3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая анатомия головы

шлема, имеет вывернутые края с выпячиванием жировых включений. Рана,

проходящая глубже апоневроза, теряет этот феномен, и края её расходятся дальше.

Следующий слой - надкостница костей свода черепа - достаточно плотная оболочка, которая интимно сращена с костью только в местах костных швов и зон фиксации мышц. В результате этого гематомы и гнойники, возникающие под надкостницей, распространяются только в пределах одной кости.

Под надкостницей располагается слой рыхлой поднадкостничной клетчатки. Поэтому на протяжении плоских костей свода черепа надкостница легко отслаивается

Кости свода черепа плоские и состоят из трёх слоев: наружной пластинки,

диплоэ - губчатого вещества и внутренней пластинки.

Наружная пластинка, lamina externa, состоит из плотного компактного вещества толщиной около 1 мм. Сверху наружная пластинка гладкая, хотя пронизана множеством мельчайших отверстий для кровеносных сосудов.

Диплоэ, diploe – губчатое вещество, пронизанное большим числом диплоических каналов, содержащих венозные сосуды. Среди них располагаются крупные древовидной формы венозные коллекторы: лобная диплоическая вена, v.diploica frontalis, передняя височная диплоическая вена, v.diploica temporalis anterior, такая же задняя височная диплоическая вена, v.diploica temporalis posterior и затылочная диплоическая вена, v.diploica occipitalis.

NB! Диплоические вены относятся к безмышечным по гистологическому строению стенки, не содержат клапанов и фиксированы к костным трабекулам губчатого вещества, поэтому при ранениях губчатого вещества кости или при трепанации черепа наблюдается сильное и упорное кровотечение.

Диплоические вены осуществляют отток крови от синусов твердой оболочки головного мозга в поверхностные надчерепные надглазничную,

поверхностную височную и затылочную вены.

11

Внутренняя пластинка, lamina interna, состоит из плотного компактного вещества толщиной 0,5 мм. При травмах пластинка легко разрушается, иногда на большем протяжении, чем наружная пластинка. Описаны примеры трещин внутренней пластинки при целостности наружной пластинки. Способность легко разрушаться дала основание именовать внутреннюю пластинку

стекловидной, lamina vitrea. Оскольчатые переломы внутренней пластинки могут осложняться повреждением сосудов твёрдой оболочки головного мозга.

Особенно опасны переломы чешуи височной кости, осложняющиеся разрывом средней менингиальной артерии и развитием смертельной эпидуральной гематомы.

Толщина костей свода черепа различна. Средняя толщина лобной кости 6-

7мм, височной – 4-5мм, затылочной – 7-8мм.. Это приходится учитывать во время операции трепанации черепа.

Дефект свода черепа заполняется лишь соединительной тканью и имеет характерный вид западающей ямки. Для закрытия его приходиться проводить пластические операции.

Свод черепа имеет постоянные отверстия, пропускающие эмиссарные вены:

1.Парное теменное отверстие, foramen parietalis, содержит теменную эмиссарную вену, v.emissaria parietalis,

2.Парное сосцевидное отверстие, foramen mastoideum, содержит

сосцевидную эмиссарную вену, v. emissaria mastoidea.

3.Парный мыщелковый канал, canalis condylaris, содержит

мыщелковую эмиссарную вену, v. emissaria condylaris.

Эмиссарные вены напрямую соединяют синусы твердой оболочки

головного мозга с поверхностными надчерепными венами (рис.2.).

12

2

За внутренней пластинкой костей свода черепа расположен тонкий слой рыхлой клетчатки – эпидуральное пространство, отделяющее свод черепа от твердой оболочки головного мозга. Этим обусловлено относительно легкое отслаивание твёрдой оболочки головного мозга от кости, скапливающейся в

13

эпидуральном пространстве гематомой, и облегчаются действия хирурга при трепанации черепа. Исключение составляют места костных швов, края отверстий основания черепа и проекционные линии венозных пазух.

Эпидуральное пространство практически отсутствует на основании черепа,

где твердая мозговая оболочка заменяет надкостницу. Эпидуральное пространство черепной коробки напрямую не сообщается с аналогичным межоболочечным пространством позвоночного канала.

