3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Курс_лекций_по_общей_хирургии_II

рукой или мягкой тканью до покраснения, обрабатывают спиртом, накладывают асептическую теплоизолирующую повязку. Согревание производят постепенно повышая температуру от комнатной до температуры тела. Быстрое согревание горячей водой или другими исто ч- никами тепла может привести к тромбозу спазмированных сосудов, усугубив повреждение. Категорически запрещается натирание отмороженной области снегом, так как при этом происходит повреждение обмороженной кожи, что приводит к инфицированию и развитию гнойного процесса. В случае появления болевой реакции вводят анальгетики.

Лечение в дореактивном периоде

Врачам крайне редко приходится оказывать помощь в лечебных учреждениях в дореактивном периоде. Больные чаще поступают поздно с наступлением реактивного периода.

Лечебные мероприятия в дореактивном периоде схожи с оказанием первой помощи и включают:

восстановление температуры тканей;

восстановление кровообращения;

борьба с шоком и интоксикацией;

профилактика инфекции.

Лечение начинают с активного, но не форсированного согревания в ванне со слабым раствором перманганата калия, начиная с температуры воды в 18˚С, поднимая ее до 35˚С, для этого используют ванны (обычные, ножные, ручные). После согревания накладывают мазевые повязки.

Одной из первоочередных задач является борьба с болью. Назначаются наркотические и ненаркотические анальгетики, барбитураты, проводят различного рода новокаиновые блокады узлов, пер и- ферических нервов, эпидуральную анестезию. Можно применять физиолечение, эффективна УВЧ-терапия. Она оказывает болеутоляющий эффект, уменьшает отечность тканей. УВЧ применяют в большой дозировке (до 40 биодоз за сеанс). Применяется также электрофорез гидрокортизона, диатермия, фонофорез гидрокортизона и новокаина. Очень эффективна гипербарическая оксигенация.

Одной из серьезных задач лечения в дореактивном периоде является восстановление кровообращения. Разумеется, согревание и применение вышеуказанных физиопроцедур способствует восстановлению кровообращения. Кроме того, назначают спазмолитики (папаверин, но-шпу), дезагреганты (трентал, аспирин), антикоагулянты (гепарин), кровезамещающие расворы (реополиглюкин, реоглюман). Применяются также различные блокады, эффективны футлярные. Блокады обеспечивают анальгезию, вазодилятацию, обладают проти-

271

вовоспалительным эффектом, в более поздних стадиях стимулируют регенерацию тканей.

Проводится инфузионная терапия, включающая наряду с введением препаратов улучшающих реологические свойства крови глю- козо-новокаиновую смесь (0,25 % раствор новокаина и 5 % раствор глюкозы - поровну), солевые растворы, алкоголь. Лучше вводить подогретые растворы. Возможно внутриартериальное введение новокаина, гепарина, трентала, спазмолитиков. Назначаются десенсибилизирующие средства и витамины (С, В1, В6, В12, никотиновую кислоту, витамин Е). Всем пострадавшим проводится профилактика столбняка по общепринятой методике. С целью профилактики развития инфекционного процесса сразу назначается антибиотикотерапия.

Лечение больных в реактивном периоде

В реактивном периоде лечение направлено на:

восстановление кровообращения;

борьбу с шоком и интоксикацией;

профилактику инфекционных осложнений;

восстановления функции пораженной конечности. Продолжают или начинают общее лечение описанное выше. В

реактивном периоде особое внимание должно уделяться борьбе с интоксикацией.

Детоксикационная терапия при отморожении не является специфической. Она включает введение препаратов связывающих токсины и обеспечивающих выведение их из организма. Больным проводится инфузионно-трансфузионная терапия, использованием метода форсированного диуреза. Внутривенно вводится в течение суток до 3- 4 л жидкости из расчета 50-70 мл/кг с обязательным учетом диуреза. Можно применять методы экстракорпоральной детоксикации.

Обязательно проводится антибактериальная терапия. Можно продолжать применять новокаиновые блокады и внутриартериальное регионарное введение спазмолитиков, гепарина, антибиотиков, дез а- грегантов.

Местное лечение

При отморожениях I и II степени проводится туалет поврежденной поверхности, срезают пузыри н накладывают повязки с антисептиками. В дальнейшем, после стихания воспалительного процесса, переходят на мазевые повязки. При отморожениях III степени в большинстве случаев также обходятся консервативными методами. Производится туалет по поврежденной поверхности, срезают пузыри, накладывают повязки с антисептиками. При появлении участков некроза применяют протеолитические ферменты. После очищения раневой поверхности начинают применять мазевые повязки. В боль-

272

шинстве случаев при обширных повреждениях III степени производят аутодермопластику.

