3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_заболеваний_и_повреждений_кисти,_Усольцева_Е_В_,_Машкара

При упорных болях в пальцах и кисти, когда нет симптомов, указывающих на лскальные или общие заболевания, обусловливающие боли, нужно со всей тщательностью обследовать больного и установить, не вызваны ли они тем или иным нервно-сосудистым синдромом плечевого пояса.

Лечение нейроваскулярных синдромов комплексное и консультативное: с невропатологом, эндокринологом и другими специалистами. Наибольший эффект дают блокады болевых точек, паравертебральные, регионарные (см. рис. 5), звездчатого узла, в сочетании с нейроплегическими, ганглиолитическими, противовоспалительными средствами, лечебной гимнастикой, бальнеотерапией, иглотерапией.

Патологические изменения кисти при травматических повреждениях периферических нервов рассматриваются в соответствующей главе. Здесь мы остановимся на заболеваниях, с которыми хирург встречается при некоторых поражениях центральной нервной системы. Чаще встречается сирингомиелия — поражение нижних шейных и верхних грудных сегментов спинного мозга. Для этого заболевания характерна триада: атрофические парезы, выпадение болевой и температурной чувствительности и трофические, сосудодвигательные расстройства рук и верхней части туловища.

У больных сирингомиелией часты ожоги, отморожения, панариции, ушибы, деформации ногтей, тупые боли в пальцах кисти, нередко заметны множественные рубцы. Больные жалуются на парестезии, онемение, набухание, жжение и похолодание пальцев и кисти. Позднее развиваются двигательные расстройства, руки слабеют и худеют, пальцы становятся малоподвижными, присоединяются вегетативно-трофические нарушения. Кожа истончается, становится сухой, блестящей или, наоборот, плотной, грубой, отечной. Как в том, так и в другом случае даже незначительные экскориациинесклоннык заживлению; образуютсянезаживающие язвы и деформации пальцев и кисти, иногда с гангреной дистальных фаланг.

Недостаточное обследование и нераспознавание сирингомиелии может дать повод к необоснованной операции с ошибочным диагнозом. Мы наблюдали нескольких больных сирингомиелией, направленных на консультацию по поводу длительно не заживающих ран после операции: подкожного, костного панариция, синдрома запястного канала, контрактуры Дюпюитрена.

Болезнь Рейно. В 1862 году Рейно описал клинический синдром сосудистых расстройств под названием «местная асфиксия и симметричная гангрена конечностей» — нейро-сосудистое заболевание, носящее с тех пор его имя. В настоящее время клиницисты различают истинную болезнь Рейно как отдельную нозологическую форму и синдром Рейно (или феномен). Синдром Рейно — это не отдельное заболевание, а симптом регионарного расстройства тонуса сосудов при различных заболеваниях. При этом вазомотор-

ные проявления кратковременны; они могут появляться и исчезать, не переходя в хроническую форму.

В отличие от этого болезнь Рейно — это функциональное невротическое нарушение, связанное с расстройством сосудистой и трофической иннервации. Для установления этого диагноза важны следующие симптомы: 1) симметричные приступы ишемии: бледность с цианозом дистальных фаланг и ногтевого ложа с последующим ощущением теплоты; 2) изменение окраски пальцев и кисти; 3) отечность межфаланговых суставов пальцев кисти; 4) парадоксальные реакции на температурные раздражители.

Г. П. Зайцев и Т. И. Кукушкина (1972) клинически различают три стадии болезни: спазм капилляров — побледнение, застой — цианоз и некроз. Этиопатогенез заболевания недостаточно уточнен.

