальная О₂)

   2. Рао₂ = (Барометрическое давление - 47)Fio2 – 1,2 (РаСО2).

На уровне моря при вдыхании пациентом комнатного воздуха, можно использовать приближенную формулу.

РаО₂ = 150 мм. рт.ст.. – 1,2 (РаСО₂)

3. После подсчета РАО₂, вычитают измеренное РАО₂, чтобы вычислить градиент А-а. Показатели превышающие 10-15 мм. рт.ст. указывают на несоответствие вентиляции/перфузии или шунтирование.

4. Расчет градиента А-а недостоверен при дополнительном введении кислорода. Пациент должен дышать комнатным воздухом во время измерений и подсчетов.

d. Соотношение РаО₂/FiО₂

1. Это соотношение полезно при оценке респираторной функции у животных, которым дополнительно вводят кислород.

2. РаО₂ – это парциальное давление кислорода, растворенного в артериальной крови и измеренного при анализе газов крови в мм. рт.ст..

3. FiО2 –процентное содержание вдыхаемого кислорода (например, в комнатном воздухе = 0,21, назальный О₂ = 0,4).

4. Нормальное соотношение РаО₂/FiО₂ 400-500. Показатели ниже 300 указывают на сильную травму легких, а показатели < 200 соотносятся с синдром острого респираторного дистресс-синдрома.

4. Частота дыхания и аускультация

a. Мониторинг частоты дыхания, дыхательных усилий и аускультация грудной клетки – очень важны при мониторинге пациента с заболеваниями органов дыхания.

1) Все пациенты должны быть оценены при поступлении, чтобы установить базовые данные, а затем проводят серийный мониторинг на наличие изменений физических респираторных параметров. Измерение газов артериальной крови, пульсовая оксиметрия и содержание СО₂ в конце выдоха нельзя оценивать изолированно от физикальных находок. Заменить физикальное исследование органов дыхания нельзя ничем.

2) Определяют частоту мониторинга частоты дыхания и дыхательных усилий и проведения аускультации грудной клетки исходя из тяжести нарушений у пациента и динамики болезненного процесса. Начальный частый мониторинг течения болезни поможет клиницисту определить оптимальные интервалы мониторинга.

Глава 10 Неотложные сердечно-сосудистые состояния

1. Клинические признаки

При физикальном осмотре и сборе анамнеза обращают внимание на данные, которые позволят дифференцировать заболевания симмммммммммммммммммммердца от заболевания органов дыхания у пациентов с диспноэ.

1. У собак с заболеваниями сердца часто в анамнезе отмечают кашель (влажный, ночной), непереносимость физических нагрузок, затрудненное дыхание, кахексию и иногда коллапс.

2. У кошек редко в анамнезе отмечают кашель при заболеваниях сердца. Кашель чаще всего у них наблюдается при бронхиальной астме и других заболеваниях легких.

3. Породная предрасположенность:

Мелкие породы – заболевания митрального клапана.

Большие/гигантские породы собак – дилатирующая кардиомиопатия.

Боксеры – опухоли основания сердца, миокардит боксеров.

Кошки – склонны к плевральному выпоту вторичному кардиомиопатии.

4. Треск и хрипы в легких прослушиваются при отеке легких.

5. Для выявления областей притупления, в местах скопления плеврального выпота, можно воспользоваться перкуссией.

6. Дыхание часто затрудненное, проявляющееся инспираторным и экспираторным диспноэ, частота дыхания увеличена.

7. Слизистые оболочки могут быть инъецированными, бледными или цианотичными. У животных с заболеванием сердца может быть повышен гематокрит вследствие хронической гипоксии, приводящей к инъецированию слизистых оболочек. Бледность может наблюдаться при плохой перфузии вторичной кардиогенному шоку. Цианоз указывает на гипоксемию, вторичную отеку легких.

8. У кошек с застойной сердечной недостаточностью часто отмечается гипотермия. Частота сердечных сокращений иногда уменьшена (100-120) со слабым пульсом.

9. У собак с застойной сердечной недостаточностью часто отмечается тахикардия в покое или увеличение частоты сердечных сокращений при незначительной физической нагрузке.

10. Отсутствие пульса и паралич задней части тела может наблюдаться у кошек с кардиомиопатией и тромбоэмболией дистальной части аорты.

11. Дефицит пульса (отсутствие определяемого пульса с каждым прослушиваемым ударом сердца) может указывать на фибрилляцию предсердий, экстрасистолию или желудочковую тахикардию.

12. У большинства животных с сердечной недостаточностью наблюдается слабый пульс вторично сниженному ударному объему и повышенному сопротивлению периферических сосудов.

13. Если кажется, что пульс становиться слабее во время вдоха, следует подозревать наличие перикардиального выпота с парадоксальным пульсом.

14. Признаки правосторонней сердечной недостаточности включают расширение яремной вены, асцит, плевральный выпот и гепатоспленомегалию. Эти признаки особенно заметны у собак с заболеваниями перикарда, но также могут наблюдаться у собак с бивентрикулярной недостаточностью вторичной дилатирующей кардиомиопатии или чистой правосторонней недостаточностью, ассоциированной с врожденными патологиями сердца или дирофиляриозом.

11. Диагностика

Диагноз ставят на основании данных физикального осмотра, аускультации сердца, электрокардиографии, эхокардиографии, рентгенографии грудной клетки и иногда холтеровского мониторинга.

11. Диагностические процедуры и мониторинг

1. Аускультация

   1. Выявляют наличие шумов, ритма галопа или аритмии.

   2. Отсутствие шумов или тахикардии у собак маленьких пород в целом исключает застойную сердечную недостаточность, как причину диспноэ.

   3. Одновременно с аускультацией сердца всегда прощупывают пульс, чтобы выявить дефицит пульса, который может указывать на аритмии.

   4. Место наилучшей слышимости разных тонов сердца варьирует.

      1. Клапан легочной артерии – 3 межреберье слева, внизу.

      2. Клапан аорты – 4 межреберье слева, вверху.

      3. Митральный клапан - 5 межреберье слева, внизу.

      4. Незаращенный артериальный проток (НАП): 3 межреберье слева, вверху.

      5. Трехстворчатый клапан: 4 межреберье справа.

      6. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП): 3 межреберье справа.

      7. Шумы у кошек часто прослушивается лучше внизу вдоль края грудной кости.

В. Электрокардиография

1. По возможности животное укладывают в правом боковом положении. Если у животного диспноэ, можно получить электрокардиограмму в стоящем положении.

2. Электроды прикрепляют чуть выше локтя и коленных сустав и смачивают в спирте или электродном геле.

3. Если необходима длительная ЭКГ, в местах наложения электродов можно наложить стальную нить для прикрепления зажимов в виде крокодильчиков или можно использовать коммерчески доступные подушечки для ЭКГ.

4. Нормальная ЭКГ (рис. 10-1, 10-3).

Рис. 10.1 Вид нормального комплекса P-QRS-T у собак , 11 отведение с подписями и указанием интервалов. Р, 0,04 сек на 0,3 мВ; интервал P-R – 0.1 сек; QRS 0,05 сек на 1,7 мВ; сегмент S-T и зубец Т, нормальные; Q-N – 0,18 сек (Из Tilley LP. Essentials of canine and feline electrocardiography. Philadelphia: Lea & Febiger, 1992).

Baseline – базовая линия

Interval – интервал

Рис. 10.2 Нормальная электрокардиограмма собаки. Частота сердечных сокращений – 165 ударов/мин. Ритм сердца, нормальный синусовый. Комплексы и интервалы: Р – 0,04 при 0,32 мВ, P-R – 0,08 сек, QRS – 0,05 сек при 1,9 мВ, сегмент S-T и зубец Т нормальные, Q-T - 0,16 сек. Средняя электрическая ось + 70 Е. (Из Tilley LP. Essentials of canine and feline electrocardiography. Philadelphia: Lea & Febiger, 1992).

Рис. 10.3 Вид нормального комплекса P-QRS-T у кошки, 11 отведение, с подписями и указанием интервалов (Из Tilley LP. Essentials of canine and feline electrocardiography. Philadelphia: Lea & Febiger, 1992).

1. Зубец Р характеризует деполяризацию предсердий. Увеличение левого предсердия вызывает расширение, расщепление зубца Р.

2. Интервал PR характеризует проведение импульса от СА узла к АВ узлу. Его измеряют от начала зубца Р до начала комплекса QRS.

Удлинение интервала PR указывает на блокаду сердца первой степени и наблюдается при отравлении дигиталисом и других нарушениях проводимости.

c. Комплекс QRS характеризует деполяризацию желудочков. Широкий комплекс QRS указывает на замедление проведения и может наблюдаться при гипертрофии левого желудочка, блокаде пучка Гиса или желудочковых экстрасистолах.

1. Амплитуда QRS> 3 мВ указывает на увеличение желудочков.

2. Амплитуда QRS< 3 мВ может указывать на перикардиальный или плевральный выпот.

d. Зубец Т характеризует реполяризацию. Он может быть положительным или отрицательным и не должен быть выше одной четвертой амплитуды зубца R.

e. Сегмент ST измеряют от конца зубца S до начала зубца Т. Подъем или депрессия сегмента ST от базовой линии может указывать на ишемию миокарда, нарушение электролитного баланса или нижележащее заболевание.

f. Анализ ЭКГ: используют 11 отведение при скорости записи 50 мм/сек, амплитуда контрольного милливольта 1 см = 1 мВ (рис. 10.2) (таблица 10.1 и 10.2).

1. Подсчитывают частоту сердечных сокращений (умножают количество комплексов QRS в 30 квадратиках – 1,5 секунды – на 20, чтобы получить количество ударов/мин). Быстрый метод подсчета с помощью “ метода Bic ручки». Подсчитывают количество комплексов, которые умещаются в длину стандартной шариковой ручки и умножают на 20, чтобы получить ЧСС.

2. Оценивают ритм – нормальный синусовый или нерегулярный, пароксизмальный или непрерывный.

3. Определяют зубцы Р – активность предсердий регулярная ?

4. Определяют комплекс QRS – они суправентиркулярные (узкие комплексы QRS) или вентрикулярные (широкие QRS)?

   1. При очень высокой ЧСС надавливают на глазные яблоки, пока записывают ЭКГ, чтобы помочь определить источник аритмии, предсердные тахиаритмии обычно замедляются, желудочковые нет.

5. Определяют связь между зубцами Р и комплексом QRS. Зубцы Р отмечаются перед каждым комплексом QRS? Обращают внимание на преждевременные/эктопические сокращения.

6. Классифицируют аритмии – суправентрикулярные или вентрикулярные, тахикардия или брадикардия, эктопические/преждевременные сокращения или выскальзывающие ритмы.

7. Определяют показано ли лечение – имеются ли клинические признаки ассоциированные с аритмией?.

С. Эхокардиография

1. 2-х мерная эхокардиография фиксирует изображение сердца в плоскости; полезна для выявления новообразований, оценки клапанов и движений стенки.

2. М-режим фиксирует «пиковые» изображения.

   1. Измерение размеров полостей и толщины стенки лучше всего проводить при М-режиме.

   2. Функциональные индексы рассчитывают после измерения размеров.

3. Одновременно записывается ЭКГ для определения нужного момента

   1. Измерения показателей диастолической функции проводят в начале зубца Q.

   2. Измерения показателей систолической функции проводят в момент максимального отклонения перегородки.

4. Частота работы ультразвукового аппарата: более низкая частота ультразвуковой волны обеспечивает глубокое проникновение, но меньшее разрешение.

   1. Большие животные: датчик 5,0 –7,5 МГц

   2. Маленькие животные: датчик 7,5 МГц.

5. Для улучшения изображения

   1. Волосы на грудной клетке выстригают.

   2. Обильно наносят гель, чтобы обеспечить безвоздушный контакт.

   3. Изображение получают с другой стороны пациента в боковом лежащем положении на столе с отверстием.

   4. Датчик устанавливают в прекардиальной области (4 –5 межреберье) и перемещают его, чтобы добиться лучшей визуализации сердца (лучшее акустическое окно).

6. Если необходимо можно воспользоваться фармакологической фиксацией.

Собаки: внутривенно бупренорфин 0,0075 - 0,1 мг/кг с ацепромазином 0,03 мг/кг.

Кошки: внутривенно гидроморфин 0,5 мг/кг или бутофанол 0,1 мг/кг с мидазоламом 0,2 мг/кг в/в.

7. Измерения в М-режиме проводят из парастернального доступа по короткой оси. Визуализируют сердце при двухмерном изображении и устанавливают курсор на уровне сухожильных струн чуть ниже митрального клапана. Не захватывайте папиллярные мышцы.

8. Измерения проводят от наиболее видного участка до наиболее видного участка перегородки и свободной стенки левого желудочка во время систолы и диастолы.

   1. Рассчитывают фракцию укорочения (ФУ), которая часто используется как показатель функции левого желудочка (ЛЖ).

   2. ЛЖ Dd – ЛЖDs

ФУ = ----------------------- х 100

ЛЖDd

1. ЛЖ Dd – внутренний диаметр, измеренный в начале комплекса QRS.

2. ЛЖDs – внутренний диаметр, измеренный на пике движения межжелудочковой перегородки назад или пике движения свободной стенки ЛЖ вперед.

3. ФУ повышается при ранней недостаточности митрального клапана, гипертрофической кардиомиопатии, тиреотоксическом сердце и гипертензии.

4. ФУ повышается при дилатирующей кардиомиопатии, незаращении артериального протока, инфаркте и других причинах сердечной недостаточности (сильная недостаточность митрального клапана).

9. Проводят измерение диаметра корня аорты и левого предсердия.

   1. Корень аорты – конечнодиастолический размер.

   2. Левое предсердие – максимальная систола.

   3. Соотношение 1:1 (левое предсердие : корень аорты)

      1. Нормальные собаки: 0,83-1,13

      2. Нормальные кошки: 0,99-1,39

10. Эхокардиографические признаки часто встречающихся заболеваний.

a. Заболевания миокарда у кошек.

1) Гипертрофическая кардиомиопатия

a) Диастолическая толщина межжелудочковой перегородки или свободной стенки ЛЖ > 5-5,6 мм.

b) Утолщение папиллярных мышц, уменьшенный просвет ЛЖ.

c) Увеличение левого предсердия (ЛП).

d) Нормальная или увеличенная фракция укорочения.

2) Рестриктивная кардиомиопатия кошек

1. Эндокардиальный фиброз приводит к получению светлой поверхности эндокарда.

2. Увеличенный размер левого предсердия (ЛП).

b. Дилатирующая кардиомиопатия

1. Расширение левой и правой полостей.

2. Амплитуда систолического движения стенки желудочка и межжелудочковой перегородки уменьшена.

3. Увеличение размеров ЛЖ.

4. Уменьшение фракции укорочения.

5. Увеличение расстояния от точки Е передней створки митрального клапана до межжелудочковой перегородки.

c. Недостаточность митрального клапана.

1. Толстые, шишковидные клапаны.

2. Разрыв сухожильных струн приводит к парадоксальным движениям клапанов, или они болтаются.

3. Заметное увеличение левого предсердия.

4. Повышенная фракция укорочения, нормальное расстояние от точки Е передней створки митрального клапана до межжелудочковой перегородки, повышенная подвижность перегородки до развития миокардиальной недостаточности.

d. Перикардиальный выпот.

