3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая анатомия головы

Поверхностные височные сосуды и ушно-височный нерв, выходят из толщи околоушной слюнной железы в подкожную клетчатку и поднимаются вверх кпереди от козелка. Выше скуловой дуги от поверхностной височной артерии отходит средняя височная артерия, a. temporalis media. Ствол поверхностной височной артерии, поднявшись на 1,2-1,5 см выше скуловой дуги, на уровне надглазничного края делится на лобную и теменную ветви,

которые обильно анастомозирует с другими артериальными сосудами свода черепа.

1. Кожа

2. Подкожно-жировая клетчатка

3. Поверхностная фасция и подапоневротическая клетчатка 4. Собственная фасция, наружная и внутренняя пластинка 5. Межфасциальное клетчаточное пространство 6. Скуловая дуга

7. Жевательная мышца

8. Жевательно-нижнечелюстное пространство, переходящее вверх в

субфасциальную клетчатку височной области 9. Височная мышца

10. Венечный отросток нижней челюсти 11. Глубокое височное пространство,

переходящее вниз в височнокрыловидную щель 12 Надкостница

13 Чешуя височной кости

Рис.3. Топография височной области на фронтальном распиле

Ход артерии повторяет одноименная вена, v.temporalis supeificialis,

располагаясь позади неё. Поверхностная височная вена в толще околлоушной слюнной железы впадает в занижнечелюстную, а та во внутреннюю яремную.

Ушно-височный нерв, n. auriculotemporalis, (нижнечелюстной нерв, n.mandibularis, третья ветвь тройничного нерва, n.trigeminus, V) следует чаще

21

позади сосудистого пучка. Он иннервирует кожу заднего отдела височной области. Кожу переднего отдела области иннервирует скуло-височный нерв, n.zygomaticotemporalis, отходящий от скулового нерва, n.zygomaticus,

(верхнечелюстной нерв, n. maxillaris, вторая ветвь тройничного нерва,V).

Он выходит из глазницы через одноименное отверстие в скуловой кости. Над передней третью скуловой дуги в подкожной клетчатке от лицевого нерва, n facialis, (VII) к лобному брюшку m. occipitofrontalis поднимается двигательная

лобная ветвь, r. frontalis, а к круговой мышце глаза — двигательная скуловая ветвь r. zygomaticus.

Лимфатические сосуды, направляясь книзу, вступают в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы.

От внутреннего хряща ушной раковины начинается и расходится веерообразно вверх височно-теменное брюшко надчерепной мышцы. Мышца является рудиментарной. Надчерепной апоневроз хорошо развитый на границе с лобно-теменно-затылочной области резко истончается и переходит в поверхностную фасцию. Поверхностная фасция тонким листком выстилает височную область, направляясь вниз, она без прикрепления к скуловой дуге переходит на лицо. Фасция представлена рядом пластинок, создает влагалища для элементов поверхностного височного сосудисто-нервного пучка, для лобной ветви лицевого нерва и мышц ушной раковины.

Подапоневротическая клетчатка истонченным листком покрывает собственную фасцию височной области.

Собственная фасция плотной пластинкой начинается от полукружной верхней височной линии свода черепа. Опускаясь вниз, она расщепляется на две пластинки. Поверхностная пластинка фиксируется к наружной, а глубокая

- к внутренней поверхности скуловой дуги.

В результате этого над скуловой дугой листки фасции образуют замкнутое

межфасциальное клетчаточное пространство.

22

У передненижней границы височной области между фасциальными листками имеется щель, соединяющая клетчатку пространства с клетчаткой перед скуловой костью. В результате при остеомиелите не только скуловой дуги, но и скуловой кости гной может распространяться в описанное межфасциальное пространство. Оно перегорожено множеством фасциальных перемычек, и в его пределах проходят средняя височная артерия, a. temporalis media, и сопровождающие вены.

Под собственной фасцией расположен слой рыхлой субфасциальной клетчатки. Она содержит жир, и глубокие височные вены, несущие кровь в крыловидное венозноесплетение.

Субфасциальная клетчатка спереди, сверху и сзади ограничена прикреплением собственной височной фасции к верхней выйной линии, в

передненижнем углу граничит с задним отросток жирового тела щеки, вниз переходит в узкую щель между скуловой дугой и прикреплением височной мышцы к венечному отростку ветви нижней челюсти. Через эту узкую щель субфасциальная клетчатка височной области сообщается с жевательно-

челюстным пространством, расположенным между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти.

