3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Общие_принципы_диагностики_и_лечения_закрытых_повреждений

Для измерения давления жидкости в спинномозговом канале, которое соответствует внутричерепному давлению, к игле Бира подсоединяется специальный манометр. Давление ликвора определяется в миллиметрах водного столба. В норме при горизонтальном положении больного оно равно 120180 мм (в положении сидя - 250-280 мм).

При повышенном внутричерепном давлении производят эвакуацию жидкости из спинномозгового канала до достижения нормальных цифр.

Закончив пункцию, врач быстро извлекает иглу, место прокола кожи обрабатывается спиртом и накладывается асептическая повязка. Соблюдение правил асептики при выполнении люмбальной пункции обязательно!!!

Ушиб головного мозга (contusio cerebri) - повреждение мозгового вещества, выражающееся в размозжении участка ткани мозга. Чаще повреждение мозгового вещества происходит на том же участке, который подвергается непосредственному действию внешней силы. Однако такие же изменения в мозговой ткани могут быть на участке мозга, противоположном месту действия физической силы (contre coup). Так, при ударе в левую височную область повреждение вещества мозга может возникнуть справа.

При ушибе в мозговом веществе появляются участки кровоизлияния с последующим развитием в них очагов размягчения и некроза. Степень этих изменений находится в прямой зависимости от силы удара.

Клиническая картина ушиба головного мозга проявляется как общемозговыми, так и очаговыми симптомами. Общемозговые симптомы при ушибе головного мозга часто оказываются более тяжелыми и стойкими, чем при сотрясении головного мозга. В зависимости от степени их выраженности принято различать три степени ушиба – легкую, среднюю и тяжелую.

Ушиб головного мозга обычно подозревают в тех случаях, когда бессознательное состояние пострадавшего с че- репно-мозговой травмой длится много часов после травмы.

145

Нарушение сознания при ушибе мозга может выражаться в следующих формах:

оглушение - форма нарушения сознания, характеризующаяся расстройством ориентировки (различной степени выраженности) в месте, времени и ситуации. Находящиеся в состоянии оглушения пострадавшие не ориентируются в окружающей обстановке, у них нарушено мышление, замедленно и затруднено усвоение, запоминание, внимание привлекается с трудом;

сопор - глубокое угнетение сознания, при котором сохраняется возможность психической деятельности, хотя и в очень слабой степени: больные лежат неподвижно или совершают только автоматические рефлекторные движения, не обнаруживая при этом признаков сознания, не проявляя никакой инициативы и не реагируя на окружающее. В то же время резкое воздействие (сотрясение, шум, яркий свет) на короткое время может вывести пострадавшего из этого состояния, после чего он вновь возвращается в прежнее состояние;

кома - бессознательное состояние с нарушением рефлекторной деятельности и расстройством функции жизненно важных органов (кровообращения, дыхания, обменных процессов), наступающее в результате глубокого торможения коры головного мозга с распространением его на подкорку и нижележащие отделы центральной нервной системы. По тяжести развивающегося при коме состояния выделяют три степени комы: умеренную, глубокую и запредельную. При запредельной коме жизнь больного поддерживается только с помощью специальных аппаратов и лекарственных препаратов.

Нарушению сознания при ушибе мозга могут сопутствовать рвота и судороги, нарушение дыхания, редкий пульс (брадикардия), вялая реакция зрачков на свет и расстройства функции тазовых органов (недержание или задержка мочеиспускания). Иногда возникает спонтанный нистагм и парез взора. Может появиться расстройство глотательного рефлек-

146

са. В тяжелых случаях при нарастании стволовых нарушений (частый, нитевидный пульс; учащенное, часто аритмичное дыхание по типу Чейна - Стокса; ослабленный роговичный рефлекс) может наступить смерть больного.

Кроме общих мозговых симптомов ушиб мозга проявляется и очаговой симптоматикой, когда обнаруживается выпадение функции мозга соответственно участку его повреждения.

Очаговые симптомы обнаруживаются и в бессознательном состоянии, но более отчетливо они проявляются при возвращении сознания. Эти местные симптомы оказываются весьма разнообразными и зависят, прежде всего, от локализации повреждения в том или ином отделе мозга. Очень часто выявляются центральные параличи (парезы), обычно по типу гемиплегий. Реже возникают параличи отдельных конечностей (моноплегии) или параличи нижних конечностей.

