3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Общие_принципы_диагностики_и_лечения_закрытых_повреждений

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Закрытые повреждения мягких тканей разделяют на ушибы, растяжения, разрывы и сдавления. Характерной особенностью закрытых повреждений мягких тканей является то, что кожа в зоне нахождения патологического очага сохраняет свою целостность. Это препятствует проникновению микроорганизмов в патологический очаг и развитию в нем острой гнойной инфекции.

Ушиб (cantusio) мягких тканей возникает вследствие быстрого и кратковременного действия тупого насилия на тот или иной участок тела больного. При этом механизм травмы бывает различным - удар тупого предмета по тканям тела или удар участка тела о тупой предмет (взаимодействие движущегося или падающего участка тела с тупым предметом).

Клиническая картина при ушибе мягких тканей зависит от величины и тяжести повреждающего ткани предмета, силы удара или высоты падения, вида тканей, находящихся в зоне действия внешней силы, а также от размеров поврежденной поверхности. Чем сильнее воздействие, тем больше тканей оказывается поврежденным как по площади, так и по глубине. Однако изменения, возникающие в тканях при ушибе, зависят не только от внешнего фактора, действующего на них. Большую роль при этом играет способность тканей противостоять механическому воздействию - их резистентность.

135

Ткани человеческого организма обладают неодинаковой резистентностью: одни (подкожная клетчатка с ее лимфатическими и кровеносными сосудами) мало резистентны, другие (плотная соединительная ткань - фасции, апоневрозы, нервы) обладают выраженной резистентностью. Такую же резистентность имеют и стенки средних и крупных кровеносных сосудов.

Кожа в силу ее большой эластичности очень устойчива к воздействию тупого удара, поэтому нарушения целостности кожных покровов, как правило, не происходит.

Чаще всего ушибы локализуются в различных областях верхних и нижних конечностей.

Основными симптомами при ушибе являются: боль, припухлость тканей, кровотечение в ткани (кровоизлияние), нарушение функции травмированного органа.

Боль локализуется в зоне воздействия механического фактора. Возникает сразу в момент травмы. Интенсивность ее прямо пропорциональна силе удара, площади очага повреждения и массе повреждаемой ткани. Сначала она довольно сильная, но вскоре болевые ощущения уменьшаются, так как на нервные окончания перестает действовать механическая травмирующая сила, и начинают проявляться тканевые факторы - пропитывание тканей кровью, лимфой, воспалительным асептическим экссудатом, обусловливающие развитие отека тканей.

Отек тканей в зоне ушиба - частый симптом. Он тем больше, чем рыхлее подкожная клетчатка в очаге поражения. Так, на лице при ушибе возникают значительные отеки.

Повреждение мелких кровеносных сосудов подкожной клетчатки приводит к пропитыванию тканей элементами крови, что в зависимости от массы вытекающей крови проявляется образованием кровоизлияний и гематом.

При ушибе мягких тканей нарушается функция того органа, ткани которого повреждены.

Впервые часы после травмы задача лечения состоит

втом, чтобы уменьшить боль и прекратить кровотечение.

136

Для этого надо создать покой поврежденным тканям (органу, в состав которого входит поврежденная ткань), уменьшить приток крови к тканям путем возвышенного положения органа (когда речь идет о конечностях) или использования сосудосуживающих средств (местно прикладывается холод). Хороший кровоостанавливающий эффект дает накладывание на поврежденные ткани давящей повязки.

На 2-3-й день после ушиба, если нет признаков развития острого воспаления и не увеличивается отек тканей, назначают лечение, ускоряющее рассасывание жидкости (лимфы, крови), излившейся в ткани. Для этого на область ушиба воздействуют тепловыми процедурами, а также применяют физиотерапевтическое лечение (УВЧ, ультразвук).

При наличии образовавшейся гематомы полость ее необходимо пунктировать, удалить скопившуюся там кровь и для профилактики развития гнойного воспаления в полость гематомы ввести антибиотики.

Своевременное и правильно проведенное лечение обычно дает хороший эффект. Боли быстро проходят, отек рассасывается, функция органа восстанавливается.

Растяжение (distorsio) мягких тканей возникает в случае действия на ткань двух сил в противоположных направлениях (сила тяги). Анатомическая непрерывность ткани при этом не нарушается. Чаще всего растяжению подвергается связочный аппарат в области суставов.

Клиническая картина и лечение растяжений практически такие же, как и при ушибах.

Разрыв (rubtura) мягких тканей в отличие от растяжения сопровождается нарушением анатомической непрерывности их. Причиной разрыва тканей является сильное растягивание их как следствие прямого или непрямого насилия.

Клинические проявления при разрыве мягких тканей схожи с таковыми при ушибе и растяжении, только, как правило, более выражены. В тех случаях, когда поврежденную ткань (поверхностно расположенная мышца, сухожилие)

137

удается пальпировать, можно определить наличие дефекта в ней в виде щели.

Лечение при неполном разрыве тканей консервативное: покой, давящая повязка, в дальнейшем физиотерапия, массаж. При полном разрыве мягких тканей применяют хирургическое лечение - наложение швов, иммобилизация на 12-15 дней с последующей физиотерапией и массажем.