1. Имеет вид эхосвободного пространства между ярким перикардом и эпикардом.

2. Большая часть жидкости окружает верхушку сердца, а не его основание.

e. Бактериальный эндокардит – клапаны аорты.

1. Светлые плотности – вегетация.

2. Колебательные движения клапанов во время диастолы указывают на недостаточность клапанов.

D. Холтеровское мониторирование

1. Постоянная запись ЭКГ на кассету в течение суток.

2. Компьютер считывает данные с кассеты и воспроизводит запись сердечного ритма во время периода записи.

3. Метод выбора для оценки ответа на противоаритмическое лечение и для определения частоты аритмий.

4. Стоит приблизительно $ 150 в сутки, если исследование проводится на коммерческой основе (Lab Corp., Ambulatory Monitoring Services Division, Burlington, NC: 800-289-4358).

5. Холтеровский монитор весит 400 г и может быть слишком большим для маленьких пациентов.

6. Полезно для оценки случаев синкопы и соотношения аритмий с клиническими признаками.

7. Не требует участия владельца.

E. Индивидуальный кардиорегистратор.

1. Используется для исследования нечастых симптоматических аритмий.

2. Меньше, чем холтеровский монитор; вес – 100 г.

3. Должен включаться владельцами во время приступа.

4. Прибор имеет 5 минутную память; владелец может записать пять 1 минутных фрагментов ЭКГ.

5. Аренда индивидуального кардиорегистратора у ветеринарного врача на одну неделю стоит приблизительно $ 95 , а на месяц -$ 280.

F. Неселективная ангиография

1. Обычно требуется седация.

2. Менее точная, чем селективная ангиография, но адаптируется для частной практики.

3. В правую яремную, головную вену или вену-сафена вводят иглу 18 – 20 размера.

4. Животное укладывают в левое боковое положение, и как можно быстрее вводят 1 мл/кг йоталамата или йогексала.

5. Первый снимок делают до завершения инъекции. Последующие снимки получают как можно быстрее (если не доступен сериограф).

6. Снимок, полученный через 6-8 секунд после введения, обычно позволяет провести хорошее исследование левого желудочка. Однако сильная застойная недостаточность будет приводить к удлинению времени циркуляции.

7. Этот метод можно использовать для дифференцирования дилатирующей и гипертрофической кардиомиопатии у кошек, если не доступна эхокардиография. Рентгенограмму брюшной полости в боковой проекции полученную через 10-15 секунд после введения контрастного вещества можно использовать для выявления тромбоэмболии аорты.

8. При использовании данного метода можно выявить расширение полости, утолщение стенки и обструктивные поражения (стеноз аорты, стеноз легочной артерии).

G. Катетеризация сердца и селективная ангиография

1. Обеспечивает оценку давления, напряжения кислорода и сердечного выброса и количественную оценку шунта.

2. Требуется специальное оборудование.

   1. Монитор с каналами для ЭКГ и измерения давления.

   2. Записывающий прибор.

   3. Аппарат для флюороскопии.

   4. Датчик давления.

   5. Катетеры.

   6. Сериограф.

   7. Видеомагнитофон.

   8. Компьютер для измерения сердечного выброса.

3. Может потребоваться общая анестезия.

4. При катетеризации правого отдела сердца катетер Сван-Ганца вводят в правую яремную вену. Показания давления фиксируются при прохождении каждого отдела. Когда появляется характеристическая волна давления в правом желудочке (20/2 мм.рт.ст) баллончик частично надувают для того, чтобы катетер с потоком попал в легочную артерию. Катетер проводят дальше в легочную артерию и записывают показатели давления. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: Никогда не «вклинивайте» катетер, а затем надувайте баллончик, так как может произойти разрыв артерии.

5. Давление заклинивания в легочной артерии используют для оценки давления в левом предсердии, когда баллончик полностью надут и установлен в капиллярах легких.

6. При лево-правостороннем шунте отмечают повышенное напряжение кислорода с правой стороны.

7. Патологический градиент давления можно наблюдать при стенозе клапанов или шунте.

8. Селективная ангиография позволяет оценить недостаточность клапанов, дефект перегородки и другие шунты, а также толщину стенки и размер полости.

9. После процедуры яремную вену (или сонную артерию) можно лигировать без последствий, если необходимо остановить кровотечение.

10. Диагностическая катетеризация сердца по большей части заменена неинвазивным цветовым допплеровским картированием и эхокардиографией с введением микропузырьков. Ее еще используют у пациентов, которым требуется терапевтическая вальвулопластика.

1V. Лечение специфических состояний

A. Застойная сердечная недостаточность (дегенерация атриовентрикулярных клапанов)

1. Недостаточность митрального клапана является частой причиной застойной сердечной недостаточности (ЗСН) у собак; поражение наблюдается у 30 % собак маленьких пород > 10 лет.

2. Породная предрасположенность: кавалер кинг чарлз спаниели, пудели, миниатюрные шнауцеры, чухуахуа, фокстерьеры, кокер спаниели, бостон терьеры и таксы.

3. Это дегенеративное заболевание, при котором створки клапанов становятся шишковидными и утолщаются. Оттекаемая назад кровь вызывает прогрессирующее увеличение левого предсердия и левого желудочка.

4. Заболевание может прогрессировать в течение нескольких лет. Признаки варьируют от наличия асимптоматических шумов, непереносимости физических нагрузок до общей декомпенсации с сильным диспноэ в покое.

5. Хотя сократимость миокарда остается нормальной до поздней стадии заболевания, повышенное давление в левом предсердии приводит к застою венозной крови в легких и отеку легких.

6. Острая декомпенсация может возникнуть, если разрыв сухожильных струн приводит к увеличению фракции оттекающей обратно крови, повышению давления в левом предсердии и молниеносному отеку легких.

7. В тяжелых случаях острая декомпенсация также может возникнуть при разрыве предсердия и кровотечении в перикардиальный мешок, вызывающем тампонаду сердца.

8. Находки при физикальном осмотре:

a. Голосистолические шумы, в 5 межреберье снизу.

b. Тахипноэ, жесткие дыхательные шумы, инспираторные шумы треска, прогрессирующие до треска и хрипов на протяжении всего дыхания.

9. Находки при рентгенологическом исследовании:

1. Увеличение левого предсердия – выпячивание дорсокаудального края сердца при боковой проекции; компрессия левого основного бронха; выпячивание на 2-3 часа при вентродорсальной проекции указывает на расширение левого предсердия.

2. Увеличение левого желудочка можно подтвердить с помощью измерительной шкалы Buchanan для собак.

1. Разлинованный листок бумаги кладут на снимок и измеряют длинную ось сердца от основания до верхушки и делают отметку.

2. Затем бумагу поворачивают перпендикулярно, к первому измерению добавляют измерение короткой оси сердца и ставят вторую отметку на бумаге.

3. Затем бумагу прикладывают к позвонку, начиная от Т4, и измеряется количество позвонков до второй отметки.

4. Показатель > 10,5 позвонков соотносится с кардиомегалией.

c. Выявление отека легких.

1) Самый ранний признак ЗСН – это венозный застой в легких, лучше видимый на венах верхушечных долей легкого при боковой проекции. Вены – лежат ниже, последовательность (сверху вниз) – артерия – бронхи – вены. Вена не должна быть больше артерии.

2) У собак, отек легких вначале перихилярный, затем дорсокаудальный, затем билатерально симметричный при прогрессирующем скоплении жидкости.

3) Незначительный отек легких вначале приводит к повышению интерстицальных отметин, прогрессируя до перибронхиальной «манжеты». Более тяжелый отек легких вызывает появление рыхлых непрозрачностей и воздушной бронхограммы.

10. Электрокардиографические находки

a. Широкий зубец Р (> 0,04 сек) – указывает на увеличении левого предсердия.

b. Высокий зубец R (> 3мВ во втором отведении) предполагает увеличение левого желудочка.

c. При сильном увеличении левого предсердия могут наблюдаться предсердные аритмии.

11. Эхокардиографические находки

1. Створки митрального клапана гиперэхогенные и утолщенные. Их невозможно визуализировать при разрыве сухожильных струн.

2. Увеличение левого предсердия характеризуется соотношением левое предсердие : аорта > 1:1.

3. Фракция укорочения обычно нормальная – повышенная.

4. Движения стенки желудочков нормальные, указывая на нормальную сократимость.

12. Лечение

a. Класс 1: прослушиваются шумы, другие клинические признаки отсутствуют.

1. Лечение не показано. Проводят повторное обследование каждые 6 месяцев.

2. Избегают корма с высоким содержанием соли.

b. Класс 11: клинические признаки еще отсутствуют, но при рентгенографии выявляют заметное увеличение левого предсердия и венозный застой в легких.

1) Избегают повышенных физических нагрузок.

2) Скармливают корма с умерено ограниченным содержанием соли. Используют диеты, разработанные для пожилых собак или собак с заболеваниями почек. Эти диеты, как правило, более вкусные, чем диеты с заметно сниженным содержанием соли, которые разработаны для пациентов с сердечной недостаточностью. Собакам с ожирением показано снижение веса.

3. Начинают введение эналаприла (0,5 мг/кг один раз в сутки). Дозу повышают до введения каждые 12 часов, если ответ не адекватный. Дозу снижают до 0,25 мг/кг один раз в сутки, если развивается слабость, гипотензия или азотемия.

4. Заметное увеличение левого предсердия может приводить к компрессии левого основного бронха и появлению хронического, отрывистого и сухого кашля. Лечение включает противокашлевые средства (гидрокодон 0,22 мг/кг каждые 6-12 часов вн или буторфанол 0,5-1 мг/кг вн каждые 8-12 часов) и артериальные вазодилататоры, чтобы снизить фракцию оттекающей обратно крови (гидралазин 0,5-2 мг/кг вн каждые 12 часов).

c. Класс 111: наблюдаются клинические признаки застоя в легких, при физических нагрузках и активности увеличивается слабость.

1. Умеренное ограничение потребления соли.

2. Ограничение физических нагрузок.

3. Начинают лечение эналаприлом в дозе 0,5 мг/кг один раз в сутки.

4. Проводится лечение диуретиками в низких дозах, чтобы контролировать застой в легких и отек легких. Начальные дозы могут быть выше, а затем их постепенно уменьшают.

   1. Фуросемид: 1-2 мг/кг каждые 8-48 часов.

   2. Спиронолактон: 2 мг/кг внутрь один раз в сутки. Это калийсберегающий диуретик, который может улучшать длительный ответ на лечение, если вводить его на ранних этапах лечения, путем ограничения нейрогуморального компенсаторного ответа, который ведет к объемной перегрузке (преимущественно за счет угнетения альдостерона).

5. Назначение дигоксина показано, если отмечается значительное увеличение левого желудочка, тахикардии, предсердные аритмии, систолическая дисфункция, что определено при эхокардиографии или персистировании клинических признаков, несмотря на лечение диуретиками и вазодилататорами.

   1. Дигоксин снижает симпатическую стимуляцию сердца за счет стабилизации функции барорецепторов. Он также улучшает сократимость и замедляет частоту сердечных сокращений за счет замедления проведения импульса через АВ узел.

   2. Дозы

1. Собаки маленьких пород: 0,0055-0,011 мг/кг каждые 12 часов внутрь.

Собаки больших пород: 0,22 мг/м² каждые 12 часов внутрь.

2. Эликсир дигоксина всасывается быстрее, чем таблетированная форма. Если используют эликсир, следует вводить 80 % от подсчитанной дозы, чтобы избежать отравления.

3. Другие формы выпуска дигоксина не рекомендуются.

c) Профилактика отравления

1. Прежде чем назначать дигоксин исключают азотемию, гипокалиемию и гипотиреоз.

2. Дозу рассчитывают по тощей массе тела. При наличии заболеваний почек, нарушений функции щитовидной железы, асцита, кахексии или при одновременном введении хинидина дозы дигоксина уменьшают.

iii) При введении дигоксина собакам с хроническим заболеванием почек дозу делят на уровень креатинина в сыворотке и вводят по схеме или умножают интервал между введениями на содержание креатинина в сыворотке и соответственно снижают частоту введения препарата. Например, если уровень креатинина равен 2,0, интервал между введениями (12 часов) следует увеличить до 24 часов (2 х 12) или дозу следует уменьшить наполовину и вводить каждые 12 часов.

iv) Уровень дигоксина в сыворотке следует проверять каждые 7 дней после начала терапии, через 8 часов после введения последней дозы. Терапевтический уровень у большинства лабораторий составляет 0,8-2,2 мг/мл. Если показатели не попадают в терапевтический диапазон, дозу следует соответственно скорректировать.

v) Признаки отравления дигиталисом включают анорексию, рвоту, диарею, угнетение и аритмии. Если эти признаки возникают у пациентов, получающих дигоксин, берут пробу крови и отменяют дигоксин до тех пор, пока не будут получены результат анализа.

vi) При сильном отравлении дигоксином, можно ввести антитела к дигоксину (Digibind), чтобы быстро снизить его концентрацию, но они очень дорогие, что ограничивает их применение в ветеринарной медицине.

d. Класс 1V: Сильный отек легких, сопровождающийся клиническими признаками тахипноэ, цианоза и затрудненного дыхания в покое. Показана агрессивная терапия.

1. Немедленно начинают дополнительное введение кислорода через маску или «потоком» во время первоначального обследования и лечения.

2. Устанавливают внутривенный катетер и вводят фуросемид. При молниеносном отеке легких доза составляет 4-8 мг/кг каждые 1-4 часа и 2-4 мг/кг каждые 8-12 часов для поддержания. Стараются избегать введения повышенных доз, которые могут приводить к обезвоживанию, гиповолемии, гипокалиемии и алкалозу. Кошки более чувствительны к этим побочным эффектам и рекомендуемая начальная доза не должна превышать 2-4 мг/кг в/м, в/в или п/к каждые 8-12 часов.

3. Местный нитроглицерин (0,25 -1 дюйма каждые 4-6 часов) наносят на выбритую безволосую область, чтобы вызвать расширение вен. Если уши теплые, что указывает на хорошую перфузию, пасту наносят на них. В противном случае ее наносят на выбритую область на боку, в области подмышек или паховой области. Эффект развивается очень быстро. Так как венозная емкость повышается при вазодилатации, венозный застой в легких и преднагрузка снижаются, приводя к уменьшению отека легких.

4. Если значительного улучшения не наблюдается в течение 30 минут после начала лечения кислородом, фуросемидом и нитроглицерином, переходят на капельное введение нитропруссида.

   1. Вводят в виде постоянной инфузии со скоростью 0,5-10 мкг/кг/минуту.

   2. Внутривенный раствор готовят на 5 % декстрозе и воде в начальной дозе 2 мкг/кг/мин, используя следующую формулу:

(D) (W) (V)

M = -------------------------

( R) (16.67)

где М мг нитропруссида, добавляемого в раствор.

