3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Курс лекций по общей хирургии

Препараты комплексного действия

Альбумин. Является одним из важнейших белков плазмы крови и составляет около 50 % от их общего количества. Основная роль альбумина в организме человека состоит в поддержании коллоидноосмотического равновесия в кровеносном русле. Альбумин, активно связываясь с различными веществами, обеспечивает транспортную функцию плазмы, служит источником азота, осуществляя питание тканей. Получают альбумин путем фракционирования плазмы. Препарат содержит 98 % альбумина и 2 % глобулинов. Выпускают в виде 5 %, 10 %, 20 % растворов во флаконах вместимостью 50, 100, 250, 500 мл. После разлива во флаконы, производится пастеризация на водяной бане при 60°С в течение 10 ч, что приводит к инактивации в них вируса гепатита и ВИЧ. Хранят при температуре + 2 - +10° С. Срок годности 5 лет.

Показания к применению Препарат обладает выраженными онкотическими свойствами, способностью удерживать воду, тем самым увеличивать ОЦК, оказывать противошоковое действие. Переливание 200 мл 20 % альбумина увеличивает ОЦК на 700 мл за счет привлечения в сосудистое русло жидкости из межклеточного пространства.

Альбумин применяют при различных видах шока, ожогах, при гипопротеинемии и гипоальбуминемии у больных с опухолевыми заболеваниями, при тяжелых и длительных гнойно-воспалительных процессах. При шоке и кровопотере 5 % раствор альбумина вводят струйно, в остальных случаях - капельно. Доза введения определяется показаниями.

Относительными противопоказаниями являются тяжелые аллергические заболевания (бронхиальная астма, аллергический ринит, отек Квинке и др.).

Альбумин применяют без учета групповой принадлежности, но для предупреждения аллергических реакций необходимо проводить биологическую пробу.

Протеин. Это 4,3 - 4,8 % изотонический раствор стабильных пастеризованных белков человеческой плазмы. Содержит 75-80 % альбумина и 20-25 % глобулинов. Общее количество белка составляет 4050 г/л. Выпускается во флаконах по 250 мл. Хранят при комнатной температуре 0°С в сухом месте. Срок годности 3 лет.

Показания к применению протеина те же, что для плазмы и альбумина. Лечебные свойства аналогичны 5 % раствору альбумина. Ежедневная доза препарата у больных гипопротеинемией 250500 мл раствора. Препарат вводят в течение нескольких дней. При тяжелом шоке, массивной кровопотере доза может быть увеличена до 15002000 мл. Протеин лучше применять в сочетании с донорской кровью или эритроцитной массой. Вводят капельно, а при тяжелом шоке, низком артериальном давлении - струйно. Относительным противопока-

211

занием является неблагоприятный аллергический анамнез. Для предупреждения аллергических реакций рекомендуется проведение биологической пробы.

Корректоры свертывающей системы крови

Криопреципитат - получают из плазмы замороженной не позднее 1,5 ч после взятия крови у доноров. Это концентрат VIII фактора свертываемости с небольшой примесью белков, в т. ч. фибринстабилизирующего фактора XIII. Показания к применению. Профилактика и лечения больных гемофилией А, болезнью Виллебранда и других заболеваний, когда наблюдается уменьшение VIII фактора свертывающей системы в крови больного. Выпускают во флаконах по 15 мл. Хранят при температуре - 30°С не более 3 месяцев

Протромбиновый комплекс (PPSB) - белковая фракция плазмы крови с высоким содержанием П, VII, IX и Х факторов свертывания крови. Показания к применению. Остановка кровотечения у больных, страдающих гипопротромбинемией, гипопроконвертинемией, гемофилией В. Выпускается во флаконах, каждый из которых содержит от 200 до 1000 ЕД IX фактора.

Тромбин. Тромбин способствует быстрому образованию тромба при кровотечениях из капиллярных сосудов и паренхиматозных органов. Он образуется из неактивного протромбина при его ферментативной активации тромбопластином.

Препарат тромбин содержит тромбин, небольшое количество тромбопластина и хлорида кальция. Представляет собой белую или слегка розоватую рыхлую массу, хорошо растворимую в изотоническом растворе хлорида натрия. Показания к применению. Остановка капиллярных кровотечений из поверхностных повреждений и при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах. Выпускают в лиофилизированном виде во флаконах. Раствор тромбина применяют только местно. Для остановки кровотечения раствором тромбина пропитывают стерильную фибринную губку иди стерильный марлевый тампон, которые прикладывают к кровоточивому участку тканей.