Дифференцировать болезнь Рейно следует с болезнью Рейли («мертвый палец»), с акроцианозом, пальцевым артериитом, болезньюБюргера, атеросклерозом, склеродермией, акропарестезией, опухолью гломуса и синдромом Рейно. Авторы рекомендуют в начальных стадиях заболевания сосудорасширяющие и спазмолитические препараты для снятия спазма сосудов, витамины, физиотерапию, лечебную гимнастику, массаж спины и конечностей, токи Бернара, УВЧ, УФО.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ РАССТРОЙСТВАХ

И НАРУШЕНИИ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

Заболевания кисти при эндокринных расстройствах и нарушении обмена веществ проявляются также нейротрофическими и вазомоторными расстройствами, рассмотренными выше.

Небольшой процент среди наших больных составили пациенты с нарушением различных видов обмена и витаминного баланса. Более выраженные симптомы наблюдались при подагре.

Подагра — это заболевание организма, возникающее при нарушении пуринового обмена, проявляющееся отложением в тканях мочевой кислоты и ее соединений, сопровождающееся воспалительными и деструктивно-склеротическими изменениями различных органов и прежде всего суставов. Общеизвестно, что для подагры характерно острое, приступообразное начало заболевания с поражением плюсне-фалангового сустава I пальца стопы, но не исключается начало развития болезни в других сочленениях. В нашей практике имеется 12 наблюдений подагры с первым проявлением болезни в суставах пальцев кисти. Приведем одно из наблюдений, достаточно характерное по клинической картине.

Больной Г., 47 лет, месяц назад оперирован в клинике в порядке неотложной помощи по поводу суставного панариция I пальца правой кисти. С тех

пор, несмотря на интенсивное лечение антибиотиками широкого спектра, начатое в клинике и продолжаемое до сих пор, операционная рана не зажи-

вает. Ночью опять обострилась боль в суставе и повысилась температура. Из расспроса выяснилось, что никакой мелкой травмы пальца и другого этио-

логического фактора воспалительному процессу не предшествовало. Панариций начался внезапно ночью среди полного здоровья — острая боль пронизала весь I палец правой кисти, сосредоточилась в пястно-фаланговом

суставе, и к утру уже появилась отчетливая припухлость и краснота пери-

должающаяся острая боль в суставе заставила хирурга госпитализировать

больного и поспешить с операцией. Под кратковременным наркозом овальным разрезом с лучевой стороны вскрыт пястно-фаланговый сустав, выделилось

несколько капель серозной жидкости и «крошковато-цементные ткани», рана дренирована. Повышенная температура и волнообразная острая боль в суставе держались неделю и постепенно стихли. Больной выписался домой, ходил на перевязки, инъекции антибиотиков и УВЧ-терапию.

Пациент излишне упитан, страдает «хроническим холециститом», «люмбаго», в остальном считает себя здоровым. При осмотре правой руки все смежные пальцы нормальной конфигурации и функция их сохранена. На ладонно-лучевой поверхности, на уровне пястно-фалангового сустава I пальца

имеется вялая гранулирующая рана со скудным серозно-кровянистым отделяемым. Контуры сустава сглажены, на тыле кожа натянута, слегка шелушится, под ней просвечивают белесоватые, бугристые опухолевидные образо-

вания плотной консистенции. Исследование движений и детальное ощупывание почти невозможны, так как обострившаяся ночью боль еще не прошла.

На неоднократно сделанных рентгенограммах отмечены возрастные инволютивные изменения, более выраженные в сочленениях I пальца.

За многолетнюю практику мы наблюдали несколько больных с первичными приступами подагрических кризов в кисти и высказали это предположение. Обследование больного в поисках типичных для подагры симптомов

ничего не обнаружило; с нашим предположительным диагнозом врачи не согласились. Опухолевидные образования в области сустава стали поводом

для консультации с онкологом, который взял для гистологического исследования один из эпидермальных узлов. Под микроскопом обнаружилась типич-

ная подагрическая картина конгломерата: «Значительное скопление уратов

в виде бесструктурных и зернистых масс и отдельных игольчатых кристаллов

сразвитием вокруг них грануляционной ткани, содержащей многоядерные гигантские клетки и отдельные волокна грубой соединительной ткани».

