3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическое_лечение_послеоперационного_перитонита_Каншин_Н_Н_
.pdfрасцениваться лечащим врачом как не полностью ликвидированная кишечная непроходимость. Такая ошибка часто приводит к запаздыванию с постановкой диагноза послеоперационного гнойного перитонита.
Наложение при релапаротомии швов в условиях гнойного перитонита даже на небольшую сквозную гнойную рану кишечной стенки без полноценной декомпрессии этой зоны кишки достаточно редко приводит к успеху.
Во время операции по поводу гнойного послеоперационного перитонита, вызванного возникшим в послеоперационном периоде небольшим по размерам сквозным дефектом стенки тонкой кишки можно использовать это отверстие для наложения подвесной компрессионной энтеростомы на катетере Пеццера по нашей методике. Одного больного нам удалось спасти путем наложения в условиях развившегося перитонита двух подвесных компрессионных энтеростом на два последовательно возникавших перфорационных отверстия.
При невозможности приблизить зону ушитого дефекта фиксированной в глубине брюшной полости кишки к брюшной стенке можно сформировать разгрузочную подвесную компрессионную энтеростому несколько выше (оральнее) этого участка. При этом зону ушитого дефекта кишки желательно укрыть не менее чем двумя (!) слоями Тахокмба. К зоне такого ушитого перфорационного отверстия подводят «контрольную» дренажную трубку ТММК.
Подвесная компрессионная энтеростомия с использованием катетера Пеццера обеспечивает более надежную и более полную декомпрессию зоны ушитого дефекта, чем протяженное назоеюнальное дренирование кишки, тем более что в необходимую зону провести кишечный зонд при наличии инфильтрированных
сращений не всегда удается. Кроме того, нужно учитывать, что имеющиеся на вооружении хирургов силиконовые зонды для назоеюнальной декомпрессии тонкой кишки нередко создают лишь иллюзию декомпрессии.
Мы неоднократно убеждались, что при перегибе излишне мягкого декомпрессионного зонда на уровне какого-либо из его боковых отверстий (обычно в зоне крутого изгиба кишечной петли) вся дистальная часть зонда оказывается блокированной.
Такое блокирование в случаях использования двухканально-го зонда можно выявить при рентгенологическом исследовании с введением по каналу зонда, не имеющему боковых отверстий, водорастворимого контрастного вещества с попыткой аспири-ровать контраст по второму каналу.
При небольшой по размерам несостоятельности тонкокишечного анастомоза в случаях ранней диагностики без выраженных явлений перитонита можно либо использовать описанную выше тактику, либо, резецировав зону анастомоза,
сформировать новое соустье, обеспечив полноценную декомпрессию этого отдела кишечника при помощи подвесной компрессионной энтеростомии. В случаях одинакового диаметра приводящей и отводящей кишечных петель хирурги, хорошо владеющие техникой наложения кишечных швов, могут формировать (под «прикрытием» полноценной декомпрессии) новый анастомоз в том числе и конец в конец, используя современные атравматические иглы с монофиламентными нитями.
В литературе имеются многочисленные сообщения об успешном наложении в
условиях перитонита тонкокишечного анастомоза конец в бок с декомпрессией этой зоны путем формирования майделевской энтеростомы. В.В.Сумин и Ф.С.Жижин (1992) описали подобную операцию, с успехом выполненную В.В.Суминым еще в 1962 г.
Такая операция, дополненная внутрипросветным подведением к анастомозу по предлагаемой нами схеме (рис. 20) аспирационной двухканальной трубки и введением мягкого зонда в отводящую петлю, позволяет одновременно осуществлять как полную разгрузку зоны анастомоза, так и утилизацию аспирируемого химуаса в сочетании с энтеральным кормлением.
