3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическое_лечение_послеоперационного_перитонита_Каншин_Н_Н_

Закрытие лапаротомной раны

Тот или иной вариант завершающего этапа операции во многом зависит от локальных условий у каждого конкретного больного, личного опыта хирурга и его клинической школы.

Вслучаях, когда в условиях послеоперационного перитонита состояние брюшной полости и ее рациональное дренирование позволяют зашить лапаратомную рану (без планирования санационной релапаротомии) мы предпочитаем, прикрыв кишечные петли большим сальником, помещать вдоль всей раны сквозную перфорированную дренажную трубку для осуществления по ней постоянных аспирации с промыванием в послеоперационном периоде и, не ушивая брюшину (!). наложить поверх сквозной трубки швы (монофиламентной нитью) раздельно на мышечно-апоневротический слой и на кожу с подкожной клетчаткой.

Вусловиях инфицированной брюшной полости наложение швов на брюшину и затем на мышечно-апоневро-тический слой, как это делается при «чистых» внутри-брюшных операциях, способно приводить к развитию нагноения в инфицированной и разобщенной с брюшной полостью предбрюшинной клетчатке, которая несравненно хуже справляется с инфекцией, чем брюшина. Нагноение, возникшее в изолированной предбрюшинной клетчатке, затем распространяется на мышечно-апоневротический слой и подкожную клетчатку.

При тяжелом распространенном гнойном перитоните используем другой, менее привычный для хирургов, способ зашивания лапаротомной раны.

Нами предложен и после успешной клинической апробации защищен авторским свидетельством (№ 950337, приоритет от 9 декабря 1980 г) способ лечения нагноившихся ран различной глубины и локализации, заключающийся в герметичном зашивании изолированно только кожных краев раны над сквозным перфорированным дренажом (превращая гнойную рану в подобие дренированного абсцесса) с последующим проведением аспирационно-промывного лечения. Убедившись в высокой эффективности данного способа при лечении гнойных ран, мы с 1979 г. стали применять его и в лечении тяжелого гнойного перитонита (Авт. свид. № 1050683, приоритет от 11 февр. 1982 г.).

Описанный в авторском свидетельстве метод предусматривает наложение при перитоните изолированно на кожные края лапаротомной раны швов длинными нитями, фиксируемыми после сведения раны вместо узлов резиновыми турникетами. Временное удаление турникетов и разведение кожной раны без удаления длинных нитей позволяет, как указано в авторском свидетельстве, «в течение 1-5 дней послеоперационного

периода осуществлять мануальное промывание брюшной полости до исчезновения

фибринозно-гнойного экссудата». Однако при практическом использовании метода мы отказались от длинных нитей и стали зашивать кожную рану обычными узловыми швами, которые легко удалить при осуществлении санационной релапарстомии.

Впервые наложение швов изолированно только на кожу над сквозным перфорированным аспирационно-про-мывным дренажом было использовано нами в 1979 г. в одном из московских военных госпиталей у 74-летнего больного с тяжелым многочасовым тотальным каловым перитонитом, обусловленным супрастенотическим (над стено-зирующей опухолью сигмовидной кишки) разрывом кишки и поступлением в брюшную полость большого количества жидких каловых масс. Сигмовидная кишка с опухолью и зоной разрыва была резецирована. Сформирована колостома. Брюшная полость многократно тщательно промыта и дренирована. Наступило выздоровление.

Зашитая только кожными швами лапаротомная рана зажила по типу первичного натяжения.

Наблюдение подробно описано в нашей монографии «Закрытое аспирационно-промывное лечение нагноительных процессов» (1993, стр. 104-106).

Там же мы отмечали: «Повышенное внутрибрюшное давление крайне отрицательно при перитоните влияет на микроциркуляцию в воспаленной кишечной стенке, усиливает кардиореспираторные расстройства из-за оттеснения диафрагмы в сторону грудной полости и из-за сдавления нижней полой вены».

