3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая анатомия головы

формирующие края глазниц. Клыковая («собачья») ямка, fossa canina,

пальпируется под подглазничным краем; особенно хорошо она выражена у худых людей. Здесь расположено подглазничное отверстие, foramen infraorbilis, - место выхода подглазничных артерии, вен и нерва. Скуловая кость, os zygomaticus, также может быть хорошо пропальпирована, кзади она переходит в скуловую дугу, arcus zygomaticus.

Нижняя челюсть, mandibula, пальпируется на всем ее протяжении от височно-нижнечелюстного сустава до подбородочного выступа. Нижний край ее тела несколько толще альвеолярного отростка. В центре расположено

подбородочное возвышение, protuberantia mentalis с боков от которого пальпируются подбородочные бугорки, tuberculum mentalis .

Проекционная анатомия.

Лицевая артерия, a.facialis, проецируется от места пересечения переднего края жевательной мышцы с краем нижней челюсти до медиального угла глазницы. В месте пересечения артерии с нижней челюстью сосуд может быть прижат для временной остановки кровотечения.

Подбородочный сосудисто-нервный пучок, (подбородочная ветвь нижней альвеолярной артерии (ветвь верхнечелюстной артерии),

подбородочная вена и нерв), выходит через подбородочное отверстие, foramen mentale, которое располагается по одной вертикали с надглазничной вырезкой и подглазничным отверстием. Оно находится почти на середине высоты тела нижней челюсти (между альвеолярным и нижним краем), у

взрослых людей соответствует ячейке второго малого коренного зуба, или межъячеистой перегородке первого и второго малых коренных зубов

(приблизительно на 2,5 см кнутри от срединной линии лица), у детей при отсутствии молочного ряда - соответственно ячейке первого молочного большого коренного зуба. При отсутствии зубов подбородочное отверстие

31

определяется на середине расстояния между подбородочным возвышением и передним краем жевательной мышцы.

Отверстие нижней челюсти, foramen mandibulae, проецируется со стороны полости рта на слизистой оболочке щеки на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти на 2,5-3 см кверху от ее нижнего края, определяется на середине расстояния между подбородочным возвышением и передним краем жевательной мышцы.

Лицевой нерв, n. facialis, выходит из шилососцевидного отверстия височной кости. Место выхода проецируется на уровне прикрепления нижнего конца ушной раковины. Отдав задний ушной нерв (иннервирует надчерепную мышцу) он вступает в околоушную слюнную железу на уровне нижней полуокружности наружного слухового прохода. Ветви нерва,

прободающие железу, проецируются по радиарным линиям кпереди и книзу от козелка уха по направлению к мимическим мышцам. Височная ветвь нерва направляется в височную область, скуловая ветвь - к наружному углу глаза,

щечные ветви - к середине расстояния между крылом носа и углом рта.

Краевая ветвь прободает переднюю стенку капсулы околоушной слюнной железы на 1-1,5 см выше ее нижнего края и проецируется соответственно нижнему краю нижней челюсти (на 0,5-1 см ниже его). Шейная ветвь направляется вертикально вниз к переднему краю грудино-ключично-

сосцевидной мышцы.

Послойная топография.

Кожа щечной области тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез, прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки.

В подкожной жировой клетчатке области проходит лицевая артерия, a. facialis, и лицевая вена, кожные ветви тройничного нерва, двигательные ветви лицевого нерва, лимфатические сосуды и околоушный проток.

32

Лицевая артерия, перегнувшись через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, следует к углу рта, а затем направляется к медиальному углу глаза. На пути сосуд соответственно уровню губ отдает

верхние и нижние губные артерии, аа. labiales superiores et inferiores,

анастомозирует с поперечной артерией лица, a. transversa faciei, щечной артерией, a. buccinatoria, подглазничной артерией, a. infraorbitalis.

Лицевую артерию сопровождает лицевая вена, v. facialis. Эта поверхностная вена собирает кровь из области носа, губ, боковой области лица. Она анастомозирует с глубоким крыловидным венозным сплетением,

расположенным в глубокой области лица, через угловую вену, v. angularis

анастомозирует с верхней глазной веной, а через эту систему — с

пещеристым синусом, sinus cavernosus. Наличие указанных анастомозов делает опасным развитие воспалительного процесса в клетчатке,

сопровождающей лицевую вену, и в тяжелых случаях заставляет рекомендовать перевязку вен, идущих на соединение с венами глазницы и

крылонебной ямки.

Лимфатические сосуды проходят совместно с лицевой веной. Они несут лимфу в подчелюстные, околоушные, глубокие шейные лимфатические узлы.