Параличам могут сопутствовать и соответствующие расстройства чувствительности в форме гемианестезии или анестезии отдельных конечностей. Могут быть выпадения функции черепно-мозговых нервов, судорожные припадки, расстройства речи, чтения, письма и др.

Почти постоянно при ушибе головного мозга наблюдаются менингеальные симптомы вследствие кровоизлияния в оболочки мозга. В таких случаях при люмбальной пункции обнаруживается примесь крови в спинномозговой жидкости.

При ушибе головного мозга отмечается повышение (до субфебрильных цифр) температуры тела больного. Оно обусловлено всасыванием продуктов распада крови и раздражением терморегуляторных центров. Более значительное повышение температуры тела пострадавшего является признаком осложнения травмы инфекционным процессом (пневмония, менингит, менингоэнцефалит).

Течение патологического процесса при ушибе головного мозга зависит от степени повреждения. Сначала проходят общемозговые симптомы, затем наступает улучшение, и постепенно исчезают очаговые явления. При полном разруше-

147

нии вещества мозга выпадение функций органов остается навсегда.

Лечение при ушибе мозга проводится при максимальном покое и строгом постельном содержании пострадавшего на протяжении не менее 3 нед. Особое внимание обращается на состояние таких жизненно важных функций, как дыхание и сердечно-сосудистая деятельность. При снижении сердечной деятельности назначаются раствор кофеина (10% -1-2 мл), сердечные глюкозиды (строфантин), кордиамин, адреналин, эфедрин. При угнетении функции дыхания осторожно вводится 1 мл 1% раствора лобелина. Проводится ингаляция кислородом.

Следует помнить, что при расстройствах дыхания и сердечной деятельности не применяются наркотические и снотворные средства, так как последние угнетают деятельность стволовых центров дыхания и кровообращения.

Выраженное беспокойное поведение больного является показанием к назначению ему 4-5% раствора хлоралгидрата по 50 мл на клизму. При повторяющихся эпилептиформных припадках внутривенно вводится 10 мл10% раствора гексенала.

Спустя 2-3 дня после травмы, когда установлено отсутствие признаков сдавления мозга, рекомендуется проводить лечение продолжительным сном, давая больному бромиды, барбамил. Хороший эффект получают при введении димедрола (1 мл 2% раствора подкожно 1-2 раза в день).

При повышенном внутричерепном давлении проводится дегидратационная терапия гипертоническими растворами глюкозы, уротропина, хлорида натрия, а также назначаются мочегонные препараты.

Сдавление головного мозга (compressio cerebri) при за-

крытой травме черепа вызывается гематомой, образующейся в результате кровотечения из внутричерепных сосудов, а также нарастающим отеком или острым набуханием ткани мозга. Обычно сдавление головного мозга сочетается с ушибом его, и в клинической картине определяются общемозговые и очаговые симптомы.

148

Достаточно скопления 50 см3 крови, чтобы развившаяся гематома сдавила тот или иной участок мозга и вызвала нарушение его функции. Сдавление мозговой массы ведет к сплющиванию мозга, сдавлению его сосудов, расстройству кровообращения в нем, что и является причиной появления очаговой симптоматики. Продолжительное давление гематомы на вещество мозга ведет к развитию дегенеративных изменений в клетках коры и к их атрофии.

При травме черепа кровотечение обычно возникает из венозных синусов, из сосудов мягкой мозговой оболочки. Чаще всего (до 80%) кровотечение развивается при повреждении средней мозговой артерии. Гематомы могут располагаться как над твердой мозговой оболочкой (эпидуральные гематомы), так и под этой оболочкой (субдуральные гематомы). Могут они находиться и внутри вещества мозга (внутримозговые гематомы).

Характерным для клинической картины сдавления мозга является исчезновение или уменьшение общемозговых симптомов, соответствующих сотрясению головного мозга, спустя некоторый период времени после травмы. Однако через несколько часов после этого «светлого промежутка» вновь наступает ухудшение состояния больного и появляются очаговые симптомы, указывающие на поражение определенных отделов головного мозга.

Общими симптомами сдавления мозга являются: головные боли, рвота, потеря сознания, замедление пульса (иногда брадикардия до 30-40 ударов в 1 мин.), нарушение дыхания.

К очаговым симптомам сдавления мозга относятся: судороги, изменение рефлексов соответственно локализации очага сдавления мозговой ткани (вначале наблюдается повышение рефлексов, а затем полное их угасание и появление параличей).