Синдром длительного сдавления мягких тканей отно-

сится к особым видам травмы и проявляется своеобразными изменениями в тканях и во всем организме пострадавшего. Он обычно развивается при длительном сдавлении, сжатии больших массивов мягких тканей (чаще нижних конечностей).

Клиническая картина. Конечность, освобожденная от длительного давления большой массы груза, имеет резкую бледность кожи, которая местами покрыта синюшными пятнами. Ногти синюшны, пульс на периферических артериях не прощупывается, нарушена чувствительность кожи, отсутствуют движения в конечности. Общее состояние больного в первые часы после его извлечения из-под обвала удовлетворительное. Однако спустя 3-5 ч развивается картина тяжелого шока с нарушением функции центральной нервной системы - возбуждением, страхом, беспокойством, сменяющимися апатией, сонливостью. Одновременно развивается расстройство гемодинамики, происходит сгущение крови, возникают токсические повреждения паренхиматозных органов, особенно почек и печени.

Лечение пострадавшего с синдромом длительного сдавления мягких тканей должно проводиться по следующим направлениям: 1) профилактика или борьба с шоком; 2) профилактика и лечение почечно-печеночной недостаточности; 3) своевременные оперативные вмешательства на тканях в зоне повреждения.

В настоящее время для лечения почечной недостаточности широкое применение находит аппарат «искусственная почка».

138

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

К закрытым повреждениям головного мозга относятся такие, при которых нарушения мозговой ткани не сопровождаются повреждением костей черепа, сохраняется замкнутость внутричерепной полости, занятой мозгом.

Общей реакцией головного мозга на травму является развитие отека мозга. При всех видах закрытой травмы головного мозга его вещество резко смещается грубым механическим воздействием в направлении удара. Смещение это обычно неодинаково для различных отделов, тканей и сред мозга в силу их различного физического состояния и неодинакового прикрепления мозга оболочками и их отростками, черепно-мозговыми нервами, сосудами и различными выступами черепа. Черепно-мозговая травма всегда сопровождается повреждением сосудистой системы мозга, проявляющимся точечными или более крупными геморрагиями.

Постоянным признаком черепно-мозговой травмы являются нарушения внутричерепного крово- и ликворообращения. Вызванный травмой гидродинамический ликворный толчок по всей желудочковой системе приводит к растяжению, надрывам и кровоизлияниям в мозговом веществе. Сосудистые сплетения желудочков мозга вследствие раздражения их усиленно продуцируют цереброспинальную жидкость. Одновременно задерживается ее отток, и мозговые желудочки оказываются расширенными (внутренняя водянка мозга). Ликвор может скапливаться в субарахноидальном пространстве (наружная мозговая водянка). Раздражение мозговых оболочек элементами тканевого и кровяного распада стимулирует гиперсекрецию и способствует избыточному накоплению ликвора, что вызывает развитие отека мозгового вещества и повышение внутричерепного давления. При этом уменьшается резервное пространство черепа (разница между объемом черепа и объемом мозга), и мозг начинает испытывать давление на него костей черепа.

В зависимости от силы травмы возникают различные

139

изменения собственно нервных клеток головного мозга и глии. Эти изменения могут быть обратимыми и сопровождаться временными нарушениями функции нервных клеток, в частности, нарушением их синаптической связи (асинапсизм). При более тяжелой травме мозга могут возникать рассеянные по всему головному мозгу микронекрозы, очажки запустения и узелки глии.

Поражение межуточного мозга и стволовых образований приводит к различным вегетативным и бульбарным расстройствам, сопровождающимся нарушением дыхания, сер- дечно-сосудистой деятельности, функции вестибулярного аппарата, появлением тошноты и рвоты.

Кроме общемозговых явлений при травме головного мозга могут отмечаться и очаговые поражения мозговой ткани, в основе их лежат более грубые изменения тканей, что определяетклассификацию травмыголовного мозга (схема 7).

Схема 7

Классификация черепно-мозговой травмы

ТРАВМА ГОЛОВНОГО МОЗГА

НЕПРОНИКАЮЩАЯ

ЗАКРЫТАЯ ОТКРЫТАЯ

ПРОНИКАЮЩАЯ

СОТРЯСЕНИЕ

УШИБ Общемозговые симптомы

СДАВЛЕНИЕ

Очаговые симптомы

Отличительной чертой открытой травмы головного мозга является наличие повреждений костей черепа и мягких тканей. Если при травме черепа повреждается твердая мозговая оболочка, травма считается проникающей, если твердая мозговая оболочка цела – травма называется непроникающей.

140

Первая помощь больным с травмой черепа должна оказываться на месте происшествия. Находящегося в бессознательном состоянии больного нельзя трясти, поднимать. Необходимо сохранить его горизонтальное положение. Обращается внимание на состояние дыхания и пульса у пострадавшего и проводится терапия, направленная на стимуляцию дыхательного и сосудистого центров. После этого следует немедленно обеспечить бережную транспортировку больного в стационар. При транспортировке необходимо оберегать голову пострадавшего от дополнительной травмы, поэтому сопровождающий должен поддерживать ее руками. Если такой возможности нет, голова пострадавшего на время транспортировки должна быть фиксирована с помощью специальных иммобилизационных шин (рис. 33).