Рис. 20. Формирование в условиях перитонита тонкокишечного анастомоза конец в бок с аспирацией и утилизацией кишечного химуса через «разгрузочную» майделевскую энтеростому
При благоприятном исходе в дальнейшем ликвидируют энтеростому. Остающаяся «заглушенная» У-образная петля к каким-либо нарушениям не приводит.
В случаях, когда высокий несостоятельный («разваливающийся») анастомоз
medwedi.ru
тонкой кишки фиксирован в инфильтрате в глубине брюшной полости, отсутствуют как возможность выведения концевых кишечных стом на брюшную стенку, так и возможность резекции анастомоза с наложением нового соустья.
Ретроспективно оценивая такую предельно тяжелую ситуацию, которую мы наблюдали, в частности, в одной из московских клинических больниц (с неблагоприятным исходом), считаем оправданной, в виде «операции отчаяния», следующую тактику, напоминающую уже изложенный несколько выше вариант лечения обширных боковых дефектов двенадцатиперстной кишки.
В приводящий отрезок кишки через дефект в анастомозе, края которого не удается свести швами, рекомендуем установить двухканальную («неприсасывающуюся») дренажную трубку и фиксировать ее швом к кишечной стенке. К зоне анастомоза следует дополнительно подвести такую же отсасывающую трубку для удаления частично продолжающего поступать в брюшную полость тонкокишечного содержимого. Для утилизации аспирируемого из тонкой кишки «химуса» и осуществления энтерального питания дистальнее разваливающегося анастомоза следует сформировать подвесную компрессионную энтеростому на катетере Пеццера. Рана брюшной стенки частично остается открытой.
Такая тактика может дать возможность (при трудоемком уходе) сохранить жизнь больного до момента, когда появятся условия для выполнения восстановительной операции.
При «запущенном» распространенном послеоперационном перитоните, обусловленным протяженной несостоятельностью межкишечного анастомоза (как на тонкой, так и на ободочной кишке) некоторые авторы рекомендуют выведение несостоятельного анастомоза на брюшную стенку (с фиксацией кишки швами к коже). Однако, такая экстраперитонезация анастомоза способна приводить к тяжелым осложнениям из-за прорезывания швов, фиксирующих воспаленную кишку к коже с дополнительным инфицированием брюшной полости.
Вместе с тем «управляемую» ситуацию обеспечивает резекция зоны несостоятельного анастомоза (в том числе и в верхних отделах тонкой кишки!) с раздельным выведением двух концевых «бесшовных» кишечных стом по нашей методике, о которой будет сказано несколько ниже.
После раздельного выведения двух концевых тонкокишечных стом (на расстоянии 5-8 см друг от друга) тонкокишечное содержимое, поступающее из верхнего отрезка тощей кишки в ту или иную емкость (по достаточно широкому латексному катетеру Пеццера с иссеченным «донышком» его раструба), вводят по мягкому зонду (или второму катетеру
Пеццера) в отводящую кишечную петлю. Это дает возможность избежать потерь тонкокишечного содержимого и осуществлять полноценное кормление больного жидкой пищей через рот до момента выполнения в дальнейшем восстановительной операции.
Введение утилизируемого кишечного содержимого в отводящую петлю осуществляют при нахождении емкости (в которую переливают это содержимое) на очень небольшой высоте над уровнем передней брюшной стенки. При этом такое «физиологичное» вливание происходит не непрерывно, а отдельными порциями, зависящими от прохождения по кишке перистальтической волны. Не следует прибегать к «ускоренному» (форсированному) вливанию в кишку под значительным давлением.
Необходимо учитывать, что выделяющееся из верхнего отрезка кишки тонкокишечное содержимое не должно длительно находиться вне просвета кишки. В связи с этим для ухода за такими больными (в силу трудоемкости ухода) обычно приходится привлекать родственников пациента. Однако при улучшении общего состояния больной может самостоятельно выполнять несложную процедуру утилизации выделяющегося наружу тонкокишечного содержимого (в том числе и в домашних условиях после временной выписки из стационара). Мы располагаем такими наблюдениями.