D – доза в мкг/кг/мин (в этом случае 2),

W – вес собаки в килограммах,

V – объем раствора (5 % раствор декстрозы),

R –скорость доставки в мл/ч. Ее следует установить не более чем в половину от поддерживающей (1 мл/кг/ч максимально).

c) Собакам вначале вводят нитропруссид в дозе 2 мкг/кг/мин. Если нет улучшения в течение 20-30 минут, дозу ИПС повышают на 1мкг/кг/мин путем добавления половины от начального объема нитропруссида к раствору для капельного введения. Этот процесс повторяют каждые 20-30 минут до тех пор, пока частота дыхания не снизится и будет прослушиваться незначительная крепитация и хрипы. Эффективная доза для большинства собак составляет 5-8 мкг/кг/мин. Капельное введение эффективной дозы можно продолжать 48-72 часа до стабилизации пациента (таблица 10-4).

d) Введение нироглицерина прекращают, если назначают капельное введение нитропруссида.

e) Во время начальной терапии следят за кровяным давлением, чтобы избежать гипотензии

f) Нитропруссид метаболизируется до цианида. Чтобы избежать отравления, ИПС следует прекратить через 72 часа.

g) Инфузию нитропруссида с постоянной скоростью можно прекратить через 30 минут после введения внутрь энаприла (собаки 0,5 мг/кг вн каждые 12-24 часов; кошки: 0,25-0,5 мг/кг вн каждые 12-24 часа).

h) Флакон и внутривенная система с нитропруссидом должны быть защищены от света. Все трубки забинтовывают бинтом или другим материалом.

5) Начинают поддерживающую терапию дигоксином. Если собаки уже получают дигоксин, проверяют его уровень в сыворотке, чтобы гарантировать что его концентрация находится в терапевтическом диапазоне.

6) Дозу фуросемида снижают до 2 мг/кг каждые 8-12 часов и дополнительно вводят спиронолоактон (2мг/кг каждые 12-24 часа) сразу же после того как отек легких будет взят под контроль.

7) Определяют уровень дигоксина, мочевины и электролитов в сыворотке крови через 7 дней после выписки из клиники. Азотемия, как правило, требует уменьшения дозы диуретика.

8) Если собаки становятся рефрактерными к лечению, следует провести корректировки: повышают дозу энаприла до 2 раз в день или увеличивают дозу диуретика.

9) Морфин (0,1-0,2 мг/кг п/к) можно вводить при первичной терапии у собак, у которых наблюдается сильное возбуждение и беспокойство. Это анксиолитик, вызывающий незначительное расширение вен и купирование тахикардии.

10) Сильный отек легких можно уменьшить путем ингаляций. Введение литической смеси, состоящей из 2-3 мл этилового спирта, 1 мл солевого раствора и 1-2 капель 5 % метапротеренола сульфата (Алупент раствор для ингаляций, Boehringer-Ingelheim) может приводить к значительному улучшению состояния у некоторых животных, но его отменяют при возникновении тахикардии.

B. Дилатирующая кардиомиопатия собак

1. Возникает преимущественно у доберманов пинчеров, гигантских пород и собак других больших пород. Также может наблюдаться у спрингер спаниелей и американских кокер спаниелей. Чаще встречается у самцов, чем у самок.

2. Клинические признаки включают диспноэ, тахипноэ, непереносимость физических нагрузок, потерю веса, кахексию, расширение живота (асцит) и синкопу.

3. Признаки, особенно потеря веса, могут резко и внезапно возникнуть в течение 2-4 недель.

4. Находки при физикальном осмотре включают:

a. Тахикардию, слабый пульс  дефицит пульса, мягкие шумы в области проекции митрального или трехстворчатого клапана вторичные растяжению круглого кольца и неспособности створок клапана закрываться.

b. Приглушенные сердечные тоны и дыхательные шумы отмечаются при плевральном выпоте, а инспираторные шумы треска прослушиваются при отеке легких.

c. Гепатомегалия, спленомегалия, асцит, периферические отеки (опухание задних конечностей) и растяжение яремной вены - признаки правосторонней сердечной недостаточности.

5. У боксеров наблюдается специфичная для данной породы форма кардиомиопатии, характеризующаяся преимущественно сильными желудочковыми аритмиями и внезапной смертью. Если аритмии контролируются, собаки живут 1-3 года до появления классических признаков дилатирующей кардиомиопатии собак (кардиомегалии, систолической дисфункции, ЗСН).

6. При рентгенографии грудной клетки обычно выявляют сильную кардиомиопатию с заметным расширением всех четырех полостей и диффузным отеком легких. Иногда кардиомегалия настолько заметная, что ее необходимо дифференцировать от глобоидного вида тени сердца, наблюдаемого при перикардиальном выпоте. Кардиомегалия не всегда видна у боксеров с миокардитом. У доберманов увеличение левого предсердия – заметная находка.

7. Частыми электрокардиографическими находками являются:

a. Тахикардия с высокими, широкими комплексами QRS (помогает исключить перикардиальный выпот, при котором комплексы QRS маленькие).

b. Предсердная тахикардия наиболее частая аритмия, наблюдаемая у собак больших пород с дилатирующей кардиомиопатией.

c. У доберманов и боксеров часто наблюдаются желудочковые аритмии – преждевременные сокращения желудочков или параксизмальная желудочковая тахикардия.

8. Получают пробу крови для общего и биохимического исследования, определения электролитов и свободного Т4. Дифференциальный диагноз включает бактериальный эндокардит, врожденные пороки сердца, опухолевые заболевания и первичные заболевания клапанов.

9. У многих собак больших пород наблюдается гипотиреоз (особенно у доберманов пинчеров). Хотя заместительная терапия гормонами щитовидной железы не улучшают миокардиальную функцию, она обязательна для профилактики отравления дигиталисом.

10. Эхокардиография выявляет расширение полостей предсердий и желудочков, истончение миокарда и снижение сократимости, что подтверждается плохой подвижностью стенки и сниженной фракцией укорочения.

11. Противоопухолевый препарат доксорубицин вызывает прогрессирующую дегенерацию миокарда вторичную токсическому эффекту кумулятивной дозы. Собак следует обследовать на наличие нижележащего заболевания сердца до начала лечения и внимательно следить во время лечения, особенно после четвертого введения. Если возникает дилатирующая кардиомиопатия, назначают симптоматическое лечение, а введение доксорубицина прекращают.

12. Лечение

a. Собакам, поступившим в критическом состоянии, назначают ингаляции кислорода во время первоначального обследования и госпитализации.

b. Устанавливают внутривенный катетер и если имеются признаки ЗСН (тахипноэ, инспираторные шумы треска, тахикардия, шумы сердца) немедленно внутривенно вводят фуросемид (2-4 мг/кг).

c. Диагностические мероприятия должны включать исследование крови, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки и эхокардиографию сразу после стабилизации пациента.

d. У собак с сильной диастолической дисфункцией и кардиогенным шоком положительный эффект может наблюдаться при немедленном введении препаратов, обладащих положительным инотропным действием.

1) Добутамин – препарат выбора для обеспечения немедленного положительного инотропного эффекта для краткосрочного лечения тяжелой миокардиальной недостаточности.

a) При лечении людей с ЗСН отмечено, что инфузии добутамина могут приводить к длительному улучшению миокардиальной функции даже после прекращения капельного введения, вследствие замещения миокардиальных катехоламинов.

b) Доза 5-20 мкг/кг/мин (см. приложение Е «Инфузии с постоянной скоростью»).

c) Если возникает тахикардия или усиление фибрилляции предсердий, дозу можно уменьшить. Если не наступает улучшения качества пульса, цвета слизистых оболочек или времени наполнения капилляров, дозу можно увеличить.

d) Скорость капельного введения не должна превышать 1 мл/кг/ч, так как пациенты с ЗСН склонны к объемной перегрузке.

2) Допамин – также является положительным инотропным препаратом и дешевле добутамина.

К сожалению, он чаще вызывает развитие аритмий и тахикардии и следует внимательно следить за пациентом во время инфузии.

a) Рекомендуемая доза 2-20 мкг/кг/мин. Лучшая доза для получения положительного инотропного эффекта составляет 5-7 мкг/кг/мин. Доза 10-20 мкг/кг/мин может вызывать значительную периферическую вазоконстрикцию, приводящую к повышению посленагрузки на не справляющееся с работой сердце. Низкие дозы (2-3 мкг/мл/мин) оказывают незначительный эффект на сердце и преимущественно расширяют артерии почек и брыжейки.

b) Лучше всего начинать с дозы 5 мкг/кг/мин и осторожно повышать ее, если это необходимо.

3) Амринон – положительное инотропное средство, применение которого в ветеринарной медицине не было полностью изучено. Это и положительное инотропное средство и вазодилататор.

1. Доза 1-3 мг/кг внутривенно болюсно затем 10-100 мкг/кг/мин ИПС, титруя до получения эффекта.

2. В высоких дозах может вызывать развитие тахикардии и гипотензию. Может усиливать фибрилляцию желудочков.

3. Он не совместим с растворами, содержащими декстрозу.

4) Одновременно с внутривенным введением положительных инотропных средств следует назначать внутрь дигоксин в поддерживающей дозе, так как потребуется 3-5 дней, чтобы развился эффект от введения дигоксина.

1. Как правило, собакам больших пород требуется меньшая доза дигоксина на массу тела, чем собакам маленьких пород. Его дозируют на поверхностную площадь тела: 0,22 мг/м² каждые 12 часов. В целом доза не должна превышать 0,015 мг/кг/день для больших собак.

2. Доберманы пинчеры особенно чувствительны к отравлению дигоксином. Для этой породы рекомендуемая максимальная доза 0,375 мг/день.

3. При фибрилляции предсердий можно ввести двойную дозу в первые 24-48 часов.

4. При тяжелой желудочковой аритмии дигоксин не вводят до тех пор, пока она не будет купирована. Если вводят хинидин, дозу дигоксина уменьшают на 50 %.

5. Уровень дигоксина в сыворотке проверяют через 5-7 дней после начала лечения. Терапевтический диапазон составляет 0,8-2,2 нг/мл через 8 часов после введения.

5) Прокаинамид – препарат выбора при желудочковых аритмиях.

1. При быстром внутривенном введении прокаинамид может вызывать сильную гипотензию. При неотложных ситуациях внутривенно вводят 2 мг/кг в течение 3-5 минут, а затем со скоростью 20-50 мкг/кг/мин ИПС.

2. При большинстве других ситуациях, прокаинамид можно вводить внутримышечно или внутрь в дозе 20 мг/кг каждые 6 часов. Форму с замедленным высвобождением вводят каждые 8 часов.

3. К другим препаратам, которые показали свою эффективность при лечении хронических желудочковых тахиаритмий, относят: токаинид (10-20 мг/кг каждые 8 часов вн), мексилетин (5-8 мг/кг каждые 8 часов вн) или соталол (2 мг/кг каждые 12 часов вн).

6) При фибрилляции предсердий добавляют -блокаторы или дилтиазем через 72-96 часов после начала введения дигоксина. Дозу титруют в сторону повышения до тех пор, пока частота сердечных сокращений в покое не будет 100-150 в минуту.

1. Дилтиазем: 1,0-1,5 мг/кг каждые 8 часов.

2. Атенолол: 0,25-1,0 мг/кг вн каждые 12-24 часов.

3. Всегда начинают с наименьшей дозы, чтобы избежать развития сильно выраженного отрицательного инотропного эффекта.

4. Это лечение обычно не купирует фибрилляцию предсердий до нормального синусового ритма, но замедляет частоту сокращений желудочков достаточно, чтобы происходило адекватное диастолическое наполнение.

5. Очень частая фибрилляция предсердий со скоростью сокращений желудочков > 260 /минуту, является показанием к более агрессивной терапии. Внутривенная дигитализация (0,02-0,04 мг/кг общая доза; вводимая по 25 % в час до 4 часов вместе с введением внутрь дилтиазема (0,5 мг/кг), которое начинают на 3 часу дигитализации, обычно приводит к замедлению частоты сердечных сокращений.

7) Вазодилататоры показаны, чтобы помочь сердцу, не справляющемуся с нагрузкой.

1. В экстренных случаях следует рассматривать возможность внутривенного введения нитропруссида только после лечения положительными инотропными средствами и только у животных, состояние которых не удается стабилизировать путем ингаляции кислорода, введения диуретиков и положительных инотропных средств.

2. Эналаприл 0,25-0,5 мг/кг каждые 12-24 ч внутрь (титруют до получения эффекта) показан для обеспечения сбалансированной вазодилатации.

3. При развитии азотемии или гипотензии, дозу диуретиков снижают.

8) Диуретики – используют минимально эффективную дозу.

1. Фуросемид: 1-4 мг/кг каждые 8-12 часов.

2. Спиронолактон: 1-2 мг/кг каждые 12 часов.

9) Коэнзим Q-10 (Нутримакс: 800-925-5187) показал хороший эффект у людей с дилатирующей кардиомиопатией и не имеет никаких побочных эффектов кроме стоимости. Рекомендуемая доза 2-5 мг/кг каждые 8-12 часов.

10) Дополнительное введение карнитина и таурина рекомендовано американским кокер спаниелям с дилатирующей кардиомиопатией собак (ДКС) и имеются некоторые основания предполагать, что у золотистых ретриверов также может наблюдаться дефицит таурина.

1. L-карнитин (Now Foods, Inc: 800-283-3500): 50 мг/кг вн каждые 8 часов. Никаких побочных эффектов нет, но стоимость его очень высокая и нет гарантированной пользы.

2. Таурин (Twinlab, 800-645-5626): 20-25 мг/кг вн каждые 12 часов.

11) На основании недавних исследований у людей было предположен положительный эффект длительного введения -блокаторов у пациентов с дилатирующей кардиомиопатией.

12) Прогноз у собак с ДКС варьирует. Доберманы редко выживают > 6 месяцев после постановки диагноза. Почти у 40 % собак других пород выживаемость может превышать 6 месяцев при соответствующей терапии. Продолжительность жизни редко превышает 18 месяцев.

C. Отравление дигоксином

1. Отравление встречается часто вследствие узкого терапевтического индекса (0,8-2,2 нг/мл).

2. Клинические признаки включают угнетение, анорексию, рвоту и диарею.

3. ЭКГ признаки включают синусовую брадикардию, АВ-блокаду первой и второй степени, синусовую остановку, нарушения проводимости, узловой ритм и желудочковые аритмии.

4. Чтобы избежать отравления.

   1. Дозу рассчитывают на тощую массу тела без учета массы жирового слоя и жидкости (асцит).

   2. Дозу снижают на 10-15 % при использовании эликсира, чтобы учесть лучшую всасываемость.

   3. Доза у больших собак 0,22 мг/м² каждые 12 часов. Не превышайте 0,375 мг/день у доберманов пинчеров или 0,015 мг/кг/день у больших пород собак.

   4. У животных с почечной недостаточностью дозу уменьшают. Дозу делят на показатель содержания креатинина в сыворотке или увеличивают интервал между введениями путем умножения на показатель содержания креатинина в сыворотке.

   5. Измеряют уровень электролитов и корректируют гипокалиемию, так как она предрасполагает к отравлению дигиталисом.

   6. Проводят оценку функциональной активности щитовидной железы. Если имеется гипотиреоз, его корректируют и используют наименьшую возможную дозу дигоксина.

   7. Избегают вводить препараты, которые могут повышать уровень дигоксина в сыворотке: хинидин, верапамил, циметидин.

   8. Определяют уровень дигоксина в сыворотке через 7-10 дней после начала лечения и периодически после этого.

   9. Предупреждают владельцев, чтобы они прекращали введение дигоксина и вызывали ветеринарного врача, если у животного наблюдается угнетение, анорексия, рвота и/или диарея при введении дигоксина.