Наибольшую трудность представляют лечение отморожений IV степени. До проявления некрозов и формирования демаркационной линии придерживаются консервативной тактики. Применяют повязки с антисептиками. В дальнейшем выполняют некротомии, некрэктомии, ампутации. Некротомии обычно производят к концу 1 недели. Некротизированные ткани рассекаются продольно в межплюсневых и межпястных промежутках до здоровых, признаком является кровоточивость. После операции продолжают применять повязки с антисептиками. Благодаря некротомии уменьшается отек, некроз переходит в сухой, явления интоксикации уменьшаются. Некрэктомии обычно выполняются на 2-3 недели после появления демаркационной линии. Отступя на 1-2 см от неё удаляют некротизированные ткани. Благодаря некрэктомии создаются условия для формирования культи. В случае развития гнойных процессов (флегмон, абсцессов) производят их своевременное вскрытие и дренирование полостей.

Ампутации выполняются после стихания воспалительного процесса и четкого отграничения здоровых тканей от некротизированных. Уровень ампутации на несколько сантиметров проксимальнее демаркационной линии. Ранние ампутации в пределах здоровых выполняются только в случаях влажной гангрены, присоединения инфекции, развития газовой гангрены, угрозы сепсиса.

В отдаленные сроки производятся различные восстановительные и реконструктивные операции. Они направлены на закрытие больших раневых поверхностей, улучшение функции пораженной конечности.

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

Химические ожоги - это повреждения тканей, обусловленные воздействием на кожу и слизистые покровы химически активных веществ (кислот, щелочей, солей тяжелых металлов, различных агрессивных жидкостей). Человек в быту и на производстве довольно часто сталкивается с различными химическими веществами. В результате такого контакта могут наблюдаться различные патологические изменения покровных тканей, но не все они являются ожогами. К истинным химическим ожогам относят случаи поражения веществами, которые способны в течение короткого времени вызывать некротические изменения в тканях. Такими свойствами обладают неорганические кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов. Наиболее часто встречаются химические ожоги кожи. Они бывают множественными и поражают несколько областей тела. У половины пострадавших имеются ожоги лица, что обусловлено расплескиванием агрессивных веществ в

273

момент аварии. Ожоги слизистых оболочек (ротовой полости, пищевода, желудка) происходят в быту при случайном приеме уксусной кислоты, щелочи, а также при суицидальных попытках.

ПАТОГЕНЕЗ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ

При химических ожогах наблюдается полиморфизм местных изменений. Характер повреждений зависит от вида химического вещества, его концентрации, длительности воздействия, обстоятельств травмы. Повреждение тканей происходит от момента соприкосновения химического вещества с покровными тканями до завершения химической реакции. Особенностью этого вида ожогов является образование новых химических связей повреждающего вещества с веществами, входящими в состав тканей.

Классификация химических ожогов

В зависимости от вида вещества и обстоятельств травмы выделяют:

1.Ожоги веществами, вызывающими коагуляционный некроз (кислоты и вещества, действующие подобно им).

2.Ожоги веществами, вызывающими колликвационный некроз (щелочи).

3.Термохимические ожоги, при которых поражение обусловлено агрессивными веществами и высокотемпературным действием.

Характер патоморфологических нарушений при химических ожогах зависит от вида поражающего агента.

При ожогах кислотами и солями тяжелых металлов химический агент взаимодействует с тканями очень быстро. Эти вещества отнимают у них воду и коагулируют белки, развивается коагуляционный некроз. Благодаря быстрому образованию струпа, проникновение химического вещества в глубь затрудняется. При высоких концентрациях некроз тканей развивается практически сразу. В случае ожогов слабо концентрированными растворами имеется латентный период, после которого появляются морфологические изменения, они обычно менее выражены. Аналогичные изменения наблюдаются при воздействии солей тяжелых металлов (соединение ртути, серебра)

При ожогах щелочами химическое вещество разрушает белки, образуя щелочные альбуминаты, и омыляет жиры, поэтому развивается коликвационный (влажный) некроз. Образующийся струп мягкий, рыхлый. Так как коагуляции белка не происходит, щелочи проникают глубоко, вызывая более глубокие повреждения и оказывая более выраженное общее токсическое действие. Токсические продукты возникают в результате расщепления белков. Только через некоторое время струп становится сухим и плотным.

274

Существенные особенности имеются при ожогах фосфорсодержащими препаратами (фосфор, напалм, пирогель), так как после попадания на кожу эти вещества продолжают гореть (термохимический ожог). При этом виде ожога ткани повреждаются в результате теплового и химического воздействия.