Выведение концевых кишечных стом при гнойном перитоните производим полностью бесшовно через специально формируемые в брюшной стенке отверстия. Размеры таких отверстий во всех слоях брюшной стенки должны строго соответствовать диаметру выводимой кишки.
При излишне широком отверстии стенки кишки не будут иметь возможности быстро срастаться по всей своей окружности с тканями брюшной стенки. При слишком узком отверстии в брюшной стенке кишка окажется сдавленной стенками канала с блокированием ее просвета. При выведении тонкой кишки через «зауженное» отверстие вследствие затрудненного венозного оттока может возникнуть нарастающий отек наружной части кишки. При этом отечный сегмент энтеростомы начнет в буквальном смысле вытягивать из брюшной полости дополнительные участки кишки, которые в свою очередь также становятся резко отечными.
При данном осложнении, развивающемся уже в первые сутки после операции, необходимо срочно расширить отверстие в брюшной стенке, приведя его в соответствие с диаметром кишки.
Еще раз подчеркиваем, что при перитоните выведенную в виде хоботка воспаленную кишку мы не подшивает к тканям брюшной стенки. Такие швы на воспаленной кишке часто прорезываются с образованием в стенке киши сквозного дефекта, причем образовавшийся свищ может погрузиться ниже уровня кожи и вызвать развитие
medwedi.ru
флегмоны брюшной стенки.
Кроме того, герметичная фиксация воспаленной кишки к коже может препятствовать свободному оттоку инфицированного раневого секрета из канала, по которому кишка проходит в толще брюшной стенки, создавая реальную опасность развития флегмоны. При разработке способа бесшовного выведения кишки мы, основывались на том факте, что выведение при гнойном перитоните дренажных трубок флегмону брюшной стенки не вызывает.
Вокруг выведенного кишечного хоботка формируем широкий (!) плотный (более высокий при тонкокишечной стоме) марлевый валик, имеющий форму бублика, следя при этом, чтобы валик не сдавил просвет кишки. Марлевый валик по его наружному краю фиксируем 3-4 швами к коже.
При выведении хоботка тонкой кишки заводим в кишку на небольшую глубину мягкую эластичную трубку (широкий катетер Пеццера с иссеченной центральной частью его раструба) и затягиваем на катетере кисетный шов, наложенный на торец кишки. Нити кисетного шва фиксируем к вершине марлевого валика (рис. 21).
В случаях выведения толстой кишки, удалив с торца кишки временный нитяной (или линейный металлический скобочный) шов, циркулярно подшиваем края открытой кишечной стомы к
Рис. 21. Выведение при гнойном перитоните «бесшовной» концевой энтеростомы
Рис. 22. Выведение при гнойном перитоните «бесшовной» концевой колостомы
вершине марлевого валика (рис. 22). Первое время отделяемого из толстой кишки обычно не бывает. После его появления марлевая «муфта» предохраняет кожные края от загрязнения.
Для сбора толстокишечного содержимого марлевый валик (вместе с кишечным хоботком) помещаем в полиэтиленовый пакет через прорезанное в боковой стенке пакета отверстие или же в стандартный калоприемник.
Марлевый валик не удаляем долго, пока кишка не срастется вполне надежно с брюшной стенкой.
Каких-либо осложнений при использовании такой методики бесшовного выведения концевых кишечных стом у многочисленных больных мы не наблюдали.
Несостоятельность швов толстой кишки
При перитоните вследствии выраженной несостоятельности илеоколоанастомоза, резецировав (!) зону анастомоза, следует вывести илеостому в виде хоботка по описанной выше «бесшовной» методике. Культю ободочной кишки можно ушить (при этом желательно фиксировать к зоне швов «страховочную» двухпросветную дренажную трубку).
Однако если у пациента при предшествовавших операциях была удалена значительная часть тонкой кишки, то необходимо формировать две стомы с целью введения в ободочную кишку отделяемого из тонкокишечного свища.