5. Лечение

1. При несильно выраженных клинических признаках отменяют дигоксин на 24-48 часов и повторно возобновляют лечение в ½ дозе. Определяют уровень дигоксина на 7 день.

2. Собакам с сильно выраженными признаками требуется ветеринарная помощь.

   1. Берут пробу крови для определения уровня дигоксина в сыворотке.

   2. Рассматривают введение противоаритмических средств.

1. Атропин при брадиаритмиях.

2. Лидокаин при желудочковых аритмиях.

3. Дилантин (фенитоин) рекомендован для экстренного лечения рефрактерных аритмий, вызванных дигиталисом: 1,0 мг/кг/мин внутривенно до общей дозы 6 мг/кг.

3) Также могут быть показаны ингаляции кислорода и умеренная жидкостная терапия.

D. Заболевания перикарда

1. Причины перикардиального выпота у собак: опухоли, инфекционные заболевания, перикардиальные кисты, перитонеоперикардиальная диафрагмальная грыжа, разрыв левого предсердия (вторичный недостаточности митрального клапана), травма, коагулопатия, инородные тела, идиопатические.

2. Клинические признаки

1. Заметные признаки правосторонней сердечной недостаточности: гепатоспленомегалия, асцит, плевральный выпот, расширение яремной вены и появление пульсации яремной вены.

2. Приглушенные сердечные тоны.

3. Слабость, коллапс, синкопа, внезапна смерть.

4. Парадоксальный пульс- уменьшение амплитуды пульсовых волн на вдохе.

3. Тампонада сердца возникает, когда в перикардиальном мешке скапливается достаточное количество жидкости, чтобы ограничивать наполнение желудочков и сердечный выброс.

1. Быстрое накопление жидкости может вызвать тампонаду сердца в относительно низких объемах (100-200 мл).

2. Медленное накопление жидкости позволяет перикарду растягиваться, приводя к накоплению большего объема жидкости (до 2000 мл), прежде чем будут замечены нарушения.

3. При констриктивном перикардите, перикард не может растягиваться вследствие фиброза. Небольшие объемы жидкости могут приводить к значительному нарушению сердечной деятельности.

4. Рентгенография грудной клетки часто выявляет глобоидный вид сердца. Каудальная полая вена увеличена при боковой проекции.

5. При электрокардиографии выявляют маленькие QRS комплексы, синусовую тахикардию и (иногда) нарушения нормальной электрической активности сердца (изменения амплитуды комплекса QRS, связанные с «колебанием» сердца в перикардиальной жидкости).

6. Эхокардиография обеспечивает постановку точного диагноза наличия перикардиальной жидкости. Перикард имеет вид светлой линии с гипоэхогенным пространством, заполненным жидкостью, отделяющим его от свободной стенки левого желудочка. Внимательный осмотр помогает выявить новообразования в сердце или перикарде. Может наблюдаться коллапс правого желудочка.

7. Исследование жидкости:

a. Перикардиальную жидкость дифференцируют от крови по следующим признакам:

1. Она не будет свертываться.

2. Гематокрит в жидкости обычно меньше, чем в крови пациента.

b. Цитология часто не имеет диагностического значения.

1. Реактивные мезотелиальные клетки могут выглядеть как опухолевые, не являясь таковыми.

2. Опухолевые клетки редко обнаруживаются, так как для гемангиосаркомы и хемодектомы эксфолиация опухолевых клеток не характерна.

c. Можно определить pH жидкости. Опухолевый выпот, как правило, имеет более щелочную реакцию (7,0-7,5), чем воспалительный выпот (6,5-7,0), но перекрест результатов делает этот тест не точным.

8. Лечение - перикардиоцентез

1. Выстригают и подготавливают правой бок собаки от 3 до 8 ребра, грудину до середины грудной клетки.

2. Во время процедуры следят за ЭКГ. Если возникают желудочковые аритмии, катетер вынимают до их купирования.

3. Используют катетеры на игле 14 – 16 размера с дополнительными отверстиями по бокам.

4. Место пункции определяют на основании рентгенографии грудной клетки или ультразвукового исследования – обычно между 4 и 6 ребром на уровне костно-хрящевого соединения. Стараются не задеть межреберную артерию позади каждого ребра.

5. Проводят местную блокаду лидокаином, следя за тем, чтобы включить плевру. Часто требуется седация.

6. Перикардиоцентез обычно проводят на собаках, находящихся в правом боковом положении, уменьшая вероятность контакта сердца с иглой. Процедуру также можно проводить на пациентах в лежащем положении на груди и даже стоящем положении, если животное не будет делать никаких движений.

7. Делают разрез кожи скальпелем № 11; затем вводят иглу и катетер в плевральное пространство, а затем в перикард. Если имеется плевральная жидкость, она обычно светло желтая, тогда как перикардиальная жидкость обычно геморрагическая.

8. После того как вы попали в перикардиальный мешок, иглу удаляют и продолжают продвигать катетер. Удлиняющие трубки, кран и шприц присоединяют к катетеру.

9. Дренаж перикардиальной жидкости в целом приводит к значительному улучшению сердечной функции. Размер комплексов на ЭКГ увеличивается, улучшается пульс и замедляется частота сердечных сокращений.

10. Введение диуретиков и вазодилататоров не показано, так как удаление жидкости восстанавливает нормальную функцию сердца. Высокие дозы этих препаратов могут приводить к гипотенизии и обезвоживанию.

11. Перикардиоцентез приводит к излечению в 50 % случаев идиопатического перикардиального выпота. Курс кортикостероидов (1 мг/кг преднизона каждые 12 часов внутрь, дозу постепенно уменьшают в течение 3 недель) рекомендован для уменьшения воспаления, фиброза и образования спаек.

12. Наиболее частыми опухолями являются гемангиосаркома, хемодектома, мезотелиома и карцинома щитовидной железы.

1. Гемангиосаркома имеет плохой прогноз, так как на момент постановки диагноза уже имеются метастазы в печени, селезенке и легких. Проводят ультразвуковое исследование брюшной полости как часть текущего обследования этих пациентов, чтобы выявить наличие других опухолей.

2. При других видах опухолей, особенно хемодектомах, перикардэктомия оказывать длительный положительный эффект, так как они растут и метастазируют медленнее.

m. После перикардиоцентеза перикардиальный выпот может скапливаться вновь в течение нескольких дней - недель. Повторное возникновение клинических признаков служит показанием к субтотальной перикардэктомии, которая может быть излечивающей при идиопатических случаях или продлевать жизнь, хотя бы временно, пациентам с опухолевыми заболеваниями.

E. Дирофиляриоз собак

1. Неотложные состояния, связанные с дирофиляриозом собак, включают правостороннюю сердечную недостаточность и легочную гипертензию, синдром полой вены, обусловленный большим количеством червей, или острую легочную тромбоэмболию после лечения против взрослых форм паразита.

2. Клинические признаки включают кашель, респираторный дистресс, угнетение, непереносимость физических нагрузок, кахексию, асцит  кровохаркание.

1. У животных с синдром полой вены также наблюдается желтушность, гемоглобулинемия, билирубинемия и бледные слизистые оболочки.

2. При аускультации могут быть выявлены систолические шумы над трехстворчатым клапаном, ритм галопа, расщепление второго тона сердца вследствие легочной тромбоэмболии и жесткие дыхательные шумы.

1. Рентгенография грудной клетки пациентов с сильной инвазией дирофиляриями выявляет правостороннее увеличение сердца; увеличение, усечение и кривизну артерий каудальных долей легких, увеличение сегмента легочной артерии, легочные инфильтраты и гранулемы.

2. Анализ крови обычно выявляет эозинофилию, базофилию, повышение активности печеночных ферментов и азотемию. Может также присутствовать тромбоцитопения с субклиническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием.

3. Диагностика

1. При тесте Кнотта могут быть выявлены микродирофилярии.

2. Многие хронические случаи протекают бессимптомно.

   1. Результаты определения антигена дирофилярий методом иммуноферментного анализа (ИФА) будут положительными.

   2. Выраженность положительных результатов грубо коррелирует с количеством паразитов.

3. При синдроме полой вены или сильной инвазии взрослыми червями, можно воспользоваться эхокардиографией, чтобы выявить червей в правой полости сердца и/или легочной артерии. Неспособность визуализировать червей не исключает дирофиляриоз.

1. Собак, поступивших в критическом состоянии, скорей всего следует отнести к классу 111 – тяжелый дирофиляриоз. У этих животных имеется сильно выраженный положительный результат при исследовании на наличие антигена и видимые клинические признаки.

2. Лечение.

1. Собакам с тяжелым респираторным дистресс-синдромом следует назначить поддерживающую терапию кислородом и клеточный отдых.

1. Преднизон 0,5 – 1 мг/кг каждые 12 часов, дозу постепенно снижают в течение 2-3 недель, может значительно снижать эозинофильный инфильтрат или гранулематозное воспаление в легких, связанные с гибелью дирофилярий.

2. Взвешивают все за и против использования кортикостероидов.

   1. Они могут значительно улучшать дыхание за счет эффективного лечения аллергических болезней легких.

   2. Они могут провоцировать развитие тромбоэмболии.

   3. Они могут делать пациента более чувствительным к бактериальной пневмонии.

   4. Кортикостероиды могут делать червей более устойчивыми к средствам, губительно действующих на взрослые особи, таким образом, снижая их эффективность (У сильно инвазированных собак с большой паразитарной нагрузкой, снижение губительного эффекта может быть даже безопасней).

3. К другим спорным рекомендациям относят назначение аспирина (5-7 мг/кг один раз в сутки) или гепарина (75 мг/кг п/к каждые 8 часов) за 1-3 недели до лечения и в течение 3 недель после лечения. Это лечение может уменьшать агрегацию тромбоцитов и пролиферативный артериит, но может увеличивать кровоточивость.

2. Самое ранее, когда можно ожидать появление кровохаркания и развитие респираторного дистресс-синдрома, вторичной легочной тромбоэмболии после гибели дирофилярий – через 1-3 недели после введения средства, губительно действующего на взрослые дирофилярии.

   1. Собакам показано строгое клеточное содержание в течение 6-10 недель после введения средств, губительно действующих на взрослые дирофилярии.

   2. Можно провести бронхоальвеолярный лаваж, чтобы получить пробу для культурального исследования и определения чувствительности к антибиотикам и цитологического исследования, если у собаки лихорадка или подозревается вторичная бактериальная пневмония.

   3. Одновременно со стероидами можно вводить антибиотики (цефалексин, триметоприм сульфа).

3. Собакам с синдромом полой вены (черви наблюдаются в полой вене и правом предсердии, острый гемолитический синдром) требуется как можно более быстрое физическое удаление дирофилярий.

   1. Над яремной веной проводят местную анестезию и обнажают ее. Она может быть лигирована или временно пережата с помощью пупочной ленты выше места венотомии.

   2. Венотомию осуществляют скальпелем с лезвием № 11, затем либо длинный прямой лапчато-зубчатый пинцет, либо эндоскопический петлю, проводят по яремной вене до полой вены и правого предсердия. Черви захватываются и удаляются через место венотомии.

   3. В большинстве случаев яремную вену стойко лигируют с минимальными побочными эффектами. В качестве альтернативы место венотомии можно ушить сосудистым швом.

   4. Дальнейшую терапию против взрослых форм можно проводить позднее после стабилизации животного.

   5. Если удаление червей невозможно через яремную вену, можно провести торактомию и удалять червей через разрез правого предсердия.

   6. Большое скопление червей может быть опасным для жизни у маленьких собак и часто единственная надежда оперативное удаление червей даже, несмотря на то, что сама процедура может быть опасной.

4. Лечение препаратами, губительно действующими на взрослые особи, можно назначить после стабилизации животного с диспноэ путем клеточного отдыха, ингаляции кислорода, назначения кортикостероидов и антибиотиков.

1) Меларсомин NCl (Immiticide) следует вводить только собакам с тяжелым поражением по схеме с разбиванием доз (не чаще 2 дня/2 дозы).

1. Быстрая гибель червей может приводить к сильной дыхательной недостаточности или смерти.

2. После первой инъекции (2,5 мг/кг в/м) вторую делают через сутки, а затем ждут 30 дней.

3. Назначают строгое клеточное содержание на 8-10 недель.

4. Инъекции делают глубоко внутримышечно в поясничные мышцы согласно рекомендациям производителей. Частым осложнением является болезненность на месте инъекции.

2) Другое средство для лечения взрослых дирофилярий – тиацетарсемид натрий (Caparsolate), но его трудно достать.

1. Собакам вводят внутривенно в дозе 2,2 мг/кг 2 раза в день с интервалом 6-8 часов2 дня. Ночной интервал не должен превышать 16 часов.

2. Этот препарат обладает большей нефро- и гепатотоксичностью. Если во время лечения развивается анорексия, рвота или желтушность, его отменяют, и полный курс повторяют через 30 дней.

3. Caparsolate менее эффективен, чем меларсомин. Самки червей наиболее устойчивы к лечению и может потребоваться повторный курс лечения препаратами, губительно действующими на взрослых особей, чтобы излечить инвазию.

4. У успешно вылеченных собак через 20 –24 недели после лечения будут получены отрицательные результаты определения антигена.

1. Следует лечить от микродирофилярий, чтобы уменьшить возможность инвазии других питомцев при передаче москитами.

   1. Ивермектин в дозе 50 мкг/кг внутрь или подкожно обладает микродирофилярицидным действием. Его введение можно повторить через 10 дней, если микродирофилярии все еще присутствуют.

      1. При большом количестве микродирофилярий у собак может развиться аллергическая шокоподобная реакция. Введение преднизона (1 мг/кг за 1 час и через 6 часов после лечения) должно профилактировать тяжелые реакции.

      2. Милбемицин в профилактических дозах (500 мкг/кг вн) также губительно действует на микродирофилярии. Это лечение выбора у колли.

2. У собак с правосторонней сердечной недостаточностью также будут эффективными следующие препараты:

   1. Фуросемид, 1 мг/кг каждые 12 часов.

   2. Эналаприл, 0,5 мг/кг каждые 12-24 часов.

   3. Дигоксин 0,22 мг/м² внутрь каждые 12 часов.

   4. Диета с ограниченным содержанием натрия.

   5. Строгое ограничение физических нагрузок.

3. Некоторые собаки с тяжелым заболеванием не очень хорошие кандидаты для лечения, особенно пожилые собаки с нижележащим заболеванием почек или печени и маленькие собаки с сильной степенью инвазии. Владельцев следует предупредить о возможном риске лечения и напомнить важность строгого клеточного содержания после введения препаратов губительно действующих на взрослые дирофилярии.

F. Дирофиляриоз кошек

1. Дирофиляриоз у кошек, хотя он встречается реже, чем у собак, отмечен во всех эндемичных по дирофиляриозу областях.

2. Клинические признаки включают кашель, периодическое диспноэ, рвоту, угнетение, потерю веса, неухоженную шерсть и внезапную смерть.

3. При аускультации выявляют ритм галопа, жесткие дыхательные шумы или ослабление тонов сердца и дыхательных шумов вторичное плевральному выпоту (часто хилезному).

4. Рентгенография выявляет увеличение и извилистость артерий каудальных долей легких и перибронхиальный или интрестициальный инфильтрат.