Височная мышца, m. temporalis, начинается в виде раскрытого веера от нижней височной линии на теменной кости. Направляясь под скуловую дугу,

волокна мышцы собираются в пучок и заканчиваются сухожилием на верхушке и внутренней поверхности венечного отростка нижней челюсти, processus coronoideus mandibulae. Фиксация сухожилия к отростку очень прочная, что делает его отслойку от кости сложной. При резекции челюсти хирурги предпочитают перекусывать венечный отросток, а не освобождать его от сухожилия мышцы.

В толще височной мышцы заканчиваются передняя и задняя глубокие височные артерии, a.temporalis profundus anterior et posterior, отходящие от верхнечелюстной артерии (конечная ветвь наружной сонной артерии).

23

Одноименные вены повторяют ход артерий. Они впадают в крыловидное венозное сплетение, plexus pterygoideus, далее ток крови через занижнечелюстную вену направляется во внутреннюю яремную вену.

Отводящие лимфатические сосуды идут по ходу поверхностной височной вены и впадают в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы, nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi.

Мышца иннервируется передним и задним глубокими височными нервами, nn.temporales profundi anterior et posterior, отходящими от

нижнечелюстного нерва, n.mandibularis, третьей ветви тройничного нерва, n.trigeminus, V.

Под мышцей расположен слой рыхлой клетчатки – глубокой височной клетчатки, через который названные сосуды и нервы подходят к височной мышце. В этом тканевом слое могут самостоятельно развиваться воспалительные процессы. Глубокая височная клетчатка занимает височную ямку и медиально переходит в клетчатку подвисочной ямки, внизу сообщается с височно-крыловидной щелью между височной и латеральной крыловидной мышцей (глубокая область лица).

Надкостница чешуи височной кости на большем протяжении области прочно сращена с костью, особенно в зоне фиксации височной мышцы к кости.

Костный слой чешуи височной кости теряет диплоэ и становится очень тонким

(толщиной от 0,5 до 1-2 мм). Чешуя височной кости истончается бороздкой,

проходящей здесь средней менингеальной артерии, a. meningea media, и

пахионовыми грануляциями паутинной оболочки, granulationes arachnoideae. Достаточно легкого удара, чтобы получить перелом костной пластинки, часто сопровождающийся разрывом средней менингеальной артерии. Артерия может разорваться даже от противоудара при закрытой черепно-мозговой травме.

24

Сосцевидная область

Regio mastoidea

Границы

Сосцевидная область определяется контурами сосцевидного отростка,

легко прощупываемого через кожу. Верхней границей области является линия,

соответствующая продолжению кзади скуловой дуги.

Наружные ориентиры: очертания сосцевидного отростка, который

хорошо прощупывается.

Проекционная анатомия

Внутрикостные образования проецируются на поверхность в четырех квадрантах. Для построения квадрантов сосцевидной области проводят линию от вершины отростка к его основанию (снизу вверх) и перпендикулярную к ней линию на ее середине. На передневерхний квадрант сосцевидной области проецируется сосцевидная пещера, antrum mastoideum, на передненижний — костный канал лицевого нерва, canalis facialis, на задневерхний — задняя черепная ямка, fossa cranii posterior, и на задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус, sinus sygmoideus.

Для определения их положения и локализации сосцевидной пещеры отростка можно использовать трепанационный треугольник Шипо (рис.4).

Передняя граница треугольника представлена линией, следующей от ости над наружным слуховым проходом к верхушке сосцевидного отростка. Задняя граница представлена сосцевидным гребнем, линией прикрепления грудино-

ключично-сосцевидной мышцы. Верхняя граница соответствует горизонтальной линии, продолжающей кзади скуловую дугу.

Впереди треугольника на поверхность проецируется лицевой нерв, позади его - сигмовидный венозный синус, выше - средняя черепная ямка.

Сигмовидный синус чаще лежит за сосцевидным гребнем, но может быть расположен и ближе к наружному слуховому проходу, сокращая сосцевидную

25

пещеру до небольших размеров. Трепанационный треугольник используется для вскрытия сосцевидной пещеры, сообщающейся с барабанной полостью.

Послойная анатомия

Кожа области относительно тонкая, в заднем отделе покрыта волосами.

Подкожная клетчатка выражена слабо.

Существующая поверхностная фасция переходит в сосцевидную область из смежных областей. Тонкие пластинки её создают влагалища для поверхностных сосудов, нервов и рудиментарных мышц ушной раковины.

Они связаны с собственной фасцией.

В этом слое проходят задние ушные артерия и вены, a. et v. auricularis posterior, задний ушной нерв, n.auricularis posterior. Последний является первой экстратемпоральной ветвью лицевого нерва (VII) и иннервирует затылочное брюшко надчерепной мышцы.

Лимфатические сосуды отводят лимфу в сосцевидные лимфатические узлы, nodi lymphatici mastoidei.

Кожная иннервация осуществляется ветвями большого ушного и малого затылочного нервов, nn. occipitales major et minor.