В подкожно-жировой клетчатке проходят подглазничный нерв, n. infraorbitalis (зона кожной иннервации второй ветви тройничного нерва (V), n.maxillaris), и подбородочный нерв, n. mentalis, (зона кожной иннервации третьей ветви тройничного нерва (V), n.mandibularis).

Поверхностная фасция образует футляры мимических мышц, сосудов и нервов.

В поверхностный фасциально-мышечный слой входят: круговая мышца глаза, m.orbicularis oculi, мышца, поднимающая верхнюю губу, m. levator labii superior, скуловая мышца, m.zygomaticus, мышца смеха, m. risorius,

подкожная мышца шеи, m.platysma (ее лицевая часть).

33

Поскольку мимические мышцы располагаются на лице на разных уровнях,

между ними выявляются межмышечные клетчаточные слои.

Глубже (второй слой) располагается клыковая мышца, m.canini, под которой (третий слой) лежит резцовая мышца, m.incisivus, и носовые мышцы.

Скопления жировой клетчатки между указанными мышцами нередко вовлекаются в гнойно-воспалительный процесс, исходящий из зубов верхней челюсти. При этом стоматологи различают абсцессы собачьей ямки, боковой стенки носа и подглазничного края.

Мимические мышцы не имеют собственной фасции, прикрепляются к коже, формируя эмоциональное выражение лица, иннервируются ветвями лицевого нерва, входящими в мышцу у места ее начала на костях лицевого черепа.

Собственная фасция в боковой области лица делится на поверхностный и глубокий листки, образующие футляры для жевательной мышцы, m.masseter, и восходящей ветви нижней челюсти. Собственная фасция лицевого отдела головы представлена отдельными листками: фасция околоушной железы, жевательная фасция, щечно-глоточная фасция.

Поверхностный листок собственной фасции представляет продолжение жевательной фасции, покрывающий жировое тело щеки Биша (Bichat), corpus adiposum buccae.

С переднего края жевательной мышцы жевательная фасция переходит на фасциальный футляр жирового комка щеки Биша, а кзади расщепляется и охватывает порцию околоушной железы, лежащую на этой мышце. Здесь поверхностный листок разрыхлен и легко разрывается при гнойных паротитах. По ходу протока околоушной слюнной железы, ductus parotideus,

фасция утолщается и образует тяж Рише, содержащий проток ,

сопровождающие его сосуды и, иногда, добавочные дольки железы.

Глубокий листок собственной фасции – межкрыловидная фасция – прикрепляется к наружному основанию черепа от угловой ости до основания

34

крыловидного отростка и наружной пластинки последнего. Она идет между крыловидными мышцами до угла нижней челюсти. По наружному краю восходящей ее ветви листок срастается с надкостницей. Медиально глубокий листок ниже наружной пластинки крыловидного отростка срастается с щечно-

глоточной фасцией, f.buccopharyngea, и передним краем крыловидно-

челюстной связки, которая прикрепляется на нижней челюсти, к заднему краю внутренней косой линии.

Плотность и толщина глубокого листка собственной фасции лица обусловлены тем, что в ее составе проходят ряд связок, идущих от основания черепа к нижней челюсти (крыловидно-челюстная, основно-челюстная,

барабанно-челюстная). Кроме того, она усиливается за счет наружной пластинки крыловидного отростка.

Жировое тело щеки (комок Биша), corpus adiposum buccae. заключен в фасциальный футляр, образованный собственной фасцией лица; этот футляр переходит на комок Биша с переднего края жевательной мышцы.

От жирового тела щеки отходят отростки: височный, глазничный и крыловидно-небный, проникающие в соответствующие области. Височный жировой отросток поднимается под скуловой костью вдоль наружной стенки глазницы, располагаясь в жевательно-челюстном пространстве, и доходит до переднего края височной мышцы. Здесь он связан с подфасциальным височным пространством и глубоким височным пространством (между костью и глубокой поверхностью височной мышцы).

Глазничный отросток жирового тела щеки, располагаясь в подвисочной ямке, прилежит к нижней глазничной щели.

Крыловидно-небный отросток жирового тела щеки Биша проникает еще дальше на наружное основание черепа между задними краями верхней и нижней челюсти и основанием крыловидного отростка. Нередко крыловидно-

небный отросток жирового тела щеки доходит до нижнемедиальной части верхней глазничной щели и через нее проникает в полость черепа, где

35

прилежит к стенке межпещеристого синуса твердой мозговой оболочки. В

связи с этим гнойно-воспалительные заболевания из областей лица могут распространиться в полость черепа, даже если венозные анастомозы не вовлечены в процесс. Часто источником инфекции, распространяющейся вдоль отростков жирового тела щеки, являются гнойно-воспалительные заболевания в верхней и нижней челюстях.