5. У большинства кошек инвазия протекает незаметно и отсутствуют микродирофилярии в кровообращении. Для подтверждения диагноза проводят анализы для определения антигенов или антител.

1. Незначительное количество червей, инвазия только самцами червей или незрелые формы могут приводить к получению ложноотрицательных результатов при определении антигенов.

2. Положительный результат определения антигена дирофилярий указывает на инвазию.

3. Отрицательный результат исследования на наличие антител исключает наличие дирофиляриоза как причину диспноэ и потери веса.

4. Положительный результат при определении антител указывает только на контакт с паразитами. Активная инвазия может отсутствовать.

1. Дирофилярии часто могут быть визуализированы при эхокардиографии как параллельные линии в легочной артерии.

2. Большинство исследователей не рекомендуют лечение против взрослых форм из-за риска внезапной смерти от тромбоэмболической болезни. Также существуют данные, которые предполагают, что у кошек дирофилярии имеют более короткую продолжительность жизни, чем у собак. Симптоматическое лечение может предоставить время, для того чтобы произошла естественная гибель паразитов в течение нескольких лет. Если проводят лечение против взрослых форм:

1. Меларсомин не утвержден к применению у кошек, и имеется мало информации, доказывающей его безопасность и эффективность у кошек.

2. Тиацетарсамид натрий использовали в тех же дозах, что и для собак.

   1. 0,22 мл/кг внутривенно каждые 6-8 часов 2 раза в день 2 дня (всего 4 введения) с ночным интервалом, не превышающим 16 часов.

   2. Осложнения включают внезапную смерть, кровохаркание, токсическое поражение печени и почек и периваскулярное слущивание или целлюлит при нарушении техники введения.

8. Большинство кошек лечат, как кошек с хронической астмой.

1. Преднизон, 1-2 мг/кг каждые 12 часов во время периода диспноэ, а затем дозу снижают до наименьшей эффективной дозы.

2. Бронходилататоры

   1. Theo-Dur 25 мг/кг внутрь один раз в сутки на ночь.

   2. Тербуталин 0,625 мг/кошку внутрь каждые 12 часов или 0,01 мг/кг подкожно или внутримышечно (хозяин может вводить при астматическом кризисе дома).

G. Кардиомиопатия кошек

1. Существует три основных вида

a. Дилатирующая кардиомиопатия

1. Ассоциирована с недостаточностью таурина. Ее следует подозревать у всех кошек с заболеванием сердца, которые не едят стандартные коммерческие корма для кошек (например, едят корм для собак или «человеческую еду»).

2. Этот тип сейчас встречается относительно редко, так как в коммерческие корма с 1989 года был введен таурин.

3. Дефицит таурина также вызывает поражения сетчатки, которые могут быть выявлены при офтальмологическом обследовании. Они имеют вид резко отграниченных, с сильной отражательной способностью поражений в центральной области сетчатки.

4. Рентгенография грудной клетки может выявить генерализованную кардиомиопатию или увеличение левого предсердия и желудочка. Признаки ЗСН включают расширение вен легких, очаговый отек легких и плевральный выпот.

5. Эхокардиография

   1. Расширение левого предсердия (> 16 мм).

   2. Расширение левого желудочка (конечно-систолический размер > 12 мм, конечно-диастолический > 21мм).

   3. Уменьшение фракции укорочения (< 25-30 %).

6. Основное нарушение при ДКМ – систолическое - , слабый пульс, ЗСН.

7. Дилатирующая ЗСН также возникает на поздних стадиях врожденных болезней клапанов, эндокардита или других причин сердечной недостаточности.

b. Гипертрофическая кардиомиопатия

1. Возникает наиболее часто у самцов кошек среднего возраста в хорошей форме тела с острым началом появления клинических признаков. Семейная гипертрофическая кардиомиопатия возникает у кошек породы мейкун.

2. Концентрическая гипертрофия свободной стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки приводит к сильному нарушению эластичности миокарда и уменьшению просвета.

3. Сниженная эластичность требует более высокого давления наполнения. Это преимущественно диастолическая дисфункция.

4. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМ) возникает, когда утолщение межжелудочковой перегородки вызывает обструкцию выходного тракта желудочков. Может возникать недостаточность митрального клапана, когда гипертрофия папиллярных мышц вызывает движение вперед во время систолы септальной створки митрального клапана. Признаки сердечной недостаточности ухудшаются при стрессе и тахикардии.

5. Рентгенография грудной клетки

1. Классически, на рентгенограмме сердце имеет форму «валентинки» вследствие увеличения правого и левого предсердий, а верхушка сердца остается без изменений и смещается к средней линии. Это не всегда наблюдается. Иногда имеется генерализованная кардиомегалия или тень сердца может казаться нормальной.

2. Определить точный вид кардиомиопатии по обзорным снимкам нельзя.

6) Эхокардиография

1. Утолщение межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка (> 6 мм в конце диастолы). Утолщение может быть сегментарным.

2. Увеличение левого предсердия (> 16 мм), соотношение левое предсердие: аорта > 1.2.

3. Систолическая функция нормальная, если только вторичная недостаточность митрального клапана не сильно выражена.

4. Размер желудочков уменьшен вследствие концентрической гипертрофии желудочков.

7)Потенциально обратимая форма гипертрофической кардиомиопатии может возникать вторично гипертиреозу и/или гипертензии.

1. Эти состояния должны быть исключены, особенно у кошек  10 лет.

2. Гипертензия наиболее часто возникает вторично хроническому заболеванию почек.

3. Проводят исследование крови, определяя содержание мочевины, креатинина и уровня Т4 в сыворотке, а также анализ мочи и измерение кровяного давления как часть диагностического исследования.

c. Рестриктивная кардиомиопатия

1. Эта патология характеризуется заметным снижением эластичности желудочков, вызванная фиброзом миокарда, приводящим к нарушению наполнения и диастолической дисфункции.

2. Кошки обычно среднего или пожилого возраста.

3. Этиология не известна.

4. Кошки с рестриктивной кардиомиопатией предрасположены к тромбоэмболии из-за застоя крови в расширенном левом предсердии и воспаления эндокарда.

5. Рентгенографию грудной клетки нельзя использовать для дифференциальной диагностики с другими формами кардиомиопатии.

6. Эхокардиография

   1. Левое предсердие обычно сильно расширено (> 16 мм, часто > 20 мм) при отсутствии заболеваний митрального клапана.

   2. Диаметр левого желудочка нормальный (конечно-систолический размер < 12 мм, конечно-диастолический < 21 мм).

   3. Сердце не гиперкинетичное. Фракция укорочения обычно нормальная – слегка уменьшенная.

   4. Светлый гиперэхогенный эндокард – признак эндокардиального фиброза.

   5. Просвет левого желудочка может казаться не ровным из-за различной толщины стенки и фиброза.

2. Клинические признаки

1. Нижележащий тип кардиомиопатии нельзя определить по клиническим признакам.

2. У большинства кошек отмечается тяжелый респираторный дистресс-синдром (дыхание открытым ртом, цианоз, тахипноэ), который усиливается при стрессе.

3. Могут присутствовать признаки плеврального выпота: приглушенные сердечные тоны и дыхательные шумы; быстрое, поверхностное дыхание, тахипноэ.

4. Тщательная аускультация выявит патологии у 80 % кошек с кардиомиопатией. Ее проводят в тихом помещении.

1. Тахикардия, ритм галопа (Тон 111 сердца).

2. Систолические шумы.

3. Аритмии и дефицит пульса могут возникать при любом типе кардиомиопатии, но наиболее часто наблюдаются при рестриктивном типе КМ.

4. Шумы треска и хрипы вторичные отеку легких.

5. Очень слабый или отсутствующий пульс; ригидность задних конечностей и бледные, холодные подушечки лап могут указывать на тромбоэмболию дистальной части аорты (см. стр. 179).

6. Кошки с гипертиреоидным сердцем или с гипертензией обычно худые, часто пожилого возраста с тахикардией  аритмиями.

7. Гипертрофическая КМ чаще всего наблюдается у котов среднего возраста (4-9 лет). Верхушечный толчок может быть достаточно выраженным.

8. У кошек с тяжелой ЗСН может наблюдаться сопутствующая брадикардия, гипотензия и гипотермия.

3. Диагностика

1. Рентгенография грудной клетки обычно необходима для дифференциальной диагностики заболеваний сердца от первичного заболевания легких. Перед проведением рентгенографии необходимо вначале попытаться стабилизировать кошку.

2. Эхокардиография, как правило, нужна для определения типа кардиомиопатии и для оценки систолической функции. Если кошка очень нестабильна, чтобы ее можно было уложить в боковом положении. УЗИ можно провести на стоящем животном.

4. Лечение

a. Кошки с диспноэ очень слабые. С ними следует обращаться с осторожностью и как можно лучше стабилизировать до проведения стрессовых диагностических процедур.

1. Назначают ингаляции кислорода (см. стр. 115-117).

2. Устанавливают внутривенный катетер.

3. Проводят торакоцентез (см. 130-131), если находки при физикальном осмотре соотносятся с плевральным выпотом. Плевральная жидкость может быть чистой, серозно-геморрагической или хилезной у кошек с кардиомиопатией.

4. Проводят дифференциальную диагностику заболеваний сердца и органов дыхания.

   1. Шумы сердца, ритм галопа, шумы теска или плевральная жидкость, широкие и высокие комплексы QRS на электрокардиограмме, аритмии и анамнез кашля, как правило, указывают на заболевания сердца.

   2. Анамнез кашля, экспираторного диспноэ при нажатии на живот, жесткие дыхательные шумы (бронхиальные) указывают на бронхиальную астму кошек (см. стр. 147).

b. Кошкам с дипноэ назначают внутривенно фуросемид в дозе 1-2 мг/кг и стабилизируют в помещении насыщенным кислородом в течение 20-30 минут до проведения дальнейших диагностических исследований.

3. При молниеносной форме отека легких у кошек эффективным может оказаться 2 % нитроглицериновая мазь, нанесенная в дозе ¼ - ½ дюйма на безволосую область. Это может привести к немедленному улучшению легочного застоя за счет увеличения венозной емкости вследствие венодилатации и перераспределения крови из малого круга кровообращения.

4. Для проведения рентгенографии и эхокардиографии может потребоваться седация.

1. Возможно, удастся избежать седации путем ингаляции кислорода и минимальной фиксации в спокойной манере.

2. Если используют седацию, будьте готовы к осложнениям.

   1. У кошек с гипертрофической КМ комбинация кетамин/валиум иногда может вызывать остановку дыхания, спазм гортани и брадикардию. Не вводите ее кошкам в состоянии стресса или возбуждения и будьте готовы интубировать и вентилировать животное, если это необходимо. Этот анестезиологический протокол в целом не рекомендуется у кошек с подозрением на гипертрофическую КМ.

   2. Пропофол иногда вызывает гипотензию и угнетение функции миокарда (брадикардию, аритмии) у кошек с КМ. Не передозируйте и не вводите повторные дозы.

   3. Буторфанол/валиум довольно безопасная комбинация, но может вызывать гипотензию и брадикардию.

   4. Атропин может вызывать рефрактерную тахикардию и аритмии и повозможности его применение следует избегать у кошек с КМ, если только брадикария не представляет собой проблему.

5. Если кошка седирована, берут образец крови для базового анализа крови (общий анализ, биохимический анализ, определение содержания электролитов, Т4  определение титра антител против возбудителя токсоплазмоза, вируса лейкемии кошек (FeLV) и вируса иммунодефицита кошек (FIV)).

6. После того как определена нозологическая форма заболевания сердца, можно проводить терапевтическое вмешательство.

1) Дилатирующая КМ.

1. Можно вводить фуросемид в дозе 1-2 мг/кг каждые 8 часов до улучшения дыхания. После стабилизации кошки дозу снижают до 1-2 мг/кг внутрь 1 – 2 раза в день.

2. Дигоксин ¼ таблетки 0,125 мг внутрь (0,0312 мг/кг/кошку) каждые 24-48 часов.

9. Уровень дигоксина в сыворотке следует определять через 10-14 дней.

ii) Содержание дигоксина в сыворотке должно быть 1,0-2,0 нг/мл через 8 часов после введения последней дозы.

iii) Кошкам обычно не нравится эликсир и развитие отравления более вероятно при введении эликсира, так как его всасываемость выше, чем таблеток.

3. Дополнительно вводят таурин до тех пор, пока не будет исключен его дефицит (250-500 мг вн 2 раза в день). Цельную кровь или плазму отправляют в Диагносическую лабораторию Калифорнийского университета в Дэвисе, (530-752-0168).

4. Эналаприл 0,25-0,5 мг/кг вн каждые 24-48 часов.

5. Аспирин 25 мг/кг вн каждые 72 часа.

6. В случаях тяжелой молниеносной ЗСН (брадикардия, гипотермия, гипотензия) можно назначить внутривенное введение положительных инотропных средств.

9. Добутамин 2,5-5 мкг/кг/мин (см. инструкцию по приготовлению капельницы для ИПС в Приложении Е ). Более высокие дозы могут приводить к появлению припадков у кошек.

ii) Допамин 5-7 мкг/кг/мин.

7. 2% Мазь нитроглицерина полезна в течение первых 48 часов лечения для лечения отека легких, ¼ -1/2 дюйма наносят каждые 6 часов.

8. Следят за функцией почек, статусом гидратации, содержанием калия в сыворотке, кровяным давлением и содержанием дигоксина в сыворотке во время госпитализации и через 7-10 дней после выписки, чтобы избежать лекарственного отравления.

2) Гипертрофическая КМ

1. Вначале внутривенно назначают фуросемид в дозе 1 мг/кг каждые 8-12 часов. Очень важно НЕ передозировать диуретики у кошек с гипертрофической КМ. Избегают обезвоживания и гипотензии, чтобы гарантировать наличие адекватной преднагрузки, которая необходима для нормального наполнения желудочков. После того как отек легких купирован, дозу диуретиков снижают до наименьшей возможной дозы (1 мг/кг каждые 12-48 часов).

2. Дилтиазем – блокатор кальциевых каналов, оказывает лузитропный эффект (расслабляет сердце), незначительный отрицательный хронотропный эффект, незначительный отрицательный инотропный эффект и вызывает незначительную вазодилатацию. Он выпускается в регулярной форме или форме с замедленным всасыванием. Интервал между введениями зависит от формы препарата.

i) Кардиазем (30 мг таблетки) дают ¼ таблетки (7,5 мг) каждые 8 часов.

ii) Дилакор SR выпускается в капсулах 240 мг, содержащих по четыре таблетки по 60 мг в каждой капсуле. Доза 30 мг (1/2 таблетки) каждые 12 часов.

iii) Кардиазем CD выпускается в виде капсул различного размера. Доза 10 мг/кг каждые 24 часа.

3. Кошкам со стойкой тахикардией, динамической обструкцией оттока, аритмиями или гипертиреозом следует назначать -блокаторы вместо блокаторов кальциевых каналов. Эти препараты, как правило, более эффективны для уменьшения слишком быстрой ЧСС, но также оказывают более выраженный отрицательный инотропный эффект. Начинают с введения атенолола в дозе 6,25-12,5 мг внутрь каждые 24 часа (1/4-1/2 таблетки 25 мг). Повышают до 2 раз в день, если ЧСС > 160 ударов/минуту.