Дальнейшие биохимические исследования после отмены антибиотиков окончательно подтвердили наш предположительный диагноз.

При остром приступе подагры в кисти ошибочный диагноз обычно складывается в пользу привычного, повседневно встречающегося в практике хирурга заболевания — панариция. Острота клинической картины побуждает хирурга не откладывать операции, и из 12 больных половина, т. е. все обратившиеся в фазе острого приступа были оперированы с диагнозом «панариций». Двое с рецидивом болей в пястно-фаланговом суставе большого пальца оперированы с диагнозом «стенозирующий лигаментит». Подагрический характер заболевания не распознается даже у больных при характерном выделении из свищей «мокрого цемента».

Для заживления раны или свища, всегда вторично инфицированного, целесообразно произвести вторичную обработку раны, удалить все крошкообразные, кристаллические массы и грануляционную ткань, сопоставить края раны и вести затем по принципу редких перевязок.

Рис. 49. Подагрические узелки, а — вид кисти; б — фоторенттеноотпечаток.

Таким образом, подагрические артриты — заболевание терапевтическое; характерной локализацией остается поражение плюс- не-фаланговых суставов I пальца стоп, но возможно первичное развитие криза и в сочленениях кисти. О таком варианте подагры нужно помнить, чтобы избежать ошибок в распознавании и не подвергать больного непоказанной операции.

К хирургу обращаются больные и с хронической формой подагры, с кистью, обезображенной тоффи, затрудняющими функцию и косметически неприятными (рис. 49). Им не следует отказывать в удалении оперативным путем конгломератов, мешающих функции.

Заболевания пальцев и кисти, вызванные подагрой, приходится дифференцировать от интерстициального кальциноза, ранее носившего название «известковой подагры». При интерстициальном кальцинозе известковые скопления, дающие отчетливую тень

при рентгенологическом исследовании (рис. 50), отлагаются в жировой подкожной клетчатке, реже — в околосуставных соединительнотканных образованиях фаланг пальцев кисти. Подкожные скопления фосфорнокислой или углекислой извести безболезненны; вначале они причиняют только косметические неприятности, но при более значительном скоплении деформация фаланг мешает

Рис. 50. Интерстициальный кальциноз — фоторештеноотпечаток пальцев.

работе, особенно в специальностях, требующих точного осязания и удержания мелких предметов. Частая травма деформированных пальцев ведет к нарушению целости кожи, нагноению, изъязвлению с выделением известковых крошек, что и побуждает больных обращаться к хирургу для иссечения конгломерата.

В нашей практике наблюдались три случая интерстициального кальциноза: два — ограниченного на дистальных фалангах II и III пальцев и один — распространенного типа.

ПОРАЖЕНИЯ КИСТИ ПРИПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЯХ

Число заболеваний кисти и пальцев, зависящих от профессиональных вредностей, неуклонно снижается. Ряд специфических изменений, вызываемых некоторыми профессиями (рука молотобойца, землекопа, камнедробилыцика, прачки и др.) в век механизации и автоматизации, совсем не встречается. И все же рука осталась основным орудием труда, болезни и травмы, связанные

сработой, еще многочисленны и многообразны.

М.А. Элькин и К. П. Молоканов (1973) к профессиональным болезням кисти относят: крепитирующий паратенонит предплечья,

асептический некроз полулунной (болезнь Кинбека) и ладьевидной костей (болезнь Прайзера), стенозирующий лигаментит запястья (болезнь де Кервена,) синдром запястного канала и защелкивающийся палец (болезнь Нотта). Однако при консультации больных профпатологи часто не находят связи этих заболеваний с выполняемой работой. При этом упорные жалобы больных на боли в руках часто носят диффузный характер, не имеющий точной локализации, доказать их связь с работой или отвергнуть удается только после всестороннего обследования и продолжительного наблюдения. Часто хирургу приходится наблюдать заболевания кисти от перенапряжения и вибрации.