Твёрдая оболочка головного мозга, dura mater encephali, представляет плотную фиброзную пластинку. Оболочка состоит из двух листков, которые можно отделить друг от друга и использовать для закрытая дефектов в оболочке или стенке венозного синуса. Твёрдая оболочка мозга имеет три основных отростка, опускающихся в полость черепа между частями головного мозга. Серп большого мозга, falx cerebri, расположен сагиттально. Он простирается от гребня решетчатой кости и слепого отверстия спереди до внутреннего затылочного выступа сзади, разделяя полушария большого мозга до мозолистого тела. Серп мозжечка, falx cerebelli, является продолжением серпа большого мозга и распространяется до большого затылочного отверстия между полушариями мозжечка. Намёт мозжечка, tentorium cerebelli, натянут почти в горизонтальной плоскости от верхних граней каменистой части височных костей к поперечным бороздам затылочной кости и отделяет затылочные доли полушарий мозга от мозжечка.

Серп большого мозга и намёт мозжечка состоят из удвоенной твердой оболочки. Её листки образуют венозные синусы, представляющие собой проводящую венозную кровь каналы, выстланные изнутри интимой, но не имеющие клапанов. Стенки синусов лишены эластичности и не содержат мышечного слоя. При рассечении или повреждении они зияют, что приводит к массивной кровопотере. Кроме того, ранение синусов может осложниться присасыванием воздуха в венозное русло с признаками воздушной эмболии.

В венозные синусы оттекает кровь из глубоких и поверхностных вен головного мозга. Венозные синусы сообщаются с диплоическими и

14

эмиссарными венами, анастомозирующими с эпикраниальными поверхностными венами головы. Движение крови по синусам твёрдой оболочки головного мозга усиливается благодаря присасывающему действию экскурсии грудной клетки.

Венозные синусы твердой оболочки головного мозга подразделяются на парные и непарные.

Непарные: верхний сагиттальный синус, нижний сагиттальный синус,

прямой синус, затылочный синус.

Верхний сагиттальный синус, sinus sagittalis superior, проходит по срединной линии в одноименной борозде свода черепа, постепенно расширяясь, от слепого отверстия до внутреннего выступа затылочной кости.

Возможно незначительное отклонение его вправо, реже - влево от срединной линии, что следует учитывать при операциях на черепе. Ширина его от 1 до 3

см. Форма синуса усложнена из-за наличия боковых лакун, lacunae laterales,

ширина которых в среднем 2,5 - 3 см. Трепанируя череп, хирург должен учитывать особенности расположения верхнего сагиттального синуса и его лакун. В верхний сагиттальный синус оттекает кровь из поверхностных вен мозга, эмиссарных теменных вен и вен слепого отверстия, анастомозирующих с диплоическими венами и венами носовой полости.

Нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior, расположен по свободному нижнему краю серпа большого мозга.

Направляясь спереди назад и сливаясь с большой мозговой веной, v. cerebri magna (вена Галена), структуры формируют прямой венозный синус, sinus rectus, в толще намёта мозжечка. У внутреннего затылочного выступа прямой синус сливается с верхним сагиттальным и затылочным синусами,

формируя синусный сток, confluens sinuum, от которого венозная кровь направляется в поперечный синус, sinus transversus.

Затылочный синус, sinus occipitalis, находится по линии прикрепления к кости серпа мозжечка. Сливаясь с верхним сагиттальным и прямым,

15

затылочный синус в области внутреннего затылочного выступа принимает участие в формировании синусного стока.

Парные синусы: поперечный синус, сигмовидный синус, пещеристый синус, верхний каменистый синус, нижний каменистый синус.

Поперечный синус, sinus transversus, залегают в одноименной борозде затылочной кости, проводит кровь от синусного стока вперед и переходит в сигмовидный синус. На коже проекция поперечных синусов соответствует линии, проводимой от наружного затылочного выступа к наружному слуховому проходу.