Для устранения ретроградного вытекания части вливаемого в толстую кишку химуса следует применить тот или иной вид обтурации (например, использовать обтуратор
medwedi.ru
Колченогова или паралоновую губку с проведенной через ее толщу трубкой, предназначенной для введения тонкокишечного содержимого).
При несостоятельности колоколоанастомоза достаточно после его резекции вывести по бесшовной методике лишь приводящий конец ободочной кишки.
Несостоятельный колоректоанастомоз желательно сохранить, наложив несколько выше него петлевую колостому, возвышающуюся над уровнем кожи, окружив ее марлевой «муфтой».
Дренирование зоны выключенного из пассажа несостоятельного колоректоанастомоза двухканальным апирационно-промывном дренажом способно приводить к излечению с сохранением удовлетворительной проходимости анастомоза. Разъединение же низкого прямокишечного анастомоза почти обрезает путь к последующей восстановительной операции.
Нам неоднократно приходилось видеть больных с наложенной для «отключения» толстой кишки цекостомой. Подчеркиваем, что цекостома толстую кишку не
отключает.
Риск развития несостоятельности колоректоанастомоза как мы убедились, резко снижается при использовании сшивающего компрессионого аппарата АСК-29, о
котором говорилось выше.
Использование данного аппарата делает также относительно несложным (!) восстановительное вмешательство после операции Гартмана.
Декомпрессия тонкой кишки
Послеоперационный перитонит обычно возникает у больных, еще не получавших в послеоперационном периоде достаточно обильное питание, вследствие чего в кишечнике у них нет значительного количества содержимого. Кроме того, вследствие относительно ранней релапаро-томии (патологический процесс развивается в стационаре при внимательном наблюдении за больным) перитонит обычно не носит распространенный характер. Но и в этих условиях при операции следует стремиться по возможности
опорожнить тонкую кишку.
Для форсированного интраоперационного опорожнения и промывания просвета тонкой кишки при перитоните нами совместно с заведующим лабораторией силикона в подмосковных Мытищах (ныне -ЗАО «Медсил») Л.З.Хазеном в конце 70-х годов был разработан специальный широкий (с наружным диаметром 11 мм) двухканальный «неприсасывающийся» зонд, выпускаемый под маркой ЖКС №33 (рис. 23). На зонд было получено авторское свидетельство на изобретение.
-
Рис. 23. «Неприсасывающийся» желудочно-кишечный зонд ЖСК33
При релапаротомии по поводу распространенного перитонита после удаления электроотсосом жидкого гнойного содержимого из брюшной полости следует удалить жидкое содержимое и из растянутых петель тонкой кишки (если они не сращены прочно друг с другом).
Достаточная ригидность зонда ЖКС-33 позволяет относительно легко провести его из желудка через двенадцатиперстную кишку до начального отдела тощей кишки. В дальнейшем, поэтапно сборивая на длинном зонде кишку (как при проведении шнурка на оконной занавеске), его продвигают до слепой кишки. Такое проведение зонда облегчают имеющиеся у его конца небольшие круговые утолщения.
В процессе проведения зонда по тонкой кишке осуществляют аспирацию обычным операционным электроотсосом, подключенным к каналу зонда, не имеющему (!) боковых отверстий. После опорожнения тонкой кишки по мере последующего извлечения зонда многократно промывают просвет кишки физиологическим раствором. Перед завершением операции зонд ЖСК-33 заменяют более тонким двухпросветным зондом.