Зашивание при гнойном перитоните изолированно только кожи не приводит к столь значительному повышению внутрибрюшного давления, как зашивание всех слоев брюшной стенки, и дает (в сравнении с «классическим» закрытием лапаротомной раны) ощутимый положительный клинический эффект. Это отмечаемечается анестезиологом уже в период выведения больного из наркоза. Облегченно протекает и весь дальнейший послеоперационный период.

Применение разработанной методики стало возможным благодаря использованию аспирационно-промывного лечения. Аспирационо-промывную дренажную трубку размещаем вдоль всей лапаротомной раны. Имеющимся у больного большим сальником предварительно отгораживаем от раны кишечные петли.

Если кожные покровы у больного недостаточно подвижны по отношению к мышечно-апоневротическому слою (слабое развитие жировой клетчатки), то производим их частичную мобилизацию вдоль всей раны с тщательным гемостазом. Это еще больше увеличивает диастаз прямых мышц живота, и, соответственно, объем брюшной полости.

Отделение жировой клетчатки вместе с кожей от передней поверхности мышечно-апоневротического слоя легко и фактически бескровно осуществляется с

medwedi.ru

помощью электрокоагулятора в режиме резания. Результатом его должна стать возможность свести кожные края раны швами без какого-либо ощутимого натяжения.

Примечательно, что у некоторых из наших больных молодого возраста с наложением при тяжелом гнойном перитоните швов изолировано только на кожу после выздоровления в дальнейшем даже не формировалась выраженная послеоперационная грыжа, а отмечался лишь диастаз прямых мышц живота, достигающий иногда ширины 5-6 см.

В тех же случаях, когда формируется послеоперационная грыжа, ее значительно проще устранить, чем послеоперационную грыжу с «разрушенными» (вследствие прорезывания широких натяжных швов в условиях нагноения) прямыми мышцами.

Еще раз подчеркиваем, что при бесперебойно функционирующем продольном аспирационно-промывном дренаже срединная рана, герметично ушитая только за счет кожи, хорошо заживает, причем внешне чаще всего по типу первичного натяжения. При нарушении в послеоперационном периоде в том или ином участке герметичности швов накладываем под местной анестезией дополнительные швы.

Мы сообщили о данном способе, в частности, в 1986 г. в докладе (совместном с рядом наших сотрудников) на XXXI Всесоюзном съезде хирургов, проходившем в г. Ташкенте «с международным участием». Одновременно были опубликованы достаточно подробные тезисы доклада. В 1990 г Lorimier с соавторами сообщили об успешном использовании ими такого же метода у 56 больных (ссылки на наши работы у данных авторов отсутствуют).

Лапаростомия

В отечественных работах, посвященных перитониту, в настоящее время часто использоваться термины «лапаростомия», «лапаростома».

Метод «открытого живота» (лапаростома) с массивным тампонированием марлей был предложен в конце XIX века Микуличем, но в дальнейшем не получил широкого распространения вплоть до второй половины XX столетия.

Вместе с тем, как отметили, в частности, Levi с соавторами (1981), методы открытого ведения живота (которыми они широко пользовались в 1969-1976 годах) существенно облегчают состояние больного в первые дни после операции, но не столь существенно сказываются на количестве выздоравливающих.

Многие авторы в настоящее время объединяют под термином «лапаростомия» неодинаковые методики, включая в это понятие также и способы с временным зашиванием лапаротомной раны, что, строго говоря, не является «стомой». Суммируя данные большой серии работ, посвященных лечению перитонита, В.К.Гостищев с соавторами (1992) пишут

предупреждает развитие синдрома ВВД.

В2003 году (уже после составления М.М.Абакумовым и А.Н.Скляром обзора литературы) в Москве была издана монография А.П.Чадаева и А.И.Хрипуна «Перитонит и

внутрибрюшное давление. Патогенетические аспекты. Диагностика и лечебная тактика», в которой эта проблема рассмотрена достаточно широко с приведением данных собственных исследований в эксперименте и в клинике.

Не пересказывая содержание монографии, настоятельно рекомендуем хирургам, занимающимся лечением перитонита, ознакомиться с этим серьезным эксперимен- тально-клиническим научным трудом.