Лечение при черепно-мозговой травме, сопровождающейся образованием внутричерепной гематомы и сдавлением ткани мозга, заключается в экстренной трепанации черепа

149

с целью вскрытия полости черепа, удаления гематомы и остановки кровотечения. После операции следует проводить лечение, как при ушибе головного мозга: строгий постельный режим, дегидратационная терапия, назначение седативных препаратов, снотворных средств, аналгетиков.

Трещины и переломы костей черепа всегда сопрово-

ждаются травмой головного мозга. Некоторые авторы этот вид травмы считают переходным к открытой травме головного мозга.

При трещинах и переломах костей черепа, как правило, имеет место ушиб головного мозга, очаг которого располагается как в месте перелома костей свода черепа, так и на противоположном полюсе по механизму противоудара.

Осколки костей черепа могут повредить твердую мозговую оболочку, ранить ее сосуды и проникнуть в вещество мозга (проникающая травма). При этом возникает кровотечение, приводящее к сдавлению мозга и проявляющееся развитием очаговых симптомов. Последние появляются и при повреждении вещества мозга осколками.

Перелом костей свода черепа обычно сопровождается внезапной потерей сознания и рвотой и нередко судорожными припадками. При переломе височной кости может возникнуть кровотечение из уха и периферический паралич лицевого нерва. Иногда отмечается расширение зрачка на стороне локализации перелома.

Предположить наличие перелома или трещины костей свода черепа позволяют резкая местная болезненность, гематома мягких тканей, вдавление кости в зоне травмы головы. При переломе лобной или решетчатой костей иногда образуется подкожная эмфизема лица за счет сообщения подкожной клетчатки с придаточными пазухами носа.

Подозрение на трещину или перелом костей черепа требует обязательного уточнения при помощи рентгенографии черепа, к которой следует прибегать при любой закрытой черепно-мозговой травме. Трещины черепа на рентгенограммах отличаются от сосудистых борозд свода черепа бо-

150

льшей прозрачностью, раздвоением контуров и в некоторых случаях зигзагообразностью излома, напоминающей разряд молнии.

Перелом костей основания черепа чаще локализуется в средней черепной ямке, реже - в передней и задней.Линии переломов очень часто проходят между отверстиями, через которые выходят черепно-мозговые нервы, поэтому повреждения этих нервов постоянно встречаются при переломе основания костей черепа. Перелом костей основания черепа также сопровождается разрывом твердой мозговой оболочки, повреждением ее сосудов и венозных синусов.

Клиническая картина при переломе основания черепа выражается сочетанием явлений сотрясения и ушиба мозга (внезапная потеря сознания, рвота, замедление пульса и др.), кровоизлиянем в оболочки мозга (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Гордона, примесь крови в спинномозговой жидкости, возможны симптомы сдавления ствола мозга). Из черепно-мозговых нервов чаще всего страдает лицевой нерв (парез мимических мышц на стороне поражения, лагофтальм), затем слуховой, зрительный и глазодвигательный.

При трещинах и переломах костей основания черепа нередко возникают продолжительные и обильные кровотечения из уха, носа и рта. Так, перелом пирамидки височной кости сопровождается кровотечением из наружного слухового прохода и повреждением барабанной перепонки. Кровоизлияния в клетчатку орбит при трещинах передней черепной ямки ведут или к образованию вокруг глаз синяков («симптом очков»), или к выпячиванию глазных яблок.

Перелом костей основания черепа на рентгенограммах обнаружить очень трудно, поэтому он остается нераспознанным до тех пор, пока не выявится специфическая для него клиническая картина. Вместе с тем этот перелом нередко осложняется развитием опасных для жизни больного изменений: сдавлением или отеком продолговатого мозга. Повреждения черепно-мозговых нервов при трещинах и переломах

151

костей основания черепа нередко приводят к стойкому нарушению их функций.

Все это настоятельно требует от врача более внимательного отношения к пострадавшему с черепно-мозговой травмой, тщательного осмотра мягких тканей головы в зоне травмы. Каждому пострадавшему с травмой черепа следует обязательно выполнить рентгенограмму костей черепа, и он должен быть осмотрен невропатологом.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ ЛЕТКИ

ИОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Кзакрытым повреждениям грудной клетки и органов грудной полости относятся такие повреждения, при которых не нарушается целостность кожных покровов грудной клетки.

Среди закрытых повреждений грудной клетки различают: 1) сотрясение, 2) сдавление и 3) ушиб.