Общие нарушения при химических ожогах выражены меньше, чем при термических и обусловлены они в основном резорбтивным токсическим действием химических агентов. У пострадавших может развиваться токсический отек легких, нарушения функции центральной нервной и сердечно-сосудистой системы, токсическое повреждение паренхимы печени и почек, метгемоглобинемия. Выраженность общих нарушений определяется также площадью глубокого поражения. Токсическое действие наиболее выражено при ожогах щелочами и фосфорсодержащими препаратами. Оказывая помощь, не следует забывать, что интоксикация может быть обусловлена и вдыханием паров химических веществ в момент аварии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ

Химические ожоги по глубине поражения подразделяются так же, как и термические на четыре степени:

I степень. Характерно поверхностное повреждение эпидермиса. Сосочковый слой кожи не изменяется. При ожоге кислотами отмечается гиперемия, умеренный отек, пятна и корочки. В случае повреждения щелочами на фоне гиперемии имеются участки кожи лишенные рогового слоя. В первое время они яркого красного цвета с мо к- нущей поверхностью, в дальнейшем покрываются темной корочкой. Отек обычно более выраженный чем при ожогах кислотами.

II степень. Повреждается эпидермис на всю глубину, а иногда и верхние слои дермы. При химических ожогах кожи пузыри не обр а- зуются, т. к. эпидермис всегда разрушается, превращаясь при ожогах кислотами в тонкую некротическую пленку, а при ожогах щелочами полностью отторгается, обнажая розовую поверхность глубь лежащих слоев кожи. Отмечается выраженный отек тканей, кожу невозможно собрать в складку. Образуется струп. При ожогах кислотами он то н- кий, сухой. При ожоге щелочами - влажный, студенистый.

III степень. Кожа повреждается на всю глубину, нередко с верхними слоями подкожной клетчатки.

IY степень. Характеризуется повреждением кожи и глублежащих тканей.

В первое время трудно определить глубину поражения, клинически ожоги III и IV степени имеют одинаковые проявления. Дифференциальная диагностика возможна только во время отторжения струпа. При ожогах III и IV степеней образуется струп, по окраске ко-

275

торого часто можно определить и природу химического вещества При ожогах серной кислотой участки поражения коричневые или черные, азотной кислотой - желто-зеленые, соляной - светло-

желтые, фтористо-водородной - грязно-серые или молочно-белые. В случае ожога щелочами струп толстый, бледного цвета, мягкий и рыхлый; после удаления наблюдается кровотечение. Специфическая окраска струпа нарастает в течение первых суток. При ожогах кислотами струп плотный, выглядит запавшим. Струп, образованный под действием щелочей, мягкий, находится на одном уровне с кожей.

Химические вещества, попадая на кожу, растекаются по ее поверхности. Характерна четкость границ поражения. Обычно в центре ожог глубже, чем по периферии. Иногда определяется специфический запах, ориентируясь на который можно предположить природу химического вещества. Соли тяжелых металлов близки по своему воздействию к кислотам, они обычно вызывают ожоги I-II степени редко более глубокие.

Химические ожоги характеризуются торпидным течением. Процессы очищения раневой поверхности от некротических тканей и регенерация при химических ожогах протекают медленно, вяло. Это обусловлено значительными нарушениями в тканях под воздействием химического вещества.

При ожогах I степени отек исчезает на 3-4 сутки. К концу 1-й, в начале 2-й сухие корочки отшелушиваются, остается пигментация, исчезающая после полной эпителизации. Инфекционных осложнений не бывает.

При ожогах II степени течение при повреждении кислотами и щелочами несколько отличается. В случае ожога кислотами струп отторгается на 3-4 день, оставляя депигментированный участок розового цвета. В течение нескольких месяцев или лет может оставаться белесоватый поверхностный рубец. При ожогах щелочами на 2-3 сутки струп подсыхает, уплотняется, меняет окраску, становится темно-коричневым или черным. При ожогах II степени часто развивается нагноение, наиболее часто при поражении щелочами. В таких случаях струп подвергается гнойному расплавлению, в результате которого образуется гнойная рана с большим количеством некротических тканей.

При ожогах III-IV степени кислотами отторжение струпа начинается на 20-25 день и может длиться до 4 недель. В случае ожогов III-IV степени щелочами обычно развивается нагноение и раневая поверхность очищается к началу 4-й недели.