Для измерения внутрибрюшного давления авторами монографии была сконструирована специальная система с фиксированным на катетере небольшим резиновым баллоном и присоединенным к наружному концу катетера переходником с резиновой мембраной. Всю эту систему заполняли дистиллированной водой и регистрировали передающееся на мембрану давление.

Kron, Harman, Nolan (1984) предложили успешно испытанный затем рядом зарубежных авторов метод регистрации давления в опорожненном мочевом пузыре (с помощью катетера Фолея) как весьма точный и безопасный способ определения внутрибрюшного давления.

«Декомпрессивное» ушивание лапаротомной раны» А.П.Чадаев и А.И.Хрипун выполняли двумя способами. При первом варианте на мышечно-апоневротический слой накладывали отдельные новафиловые швы по Smead-Jones двумя витками, не затягивая их. «Рану дренировали для последующей активной аспирации и закрывали непрерывным внутрикожным швом, используя монофиламентный синтетический материал. В случаях небольших размеров сальника провизорные швы по Smead-Jones изолировали от кишечника временными полиуретановыми пластинами».

Вдальнейшем при благоприятном течении перитонита под преридуральной анестезией в условиях операционной снимали непрерывный кожный шов и затягивали провизорные швы по Smead-Jones. Кожу вновь ушивали (отдельными швами).

Второй вариант закрытия раны, рекомендуемый А.П.Чадаевым и А.И.Хрипуном, отличается от первого отсутствием провизорных швов Smead-Jones.

Таким образом, второй вариант совпадает с давно предложенной нами и хорошо

апробированной методикой зашивания изолировано только кожи.

Несомненно, что на сегодняшний день практические хирурги при тяжелом распространенном гнойном перитоните вполне могут обходиться без точного определения внутрибрюшного давления, просто прибегая при данной патологии к «декомпрессивному»

закрытию лапаротомной раны, оценивая при этом степень создающегося натяжения кожных краев. Еще раз напоминаем, что предложенный нами способ такого зашивания в большинстве случаев оказывается достаточно эффективным.

Существенное значение также и для снижения внутрибрюшного давления имеет длительная интубация тонкой кишки. Нам импонирует вполне обоснованное (совпадающее с нашим указанным выше представлением) мнение А.П.Чадаева и А.И.Хрипуна, что с учетом значительной травматичности процедуры интубации тонкой кишки, «декомпрессивное» ушивание операционной раны позволяет ограничить уровень заведения

интестинального зонда 40 сантиметрами от связки Трейца.

При перитоните именно самый верхний отдел тощей кишки больше всего нуждается в длительной декомпрессии, т.к. кроме собственной воспалительной транссудации в него поступает дуоденальный химус с желчью и панкреатическим соком. Напомним, что при спаечной тонкокишечной непроходимости применяемое в институте им. Н.В.Склифосовского длительное аспира-ционно-промывное дренирование изолированно только самого верхнего отдела тощей кишки дает высокий лечебный эффект.

Тотальная интубация тонкой кишки наиболее показана при операции по поводу спаечной кишечной непроходимости, причем с целью «шинирования», заменяющего популярную в свое время операцию Нобля.

Некоторые особенности ведения послеоперационного периода

Применяемая нами методика аспирационно-промывного дренирования брюшной полости, позволяющая в большинстве случаев обходиться при перитоните без санационных релапаротомий, требует в послеоперационном периоде повышенного внимания и высокой добросовестности персонала. Крайне желательно наличие в стационаре послеоперационных отсасывателей с возможностью устанавливать относительно небольшой уровень разрежения для трубок ТММК и двухканальных «неприсасывающихся» дренажей.

В упрощенном варианте при отсутствии электроотсасывателей можно получить успех и от многократных на протяжении суток отсасываний шприцом Жане с одновременным вливанием жидкости по второму каналу. Напомним, что при открытом микроканале трубки ТММК аспирация шприцем Жане по широкому каналу вызывает поступление в шприц воздуха, аспирируемого по микроканалу. Это свидетельствует о сохраненной проходимости всей дренажной трубки и предупреждает закупорку дренажа.

Однако такое лечение чрезвычайно трудоемко, вследствие чего в большинстве хирургических стационаров хирургам более «удобным» представляется многократное вы-

medwedi.ru

полнение санационных релапаротомий.