Гемостатическая губка - это лиофилизированный белковый препарат, полученный из плазмы донорской крови путем ее обработки тромбопластином в присутствии солей кальция. Она представляет собой сухую пористую массу кремового цвета, хорошо поглощающую влагу. Гемостатическое действие осуществляется за счет тромбопластина. Выпускается в специальных упаковках в высушенном виде, препарат стерилен, сохраняет свои свойства в течение года. Показания к применению. Капиллярные кровотечениях из различных органов и тканей. Применяют местно, после предварительного осушивания при-

212

кладывают и плотно прижимают к кровоточащему участку тканей. Оставленная в тканях губка полностью рассасывается

Биологический антисептический тампон (БАТ). Готовят из плазмы донорской крови с добавлением желатина, кровесвертывающих и противомикробных средств (пенициллин, фурацилин и др.) Показания к применению. Остановка капиллярных кровотечений.

Препараты иммунологического действия

Препараты иммунологического действия получают из выделяемой фракции глобулинов. Они содержат антитела в концентрированном виде. Препараты выделяют из крови с высоким титром антител. Такую кровь получают от людей, перенесших инфекционные заболевания, или специально иммунизированных доноров. Специфическая иммунизация дает возможность получить высокоэффективные гаммаглобулины направленного действия: антистафилококковый, антирезусный, противостолбнячный, противогриппозный и др.

В настоящее время наиболее распространенным препаратом является иммуноглобулин человека нормальный – это "неспецифический" гамма-глобулин. Он эффективен для профилактики кори и вирусного гепатита. При других инфекциях его действие проявляется не всегда, так как он не содержит специфических антител. Поэтому применяют гамма-глобулины специфического действия, их получают из плазмы доноров, активно иммунизированных соответствующими антигенами. Такие препараты называют гипериммунными. В клинической практике применяются гипериммунные препараты против коклюша, оспы, столбняка, ботулизма. Для лечения гнойно-септических заболеваний используются антистафилококковая плазма и иммуноглобулин человека антистафилококковый.

Все гипериммунные препараты являются средствами пассивной иммунизации. Иммуноглобулины выпускают в виде 10 % раствора Вводят их внутримышечно. Реакций на их введение обычно не бывает. Иногда наблюдаются местные реакции или повышение температуры.

КРОВЕЗАМЕЩАЮЩИЕ РАСТВОРЫ

Возможности получения цельной человеческой крови не безграничны и не могут полностью обеспечить потребности клинической медицины. Кроме того, переливание крови и её компонентов таит в себе негативные моменты, с которыми приходится считаться и огр а- ничивать переливания цельной крови и её компонентов. В связи с этим в настоящее время все более широкое применение получают кровезаменители.

Кровезаменители – это препараты, способные при введении в

организм больного заменить утраченные или нормализовать нарушенные функции крови.

213

В настоящее время создано и применяется в клинической практике несколько тысяч препаратов, относящихся к кровезаменителям. Существующие препараты обладают сопоставимым с действием крови эффектом и могут заменять целенаправленно различные её функции. Причем иногда их действие более эффективно, чем крови. Очевидными преимуществом кровезаменителей является то, что переливание их производится без учета групповой принадлежности и практически не встречаются тяжёлые пострансфузионные осложнения.

Несмотря на разный химический состав, все кровезамещающие растворы должны соответствовать определенным требованиям:

1.по физико-химическим свойствам должны соответствовать плазме крови;

2.не вызывать сенсибилизацию организма;

3.не оказывать токсического действия на организм;

4.метаболизироваться ферментными системами или полностью выводиться из организма;

5.сохранять свойства при стерилизации и длительном хранении.

Классификация кровезаменителей

Наибольшее практическое значение имеет классификация кровезаменителей по механизму лечебного действия.

1.Гемодинамические кровезаменители, производные:

-желатина;

-декстрана;

-гидроксиэтилкрахмала;

-полиэтиленгликоля.

II.Дезинтоксикационные кровезаменители, производные:

-низкомолекулярного поливинилпирролидона;

-низкомолекулярного поливинилового спирта.

III.Препараты для парентерального питания:

-белковые гидролизаты;

-смеси аминокислот;

-жировые эмульсии;

-углеводы и спирты.

IV. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния:

-солевые растворы;

-осмодиуретики.

V. Кровезаменители с функцией переноса кислорода:

-растворы гемоглобина;

-эмульсии перфторуглеродов.

VI. Инфузионные антигипоксанты:

214

-растворы фумарата;

-растворы сукцината.