При послеоперационном перитоните чаще всего не следует излишне настойчиво стремиться устанавливать постоянный декомпрессионный зонд по всей длине тонкой кишки (хотя тот или иной вид декомпрессии кишки крайне необходим). Нужно учитывать, что в отсутствии кишечной непроходимости упорные попытки провести зонд по кишечнику с высвобождением кишечных петель из инфильтрированных сращений способны травмировать кишку, принося значительно больше вреда, чем пользы.
medwedi.ru
Радикальное разъединение спаявшихся кишечных петель привело бы к инфицированию от контакта с экссудатом изолированных сращениями больших поверхностей висцеральной брюшины. Эти сращения ограничивают зону распространения послеоперационного перитонита. Данный этап операции проводят соответственно имеющейся конкретной ситуации. Санацию брюшной полости осуществляют с тщательными промываниями зон скопления экссудата.
Декомпрессионный зонд (в тех случаях, когда отсутствуют указанные выше показания к формированию разгрузочной подвесной «бесшовной» энтеростомы на катетере Пеццера) при спаявшихся кишечных петлях в условиях послеоперационного перитонита можно завести на 30-40 см за связку Трейца. После операции по зонду осуществляют постоянную эвакуацию застойного тонкокишечного химуса, в значительной степени состоящего из панкреатического сока и желчи.
Если в области передней стенки желудка нет резко выраженного тяжелого гнойного процесса, декомпрессионный зонд может быть установлен не трансназально, а через гастростому. Это, во-первых, значительно облегчает проведение зонда через двенадцатиперстную кишку и, во вторых, легче переносится пожилыми больными в послеоперационном периоде.
Такое проведение зонда через временную гастростому имеет большое значение в случаях одновременной длительной интубации трахеи или трахеостомии с целью пролонгированного вспомогательного дыхания у тяжелых больных. Нахождение в пищеводе плотного зонда и одновременно в трахее интубационной трубки с раздутой манжеткой может вызвать пролежень стенок этих органов вплоть до возникновения
пищеводно-трахеального свища.
Стерильный аспирационно-промывной кишечный зонд проводят через небольшое отверстие в стенке желудка и, оставляя в желудке участок зонда с 2-3 боковыми отверстиями, заводят его через привратник в тонкую кишку. Зонд прочно фиксируют к желудочной стенке двумя «полукисетными» швами. Длинные нити этих швов вместе с верхними отделами зонда выводят наружу через прокол брюшной стенки и подшивают с умеренным натяжением к краю кожного отверстия. Дополнительно изнутри вокруг зонда подшивают стенку желудка к париетальной брюшине.
(В Москве проф. В.Б.Александров широко использует как при плановых, так и при экстренных операциях на кишечнике введение декомпрессионного зонда через временную гастростому.)
Помимо декомпрессии тонкой кишки через некоторый промежуток времени декомпрессионный зонд следует использовать для энтерального питания и лечебного
воздействия на развивающийся при перитоните синдром кишечной недостаточности (в соответствии с имеющимися в современной литературе рекомендациями по «зондовой нутритивной терапии»).
Дренирование брюшной полости
В дополнение к дренажам, установленным в той или иной из описанных выше конкретных ситуациях, при распространенном перитоните мы дренируем также оба латеральных канала двухканальными неприсасывающимися трубками диаметром 11 мм. Одну из этих трубок проводим вверх в левое поддиафрагмальное пространство, вторую — в полость малого таза для постоянной аспирации «в струе воздуха» с капельным промыванием. При этом осуществляется промывание не полости, в которой находится дренаж, а лишь каналов самой дренажной трубки, предупреждая их закупорку. Одновременно через боковые отверстия дренажа происходит «мягкая» аспирация из зоны расположения дренажной трубки (силиконовые дренажные трубки обычно не имеют склонности столь же быстро отграничиваться сращениями, как резиновые дренажи).
Рис. 24. Расположение в брюшной полости при гнойном перитоните аспирационно-промывных дренажей
Для промывания самой дренированной полости требуется вливание в нее по дренажу некоторого количества промывного раствора при временном отключении аспирации. Полноценность последующей эвакуации веденной жидкости можно контролировать рентгенологически путем добавления к ней контрастного вещества.
Расположение используемых нами при распространенном перитоните дренажей отображено на рис. 24.
medwedi.ru