Санационные ралапротомии

Что касается санационной релапаротомий, которая при нашем методе зашивания лапаротомной раны требуют лишь временного снятия кожных швов (причем не обязательно на всем протяжении разреза), то считаем, что ее не следует выполнять более двух,

максимум трех раз.

При полноценном устранении источника перитонита, тщательной первичной санации брюшной полости, скорпулезном использовании «активного» дренирования с возможностью промывания дренированных областей небольшим количеством антисептических растворов (или антибиотиков) в большинстве случаев необходимость в «санационной» релапаротомий вообще отсутствует.

Многочисленные санационные релапаротомий кроме опасности возникновения кишечных свищей в отдаленном периоде напомнят о себе симптомами спаечной болезни.

Тонкокишечные свищи на эвентрированных кишечных петлях

Одним из относительно поздних грозных осложнений перитонита является возникновение тонкокишечных свищей, чаще всего открывающихся в разошедшуюся нагноившуюся лапаротомную рану. Нередко это осложнение оказывается следствием многочисленных повторных санационных релапаротомий или «лапаростомии» с последующим зашиванием срединной раны натяжными швами, широко захватывающими все слои брюшной стенки. Прорезывание таких швов превращает рану в «незапланированную» лапаростому. Спаявшиеся друг с другом и с краями зияющей раны кишечные петли хирурги обычно прикрывают марлевыми тампонами, пропитанными теми или иными мазями или растворами. Вызываемые марлевыми тампонами пролежни и травмирование тканей на перевязках почти фатально приводят к возникновению тонкокишечных свищей.

Предотвратить это осложнение могла бы своевременно выполненная свободная пластика «расщепленным» кожным аутотрансплантатом. Тонкий кожный трансплантат, хорошо прирастая к являющимся дном раны оголенным и сросшимися друг с другом и с краями раны кишечным петлям, надежно устраняет опасность возникновения кишечных свищей.

Лишь при весьма небольших размерах гнойной раны, в которую открывается неполный (!) тонкокишечный свищ, целесообразно стремиться к превращению несформированного свища в сформированный трубчатый свищ, склонный к

несформированного свища, но, устраняя на какое-то время кишечные потери, она позволяет полноценно кормить больного в период до момента хирургического вмешательства.

После форсированного обследования больного и непродолжительной интенсивной подготовки необходимо выполнить отключение свища из хирургического доступа вне

гнойной раны.

План операции следует намечать, используя данные контрастного рентгенологического исследования. Вместо рутинного исследования с питьем бариевой взвеси желательно прибегать к использованию так называемой «энтеральной бариевой клизмы» с введением жидкого контраста по зонду, заранее заведенному в двенадцатиперстную кишку с помощью гастродуоденоскопа.

Широко применяем также контрастное рентгенологическое исследование с заведением для этой цели через свищ как в приводящий, так и в отводящий отделы кишечной петли катетеров Фолея. В рентгеновском кабинете, после заполнения латексных баллонов катетеров воздухом и контрастной жидкостью, поочередно под визуальным контролем с последовательным выполнением серии рентгенограмм вводим по катетерам жидкую взвесь сернокислого бария.

Определив зону, где приводящий и отводящий отделы тонкой кишки расположены достаточно близко друг от друга, намечаем на брюшной стенке область для хирургического доступа (чаще всего «нетипичного»).

В дальнейшем на операционном столе вновь прибегаем к введению через свищ катетеров Фолея, удлиняя их трубками, выводимыми за пределы операционного стола (чтобы в случае затрудненной ориентации во время операции по трубкам кто-либо из персонала мог нагнетать воздух). Введение воздуха дает возможность отличить приводящий и отводящий отделы выделяемых из сращений и взятых на «держалки» кишечных петель. Кроме того, находящиеся в тонкой кишке заполненные жидкостью (или воздухом) баллоны катетеров Фолея позволяют легко удерживать в руке мобилизуемую кишечную петлю.

На рисунках 26, 27, 28 и 29 схематично изображены возможные варианты отключения несформированных свищей тонкой кишки.