4. В случаях рефрактерной сердечной недостаточности дополнительно можно назначить эналаприл. Очень важно начинать с низких доз, так как даже незначительная гипотензия может представлять опасность у кошек с ГКМ. Для наполнения неэластичного желудочка требуется высокое давление наполнения. Доза 0,25-0,5 мг/кг каждые 24-48 часов.

5. Аспирин 25 мг/кг каждые 72 часа для профилактики тромбоэмболии.

3. Рестриктивная кардиомиопатия.

   1. Лечение такое же, как и при ГКМ, за исключением того, что при систолической дисфункции дополнительно назначают дигоксин в дозе 0,0312 мг/кошку внутрь каждые 24-48 часов (1/4 таблетки 0,125 мг).

   2. Уровень дигоксина в крови следует проверять через 10-14 дней после начала лечения. Терапевтический уровень 1-2 нг/мл через 8 часов после последнего введения.

H. Тромбоэмболия кошек

1. При патологоанатомическом вскрытии тромбоэмболия обнаруживали у 25-48 % кошек с кардиомиопатией.

2. Предрасполагающие факторы

   1. Повреждение эндотелия предсердий или желудочков.

   2. Застой крови в расширенном левом предсердии, неспособность вытолкнуть кровь в маленький, неэластичный желудочек.

   3. Тромбоциты у кошек сильно реактивные.

3. Чаще всего патология встречается в месте трифуркации аорты, но она может также возникать в почечных, брыжеечных или плечевой артериях.

4. Клинические признаки зависят от степени заболевания сердца и локализации тромбоэмболии.

   1. Часто это первые признаки заболевания сердца, но иногда у кошек наблюдаются признаки сильной ЗСН: диспноэ, цианоз, дыхание с открытым ртом.

   2. Классический признак это латеризирующий парез задних конечностей со слабым или отсутствующим пульсом. Икроножная и передняя большеберцовая мышцы становятся каменными на ощупь через 10-12 часов после образования тромба вследствие ишемической миопатии. Подушечки лап бледные, а из когтей не идет кровь, если обрезать их до сосудов.

   3. Тромбоз почечной артерии вызывает боль в пояснице, рвоту и прогрессирующую азотемию. Тромбоз брыжеечных артерий вызывает острую рвоту, диарею, абдоминальную боль и шок. Тромбоэмболия сосудов головного мозга может вызывать припадки, кому, признаки острого поражения вестибулярного аппарата или смерть. Прогноз неблагоприятный при всех этих состояниях.

   4. Тщательная аускультация позволяет у большинства кошек выявить шумы сердца, ритм галопа. Эхокардиография подтверждает заболевание сердца или выявляет наличие тромба в левом предсердии.

   5. Диагноз обычно ставят на основании физикального осмотра, но наличие тромба можно подтвердить при ультразвуковом исследовании брюшной полости или неселективной ангиографии.

   6. Кошек с тромбоэмболией почечных или брыжеечных артерий, сильной болью, твердыми на ощупь мышцами задних конечностей или сильной ЗСН, возможно, лучше подвергнуть эвтаназии вследствие неблагоприятного прогноза.

   7. Хирургическое лечение (эмболэктомия) не рекомендуется, так как кошки находится в группе повышенного риска и часто умирают во время операции или у них повторно образуется тромб после операции.

   8. Можно попробовать провести агрессивную тромболитическую терапию, если клиницист считает, что тромб образовался недавно(<2-4 часов) и заболевание сердца излечимо. Прогноз осторожный.

1. Стрептокиназа 90 000 МЕ/кошку в течение 30 минут, затем 4500 МЕ/кошку/час в течение 3 часов.

1. Часто возникает опасная для жизни гиперкалиемия вторичная массивному повреждению мышц.

2. Часто отмечается реперфузионное повреждение.

3. Может возникнуть кровотечение, так как стрептокиназа вызывает системный фибринолиз.

1. Тканевой активатор плазминогена

1. Вызывает рассасывание сгустка, но не вызывает системного кровотечения.

2. Очень дорогой.

3. Высокий процент летальных случаев, обусловленных гиперкалиемией и шоком (вследствие реперфузионного повреждения).

4. Не доказана эффективность для выживания по сравнению с консервативной терапией.

i. Консервативная терапия.

1. Лечат сердечную недостаточность, как описано выше. Обеспечивают клеточный отдых и оксигентерапию.

2. Проводят обезболивание.

1. Буторфанол, 0,15-0,2 мг/кг внутривенно в краниальные мышцы поясницы каждые 8 часов.

2. Ацепромазин (0,05-0,1 мг/кг подкожно каждые 8 часов) способствует вазодилатации, а также успокаивает кошек.

3) Профилактируют увеличение тромба.

1. Гепарин 200 МЕ/кг внутривенно, затем 150-200 МЕ/кг подкожно каждые 8 часов.

2. Он не растворяет уже образовавшийся тромб.

3. Развитие коллатерального кровообращения может возникнуть в течение 2-5 дней.

4) Следят за уровнем калия и креатинина в сыворотке. Будьте готовы к лечению острой гиперкалиеми (стр. 238).

5) Кошек можно выписать для продолжения лечения в домашних условиях, если в дистальных отделах конечностей имеется кровообращение.

1. Продолжают введение ацепромазина внутрь 1-2 мг/кг каждые 12 часов в течение 7-10 дней.

2. Отменяют гепарин (постепенно) и назначают аспирин 25 мг/кг каждые 72 часа (одна таблетка 81 мг детского аспирина или ¼ таблетки5-гран (0,324 г)).

6) Восстановление функции происходит постепенно в течение 7-14 дней и заканчивается через 6-8 недель. Часто остается парез.

j. Поддерживающая терапия

1) Введение аспирина можно продолжить в дозе 25 мг/кг один раз в три дня всю оставшуюся жизнь кошки.

1. В in vitro исследованиях показано, что он эффективен для снижения агрегации тромбоцитов у кошек.

2. К сожалению, нередко встречается повторное образование тромбов, даже если кошкам с профилактическими целями вводят аспирин.

2) Вместо аспирина можно использовать варфарин (коумадин), но необходим более тщательный мониторинг и часто встречаются побочные эффекты (кровоточивость).

1. Дозу необходимо титровать до удлинения протромбинового времени в 1,5-2 раза выше базового уровня.

2. Обычно доза у кошек варьирует от 0,25 мг/кошку каждые 48 часов до 0,5 мг/кошку один раз в сутки.

3. Наиболее точный способ оценки лечения варфарином – это стандартизация протромбинового времени (ПВ) по международному индексу чувствительности (МИЧ), который указывается производителем на каждом флаконе тромбопластина, используемого для анализа ПВ. Используя эту информацию, международное нормализующее соотношение (МНС) равное 2-3 должно быть заданным диапазоном согласно нижеприведенной формуле:

МНС = (ПВ пациента  контрольное ПВ)^МИЧ

I. Бактериальный эндокардит

1. Колонизация клапанов сердца или эндокардиальной поверхности бактериями (наиболее часто Staphylococcos spp., Streptococcus spp., Pastreurella spp., Escherichia coli, Pseudomonas spp., Erysepelothrix spp.).

2. Бактериемия может развиваться в результате внутривенной или уретральной катетеризации, операций на зубах, инфекции кожи, ротовой полости, простаты и тд. Животные с иммунодефицитом с инвазивными процедурами входят в группу риска.

3. Вегетативные массы тромбоцитов и тромбина могут образовывать тромбы, из которых в последующем образуются эмболы, вызывающие многочисленные инфаркты в различных органах.

4. Клинические признаки варьируют.

1. Возвратная лихорадка, перемежающаяся хромота, гематурия, полиартрит, дискоспондилит (боль в спине, парез), признаки застойной сердечной недостаточности.

2. При вегетативных поражениях клапанов аорты отмечаются диастолические шумы в основании сердца слева и напряженный пульс.

5. В подозрительных случаях берут пробу крови для культурального исследования.

a. Берут три образца крови для культурального исследования в стерильных условиях с интервалами 30 минут – 1 час.

b. Если только животное не маленькое, каждый образец крови должен составлять 10 мл, чтобы повысить содержание бактерий и увеличить шансы получения положительной культуры. Отрицательные результаты культурального исследования не исключают бактериальный эндокардит.

3. Также для культурального исследования можно отправить образец мочи.

6. Эхокардиография может выявить гиперэхогенные вегетативные новообразования и патологические движения клапанов. Наиболее часто поражаются митральный клапан и клапан аорты.

7. Лечение

a. До получения результатов культурального исследования назначают внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия.

1. Цефалоспорины или пенициллины активны против грамположительных микроорганизмов.

2. Аминогликозиды или фторхинолоны активны против грамотрицательных микроорганизмов.

3. Метронидазол или клиндамицин против анаэробов.

b. Парентеральная терапия назначается в первую неделю. Дальнейшая антибиотикотерапия базируется на результатах культурального исследования и определения чувствительности к антибиотикам и должна продолжаться как минимум 6-8 недель.

8. В случаях, затрагивающих митральный клапан, прогноз осторожный. При инфицировании клапана аорты прогноз неблагоприятный из-за высокой частоты возникновения диссеминированного тромбоза артерий.

9. Бактериальные инфекции, вызванные анаэробными и грамположительными микроорганизмами, имеют лучший прогноз, чем вызванные грамотрицательными микроорганизмами.

J. Синкопа

1. Синкопа – короткий период бессознательного состояния. Развивается в результате мозговой дисфункции, вызванной уменьшением сердечного выброса.

2. Сердечно-сосудистые причины включают:

1. АВ блокаду, остановку предсердий (исключают гиперкалиемию).

2. Наличие эктопического водителя ритма – синдром слабости синусового узла, экстрасистолия.

3. Суправентрикулярные и вентрикулярные тахиаритмии могут возникать вторично другим заболеваниям.

4. Врожденные пороки сердца, особенно тетрада Фалло, субаортальный стеноз.

5. Приобретенное заболевание сердца – дирофиляриоз, кардиомиопатия, хроническое заболевание клапанов, перикардиальный выпот.

3. Чаще всего дисфунция синусового узла отмечается у миниатюрных шнауцеров, такс, кокер спаниелей и брахицефалических пород. У доберманов и мопсов отмечаются нарушения проводимости через АВ узел.

4. Синкопа может быть обусловлена другими причинами:

1. Сильной анемией или кровотечением, приводящим к гипотензии.

2. Вазовагальный рефлекс может наблюдаться у брахицефалических собак с повышенным вагусным тонусом и особенно усугубляется рвотой.

3. Сильные кашлевые спазмы или сильный коллапс трахеи могут приводить к гипоксии и синкопе.

4. Гипогликемия также может приводить к коллапсу.

5. Препараты, вызывающие вазодилатацию, могут приводить к синкопе или коллапсу следствие гипотензии. К этим препаратам относят а-блокаторы (ацепромазин), диуретики и вазодилаторы (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИНАП), блокаторы кальциевых каналов, гидралазин, нитраты).

5. Синкопу следует дифференцировать от припадков.

1. При припадках обычно отмечается аура, тонико-клонические судороги и послеприпадочное состояние и непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

2. Синкопа обычно возникает после физической нагрузки или возбуждения, длится непродолжительное время (секунды) и не сопровождается послеприпадочной дезориентацией. Могут наблюдаться приступы, сопровождающиеся опистотонусом, криками, ригидностью и непроизвольным мочеиспусканием и напоминающие истинные припадки.

6. При физикальном осмотре часто выявляют признаки нижележащего сердечно-сосудистого заболевания: шумы сердца, ритм галопа, цианоз.

7. Для постановки диагноза может потребоваться суточное холтеровское мониторирование (см. стр. 165).

1. Для обследования сердца показано проведение ЭКГ, рентгенографии грудной клетки и эхокардиографии.

2. К другим тестам, которые необходимо провести у собак с анамнезом коллапса, относят определение гематокрита, уровня глюкозы в сыворотке, электролитов в сыворотке, газов крови, аммиака в крови, кальция в сыворотке, анализ на дирофиляриоз и гормональные исследования функциональной активности надпочечников и щитовидной железы.

8. Лечение зависит от коррекции нижележащей причины или заболевания.

1. Пароксизмальные аритмии можно лечить противоаритмическими средствами (см. ниже).

2. Собакам с синусовой брадикардией или АВ блокадой можно ввести пробную дозу атропина (0,02-0,04 мг/кг в/м) с одновременным мониторингом сердца с помощью ЭКГ. Если аритмия купируется, эффективным может быть введение пропантелина бромида (доза: маленькие собаки 7,5 мг каждые 8 часов внутрь, собаки среднего размера 15 мг каждые 8 часов внутрь, крупные собаки 30 мг каждые 8 часов внутрь). Побочные эффекты включают запор, сухость слизистых оболочек, задержку мочи и тахикардию.

3. Временного улучшения можно добиться у некоторых собак при применении тербуталина 2,5 –5,0 мг/собаку внутрь.

4. Собакам с полной АВ блокадой, симптоматической остановкой предсердий и синдром слабости синусового узла с брадикарией – тахикардией обычно требуется имплантация пейсмейкера.

5. Имплантацию пейсмейера обычно проводят в специализированной клинике.

6. Неотложная стабилизация опасной для жизни брадикардии может сопровождаться подключением временного трансвенозного водителя ритма. Необходимое оборудование включает: водитель ритма, стимулятор и перкутанный проводник, позволяющий ввести водитель ритма с правую яремную вену. Стимулятор проводят через правое предсердие и трехстворчатый клапан в правый желудочек, где его упирают в миокард рядом с верхушкой. ЭКГ должно зафиксировать «захват» сердечного ритма, когда электрод правильно установлен. Положение стимулятора также можно подтвердить при помощи флюороскопии.

7. Альтернативным методом временной стабилизации пациентов с опасной для жизни брадикардией является чрезкожная стимуляция сердца. Для этого требуется наружный водитель ритма (Lifepak 10/10 c, Physiocontrol Corp., Redmomd, WA 98703) и Quick-Pace внешние электроды, также фирмы Physiocontrol. Животное должно быть под общей анестезией. Грудную клетку выстригают и электроды прикладывают к левой половине грудной клетки чуть выше грудины. После установки электродов, включают пейсмейкер и устанавливают желаемую ЧСС. Силу тока повышают до тех пор, пока не произойдет «захват» желудочков и не будет прощупываться пульс. Если синкопа привела к потере сознания, потребуется обезболивание или анестезия, если чрезкожная стимуляция сердца будет продолжена.

K. Опасные для жизни аритмии

1. Суправентрикулярные тахиаритмии (рис. 10-4).

1. Синусовая тахикардия

   1. ЧСС > 140 (большие собаки), > 180 (маленькие собаки) или > 200 (кошки).

   2. Регулярная частота, зубец Р перед каждым комплексом QRS, комплекс QRS узкий.

   3. Нет ответа на вагусную стимуляцию.

   4. Тахикардия, вызванная избыточным высвобождением катехоламинов.

   5. Лечение: корректируют нижележащее состояние (боль, лихорадку, гиповолемию, возбудимость, страх, ЗСН).

2. Предсердная тахикардия, атриовентрикулярная тахикардия, мерцание предсердий.

   1. Регулярный ритм, узкий комплекс QRS (если нет нарушений проводимости или блокады ножек Гиса).

   2. Частота уменьшается при вагусной стимуляции (прикладывают сильное давление к глазным яблокам или сонным артериям, и следят за частотой сердечных сокращений).