Артериальное кровоснабжение щечной области осуществляется ветвями

лицевой артерии, a. facialis (из бассейна наружной сонной артерии, a. carotis

externa).

Лицевая артерия, a. facialis, появляется в задненижнем углу области, у

переднего края жевательной мышцы по нижнему краю нижней челюсти. На этом участке легко пальпировать ее пульсацию или прижать к кости для остановки кровотечения. Огибая край челюсти, артерия попадает в щечную область из поднижнечелюстного треугольника шеи. Далее соответственно своей проекции она идет в диагональном направлении к медиальному углу глаза. Лицевая артерия сильно извита, образует изгибы в местах отхождения от нее нижней и верхней губных артерий, аа. labiales inferior et superior.

Ветви a. facialis анастомозируют с поперечной артерией лица, a. transversa faciei (от поверхностной височной артерии, a. temporalis superficialis) и с

щечной артерией, a. buccalis, (из верхнечелюстной артерии, a.maxillaris). В

медиальном углу глаза она меняет свое название и называется угловая артерия, a. angularis, где анастомозирует с ветвями глазной артерии, a.ophthalmica, из системы внутренней сонной артерии, a.carotis interna.

Глубокую артериальную сеть лица представляет верхнечелюстная артерия, a. maxillaris, являющаяся конечной ветвью наружной сонной артерии, a.carotis externa..

Таким образом кровоснабжение лица осуществляется как ветвями наружной сонной артерии, так и ветвями внутренней сонной артерии,

анастомозирующими между собой. Анастомозы имеют значение, например,

при лечении резаной раны губы необходимо пережать обе лицевые артерии,

36

чтобы остановить кровотечение. На лице раны быстро и легко заживают благодаря хорошему кровоснабжению.

Венозный отток

Лицевая вена, v.facialis, приходит в щечную область из подглазничной области по той же диагональной линии, что и лицевая артерия, располагаясь кзади от нее. На уровне крыла носа она анастомозирует с глубоким

крыловидным венозным сплетением, plexus venosus pterygoideus, которое, в

свою очередь, связано с пещеристым синусом, sinus cavernosus, твердой мозговой оболочки. Связующим звеном между поверхностной и глубокой венозной системами является глубокая вена лица, v.profunda faciei. В

конечном итоге по всем этим венам кровь оттекает во внутреннюю яремную вену, v. jugularis interna, которая является общим венозным коллектором для всех вен мозгового и лицевого отделов головы.

Важно отметить, что вены лица анастомозируют также с венами,

впадающими в пещеристый синус твердой мозговой оболочки через верхнюю

глазную вену, v. ophthalmica superior, а также через венозные сплетения сонного канала, рваного и овального отверстий на наружном основании черепа, выполняющие роль эмиссариев, вследствие чего гнойные процессы на лице (фурункулы) по ходу вен могут распространяться на оболочки мозга с развитием тяжелейших осложнений (менингита, флебита синусов и т. д.). Из-

за отсутствия клапанов вен лица кроме антеградного обычного пути возможен и ретроградный путь оттока. В случае воспалительных процессов отек лица сдавливает тонкостенные вены и кровь направляется в обратном направлении

– ретроградном. При этом существует несколько путей проведения инфицированного эмбола в пещеристый синус (sinus cavernosus):

1.v. facialis -> v. angularis -> v. ophthalmica superior -> sin. cavernosus

2.v. facialis -> v. angularis -> v. ophthalmica inferior -> sin. cavernosus

3.v. facialis -> v. profunda faciei -> plexus venosus pterygoideus -> венозные сплетения сонного канала, рваного и овального отверстий > sin. cavernosus

37

4. v. retromandibularis -> v. maxillaris -> plexus venosus pterygoideus -> sin. cavernosus

Таким образом, из-за отсутствия венозных клапанов густо петлистая сеть венозных анастомозов повышает риск распространения гнойной инфекции из поверхностных образований лица в глубокие, а также в синусы твердой мозговой оболочки.

Лимфоотток. Лимфатические сосуды медиальных отделов лица направляются к подчелюстным и подподбородочным узлам. Часть этих сосудов прерывается в щечных узлах, nodi lymphatici buccales, глубоких лицевых узлах, nodi faciales profundi, лежащих на наружной поверхности щечной мышцы, часть – в нижнечелюстных узлах, nodi lymphatici mandibulares, лежащих у переднего края жевательной мышцы, несколько выше края нижней челюсти.