Собственная фасция области выражена лишь в верхних отделах, по направлению к вершине отростка срастается с надкостницей.

Надкостница достаточно плотная, легко отслаивается от передней гладкой поверхности отростка и интимно сращена с костью на протяжении задней, шероховатой его части, соответствующей месту прикрепления

грудино-ключично-сосцевидной мышцы, m. sternocleidomastoideus.

В костном массиве отростка за поверхностной уплотнённой пластинкой помещаются содержащие воздух ячейки различной величины, выстланные слизистой оболочкой. Размеры ячеек увеличиваются по мере приближения к верхне-переднему участку отростка. Здесь они образуют одну из крупных ячеек – сосцевидную пещеру, antrum mastoideum, сообщающуюся с полостью среднего уха через вход в сосцевидную пещеру. Степень воздухоносности

26

отростка зависит от наличия большого числа крупных ячеек (пневматический отросток) или малого числа мелких полостей (склеротический отросток).

Промежуточное место занимают отростки с диплоэтической структурой. С

возрастом ячейки становятся крупнее, но к старости вновь наступает процесс склеротизации отростка. Сосцевидная пещера расположена в передне-верхнем его квадранте, отстоит на 1,5-2 см от костной поверхности и на 2 мм кзади от входа в сосцевидную пещеру. Она имеет объём до 1 см3 и неправильную кубовидную форму. При вскрытии пазухи учитывают соседство трёх важных анатомических элементов: лицевого нерва, сигмовидного венозного синуса,

средней черепной ямки .

Рис.4 Трепанационный треугольник Шипо.

27

Черепно-мозговая топография

Схема Кренлейна – Брюсовой позволяет определить положение на покровах черепа средней менингеальной артерии, ее ветвей и важнейших борозд большого мозга. Построение схемы производится следующим образом: отподглазничного края по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода проводят основную (нижнюю) горизонтальную линию

(Рис.5.). Параллельно ей от надглазничного края проводят вторую (среднюю)

горизонтальную линию. Третья (верхняя) горизонтальная линия проходит параллельно двум предыдущим от точки пересечения задней вертикали с направлением боковой борозды мозга. Перпендикулярно горизонтальным линиям проводят три вертикальных линии: переднюю к середине скуловой дуги, среднюю – к суставу нижней челюсти и заднюю – к задней точке основания сосцевидного отростка. Эти вертикальные линии пересекаются со срединной сагиттальной линией, которую проводят от основания носа к наружному затылочному выступу.

Ствол средней менингеальной артерии, a. meningea media, проецируется в точку пересечения передней вертикали и нижней горизонтали, то есть тотчас над серединой скуловой дуги.

Передняя ветвь средней менингеальной артерии проецируется на уровне пересечения передней вертикали и средней горизонтали.

Задняя ветвь средней менингеальной артерии проецируется в точке пересечения второй горизонтали с задней вертикалью.

Центральная борозда большого мозга, sulcus centralis, или Роландова борозда, проецируется по линии, соединяющей точку пересечения задней вертикали с сагиттальной линией и точку пересечения передней вертикали со второй горизонталью. Центральная борозда расположена между средней и задней вертикалями.

Латеральная борозда, sulcus lateralis, или Сильвиева борозда проецируется на биссектрису угла, составленного проекцией центральной

28

борозды, sulcus centralis, и верхней горизонталью. Проекция занимает отрезок биссектрисы между передней и задней вертикальными линиями

Ход передней мозговой артерии, a. cerebri anterior соответствует положению третьей горизонтальной линии. Направление ветвей средней мозговой артерии, a. cerebri media, в их начальном отделе совпадает с линией латеральной борозды мозга. Проекция задней мозговой артерии, a. cerebri posterior, располагается над задним отрезком второй горизонтальной линии.

Рис.5. Схема Кронлейна-Брюсовой.

29

ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ ИЛИ ОБЛАСТЬ ЛИЦА

Включает:

-щечную область

-околоушно-жевательную область,

глубокую область лица,

-область глазницы,

-подглазничную область

-скуловую область

-область носа

-область рта.

Мы рассмотрим только щечную, околоушно-жевательную и глубокую область лица. Остальные изучаются в специальном курсе офтальмологии,

стоматологии и оториноларингологии.

Щечная область

Regio buccalis

Границы.

Верхняя— подглазничный край,

нижняя— нижний край нижней челюсти, передняя— носощечная,

носогубная и щечноподбородочная складки,

задняя—передний край жевательной мышцы.

Наружные ориентиры.

Кожные складки на лице в значительной степени индивидуальны. Они зависят в первую очередь от возраста, а также от выраженности подкожной жировой клетчатки. Из костных выступов хорошо пальпируются кости,

30