ткани легкого. При этом различают закрытый ненапряженный и закрытый напряженный (клапанный) пневмоторакс.

Закрытый ненапряженный пневмоторакс характеризуется однократным попаданием небольшого количества воздуха в полость плевры в момент травмы. Этому способствуют малый размер ранения ткани легкого и быстрое самопроизвольное закрытие раны легкого. Серьезных нарушений функции дыхания данный пневмоторакс не вызывает. Небольшое количество воздуха, попавшего в плевральную полость, постепенно рассасывается. Если в плевральную полость попадает много воздуха, легкое на стороне поражения постепенно сжимается, сердце смещается в здоровую сторону, резко уменьшаются дыхательные экскурсии. Дыхание больного становится поверхностным и учащенным, ослабевает пульс, падает артериальное давление. На рентгенограмме грудной клетки в плевральной полости на стороне поражения обнаруживаются скопление воздуха и коллабирование легкого (рис. 37).

При данной клинической картине больному показана экстренная пункция плевральной полости для удаления из нее воздуха.

Техника плевральной пункции: для выполнения плевральной пункции необходимо иметь специальную пункционную иглу, соединенную с резиновой (лучше прозрачной) трубкой, снабженной специальной канюлей для подсоединения к трубке шприца (рис. 38, б); шприц для эвакуации воздуха и выполнения местной анестезии, зажим.

Пункцию плевральной полости удобнее всего выполнять в положении больного сидя. Для этого его сажают на стул, прислонив к спинке здоровой половиной грудной клетки. Если пункция проводится по аксиллярным линиям, рука больного, соответствующая стороне прокола, должна быть поднята и в этом положении удерживаться помощником (рис. 38, а). Место пункции плевральной полости при пневмотораксе соответствует II или III межреберью по среднеключичной линии или III и IV межреберью по среднеподмышечной линии. После предварительной обработки кожи и анестезии места пункции раствором новокаина в ткань грудной клетки вводится пункционная игла. После этого к игле подсоединяется шприц и с его помощью удаляется воздух из просвета резино-

155

Рис. 37. Рентгенограмма при правостороннем

гемотораксе и подкожной эмфиземе слева

аб

Рис. 38. Плевральная пункция:

а - положение больного и техника пункции; б - система для плевральной пункции

156

вой трубки, присоединенной к игле, и она спадается. На дистальный конец трубки накладывается зажим. Шприц отсоединяется от трубки, и конец иглы продвигается внутрь в просвет плевральной полости. Как только конец иглы попадает в плевральную полость, в трубку начинает поступать воздух и она расправляется. Теперь к трубке вновь присоединяется шприц, снимается зажим и начинается отсасывание воздуха из плевральной полости. После отсасывания воздуха из плевральной полости игла из нее извлекается и на место пункции накладывается асептическая повязка.

Закрытый напряженный ( клапанный) пневмоторакс возникает в тех случаях, когда при ранении легкого в момент вдоха воздух свободно поступает в плевральную полость, а при выдохе рана легкого спадается, и воздух не может выйти из плевральной полости (рис. 39).

Скопление воздуха в плевральной полости приводит к сдавлению легкого, что сопровождается нарушением дыхания. К тому же возможно смещение средостения в здоровую сторону, сопровождающееся нарушением функции сердца. Если больному не оказать немедленной помощи, может наступить остановка сердца и дыхания.

а б

Рис. 39. Закрытый напряженный (клапанный) пневмоторакс при вдохе (а) и выдохе (б) (схема)

157

Лечение напряженного пневмоторакса только оперативное. Во время операции ушивается рана ткани легкого. Если оперативное лечение выполнить невозможно, необходимо перевести закрытый пневмоторакс в открытый. Для этого производят дренирование плевральной полости (дренаж по Бюлау) или активно отсасывают воздух через обычный резиновый дренаж (рис. 40).

Рис. 40. Дренирование плевральной полости

при пневмотораксе:

а – формирование канала в тканях грудной стенки зажимом; б – дренаж в плевральной полости; в – активная эвакуация воздуха из плевральной полости

Подкожная эмфизема при травме грудной клетки возникает в тех случаях, когда имеется повреждение ткани легкого и пристеночной плевры. При этом воздух из плевральной полости проникает в подкожную клетчатку, распространяясь вверх на область шеи (рис. 41).

Клинически подкожная эмфизема проявляется крепитацией при пальпации мягких тканей грудной клетки и шеи.

Специальных лечебных мероприятий эмфизема не требует, так как после ликвидации пневмоторакса воздух в подкожной клетчатке рассасывается.

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения сосудов ткани легкого и грудной клетки (рис. 42). При сочетании кровотечения в плевральную

158

полость и разрыва бронха кровь может быть обнаружена в мокроте при отхаркивании (haemoptoe).