Рис. 51. Синовиальные

влагалища сухожилий разгибателей кисти и

пальцев.

1 — зона крепитации при паратеноните; 2 — первый тыльный канал запястья — зона стеноза при лигаментите (сухожилие короткого разгибателя я длинной отводящей мышцы большого пальца); 8 — сухожилие длинного разгибателя большого пальца; 4 — слизистые сумки; 5 .— фиброзные перемычки сухожилий разгибателей пальцев; в — сухожилие локтевого разгибателя кисти; 7 — сухожилие собственного разгибателя мизинца; « — сухожилие разгибателя пальцев в четвертом тыльном канале запястья; 9 — геНпаси1шп ех1епзогит; 10 — поверхностная

ветвь лучевого нерва.

КРЕПИТИРУЮЩИЙ ПАРАТЕНОНИТ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Это асептическое, серозно-геморрагическое воспаление рыхлой соединительной ткани. Оно характеризуется четырьмя симптомами: болью, припухлостью, крепитацией и снижением функции кисти. Возникает паратенонит чаще остро, после непривычной, чрезмерно интенсивной или слишком продолжительной работы, с напряжением кисти (выкручивание белья, работа с гаечным ключом, рычагами и т. п.). Наблюдается заболевание и после гриппа, ревматоидной инфекции и т. д. Боль возникает в нижней трети предплечья, на тыльно-лучевой стороне в области перекреста сухожилий длинных мышц I пальца с сухожилиями лучевых разгибателей кисти (рис. 51). При перенапряжении этих мышц, часто связанном с пронацией и супинацией предплечья, между сухожи-

лиями происходит трение, вызывающее характерный признак — «крепитацию» — звук, напоминающий хруст сухого снега под ногами. Нередко он различается ухом и улавливается самим пациентом. Заболевание характеризуется отеком, мелкими кровоизлияниями и асептическим воспалением в окружающей сухожилия рыхлой соединительной ткани. Припухлость начинается от ге1шаси!ит ех1епзогит над шиловидным отростком лучевой кости, идет косо проксимально к средней трети локтевой кости, но никогда за нее не заходит. Припухлость эластической консистенции, овально-цилиндрической формы, не спаяна с подлежащими тканями, болезненна и напрягается при сжатии пальцев

вкулак.

Распознать профессиональный крепитирующий паратенонит

предплечья нетрудно в острой фазе, когда имеются четыре основных симптома, а при затянувшемся заболевании нужно дифференцировать от специфических и ревматоидных тендовагинитов, мио-

зита, неврита кожной ветви лучевого нерва и стенозирующего лигаментита I тыльного запястного канала, от дегенеративно-ди- строфических заболеваний луче-запястного сустава. Тщательно собранный анамнез, обследование больного, рентгенография почти всегда способствуют уточнению диагноза.

Профессиональный крепитирующий паратенонит чаще наблюдается у молодых, нетренированных рабочих, иногда и мастеров, имевших перерыв в работе или изменение в нормах, технологии

и ритме производства.

Лечение профессионального крепитирующего паратенонита предплечья достаточно разработано. В остром периоде заболевания основным и обязательным способом является иммобилизация, обеспечивающая полный покой конечности.

Рекомендуется придерживаться следующей схемы лечения. С установлением диагноза производится новокаиновая блокада на предплечье в зоне наибольшей болезненности, накладывается гипсовая повязка, от дистальных фаланг до локтя при функциональном положении пальцев, с фиксированным отведенным и противопоставленным первым пальцем. Через два дня в случае стойких болей, отека и крепитации повторяется блокада, внутрь назначается метиндол или бутадион — 2—3 раза в день. С 3—4-го дня применяется тепло: грелка, соллюкс, УВЧ-терапия; с 5—6-го дня — кратковременные активные и пассивные движения в лучезапястном суставе и пальцами; на 6—7-й день гипсовая лонгета удаляется и увеличивается объем движений, не связанных с напряжением. На 8—9-й день при исчезновении симптомов заболевания можно выписать пациента по профбольничному листку на облегченную работу на 3—5 дней (в зависимости от характера работы) и лишь после этого, при хорошем самочувствии допустить к основной работе. При этом необходимо обучить пациента ежедневной санации рук, расслаблению мышц и соблюдению ритма движений и микроотдыха. Средняя продолжительность нетрудо-