VII. Кровезаменители комплексного действия.

1. Кровезаменители гемодинамического действия

Гемодинамические кровезаменители являются противошоковыми препаратами. Они предназначены для нормализации показателей центральной и периферической гемодинамики. Заполняя кровеносное русло, растворы обеспечивают восстановление до нормального уровня нарушенного в результате кровопотери или шока артериального давления. Гемодинамические кровезаменители обладают волемическим (объемным), реологическим, гемодилюционным эффектами. Обладая высокой молекулярной массой и выраженными коллоидноосмотическими свойствами, они привлекают в русло межклеточную жидкость, увеличивая ОЦК (волемический эффект). Воздействуя на относительную вязкость крови, коллоидно-осмотическое давление, дезагрегацию эритроцитов и вызывая гемодилюцию, растворы этой группы улучшают реологические свойства крови.

Гемодинамические кровезаменители кроме основного действия оказывают дезинтоксикационное действие.

Выделяют три группы гемодинамических кровезаменителей:

-производные декстрана;

-препараты желатина;

-препараты на основе оксиэтилкрахмала.

Производные декстрана

Производные декстрана в зависимости от молекулярной массы делятся на две группы:

-среднемолекулярные (полиглюкин, рондекс, полифер, индрадекс, плазмодекс, макродекс, декстран, хемодекс, онковертин).

-низкомолекулярные (реополиглюкин, реоглюман, реомакро-

декс, ломодекс, декстран-40,гемодекс).

Среди среднемолекулярных препаратов наиболее широко применяется полиглюкин, среди низкомолекулярных – реополиглюкин.

Полиглюкин – 6 % раствор среднемолекулярной фракции декстрана (молекулярная масса 60000-80000) в изотоническом растворе натрия. Быстро увеличивает ОЦК, повышает и длительно удерживает артериальное давление. Объем циркулирующей крови увеличивается на величину, превышающую объём введенного полиглюкина. Циркулирует в организме 3-7 суток.

Показания к применению. Травматический, ожоговый шок, острая кровопотеря, острая циркуляторная недостаточность при различных заболеваниях.

215

Метод применения. Вводят внутривенно струйно или капельно, 400-1200 мл на одно вливание.

Побочные реакции возникают редко, может наблюдаться индивидуальная непереносимость препарата, приводящая к развитию симптомов анафилаксии, анафилактического шока. Поэтому при введении полюглюкина прводят биологическую пробу.

Реополиглюкин – 10 % раствор низкомолекулярного декстрана (молекулярная масса 20000-40000) в изотоническом растворе хлорида натрия. Реополиглюкин является гиперонкотическим коллоидным раствором, поэтому его введение увеличивает объем циркулирующей жидкости. Один грамм препарата удерживает в кровеносном русле 2025 мл воды, этим обуславливается его гемодинамической действие. Циркулирует реополиглюкин в организме 2-3 суток, 70 % выводится с мочой в первые сутки.

Реополиглюкин вызывает дезагрегацию эритроцитов, ликвидирует стаз крови и предупреждает тромбообразование. Поэтому основным эффектом реополюглюкина является улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции.

Показания к применению Травматический, ожоговый шок, нарушения артериального и венозного кровообращения, для дезинтоксикации при перитонитах, ожогах, нагноительных заболеваниях.

Метод применения. Вводят внутривенно 400-1000 мл. Побочные реакции Осложнения такие же, как у полиглюкина.

Перед введением необходимо проводить биологическую пробу.

Препараты желатина

В настоящее время в клинической практике из препаратов желатины применяются желатиноль, гелофузин, геможель, модежель, плазможель. Наиболее распространенным препаратом является желатиноль.

Желатиноль -8 % раствор частично гидролизированной пищевой желатины в 0,9 % растворе натрия хлорида(молекулярная масса 15000-25000). В желатиноле содержится ряд аминокислот: глицин, пролин и др. Лечебный эффект обусловлен высоким коллоидно - осмотическим давлением, оно обеспечивает быстрое поступление тканевой жидкости в сосудистое русло и увеличение ОЦК. Препараты желатины менее эффективные по сравнению с декстранами, так меньше удерживаются в кровеносном русле. Основная часть выводится почками. Обладает гемостатическим эффектом.

Показания к применению. Различные виды шока, интоксикации, гиповолемические состояния.

Метод применения. Вводится внутривенно, однократно до 700 мл. Побочные реакции Желатиноль не вызывает антигенных реакций. Противопоказания. Препарат нельзя вводить при острых заболе-

ваниях почек, жировой эмболии.