а б

Рис. 33. Иммобилизационные шины для

транспортировки больных с травмой головы:

а – шина Еланского в собранном и разобранном виде; б – шина Гиндина

Различают следующие виды закрытых травм головного мозга: 1) сотрясение головного мозга; 2) ушиб головного мозга; 3) сдавление головного мозга.

Сотрясение головного мозга (commotio cerebri) - лег-

кая травма мозга, сопровождающаяся функциональными, полностью восстанавливающимися нарушениями мозговой ткани.

141

При сотрясении головного мозга тотчас же вслед за травмой остро возникает ряд общемозговых симптомов: потеря сознания или кратковременное его затемнение, рвота или тошнота, головокружение, головная боль, иногда появляются судороги, отмечается расстройство памяти (больной обычно не помнит, что с ним было перед травмой - ретроградная амнезия).

Находясь в бессознательном состоянии, пострадавшие нередко оказываются беспокойными, вскакивают с постели, жестикулируют, произносят отдельные слова или фразы. Часто они оказывают сопротивление врачу. При благоприятном исходе травмы пострадавший постепенно выходит из бессознательного состояния. Однако он может какой-то период времени оставаться заторможенным, с трудом сосредоточивается, легко утомляется.

Лечение больных с сотрясением головного мозга основано на патогенетических изменениях, происходящих в ткани мозга, и направлено главным образом на профилактику развития отека мозга или его ликвидацию (дегидратационная терапия). Основными лечебными мероприятиями являются строгий постельный режим, местное применение холода и внутривенное вливание гипертонических растворов

(Sol. glucosae 40% - 30,0; Sol. Urotropini 40% - 10,0; Sol. natrii chlorati 10% - 10,0).

Большое внимание при лечении больных с сотрясением головного мозга должно быть уделено оценке состояния функции жизненно важных органов - дыхания и кровообращения. При их нарушениях проводится симптоматическая терапия.

Комплексное лечение больных с сотрясением головного мозга длится от 3 - 5 дней до 3 нед.

Для снятия головных болей применяются аналгетики. В комплекс лечения входят снотворные и седативные препараты для снятия перевозбуждения нервных клеток. Однако следует отметить, что эти препараты назначаются не ранее чем через 2 – 3 дня после травмы, чтобы своевремен-

142

но выявить симптомы возникающего сдавления головного мозга.

При наличии у больного с травмой черепа резкого повышения внутричерепного давления показана пункция спинномозгового канала (люмбальная пункция) и медленное выпускание небольшого количества спинномозговой жидкости. В то же время необходимо помнить, что люмбальную пункцию можно выполнять только в тех случаях, когда исключена внутричерепная гематома, так как снижение внутричерепного давления при внутричерепной гематоме может привести к ущемлению ствола головного мозга.

Для выполнения люмбальной пункции необходимо иметь: специальную люмбальную иглу Бира, прибор для измерения давления жидкости в спинномозговом канале (манометр), шприц системы «Рекорд» емкостью 10 - 20 см3, стерильные пробирки (рис. 34, а, б, в).

б а в

Рис. 34. Инструменты для люмбальной пункции:

а - водяной манометр; б - манометр Клода; в - игла Бира

Место и направление прокола тканей для доступа в спинномозговой канал - III или IV межпозвоночный проме-

143

жуток поясничного отдела позвоночника, найти который помогает линия Якоби (рис. 35, а), проводимая между высшими точками гребешков подвздошных костей соответственно месту расположения тела IV поясничного позвонка. Пункцию лучше выполнять по средней линии книзу от остистого отростка вышележащего позвонка.

а б

Рис. 35. Люмбальная пункция:

а - линия Якоби; б - положение больного при люмбальной пункции

Техника люмбальной пункции: больной укладывается на бок у самого края кровати, его голова и колени максимально подводятся к животу (рис. 35, б).

Производится местная анестезия тканей в зоне прокола 0,5% раствором новокаина. Одной инъекцией новокаина анестезируются кожа и межостистое пространство. Для хорошей анестезии обычно достаточно 10-12 мл раствора новокаина. Через 2-3 мин. можно выполнять люмбальную пункцию. Для этого игла Бира с мандреном внутри ее просвета в строго сагиттальном направлении осторожно вкалывается в кожу и медленно и плавно проводится вперед. При этом ощущается преодоление сопротивления со стороны межпозвоночной связки, а на глубине 5-6 см - твердой мозговой оболочки.

В момент проникновения иглы в спинномозговой канал больной ощущает кратковременную острую боль, иррадиирующую в бедро. При этом из просвета иглы следует извлечь мандрен, и при нахождении иглы в спинномозговом канале из нее начинает поступать спинномозговая жидкость, которая собирается в стерильную пробирку и при необходимо-

сти отправляется на исследование.

В норме спинномозговая жидкость совершенно бесцветна, прозрачна, водянистой вязкости, из спинномозгового канала вытекает по каплям.

144