способности при остром профессиональном паратеноните — 10—

20дней.

Все авторы, изучавшие это заболевание, отмечают склонность

крецидивам (16—20%), если лечение было кратковременным, им-

мобилизация руки недостаточно продолжительной или неправильно выполненной и если больной сразу выписан на работу, требующую напряжения руки. Для профилактики рецидива крепитирующего паратенонита рекомендуется рабочим надевать на предплечье эластичную манжетку, что приводит к значительному снижению заболеваемости паратенонитом. Схема лечения крепитирующего паратенонита в острой фазе не утратила значения, но следует учитывать общее состояние здоровья пациента, а также не отказываться от сочетанной терапии с применением энзимов и других противовоспалительных факторов.

ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ КИСТИ

При работе ручными механизированными пневматическими инструментами воздействию локальной вибрации прежде всего подвергаются руки, удерживающие вибрирующий инструмент или обрабатываемую деталь. Клиническая картина вибрационной болезни при воздействии локальной вибрации многообразна, но ведущее место занимает сосудистый синдром с явлениями акроспазма. В основе нарушений лежат рефлекторные воздействия, оказываемые вибрацией на нервную систему, особенно на ее вегетативные отделы.

Вибрационная болезнь возникает исподволь, рабочие долго относят ее симптомы за счет других причин и обращаются к врачу тогда, когда беспокоят уже постоянные боли в руках и работа становится затруднительной. Жалобы больных и объективные симптомы весьма сходны с описанными вегетативными и дегенера- тивно-дистрофическими процессами при болезни Рейно, сердечнососудистых кризах, синдроме «плечо — кисть» и «запястного канала». Клиника вибрационной болезни слагается из симптомов полиневротического и ангиодистонического характера на фоне спазма капилляров и периферических сосудов. Больные жалуются на боли в кистях ноющего характера, онемение пальцев, потерю чувствительности, зябкость, слабость кисти, обычно более выраженную в правой руке, «покалывание», «бегание мурашек». В дальнейшем развиваются и прогрессируют трофические расстройства: акропарестезии по типу «перчаток», пастозность кожи, клетчатки, образование фиброзных узлов, тяжей с синдромом «защелкивания» пальцев, атрофии мелких мышц кисти с трофическими изменениями ногтей и скелета кисти. При рентгенографии обнаруживаются дегенеративно-дистрофические остеоартрозы межфаланго-

При начальной и умеренно выраженной степени вибрационной болезни — амбулаторное лечение и временный перевод на работу, не связанную с вибрацией, на 1—2 мес. При выраженных явлениях и прогрессирующем течении — постоянное трудоустройство с переводом на профессиональную инвалидность.

А. Я. Юркевич и В. И. Фрадкина (1973) отмечают, что в профессиональной инвалидности рабочих ленинградской промышленности преобладают заболевания, развивающиеся от физического напряжения рук и вибрационной болезни. При вибрационной болезни и профессиональных заболеваниях рук вследствие напряжения в трудоустройстве нуждаются 23—26% больных. В составе больных, переведенных на инвалидность, больше всего лиц с заболеваниями «работающей» правой верхней конечности (25— 17,7%). Поэтому каждый больной, обращающийся с заболеванием кисти, нуждается во всестороннем обследовании в отношении здоровья и трудовой деятельности.