Препараты на основе оксиэтилкрахмала

216

Препараты на основе оксиэтилкрахмала обладают выраженным гемодинамическим действием, побочные эффекты отсутствуют. Растворы близки по своей структуре гликогену животных тканей и расщепляются амилолитическими ферментами.

К препаратам этой группы относятся плазмостерил, плазмотонин, волекс, НАЕС-стерил, оксиамал и волекам.

2. Дезинтоксикационные кровезаменители

Лечебное действие обусловлено тем, что кровезаменители этой группы обеспечивают детоксикацию благодаря способности с вязывать, нейтрализовать и выводить токсические вещества. Выделяют две группы препаратов:

низкомолекулярного поливинилпирролидона (гемодез, неогемодез, перистон-Н, неокомпенсан, плазмодан, колидон);

низкомолекулярного поливинилового спирта (полидез). Гемодез – 6 % раствор низкомолекулярного поливинилпироли-

дона с молекулярной массой 12000-27000. Гемодез связывает токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводит через почки, повышает клубочковую фильтрацию и увеличивает диурез. Большая часть препарата выводится почками через 6-8 часов.

Показания к применению. Применяют при различных интоксикациях (ожоговая болезнь, гнойно-септические заболевания и. т. д.).

Метод применения. В зависимости от степени интоксикации взрослым внутривенно вводят от 200 до 400 мл в сутки, а детям из расчета 15 мл/кг массы. Скорость введения 40-50 капель в минуту. Суточную дозу вводят в два приема с промежутком в 12 часов.

Побочные реакции. При быстром введении могут возникнуть симптомы передозировки - гиперемия кожи, тахикардия, снижение АД, отек легких, боли за грудиной, ощущение нехватки дыхания.

Противопоказания Введение гемодеза противопоказано при тяжелых аллергических заболеваниях, сердечно-легочной недостаточности, остром нефрите, кровоизлиянии в головной мозг.

Неогемодез – 6 % раствор низкомолекулярного поливинилпиролидона с молекулярной массой 6000-10000 с добавлением ионов натрия, калия, кальция. Обладает более выраженным дезинтоксикационным действием, чем гемодез.

Показания к применению теже, что и для гемодеза.

Метод применения. Вводят препарат внутривенно со скоростью 20-40 капель в минуту, максимальная разовая доза для взрослых составляет 400 мл, для детей 5-10 мл/кг.

Побочные реакции. Противопоказания. Такие же как у гемодеза. Полидез – 3 % раствор низкомолекулярного поливинилового спирта со средней молекулярной массой 10 000 в 0,9 % растворе

натрия хлорида. Выводится почками в течение 24 часов.

217

Показания к применению. Применяют при интоксикациях, обусловленных перитонитом, острым пакреатитом, непроходимостью кишечника, гнойно-септическими заболеваниями, ожоговой болезнью.

Метод применения Взрослым назначают 200-500 мл в сутки, детям из расчета 5-10 мл/кг. Вводят внутривенно-капельно по 10-40 капель в минуту. Суточную дозу вводят в два приема с промежутком в 12 часов.

Побочные реакциии. Быстрое введение препарата может вызывать тошноту, головкружение.

Противопоказания. Такие же, как у гемодеза.

3. Препараты для парентерального питания

Парентеральное питание-это внутривенное введение энергетических, пластических, минеральных веществ и витаминов. Проводится оно больным, у которых исключено полностью или частично естественное питание. Парентеральное питание проводится также при гнойно-септических заболеваниях, травматических, лучевых и термических поражениях, тяжелых осложнениях послеоперационного периода (перитонит, абсцессы и кишечные свищи), и при гипопротеинемиях любого происхождения. Основными инградиентами парентерального питания являются аминокислоты, жиры, углеводы. Потребности аминокислот обеспечиваются белковыми препаратами.

Белковые препараты.

К белковым препаратам относят гидролизаты белков и смеси аминокислот.

Белковые гидролизаты. В настоящее время применяют гидролизат казеина, гидролизин, аминокровин, амикин, аминопептид, аминозол, аминон, амиген и др. Белковые гидролизаты получают из казеина, белков крупного рогатого скота, мышечных белков, путем ферментативного или кислотнога гидролиза. Благодаря этому в своём составе они содержат аминокислоты и простейшин пептиды.

Показания к применению. Гипопротеинемии, полное или неполное парентеральное питание.

Метод применения Белковые гидролизаты вводят внутривенно или через зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку капельно медленно (скорость введения 10-30 капель в минуту). Вводят до 1,5-2 л в сутки.

Побочные реакции. При введении могут наблюдаться озноб, повышенная температура, слабость. Необходимо проводить биологическую пробу.