Образующаяся грануляционная ткань обычно вялая, бледная. Заживление происходит путем краевой эпителизации и рубцового стяжения. Самостоятельно могут заживать ожоги небольшой площади. При ожогах 3-4 степеней образуются гипертрофические и келоид-

276

ные рубцы. Нередко образуются длительно незаживающие или трофические язвы.

Первая помощь и лечение при химических ожогах

Первая помощь заключается в наиболее быстром прекращении действия химического агента. Для этого производят промывание пораженного участка большим количеством проточной воды в течение 20-30 минут. Если помощь оказывают с опозданием, продолжительность промывания увеличивается до 30-40 минут. При поражении фосфорсодержащими препаратами необходимо погрузить обожженную поверхность в воду. Затем её очищают от кусочков фосфора пинцетом. После обмывания водой остатки химического вещества нейтрализуют, используя растворы:

ожоги кислотами - 2 % раствор гидрокарбоната натрия, 5 % тиосульфата натрия;

ожоги щелочами - 1-2 % раствором уксусной, борной или лимонной кислоты.

ожоги фосфорсодержащими веществами - 5 % раствором

медного купороса (сульфата меди), перманганата калия, 2 % раствором соды.

Поврежденную поверхность закрывают повязками. Нельзя применять при химических ожогах мази. При болях вводят аналгетики.

Лечение проводят по тем же принципам, что и термических ожогов.

ЭЛЕКТРОТРАВМА

Электротравма - это повреждения органов и тканей организма, вызываемые воздействием электрического тока. Среди всех видов травм поражения электрическим током составляют от 1-2,5 %, причем в 10 % случаев заканчиваются летальным исходом. Электрический ток может оказывать прямое и непрямое действие. В случае прямого действия человек оказывается включенным в электрическую цепь, в организме происходит ряд изменений обусловленных тепловым и электрохимическим действием тока. Непрямое действие наблюдается при коротких замыканиях, образующая вольтовая дуга вызывает ожоги. Возможны также поражения атмосферным электричествоммолнией.

Поражение электрическим током отличается от других повреждений. Во-первых, человек может поражаться на расстоянии. Вовторых, в организме развиваются общие и местные изменения. В- третьих, нарушения отмечаются по всему пути прохождения тока в теле человека.

277

Поражения электротоком разделяют на местные (электроожоги) и общие. Однако часто они сочетаются.

Тяжесть поражения зависит от характеристик электрического тока, пути прохождения его в организме и состояния тканей.

К характеристикам тока определяющим характер и тяжесть повреждения относятся сила тока, напряжение, частота. Напряжение выше 36 В и сила тока более 0,1 А представляют опасность для человека. При силе тока 0,5 А обычно наблюдаются смертельные поражения. Различают поражения низким (до 500 В) и высоким напряжением. Удивительно, но воздействия высоким напряжением меньше угрожают жизни, чем низким. Более опасны поражения переменным током, чем постоянным. Наиболее опасной частотой является 50 Гц/с. Поэтому поражения переменный током бытовых сетей (220 В, 40-60 Гц/с) представляет серьезную угрозу.

Важнейшими факторами являются продолжительность воздействия тока и путь его прохождения по тканям ("петли тока"). Наиболее опасными являются верхние петли: "рука-рука", "рука-голова", а также полная петля "две руки - две ноги". Вовлечениесердца и головного мозга в электрическую цепь приводит к серьёзным нарушениям, угрожающим жизни. Характер повреждения зависит от вида тканей, это обусловлено различным содержанием жидкости, а соответственно различным сопротивлением (омическое сопротивление). Наибольшим сопротивлением обладает кожа, меньшим мышцы и кровеносные сосуды.

При прохождении тока по тканям электрическая энергия превращается в тепловую, вызывая ожоги. Степень повреждения зависит от характеристик тока, продолжительности воздействия, площади контакта с токонесущим предметом. На коже в местах входа и выхода образуются «метки тока». В мышцах и сосудах образуются «тепловые уплотнения», могут возникать некрозы, разрывы, отслоения мышц. В костях образуются секвестры. Электрические метки могут выявляться на суставах, так как они обладают высоким сопротивлением. Прохождение тока через головной, продолговатый, спинной мозг может вызывать отек, кровотечения. Местные повреждения в полном объеме могут не проявиться в первые часы после травмы. Некроз в дальнейшем развивается из-за повреждения питающих сосудов.