Иннервация. Чувствительная иннервация щечной области обеспечивается ветвями тройничного нерва, n. trigeminus (V):

верхнечелюстным нервом, n. maxillaris, (II ветвь), нижнечелюстным нервом, n. mandibularis, (III ветвь). Ветви тройничного нерва для кожи лица выходят из костных каналов, отверстия которых расположены на одной вертикальной линии: подбородочное отверстие, foramen mentale, для

подбородочного нерва, n. mentalis из III ветви тройничного нерва,

подглазничное отверстие, foramen infraorbitale, для подглазничного нерва, n. infraorbitalis из II ветви.

Двигательные нервы щечной области относятся к системе лицевого нерва, n. facialis (VII). Он снабжает мимическую мускулатуру. Лицевой нерв по выходе из костного канала лицевого нерва, canalis facialis, через

шилососцевидного отверстия, foramen stylomastoideum, вступает в толщу околоушной слюнной железы. Здесь он рассыпается на многочисленные ветви, образующие околоушное сплетение, plexus parotideus; отмечается 5

групп радиально (в виде гусиной лапки) расходящихся ветвей лицевого нерва

– височные ветви, rr. temporales, скуловые, rr. zygomatci, щечные, rr.

38

buccales, краевая ветвь нижней челюсти, ramus marginalis mandibulae, и

шейная ветвь, ramus colli.

Околоушно – жевательная область

Regio parotideomasseterica

Границы.

Вверху - скуловаz дуга, arcus zygomaticus,

внизу - нижний край нижней челюсти, margo inferior mandibulae,

спереди - передний край жевательной мышцы,

сзади - линия, проведенная от сосцевидного отростка к углу нижней челюсти;

снаружи - кожа,

изнутри - ветвь нижней челюсти и шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами.

В этой области расположены жевательная мышца и околоушная слюнная железа.

Наружные ориентиры.

Угол нижней челюсти, angulus mandibulae, и нижний край нижней челюсти, margo inferior mandibulae, скуловая дуга, arcus zygomaticus,

наружный слуховой проход, meatus acusticus externus, и пальпируемый передний край жевательной мышцы, m.masseter.

Проекционная анатомия.

Двигательные ветви лицевого нерва, n. facialis, VII, иннервирующие мимическую мускулатуру, проецируются по линиям, расходящимся веерообразно от точки, расположенной книзу и кпереди от козелка. Запомнить направление ветвей лицевого нерва лучше следующим образом. Кисть с разведенными пальцами надо приложить к боковой стороне лица таким

39

образом, чтобы I палец пересекал вертикально вверх середину скуловой дуги, II палец шел к наружному углу глаза, III — над верхней губой, IV — по краю нижней челюсти, а V палец направлялся вертикально вниз на шею. При таком положении кисти височные ветви, rr. temporales, соответствуют I пальцу;

скуловые ветви, rr. zygomatici, — II, щечные ветви, rr. buccales — III,

краевая ветвь нижней челюсти, r. marginalis mandibulae — IV и шейная

ветвь, .r colli — V пальцу.

Выводной проток околоушной слюной железы, ductus parotideus, или стенонов проток, проецируется по линии, идущей параллельно скуловой дуге и ниже нее на 1,5—2,5 см по направлению от наружного слухового прохода к середине расстояния между крылом носа и углом рта.

Кпереди от козелка пальпируются, особенно при движениях в суставе,

мыщелковый отросток нижней челюсти и височно-нижнечелюстной сустав.

Далее кпереди, книзу от середины скуловой дуги, проецируется венечный отросток нижней челюсти.

Послойная топография

Кожа околоушно-жевательной области тонкая, эластичная, содержит большое количество потовых и сальных желез, у мужчин покрыта волосами.

Иннервацию кожи обеспечивают ушно-височный, n.auriculotemporalis, и

большой ушной нервы, n. auricularis magnus.

Подкожная клетчатка имеет дольчатое строение. Она пронизана соединительно-тканными тяжами, связывающими кожу с собственной

фасцией.

Собственная (околоушно-жевательная) фасция покрывает снаружи

жевательную мышцу, m. masseter, а затем расщепляется на две пластинки,

которые охватывают околоушную железу, формируя ее капсулу. Фасция дает перемычки и делит железу на дольки.

Наружная пластинка фасции плотная, срастается с паренхимой и отдает внутрь железы междольковые перегородки. Сверху она фиксируется к

40