Противопоказания. Острые нарушения гемодинамики (шок, массивная кровопотеря), декомпенсация сердечной деятельности,

218

кровоизлияния в головной мозг, почечная и печеночная недостаточность, тромбоэмболические осложнения.

Смеси аминокислот.

Смеси аминокислот имеют существенные преимущества перед белковыми гидролизатами, т. к. они не содержат пептиды, подлежащие дальнейшему расщеплению и легко усваиваются организмом. Поэтому в последнее время наиболее часто используют для обеспечения организма азотом растворы аминокислот. Кроме того, растворы кристалических аминокислот имеют простую технологию изготовления, можно получить препараты с любым соотношением аминокислот, получить необходимую высокую концентрацию их, добавить электролиты, витамины и энергетические соединения. Наиболее широкое применение получили: полиамин, левамин, морамин, инфузамин, вамин, фреамин и др.

Показания к применению. Гипопротеинемии, полное или неполное парентеральное питание.

Метод применения Аминокислотные смеси вводят внутривенно капельно по 20-30 в минуту. В случае полного парентерального питания вводят до 800-1200 мл ежедневно. Рекомендуется для лучшего усвоения аминокислотные растворы вводить через тройник одновременно с растворами глюкозы. Можно вводить через зонд в желудок или в тонкую кишку.

Побочные реакции. Осложнений при введении аминокислотных смесей практически не наблюдается.

Жировые эмульсии.

Жировые эмульсии при парентеральном питании применяют с целью:

1.обеспечения организма энергией (30-50 %);

2.обеспечения организма незаменимыми жирными кислотами;

3.снижения потребления глюкозы. Оптимальным соотношением небелковых калорий - глюкоза: жиры является 50:50;

4.снижения осмолярности смесей для парентерального питания (аминокислоты + глюкоза + жировые эмульсии);

5.снабжения организма органическим фосфором.

Жировые эмульсии представляют собой эмульгированные жиры. Они не вызывают жировой эмболии. В клинической практике наибольшее распространение получили липофундин, интралипид, инфузолипол, липифизиан, липомул, инфонутрол, фатген и др.

Показания к применению. Парентеральное питание.

Метод применения. Вводятся внутривенно со скоростью 10-20 капель в минуту или через зонд в кишечник.

219

Побочные реакции. При введении жировых эмульсий могут наблюдатся пирогенные и аллергические реакции, поэтому обязательно проводится биологическая проба.

Противопоказания Жировые эмульсии нельзя применять при шоке, черепно-мозговой травме, нарушении функции печени, резко выраженном атеросклерозе, нарушении жирового обмена.

Углеводы.

Водные растворы углеводов в парентеральном питании используют как один из основных источников энергии. В клинической практике используют 5 %, 10 %, 20 % и 40 % растворы глюкозы. 5 % раствор – это изотонический безэлектролитный раствор. 10 % и 20 % являются гипертоническими. Растворы глюкозы используют для возмещения потерь жидкости в организме. Вводят растворы глюкозы только с инсулином. Доза инсулина рассчитывается 1 ЕД на 4 г сухого вещества. Применение растворов глюкозы противопоказано у больных сахарным диабетом.

Для таких пациентов используют фруктозу и углеводные спирты (ксилит, сорбит, маннит), т. к. усвоение этих препаратов не связано с действием инсулина.

Фруктоза. Применяют у больных, которым нельзя вводить глюкозу. Фруктоза метаболизируется в печени, вне зависимости от инсулина. Используются 5 %, 10 %, 20 % растворы левулезы.

4.Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-

щелочного состояния

Растворы этой группы используются для коррекции нарушений

-водно-электролитного обмена;

-кислотно-основного состояния (метаболического ацидоза);

Препараты этой группы делят на кристаллоидные (полиионные растворы) и осмотические диуретики.

Кристаллоидные растворы.

Кристаллоидные растворы могут быть изотоническими (раствор натрия хлорида 0,9 %, раствор глюкозы 5 %), гипотоническими (дисоль, ацесоль) и гипертоническими (раствор калия хлорида 4 %, натрия хлорида 10 %, раствор натрия гидрокарбоната 4,2 % и 8,4 %). Последние называют электролитными концентратами и применяются как добавка к инфузионным растворам (раствору глюкозы 5 %, раствору Рингер-ацетата) непосредственно перед введением.

В зависимости от числа ионов в растворе различают моноионные (раствор натрия хлорида) и полиионные растворы (раствор Рингера и т. д.).

Введение в электролитные растворы носителей резервной щелочности (гидрокарбоната, ацетата, лактата и фумарата) позволяет

220