Местные и общие клинические проявления при гемотораксе зависят от количества крови, излившейся в плевральную полость. Такой местный признак, как наличие крови в

а б

Рис. 42. Рентгенограммы при левосторонем (а) и правостороннем (б) гемотораксе

159

плевральной полости, удается обнаружить лишь при поступлении в нее более 300 см3 крови. Тогда при перкуссии выявляется притупление перкуторного звука.

Скопление в плевральной полости большого количества крови приводит к нарушению функции дыхания и проявляется симптомами кровопотери.

Лечение гемоторакса при остановившемся кровотечении направлено на удаление крови из плевральной полости и при необходимости - на восстановление кровопотери. Для удаления крови из плевральной полости производят плевральную пункцию под VIII или IX ребром по лопаточной линии, под VII ребром по средней подмышечной линии и под V или VI ребром по передней подмышечной линии. Одновременно больным переливается кровь и делается вагосимпатическая блокада.

В тех случаях, когда кровотечение в плевральную полость продолжается, показано оперативное лечение - торакотомия, остановка кровотечения.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Закрытые повреждения органов брюшной полости возникают вследствие прямого действия повреждающей силы (удар по животу, падение на живот). Степень повреждения органов брюшной полости находится в прямой зависимости от силы удара и состояния их в момент травмы.

Основной опасностью при повреждении органов брюшной полости являются кровотечение (обычно разрыв паренхиматозных органов) и перитонит (при разрыве полых органов). В большинстве случаев закрытая травма живота сопровождается развитием шока.

Клиническая картина при всех повреждениях органов брюшной полости характеризуется резкими болями в животе, рефлекторным напряжением мышц передней брюшной стенки, симптомами шока.

Внутрибрюшные кровотечения, сопровождающиеся

160

большой кровопотерей, вызывают резкую бледность кожных покровов, снижение артериального давления, учащение пульса, дыхания. При обследовании брюшной полости в ее латеральных каналах удается определить наличие свободной жидкости (при перкуссии в этих отделах брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука). Пальпация живота выявляет зону выраженной болезненности с положительным симптомом Щеткина - Блюмберга без мышечной защиты.

Разрыв полого органа приводит к выходу его содержимого в просвет брюшной полости и ее инфицированию. В результате этого у больного развивается перитонит. Появляется напряжение мышц передней брюшной стенки, а при пальпации живота обнаруживается выраженная болезненность с положительным симптомом Щеткина - Блюмберга. Перистальтика кишечника становится резко ослабленной, возникает рвота. На рентгенограммах брюшной полости часто обнаруживается свободный воздух.

Лечение при закрытых повреждениях органов брюшной полости только оперативное. Его цель - остановить кровотечение и ликвидировать источник поступления в брюшную полость содержимого органа.

По окончании занятия студент должен знать:

1.Что называется закрытой травмой?

2.Виды закрытых повреждений мягких тканей, их диагностику и лечение.

3.Диагностику и лечение при синдроме длительного сдавления мягких тканей.

4.Классификацию черепно-мозговой травмы.

5.Особенность клинической картины при закрытой травме черепа.

6.Элементы оказания первой помощи больным с травмой черепа.

161

7.Клинику и лечение при сотрясении головного мозга.

8.Клинику и лечение при ушибе головного мозга.

9.Клинику и лечение при сдавлении головного мозга.

10.Значение метода определения венозного давления при черепно-мозговой травме и его технику.

11.Классификацию закрытых повреждений грудной клетки.

12.Опасность закрытых повреждений грудной клетки.

13.Основные симптомы повреждения органов грудной клет-

ки.

14.Технику выполнения шейной вагосимпатической блока-

ды.

15.Виды пневмоторакса.

16.Лечение при пневмотораксе.

17.Технику выполнения плевральной пункции.

18.Клиническую картину гемоторакса.

19.Механизм развития подкожной эмфиземы при закрытой травме грудной клетки.

20.Лечение при подкожной эмфиземе.

21.Чем опасны закрытые повреждения органов брюшной полости.

22.Методы диагностики закрытых повреждений органов брюшной полости.

23.Лечение закрытых повреждений органов брюшной полости.

24.Значение лапароскопии при закрытой травме органов брюшной полости.

По окончании занятия студент должен уметь:

1.Диагностировать ушибы, растяжения и разрывы мягких тканей.

2.Оказывать первую доврачебную помощь пострадавшим с повреждениями мягких тканей.

3.Ориентироваться в клинической картине при черепномозговой травме.

4.Оказать первую доврачебную помощь пострадавшему с

162

черепно-мозговой травмой.

5.Подготовить набор для измерения венозного давления.

6.Определить наличие пневмо- и гемоторакса.

7.Подготовить набор для выполнения плевральной пункции.

8.Диагностировать внутрибрюшное кровотечение и разрыв полого органа.

163