   3. Чаще всего эти аритмии связаны с тяжелым нижележащим структурным поражением сердца с заметным увеличением левого предсердия.

   4. Выбор лечения

a) Дигоксин внутривенно: в шприц набирают 0,01-0,02 мг/кг и вводят по ¼ дозы каждые 30 минут до 4 раз.

i) Это единственное положительное инотропное средство, обладающее отрицательным хронотропным эффектом.

ii) Если аритмия вторична миокардиальной недостаточности это может быть препарат выбора.

b) Дилтиазем: 0,25 мг/кг внутривенно в течение 2 минут. Повторяют 2 раза с интервалом 15 минут до получения эффекта. Это блокатор кальциевых каналов с незначительным отрицательным хронотропным, инотропным и сосудорасширяющим действием.

c) Верапамил: 0,05 мг/кг внутривенно медленно. Повторяют до 2 раз до получения эффекта.

i) Это другой блокатор кальциевых каналов, который показал свою эффективность при купировании частых суправентрикулярных тахиаритмий. Внимание: он может предрасполагать к развитию у пациента отравления дигиталисом и их не следует вводить одновременно. Он обладает более сильным сосудорасширяющим и отрицательным инотропным действием, чем дилтиазем.

ii) Эффективен для купирования тахикардии с механизмом "повторного входа".

Рис. 10.4 Диагностический подход при суправентрикулярных аритмиях.

ЭКГ

Ч СС

Быстрая Медленная

Перед каждым QRS комплексом Имеются ли зубцы Р?

есть зубец Р и после каждого зубца

Р есть комплекс QRS?

Зубец Р имеет нормальную Да Нет

конфигурацию?

Зубцы Р связаны с Исключают

К омплексом QRS? гиперкалиемию.

Да Нет

Да Нет

Комплекс QRS Предсердная

н ормальной формы? тахикардия Исключают АВ блокада

повышенный вагусный 3 степени

Д а Нет тонус, отравление (АВ диссоциация)

дигиталисом, ФОС

Синусовая Синусовая

тахикардия тахикардия

с нарушением

проводимости

желудочков.

d) Эсмолол: 0,05-0,1 мг/кг болюсно каждые 5 минут до максимальной дозы 0,5 мг/кг.

i) Селективный бета1-адреноблокатор, обладающий наименьшей продолжительностью действия из всех -блокаторов (кардиоселективное действие).

ii) Если первоначальный болюс эффективен, эмолол можно вводить в виде ИПС в дозе 25 –200 мкг/кг/мин.

iii) Эсмолол может оказывать сильное отрицательное инотропное и гипотензивное действие, но его использует с осторожностью. Это может быть прекрасный препарат для лечения аритмий, вызванных повышенным симпатическим тонусом или сенсибилизацией миокарда к катехоламинам.

4. Ответ на эсмолол можно использовать для предсказания эффективности длительно действующих -блокаторов, таких как атенолол.

e) Электроимпульсная стимуляция (ЭИС)

i) В неотложной ситуации удар по грудной клетки в области сердца может привести к купированию предсердной тахикардии.

ii) Если нет ответа на стимуляцию вагуса или дигиталис, проводят электроимпульсную стимуляцию.

1. Наркотическое обезболивание, вслед за которым проводят ЭКГ - синхронизированный ЭИ разряд 1 Дж/кг.

2. Электроимпульсную стимуляцию можно повторять до трех раз.

3. Животному начинают капельное введение лидокаина (25-80 мкг/кг/мин) после электроимпульсной стимуляции, так как часто встречаются желудочковые аритмии.

c. Фибрилляция предсердий.

1) На ЭКГ выявляют нерегулярные интервалы R-R, отсутствие различимых зубцов Р и нерегулярные волны мерцания предсердий. (рис. 10.5).

Рис. 10.5 Фибрилляция предсердий у ирландского волкодава с 2 недельным анамнезом потери веса и непереносимости физических нагрузок. Обратите внимание на неразличимые зубцы Р, нерегулярные интервалы R-R и быструю частоту (240-260 ударов /мин). (Из Tilley PL, Miller MS, Smith RWK Jr. Canine and feline cardiac arrhythmias: self-assessment. Philadelpha: Lea & Febiger, 1993).

2) Частый вид аритмий у собак с дилатирующей кардиомиопатией, хроническими заболеваниями клапанов или нелеченной застойной сердечной недостаточностью.

3) У собак, фибрилляция предсердий обычно симптом серьезного нижележащего заболевания сердца и восстановление нормального сердечного ритма маловероятно.

4) Цель терапии обычно замедлить АВ проводимость так, чтобы частота сокращений желудочков была < 160 ударов/минуту, тем самым, позволяя улучшить наполнение и ударный объем.

1. Дигоксин – медленная поддерживающая пероральная доза, если только ЧСС в покое не больше 240 ударов /мин. При быстрой ЧСС используют внутривенную дигитализацию, описанную выше в разделе, посвященном предсердной тахикардии (стр. 183).

2. Через 3-4 дня, если ЧСС в покое >160 ударов/минуту, осторожно дополнительно внутрь вводят дилтиазем (0,5 мг/кг каждые 8 часов, постепенно увеличивая дозу до 1,5 мг/кг каждые 8 часов) или пропранолол (лечение начинают с дозы 0,2-0,3 мг/кг и постепенно увеличивают до максимальной дозы 1,0 мг/кг каждые 8 часов).

3. Другие препараты, применяемые при ЗСН (фуросемид, спиронолактон и эналаприл) также показаны большинству собак с фибрилляцией предсердий.

5. Иногда у животных развивается острая фибрилляция предсердий после травмы, обезболивания или операции при отсутствии органических поражений сердца.

   1. У этих пациентов можно попробовать восстановить ритм с помощью внутримышечного введения хинидина глюконата 6-20 мг/кг каждые 6 часов до 4 доз.

   2. После возвращения нормального синусового ритма, можно продолжить лечение пероральными противоаритмическими препаратами 2-3 недели, а затем постепенно их отменить. Это лечение можно возобновить, если аритмии начнутся вновь.

   3. К другим препаратам, которые могут оказаться эффективными для купирования фибрилляции предсердий относят веропамил и дилтиазем (см. выше «Предсердная тахикардия», стр. 183).

2.Желудочковые аритмии

a. Преждевременные сокращения желудочков (ПСЖ)

1. Обычно развиваются вторично нижележащему заболеванию – гипоксемии, травме, расширению/завороту желудка, сепсису, заболеванию селезенки, введению препаратов.

2. Изолированные ПСЖ не представляют опасности для жизни. Они являются маркером нижележащего заболевания.

3. Лечение: назначают кислород, лечат нижележащее заболевание, проводят диагностические исследования, чтобы выявить причину.

b. Желудочковая тахикардия, трепетание желудочков

1) ЭКГ характеристики:

1. Регулярный ритм – нет связи с зубцами Р.

2. Широкие, измененные комплексы QRS – многофокальные или монофокальные.

3. Выявляют сливные сокращения и «захваченные» сокращения желудочков (рис. 10.6)

Рис. 10.6 Желудочковая тахикардия характеризуется широкими, измененными комплексами QRS, «захваченным» сокращением желудочков и сливными сокращениями. Стрелкой указан комплекс, который представляет собой захваченное сокращение (нормальный P-QRS), а следующий комплекс - сливное сокращение (Из Tilley PL, Miller MS, Smith RWK Jr. Canine and feline cardiac arrhythmias: self-assessment. Philadelpha: Lea & Febiger, 1993).

2) Может возникать через 12-48 часов после шока, травмы, расширения/заворота желудка в результате ишемии или контузии миокарда.

3) Необходимость лечения

1. Противоаритмическое лечение не всегда показано, когда выявляют нарушения на ЭКГ. Побочные эффекты, особенно проаритмическое действие, могут быть опасными.

2. Противоаритмическая терапия показана в следующих случаях:

i) Частые ПЖС (> 30/мин) могут вызывать гипотензию.

ii) Пароксизмальная желудочковая тахикардия (140 ударов /минуту) может нарушать гемодинамику.

iii) Мультиформные (мультифокальные) комплексы QRS предполагают раздраженный миокард.

iv) Феномен R-на-Т – ПЖС возникают на верхушке предыдущего зубца Т во время уязвимого периода, когда может быть инициирована желудочковая фибрилляция.

v) Клинические признаки включают слабость, угнетение или синкопу, указывают на сниженный сердечный выброс.

4) Идиовентркулярная тахикардия

1. Напоминает желудочковую тахикардию, но ЧСС достаточно медленная, чтобы поддерживать адекватное наполнение желудочков и перфузию.

2. Частота сокращение желудочков < 130 ударов /минуту.

3. Обычно клинически доброкачественная и не требует лечения – нормальное пульсовое давление, спонтанная ремиссия в течение 24-48 часов.

3. Лечение желудочковых аритмий.

1) Болюс лидокаина: вводят внутривенно медленно (в течение 2 минут) 2-8 мг/кг до получения эффекта. Следят за ЭКГ. Аритмия должна купироваться до нормального синусового ритма в течение нескольких минут.

1. Минимальный гемодинамический эффект, но при быстром введении может вызывать гипотензию.

2. Нейротоксический эффект возникает при введении в высоких дозах, но хорошо контролируется внутривенным введением диазепама (2-10 мг).

3. У кошек использую приблизительно ОДНУ ДЕСЯТУЮ ОТ ДОЗЫ ДЛЯ СОБАК (0,25-0,75 мг/кг, медленно в/в), так как они склонны к отравлению.

1. Если болюсное введение не эффективно, переходят на ИПС (25-75 мкг/кг/мин).

2. Лидокаин быстро переходит из плазмы в печень и может потребоваться повторное болюсное введение в дозе 2 мг/кг каждые 20-30 минут до тех пор, пока не будет достигнута стойкая концентрация при ИПС (обычно для этого требуется 4-6 часов).

3. Наиболее частные признаки передозировки лидокаина включают тошноту, рвоту, дезориентацию, угнетение, тремор и конвульсии. При появлении этих признаков, дозу уменьшают. Такие препараты как циметидин, которые угнетают метаболизм в печени, следует избегать вводить пациентам, получающим лидокаин.

4. ИПС лидокаина обычно продолжают 48-72 часа, а затем постепенно отменяют, при постоянном ЭКГ мониторировании. Длительного контроля можно обычно достичь, если необходимо, путем назначения внутрь хинидина или прокаинамида (2-20 мг/кг, каждые 6-8 часов).

5. Если лидокаин не эффективен, рассматривают применение следующих препаратов:

a) Магния сульфат: 25-30 мг/кг разведенного в 5 % декстрозе на воде или магния хлорида (0,15-0,3 мЭкв/кг), вводимых внутривенно в течение 5-10 минут. Если отмечается положительный эффект, во внутривенный раствор добавляют ту же дозу и вводят в течение 12-24 часов. У критически больных пациентов с анорексией, потерями через ЖКТ или полиурией может возникать дефицит магния, который в свою очередь может приводить к развитию рефрактерных желудочковых аритмий.

Прокаинамид обычно препарат второго выбора, если лидокаин не эффективен. Внутривенное болюсное введение избегается, так как может развиться сильная гипотензия, но в экстренном случае можно сделать до десяти болюсных внутривенных введений 2 мг/кг в течение 30 минут.

i) При внутримышечном введении всасывается быстро: 6-15 мг/кг в/м каждые 4-6 часов.

ii) Прокаинамид также можно вводить в виде ИПС: 20-50 мг/кг/минуту.

iii) Поддерживающую терапию продолжают прокаинамидом с замедленным всасыванием (8-20 мг/кг внутрь каждые 8 часов).

c)Эсмолол -адренергический блокатор с ультракороткой продолжительностью действия, который имеет очень короткий период полураспада ( 9 минут).

i) Вводят начальный внутривенный болюс (0,5 мг/кг, медленно), чтобы замедлить или купировать аритмию.

ii) После внутривенного болюса можно перейти на ИПС: 25-200 мкг/кг/мин.

4. При сильной рефрактерной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков внутривенно назначают бретилиум 5-10 мг/кг (не всегда доступен).

7) Если НЕТ ОТВЕТА на лечение:

1. Проводят повторное ЭКГ, повторяют вагусную стимуляцию, чтобы исключить возможность суправентрикулярной тахикардии с нарушенной проводимостью, вызывающей расширение комплекса QRS.

b) Определяют уровень калия в сыворотке. Вводят кислород.

8) Конечная цель лечения не полное исчезновение аритмий на ЭКГ. В идеале ЧСС должна быть < 140 ударов/минуту, и наблюдаться гемодинамические улучшения (улучшение цвета слизистых оболочек, времени наполнения капилляров, силы пульса).

1. По большей части острые желудочковые аритмии вторичные шоку, травме, боли и тд., исчезают в течение 72 часов.

2. Некоторые острые аритмии могут сохраняться до 10 дней или дольше.

3. Брадиаритмии.

a. Синоатриальная остановка

1) На ЭКГ наблюдается пауза > 2 интервалов R-R (рис. 10.7)

Рис. 10-7 Пауза > 2 интервалов R-R соотносится с синоатриальной остановкой и может приводить к появлению клинических признаков синкопы. (Из Tilley LP. Essentials of canine and feline electrocardiography. Philadelphia; Lea& Febiger, 1992).

2) Это состояние может быть ассоциировано с повышенным вагусным тонусом (брахицефалические породы собак) или синдромом слабости синусового узла и часто проявляется клинически как рецидивирующие приступы синкопы.

3) Лечение

1. В госпитале проводят тест ответа на введение атропина у животных с мониторингом функции сердца – 0,04 мг/кг внутримышечно.

2. Если атропин эффективен, пробуют назначить прокаинамид бромид в дозе 3,75-7,5 мг внутрь каждые 8-12 часов.

3. Если медикаментозная терапия не эффективна для контроля симптомов, показана имплантация водителя ритма.

b. Остановка предсердий

1) На ЭКГ регистрируется отсутствие зубцов Р.

2) Наиболее частой причиной является гиперкалиемия (рис. 10.8, гипоадренокортицизм у собак и уретральная обструкция у кошек).

Рис. 10.8 Гиперкалиемия может вызывать следующие нарушения на ЭКГ. А, Незначительная: высокие заостренные зубцы Т; В, Умеренная: ровные зубцы Р, медленная ЧСС, С Сильная: широкие комплексы QRS, синовентрикулярный ритм. (Из Tilley LP. Essentials of canine and feline electrocardiography. Philadelphia; Lea& Febiger, 1992).

3) Лечение опасной для жизни гиперкалиемии включает одно из ниже перечисленных мероприятий или все три:

1. Внутривенное введение 10 % раствора кальция глюконата 0,2-0,5 мл/кг.

2. Внутривенное введение инсулина/декстрозы: 0,25 Ед/кг регулярного инсулина плюс 0,5 г/кг декстрозы.

3. Медленное внутривенное введение натрия бикарбоната 1-2 мЭкв/кг до появления эффекта.

c. Желудочковые медленные выскальзывающие ритмы (рис. 10.9).

Рис. 10,9 Желудочковые выскальзывающие ритмы имеют вид широких, искаженных комплексов после паузы. Они не купируются при противоаритмической терапии (Из Tilley LP. Essentials of canine and feline electrocardiography. Philadelphia; Lea& Febiger, 1992).