Сигмовидный синус, sinus sygmoideus, следуют по одноимённой борозде,

расположенной на мозговой поверхности сосцевидного отростка до яремного отверстия в основании черепа. Он проводит кровь из поперечных синусов во

внутренние яремные вены, v. jugularis interna. Синус через внутреннюю яремную вену анастомозирует с затылочной веной. Справа сигмовидный синус обычно шире и глубже вдаётся в кость, чем слева.

Пещеристый синус, sinus cavernosus, представляет собой систему венозных синусов, окружающих турецкое седло с гипофизом. Своё название синус получил из-за наличия соединительнотканных перегородок. Он соединяется с верхней глазной веной, анастомозирующей с угловой веной,

впадающей в лицевую вену. Это делает опасным развитие гнойных процессов глаза, осложняющихся тромбофлебитом глазных вен, переходящих в каверзнозный синус с исходом в тромбоз последнего. Спереди в пещеристый синус вливаются верхняя глазная вена, v. ophthalmica superior, проходящая через верхнюю глазничную щель, а также нижний конец клиновидно-

теменного синуса sinus sphenoparietalis, идущего вдоль края малых крыльев, alae minoris, крыловидных отростков клиновидных костей.

Кровь из пещеристого синуса оттекает по парным верхним и нижним каменистым синусам, sinus petrosus superior et inferior, расположенным в

16

одноименных бороздках каменистой части височной кости, и далее в

сигмовидные синусы.

Вполости пещеристого синуса расположена внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, а в наружной стенке глазной нерв, n. ophthalmicus (первая ветвь тройничного нерва, V) а также глазодвигательный нерв, n. oculomotorius, (III), блоковый нерв, n.trochlearis, (IV), отводящий нерв,

n.abducens, (VI). Левый и правый пещеристый синус соединены непарными

передним и задним межпещеристыми синусами, sinus intercavernosi anterior et posterior. Повреждения внутренней сонной артерии в полости синуса создают анатомические условия для образования артериовенозных сонно-пещеристых аневризм (пульсирующий экзофтальм)

На границе внутренней пластинки свода черепа и твёрдой оболочки головного мозга проходят передние, средние и задние менингеальные артерии.

Передняя менингеальная ветвь, r. meningea anterior, (ветвь передней решетчатой артерии a. ethmoidalis anterior, является ветвью глазной артерии a. ophthalmica (бассейн внутренней сонной артерии)). В переднюю черепную ямку передняя менингеальная ветвь проникает через переднее решётчатое отверстие на медиальной стенке глазницы и разветвляется в основном в пределах чешуи лобной кости.

Задняя менингеальная артерия, a.meningea posterior - ветвь восходящей глоточной артерии, a.pharyngea ascendens (бассейн наружной сонной артерии). Проходя через яремное отверстие в полость черепа, задняя менингеальная артерия делится на конечные ветви в пределах задней черепной ямки.

Наиболее крупной из артерий является средняя менингеальная артерия, a.meningea media. Средняя менингеальная артерия отходит от

верхнечелюстной артерии, a.maxillaris (бассейн наружной сонной артерии)

и вступает в полость черепа через остистое отверстие.

17

В полости черепа артерия следует по мозговой поверхности височной и теменной костей. Коротким общим стволом артерия поднимается несколько выше скуловой дуги и делится на переднюю и заднюю ветвь, которые затем направляются вверх и кзади. Проекция ветвей артерии на черепе определяется с помощью схемы Кронлейна.

Перелом костей черепа нередко сопровождается повреждением этой артерии с излиянием крови в эпидуральное пространство, что ведёт к сдавлению вещества мозга и может потребовать оперативного вмешательства для перевязки повреждённой артерии.

Отток венозной крови из капиллярного русла твердой оболочки головного мозга происходит по передним менингеальным венам, vv. meningeae ant., во внутреннюю яремную вену, средним менингеальным венам, vv. meningeae med., в крыловидное венозное сплетение и задним менингеальным венам, vv. meningeae post., в затылочные вены. Вены твердой оболочки анастомозируют с диплоическими венами и венозными синусами.