Любое повреждение грудной клетки в большей или меньшей степени сопровождается нарушением важнейшего физиологического акта организма - дыхания.

Сотрясение грудной клетки (commotio thoracis) воз-

никает при воздействии на человека взрывной волны (при бомбардировках, землетрясениях, взрывных работах и др.). Состояние пострадавших отличается высокой степенью тяжести, так как при этом происходит нарушение функции сер- дечно-сосудистой, дыхательной и нервной системы (шок).

Клиническая картина при сотрясении грудной клетки проявляется симптомами развившегося шока: резко падает артериальное давление, урежается пульс, дыхание становится поверхностным и учащенным, кожные покровы имеют резкую бледность, покрыты холодным потом, пострадавший теряет сознание. У некоторых больных возникает рвота или появляется кровохарканье. Последний симптом обусловлен повреждением легочной ткани.

Описанные симптомы следует объяснить резким раз-

152

дражением блуждающего и симпатического нервов. Лечение при сотрясении грудной клетки включает в се-

бя комплекс следующих мероприятий: строгий покой, согревание тела больного, вагосимпатическая блокада, введение морфина, препаратов сердечно-сосудистого действия, противошоковых жидкостей.

Техника вагосимпатической шейной блокады: больного уклады-

вают на стол на спину, голову резко поворачивают набок (рис. 36). Под шею подкладывают маленький валик, а руку больного на стороне манипуляции оттягивают книзу, соответствующее плечо опускают.

Рис. 36. Положение больного при шейной

вагосимпатической блокаде

Место введения иглы для проведения блокады располагается на месте перекреста заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с наружной яремной веной (обычно это середина заднего края мышцы). Перед введением иглы кожу в зоне манипуляции обрабатывают раствором йода и область введения иглы инфильтрируют раствором новокаина тонкой иглой. После этого длинную иглу, надетую на 10-граммовый шприц, вкалывают в кожу в зоне инфильтрации новокаина и проводят в глубину по направлению кверху и кнутри, ориентируясь все время на переднюю поверхность позвоночника и предпосылая малые порции (2-3 мл) раствора новокаина в концентрации 0,25%. Когда кончик иглы достигнет боковой поверхности позвоночника, иглу немного оттягивают назад и вводят 50-70 мл 0,25% раствора новокаина. Правильность выполнения блокады контролируется появлением симптома Горнера: со стороны выполнения блокады наблюдаются сужение зрачка (парез мышцы, расширяющей зрачок), опускание верхнего века (парез мышцы, подни-

153

мающей веко) и западение глазного яблока.

Сдавление грудной клетки (compressio thoracis) возни-

кает при действии на нее двух твердых тел в противоположных направлениях (буфера вагонов, придавливание грудной клетки при обвале горных пород и пр.). Наиболее тяжелым последствием этого повреждения является застойное, кровоизлияние (травматическая асфиксия), выражающееся в появлении на коже головы, шеи, верхней части грудной клетки точечных кровоизлияний (экхимозов). Такие же кровоизлияния имеются на слизистых оболочках ротовой полости, склерах. Иногда возникает отек головы и шеи. Причиной данных симптомов является внезапное повышение внутригрудного давления и выход крови из сосудов плевральной полости в верхнюю полую вену, вены головы и шеи.

Если при данном виде травмы не происходит повреждения ткани легкого, перелома ребер, разрыва плевры, то после проведенного симптоматического лечения (покой, вагосимпатическая блокада, морфин, сердечные средства) эти явления проходят бесследно.

В тех случаях, когда сдавление грудной клетки сопровождается переломом ребер с последующим разрывом плевры, ткани легкого, появляются симптомы, характерные для указанных повреждений (см. ниже), что требует специальных методов лечения.

Ушиб грудной клетки (contusio thoracis) является след-

ствием воздействия на нее тяжелого, быстродействующего агента, нередко сопровождающегося переломом ребер и повреждением органов грудной полости.

Наиболее опасным при ушибе грудной клетки является повреждение ткани легкого и плевры, в результате чего возникают пневмоторакс, подкожная эмфизема и гемоторакс. Повреждения сердца, крупных сосудов и бронхов при ушибе грудной клетки отмечаются редко.

Пневмоторакс (pneumathorax, от греч. рneuma - воздух, thorax - грудь) - скопление воздуха в плевральной полости. Воздух в плевральную полость поступает из поврежденной

154