1)Имеют вид широких, искаженных комплексов после паузы.

2)Характеризует активность эктопического очага возбуждения в желудочке и их нельзя купировать лидокаином или другими противоаритмическими препаратами или разовьется остановка сердца.

4. Синусовая брадикардия

   1. Причинами являются органические поражения сердца, эндокринопатии, гипотермия, введение препаратов и повышенный вагусный тонус.

   2. Большинство случаев проходят при лечении нижележащего нарушения. Нормальный сердечный выброс можно достичь при ЧСС 40-50 ударов/минуту.

   3. Исключают гипогликемию, гипотермию, гиперкалиемию и гипотиреоз. Вводят антидоты обезболивающих/седативных средств и прекращают ингаляционный наркоз.

   4. Назначают атропин (0,02-0,04 мк/кг в/м, в/в, п/к или гликопиролат 0,005-0,01 мг/кг в/в, в/м, п/к).

   5. При брадикардии, вызванной введением опоидов, в качестве антидота можно вводить налоксон (0,02-0,1 мг/кг в/в).

Глава 11

Неотложные состояния при желудочно-кишечных заболеваниях.

1. Клинические признаки, диагностика

A. Разница между регургитацией и рвотой.

1. Регургитация – это пассивное изгнание болюса корма из глотки или пищевода. Она возникает внезапно без позывов на рвоту и сокращения мышц живота. Болюс корма обычно имеет цилиндрическую форму.

1. При рентгенографии грудной клетки можно выявить мегаэзофагус и аспирационную пневмонию.

2. Для оценки моторики пищевода используется флюороскопическое исследование.

2. Рвота – это производимое с усилием изгнание содержимого желудка через рот.

B. Разница между диареей толстого и тонкого кишечника

1.Диарея тонкого кишечника характеризуется повышенным объемом водянистых фекалий, переваренной крови (мелена), стеатореей и потерей веса.

2. Диарея толстого кишечника характеризуется выделением слизи, свежей крови, тенезмами и учащенной дефекацией маленькими по объему фекалиями.

3.При исследовании фекалий должны быть исключены паразиты и проведена опытная дегельминтизация до проведения более инвазивных диагностических процедур.

11. Диагностические процедуры и мониторинг

А. Аускультация брюшной полости.

1. Должна предшествовать пальпации, чтобы избежать изменения шумов кишечника, обусловленного обследованием.

2. Усиление перистальтических шумов наблюдается при остром энтерите, острой обструкции или отравлении.

3. Ослабление перистальтических шумов наблюдается при перитоните, илеусе, хронической обструкции или наличие свободной перитонеальной жидкости.

4. Эктопические кишечные звуки могут указывать на диафрагмальную грыжу, грыжу в стенке тела или паховую грыжу.

B. Пальпация живота

1. Методический подход при пальпации, от переднего к заднему отделу брюшной полости и от поверхностной к глубокой пальпации, гарантирует оптимальный результат.

2. Слишком сильное давление может заставить животное напрячь мышцы живота, затрудняя тщательную пальпацию.

3. Поднятие передней части тела помогает выявлять патологии в переднем отделе брюшной полости, особенно инвагинацию у молодых собак.

4. При исследовании обращают внимание на увеличение органов, наличие новообразований, инородных тел, инвагинации, свободной жидкости и боли, увеличение мезентериальных лимфоузлов (кошки).

5. Абдоминальная боль может возникать вследствие патологий гепатобилиарной системы, желудочно-кишечного тракта (включая брыжейку и мезентериальные лимфоузлы), поджелудочной железы, селезенки, мочеполовых органов или брюшины. Боль возникает из-за смещения, растяжения/обструкции, воспаления/инфекции, перфорации или ишемии органов и тканей.

C. Рентгенография брюшной полости

1. Обзорная рентгенография брюшной полости, в вентродорсальной и боковой проекции, может выявить сниженную серозную детализацию, увеличение органов, новообразования, илеус, рентгеноплотные инородные тела или уролиты, диафрагмальную грыжу и грыжу стенки тела и патологии матки и простаты (рис. 11.1).

Рис. 11.1 Рентгенограмма в боковой проекции собаки с инородным телом в кишечнике выявила заметное растяжение тонкого кишечника газами.

2. Отсутствие серозной детализации может указывать на свободную перитонеальную жидкость (асцит, кровотечение, инфекционный перитонит кошек (FIP), септический перитонит, опухоли) или потерю внутрибрюшного жира (кахексия, новорожденные).

3. Пневмоперитонеум чаще всего выявляется, как плотность газа между диафрагмой и печенью, указывая на разрыв полых органов, и является показанием к неотложной лапаротомии.

1. Нехирургические случаи пневмоперитонеума включают абдоминоцентез открытой иглой или недавняя (в течение 18 дней) операция на органах брюшной полости. Редко сильный пневмомедиастинум, пневмоторакс может приводить к пневмоперитонеуму.

4. Для выявления расширения/заворота желудка снимки предпочтительно получать в правой боковой проекции, на которой хорошо виден растянутый и смещенный краниодорсально по отношению ко дну желудка пилорус, имеющий вид «двойного пузыря» (две полости, заполненные газом, отделенные друг от друга перемычкой из мягких тканей) (рис. 11.4.)

5. Панкреатит может вызывать потерю детализации серозных структур в правом переднем отделе брюшной полости и/или смещение наполненной газом двенадцатиперстной кишки вбок (признак раздутых петель кишечника).

6. Патологии ретроперитонеального пространства (например, вытекание мочи или кровотечение), могут вызывать испещрение мягких тканей вентральней поясничных позвонков, снижение линии поясничных мышц или смещение нисходящей ободочной кишки вниз.

D. Абдоминоцентез

1. Показания

1. Потеря серозной детализации на обзорной рентгенограмме.

2. Тупая травма с повреждением живота, множественные травмы, прогрессирующая анемия или рефрактерный шок.

3. Острая абдоминальная боль неизвестной этиологии.

4. Послеоперационные осложнения, возможно, вызванные протеканием из места энтеротомии или анастомоза.

   2. Не показан при проникающей травме брюшной полости – необходима диагностическая лапаротомия.

3. С осторожностью проводят при наличии коагулопатий, спаек, образованных в результате предыдущих операций на органах брюшной полости, органомегалии и пиометры.

4. Процедура:

   1. Пациента укладывают в боковом положении, кожу на животе выстригают и обрабатывают стандартным способом.

   2. Седация или местная анестезия обычно не требуются.

   3. Устанавливают по одной или сразу по две иглы 20 –22 размера без шприца в четыре квадранта брюшной полости.

   4. Вся вытекающая жидкость собирается в пробирку с фиолетовой крышкой для анализа жидкости, цитологического исследования  культурального исследования/определения чувствительности к антибиотикам и биохимического анализа по показаниям (см. ниже, Е.5).

5. Преимущества

   1. Быстрый, не дорогой метод, не требующий специального оборудования.

   2. Высокоспецифичен.

6. Недостатки

1. Основной недостаток – низкая диагностическая точность, обусловленная получением ложно положительных результатов, получаемых приблизительно в 50 % случаев. Точность можно повысить путем аспирации под наблюдением УЗИ.

2. Чтобы выявить наличие перитонеальной жидкости методом абдоминоцентеза, необходимы большие объемы (5,2 –6,6 мл/кг).

3. Отсасывание с помощью шприца повышает вероятность получения ложно отрицательных результатов, так как сальник или висцеральные органы вызывают закупорку иглы.

E. Диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ)

1. Показания

1. Такие же показания как при абдоминоцентезе (см. выше) после получения отрицательного результата при помощи абдоминоцентеза в четырех квадрантах.

2. Противопоказания и предосторожности как при абдоминоцентезе (см. выше).

1. ДПЛ с осторожностью проводят у пациентов с респираторным дистресс-синдромом, так как вводимая жидкость может оказывать давление на диафрагму.

2. ДПЛ с осторожностью проводят или вообще отказываются от его проведения у пациентов с диафрагмальной грыжей.

3. Процедура

1. Кожу на животе выстригают и обрабатывают стандартным методом.

2. Вводят местный анестетик в кожу, подкожные ткани и белую линию живота чуть позади пупка по средней линии живота.

3. Катетер на игле 18 – 20 размера вводят в брюшную полость в каудоросальном направлении через колотый разрез чуть позади пупка по средней линии живота.

   1. Дополнительные боковые отверстия можно сделать на 1 см кончике катетера, используя лезвие скальпеля № 15, чтобы улучшить отток жидкости.

   2. Можно использовать коммерческие катетеры для перитонеального дренажа (Stylocath) без троакара.

4. Если никакой жидкости не выделяется, вводят 22 мл/кг теплого стерильного солевого раствора, распределяя ее по брюшной полости при помощи аккуратных массажных движений или раскачивая пациента из стороны в сторону, и собирают жидкость в стерильную систему для сбора биологического материала. При воспалении брюшины часто невозможно получить достаточный объем жидкости. Можно повторно ввести ½ объема от первоначально введенной жидкости.

5. Жидкость исследует как при абдоминоцентезе.

4. Преимущества

1. Главное преимущество ДПЛ в более высокой диагностической точности из-за получения меньшего числа ложно отрицательных результатов, чем при абдоминоцентезе.

1. Чтобы выявить наличие жидкости требуется меньше объема, 1,0 –4,4 мл/кг для ДПЛ против 5,2 –6,6 мл/кг при абдоминоцентезе.

2. Могут быть выявлены локализованные поражения из-за распространения лаважной жидкости по брюшной полости.

b. Недостатки – требует некоторого опыта; эта методика более технически сложнее чем абдоминоцентез.

5. Интерпретация результатов абдоминоцентеза и ДПЛ.

1. Гемоперитонеум – свободная кровь не сворачивается (свернувшаяся кровь указывает на то, что попали в селезенку, печень или кровеносный сосуд), наиболее часто встречается при травме, при разрыве опухоли селезенки или как осложнение после овариогистерэктомии или коагулопатии.

   1. Гематокрит/общий сухой остаток абдоминальной жидкости сравнимый с таковыми в крови из периферической вены может указывать на тяжесть или остроту кровотечения.

   2. Повышение гематокрита/общего сухого остатка в абдоминальной жидкости при серийном исследовании указывает на продолжающееся кровотечение и может случить показанием к неотложной лапаротомии.

2. Токсические или дегенеративные нейтрофилы с внутриклеточными бактериями указывают на септический перитонит; эта находка служит показанием к неотложной лапаротомии.

3. В случаях подозрения на вытекание мочи, уровень креатинина и калия будет значительно выше в абдоминальной жидкости, чем в сыворотке.

4. Также, при панкреатите, активность амилазы и липазы будет выше в абдоминальной жидкости, чем в сыворотке.

5. В абдоминальном выпоте у животных с перитонитом уровень лактата выше, а глюкозы ниже, чем в сыворотке.

6. При абдоминальном выпоте вследствие желчного перитонита уровень билирубина выше в абдоминальной жидкости, чем в периферической крови.

F. Ультразвуковое исследование брюшной полости

1. Более чувствительное, чем рентгенография для выявления небольших объемов свободной жидкости и описания поражений в плотных органах.

2. Опытный врач может выявить поражения кишечника, включая утолщение/отечность стенки кишечника, инвагинацию кишечника, инородные тела или новообразования.

3. Наиболее чувствительный метод для диагностики панкреатита, особенно у кошек.

4. Полезен при комплектации отделения неотложной помощи для обследования пациентов с острым животом или гемоперитонеумом и помогает определять необходимость диагностической лапаротомии.

5. Помогает аспирации абдоминальной жидкости или пункции новообразований и мочевого пузыря.

G. Специфические анализы крови

1. Тест на иммунореактивность трипсина в сыворотке крови (TLI)

1. Низкие показатели указывают на экзокринную недостаточность поджелудочной железы у собак и кошек.

2. Высокие показатели могут указывать на острый панкреатит (применимость у кошек спорна).

   1. Повышенные показатели могут также наблюдаться у нормальных животных, при заболевании почек, воспалительном заболевании кишечника и после приема корма.

2. Кобаламин (витамин В12)/фолат

1. Используется с TLI для оценки всасывающей способности тонкого кишечника и повышенного роста бактерий.

2. Концентрация кобаламина и фолата в сыворотке указывает на нарушение их всасывания в подвздошной кишке и проксимальном отделе тощей кишки соответственно (например, при воспалительном заболевании кишечника, ВЗК).

3. Синдром усиленного бактериального роста в тонком кишечнике (SIBO) характеризуется повышением уровня фолата в сыворотке (продуцируется кишечными бактериями и всасывается в кровообращение) и снижением уровня кобаламина (связывается кишечными бактериями).

   1. Повышение фолата/снижение кобаламина обладает практически 100 % специфичностью для SIBO, однако чувствительность ниже (5 %).

2. Желчные кислоты

1. Чувствительный, но не специфичный показатель дисфункции печени.

2. Предпочтительно исследовать парные пробы, на голодный желудок и через 2 часа после кормления.

3. Показатели как до, так и после кормления в 2-5 раз выше референтных величин при большинстве форм значительного поражения печени.

4. Меньший подъем часто отмечается при гиперадренокортицизме.

5. Врожденные и приобретенные портокавальные шунты характеризуются более высокими показателями после кормления, чем на голодный желудок.

6. Показатели на голодный желудок выше, чем после кормления при сокращении желчного пузыря во время пищеварения и в целом указывают на нормальную функцию печени.

7. Урсодеоксихолиевая кислота (Actigall) может влиять на результаты анализа желчных кислот; препарат должен быть отменен за 2-7 дней до исследования на желчные кислоты.

2. Содержание альбумина/глобулина

1. Сниженное содержание обоих показателей (пангипопротеинемия) при отсутствии кровотечения указывает на тяжелое поражение тонкого кишечника (например, энтеропатию с потерей белка).

2. Низкий уровень альбумина при высоком уровне глобулина может наблюдаться при заболевании печени или иммунопролиферативной энтеропатии басенджи.

3. Заболевания ЖКТ, связанные с повышенным уровнем глобулина, включают воспалительное заболевание кишечника, экстрамедулярную плазмоцитому и FIP.

4. Повышение уровня как альбумина, так и глобулина указывает на обезвоживание.

H. Эндоскопия

1. Широко используется для диагностики нарушений слизистой оболочки ЖКТ (например, ВЗК).

2. Множественную биопсию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки проводят, несмотря на макроскопический вид, так как могут иметь место значительные гистопатологические поражения при отсутствии видимых нарушений слизистой оболочки.

3. Проведение биопсии пищевода может быть трудным и часто не проводится.

4. Биопсию глубоких язв не проводят, чтобы избежать перфорации.

5. Другие области применения: при удалении инородного тела и при наложении перкутанной гастростомы под контролем эндоскопии.

I. Эзофагография (проглатывание бария)

1. Показания

1. Для оценки глотательной функции с помощью флюороскопии.

2. Для подтверждения мегаэзофагуса.

3. Для выявления инородных тел или стриктур в пищеводе.

2. Процедура

1. Животное выдерживают на голодной диете 6-24 ч.

2. Получают серийные снимки шеи и грудной клетки.

3. Смешивают пасту с барием с консервированным кормом.

4. Если подозревается перфорация, вместо бария используют 5-15 мл йодированного контрастного вещества.