Профессиональные заболевания кисти не исчерпываются приведенными сведениями. Распознавание и изучение их затруднительно, так как пациенты редко обращаются в начальной фазе заболевания, а при развившихся формах профпатологи часто указывают уже другой этиопатогенез. При таком положении дела лечение больных продолжительное время бывает нецеленаправленным, болезнь длится годами и реабилитация становится все более затруднительной.

ПОРАЖЕНИЯ КИСТИ ПРИЗАБОЛЕВАНИЯХ

КОСТНО-СУСТАВНОГО АППАРАТА

Заболевания кисти составляют 6,1 % среди патологии опорнодвигательного аппарата (К. И. Шапиро, 1976).

Социальное значение заболеваний суставов, в частности сочленений кисти, определяется не только их распространенностью, но и упорством страдания, трудностью и длительностью лечения

ичастой потерей трудоспособности.

Термин «суставная полость» указывает лишь на потенциальную щель. В полости суставов содержится незначительное количество (0,1—0,3 мл) синовии — прозрачной, желтоватой, клейкой, тягучей жидкости, назначение которой — питание лишенного сосудов суставного хряща путем диффузии и осмоса и смазка суставных поверхностей.

Суставы кисти имеют богатое кровоснабжение от ветвей лучевой и локтевой артерий, обильный венозный и лимфатический отток; они иннервируются множеством ветвей от основных нервных стволов верхней конечности.

Рассматривая поражения кисти при заболеваниях суставов, мы придерживаемся принятого условного деления на инфекцион-

ные (воспалительные) и дистрофические (неинфекционного характера) процессы.

К инфекционным артритам прежде всего относится ревматический полиартрит — общее аллергическое заболевание со своеобразным системным поражением мезенхимных тканей. Клиника ревматизма весьма разнообразна, так как поражаются различные органы и системы, но наиболее часто, как известно, страдает сердечнососудистая система. При остром ревматическом полиартрите сочленения кисти поражаются редко. Процесс имеет множественный и скоропреходящий характер, и больные редко обращаются к хи-

РУргу.

При рецидивирующем и хроническом полиартрите болезненные симптомы в сочленениях кисти и пальцев наблюдаются чаще, но не являются постоянными и характерными для ревматизма. Правильному распознаванию этиопатогенеза способствует всестороннее обследование больных, позволяющее выявить поражения сердца, изменения крови и лабораторные показатели активности ревматизма.

Чаще сочленения кисти поражаются при атипичных формах ревматоидного артрита — инфекционном неспецифическом полиартрите. В зарубежной печати «ревматоидная кисть» занимает сейчас видное место.

РЕВМАТОИДНЫЙ ПОЛИАРТРИТ

Ревматоидный полиартрит характеризуется симметричностью поражения, началом болезни в суставах кисти (от 27 до 80%), развитием стойких деформаций суставов, атрофией мышц, положительной реакцией гемагглютинации Ваалера—Роуза и другими признаками.

Вклинической картине болезни можно выделить четыре стадии развития — продромальную, экссудативную, пролиферативную и анкилозирующую.

Впродромальном периоде больные жалуются на периодические боли в суставах пальцев кисти, в мышцах предплечья и плеча,

отмечая очень важный для распознавания симптом «утренней скованности», «одеревенелости», «онемения», «тупости», «набухания», «покалывания» в пальцах и кисти. Симптом «утренней скованности» наблюдается, по данным терапевтов, у 30—50% больных ревматоидным артритом уже в продромальном периоде.

При осмотре кисти иногда наблюдаются типичная «румяная» ревматоидная ладонь, вынужденное, полусогнутое положение больного пальца, липкие, влажные руки, продольная исчерченность ногтей.

В экссудативной фазе продолжаются и нарастают продромальные синдромы: постепенно они становятся стойкими, появляется боль и припухлость в межфаланговых суставах пальцев. Симптом «утренней скованности» отмечается уже у 93а2%. При осмотре