Лимфатические сосуды твердой оболочки головного мозга отводят лимфу от лобных и теменных участков в поверхностные околоушные узлы, а

от височных и затылочных полей - в затылочные узлы.

Источниками иннервации твердой оболочки головного мозга являются менингеальные ветви тройничного нерва V пары черепных нервов.

Под твёрдой оболочкой расположена паутинная оболочка головного мозга, dura arachnoidea. В нормальных условиях паутинная оболочка соединена рыхлой соединительной тканью с твердой оболочкой, никаких естественных пространств между ними нет. Их появление - результат патологического кровотечения, когда происходит отделение паутинной оболочки от твердой с образованием субдуральных гематом.

Паутинная оболочка головного мозга равномерно покрывает поверхность полушарий мозга, не заходя в глубину борозд. Паутинная оболочка сетью соединительнотканных волокон связана с мягкой сосудистой, образуя в

18

межоболочечном пространстве серию каналов разнообразной формы.

Паутинная оболочка является бессосудистой. Производными паутинной оболочки считаются слепые выпячивания в виде ворсинок, прободающих твёрдую оболочку головного мозга. Количество такого рода выпячиваний,

пахионовы грануляции, granulationes arachnoidea, возрастает в пожилом и старческом возрасте. Выпячивания играют важную роль в формировании компонентов гемато-энцефалического барьера и обмене спиномозговой жидкости.

Подпаутинное пространство, spatium subarachnoideum, или

лептоменингеальное пространство, spatium leptomeningeum представляет собой щель, заполненную спинномозговой жидкостью. Пространство окружает большой мозг и продолжается вдоль ствола головного мозга,

переходя в подпаутинное пространство спинного мозга. Расширенные за счет борозд полушарий мозга участки пространства, отделённые друг от друга многочисленными перекладинами, называются подпаутинными цистернами мозга. Наиболее выражены цистерны на базальной поверхности мозга. В их числе выделяют заднюю мозжечково-мозговую (большая цистерна), боковую мозжечково-мозговую, цистерну перекреста, межножковую цистерну. В

качестве постоянных цистерн рассматриваются также околомозолистая и цистерна латеральной (Сильвиевой) ямки большого мозга.

Подпаутинное пространство сообщается с желудочками головного мозга и центральным каналом спинного мозга. При травматическом отёке мозга,

абсцессах и опухолях цистерны подпаутинного пространства могут сдавливаться и перекрываться, а возникающее нарушение нормального движения ликвора порождает патологические процессы (внутричерепная гипертензия и водянка головного мозга).

Мягкая оболочка головного мозга, pia mater encephali покрывает вещество мозга, проникая во все борозды и желудочки, где образует сосудистые сплетения, продуцирующие спинномозговую жидкость.

19

Височная область

Regio temporalis

Границы.

Височная область ограничена:

Спереди, сверху и сзади - верхней височной линией, linea temporalis superior, теменной кости снизу - скуловой дугой, arcus zygomaticus.

Область соответствует височной ямке боковой поверхности черепа,

отделяясь от подвисочной ямки (глубокие оделы лица) подвисочным гребнем, crista infratemporalis, большого крыла клиновидной кости.

Наружные ориентиры.

Скуловая дуга, arcus zygomaticus, наружный слуховой проход, meatus

acusticus externus.

Проекционная анатомия.

Поверхностная височная артерия, a. temporalis superficialis

проецируется по вертикальной линии, проходящей кпереди от козелка. На пересечении этой линии со скуловой дугой можно пальпировать пульсацию артерии или прижать ее при кровотечении.

Послойная топография (Рис.3.)

Кожа височной области по направлению к скуловой дуге истончается.

Подкожная клетчатка выражена слабо. Соединительнотканные тяжи постепенно теряются по мере приближения к ушной раковине. Это даёт возможность собирать кожу в складку и более свободно отсепаровывать её при операциях.

В подкожной клетчатке проходит поверхностная височная артерия, a. temporalis superficialis, (конечная ветвь наружной сонной артерии). Основной ствол сосуда расположен на 0,5 см кпереди от козелка уха, где легко прощупывается пульсация артерии.

20