Общее воздействие на организм определяется повреждением жизненно важных органов. Смерть может наступить от остановки дыхания или сердечной деятельности. Остановка дыхания может быть обусловлена параличом дыхательного центра или титаническими с у- дорогами дыхательных мышц. Остановка сердца наступает из -за нарушения функции возбудимости и проводимости, вследствие чего развивается аритмия и фибрилляция сердца. Возможна остановка сердца за счет нарушения коронарного кровотока и раздражения блуждающего нерва. Повреждения центральной нервной системы мо-

278

жет привести к спазму гортани, судорожному синдрому, параличам и парезам, нарушению зрения. Отмечается также повышение артериального давления. Если пострадавший остаётся жив, все вышеуказанные изменения присутствуют, но выражены в различной степени.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Общее симптомы

При электротравме наблюдаются нарушения деятельности сер- дечно-сосудистой системы, дыхания, нервной системы. Время наступления и степень выраженности этих расстройств широко варьируют.

По степени тяжести поражение электрическим током делят на четыре степени:

I степень. Наблюдаются судорожные сокращения мышц без потери сознания.

II степень. Характерны судорожное сокращение мышц и потеря сознания.

III степень. На фоне судорожного сокращения мышц с потерей сознания имеются нарушения сердечной деятельности или дыхания.

IV степень. Клиническая смерть. Причиной смерти могут быть: 1) первичный паралич сердца; 2) первичный паралич дыхания; 3) о д- новременный паралич сердца и дыхания; 4) электрический шок (паралич мозга).

При легких поражениях пострадавшие испытывают испуг, может быть кратковременная потеря сознания. В дальнейшем появляется слабость, головокружение, тошнота. Отмечается повышение артериального давления. В случае более интенсивного воздействия наблюдаются потеря сознания, тонические судороги, тонический паралич. Пострадавшие находятся в бессознательном состоянии, вследствие контрактуры мышц судорожно сжимают токонесущие предметы. Наблюдается амнезия, больные после восстановления сознания ничего не помнят. В случае возникновения судорог мышц гортани и дыхательной мускулатуры может развиться асфиксия, спазм дыхательной мускулатуры и мышц гортани. Нарушения сердечной деятельности проявляются мерцательной аритмией, спазмом коронарных артерий, фибрилляцией миокарда, повышением артериального давления, отмечаются различные нарушения на электрокардиограмме. Иногда наблюдается картина так называемой "мнимой смерти" - остановка дыхания, потеря сознания, фибрилляция желудочков сердца. Смертельный исход может наступить как в момент воздействия тока, так и спустя несколько часов или даже дней. При тяжелых поражениях может развиваться отек легких, острая печеночная недостаточность. В случае благоприятного исхода у пострадавших длительное время

279

наблюдаются подавленное настроение, повышенная утомляемость, снижение слуха, зрения, памяти.

Молния представляет собой разряды атмосферного электричества до 2000 ампер, 1000000 вольт, 5000 джоулей с разгрузкой 0, 0001 секунды. При поражениях молнией у пострадавших может развиться шок, имеются явления сотрясения головного мозга. В дальнейшем появляются подавленное состояние, сонливость, головные боли, иногда возбуждение, отмечаются различные расстройства сердечнососудистой и дыхательной деятельности, легочные кровотечения, расстройства пищеварения, зрения, слуха. Характерным является появление фигур молний. Они представляют собой древовидно разветвленные светло-розовые и красные полосы на коже, исчезающие при надавливании. Фигуры молнии образуются в местах контакта молнии с телом и обусловлены парезом капилляров. Исчезают самостоятельно через несколько дней.

ЭЛЕКТРООЖОГИ

Электрические ожоги являются частым компонентом электротравмы. Принято различать следующие виды ожогов при электротравме:

электроожоги;

смешанные ожоги;

комбинированные поражения.

Электроожог - это повреждение тканей в местах входа, выхода и на пути движения тока.

При смешанных поражениях имеется электроожог и термический ожог от пламени электрической дуги или загоревшейся одежды.

Комбинированное поражение – это сочетание электроожогов с механическими повреждениями. Во время обследования и оказания помощи следует помнить, что часто пострадавшие откидываются в сторону от токонесущих предметов. В результате они могут получить тяжелые повреждения мягких тканей, костей, закрытые черепномозговые травмы.

Электрические ожоги возникают при прохождении через ткань электрического тока значительной силы и напряжения. Как уже отмечалось, кожа оказывает сильное сопротивление, поэтому в местах входа и выхода тока наблюдаются наибольшие повреждения. Они могут варьировать от гиперемии и образования пузырей до образования некрозов и обугливания тканей или сегментов конечностей.

Электроожоги делят по глубине поражения в соответствии с классификацией, аналогичной термическим ожогам. Однако электроожоги вызывают почти всегда глубокие повреждения, поэтому пор а-

280