РАЗДЕЛ 2

2.1. ЭКГ С 12-Ю ОТВЕДЕНИЯМИ

Таблица 1. Расположение прекардиальных отведений

Рисунок 1

5

Прежде, чем Вы присоедините кабель к пациенту, Вы должны знать, является ли кабель американского или европейского производства. Неправильное размещение электродов может дать некорректную запись ЭКГ. Цвета проводов отличаются, как показано на рисунке 2 (США) и рисунке 3 (Европа).

Электроды помещаются на правую руку (ПР), левую руку (ЛР), правую ногу (ПН) и левую ногу (ЛН). Эти отведения включают стандартные отведения – I, II, III, и усиленные отведения от конечностей̆– aVR, aVL, и aVF.

Рисунок 2. Цвета стандартных отведений в США

Отведения V4-V6 рекомендуют ставить не по межреберью, а по горизонтальной линии на одном уровне с V4. У пациентов с узкой грудной клеткой и уходящими вверх межреберьями сердце, как правило, "висит" и оба фактора приведут к тому, что V6 уйдет сильно вверх со всеми вытекающими последствиями для ЭКГ "картинки".

6

Рисунок 3. Цвета стандартных отведений в Европе

Причина, по которой имеется только 10 электродов (но 12 отведений ЭКГ), заключается в том, что один из электродов (на правой ноге) не используется для получения сигналов ЭКГ, а 6 отведений от конечностей формируются из оставшихся 3-х электродов на конечностях (на правой руке, левой руке и левой ноге). Вместе с 6 грудными отведениями это составляет в общей сложности 1+3+6=10 электродов, используемых для записи 12-ти

отведений ЭКГ.

2.1.1. Технические ошибки: угол Людовика и отведение V1

Существенное значение имеет точное размещение прекардиальных электродов на груди. Размещение прекардиального электрода даже на одно межреберье ниже или выше может резко изменить морфологию и амплитуду QRS.

Ключом к правильному размещению прекардиальных электродов является идентификация угла Льюиса. Это можно сделать, спускаясь пальцем от вырезки грудины, пока он не ляжет на небольшой горизонтальный гребень. Второе межреберье находится чуть ниже этой точки (рисунок 4).

Спуститесь на два межреберья ниже (до 4-го межреберья) и справа от грудины будет исходное положение для электрода V1.

Клиническая точка: удивительно, но неточное размещение электрода V1 остается одной из наиболее распространенных технических ошибок. Из

7

описания размещения прекардиальных отведений видно, что, если для размещения электрода V1 выбрано неверное межреберье, то и все остальные грудные электроды будут размещены неправильно!

Рисунок 4. Анатомические ориентиры угла Льюиса

1.Пальпаторно определяется край яремной вырезки грудины.

2.Смещая пальцы вниз, определяется положение угла грудины (место ниже манубриостернального сустава), непосредственно рядом с которым при смещении по горизонтали расположено II межреберье.

3.От этого положения отсчитываются III и IV межреберья.

4.Электроды V1 и V2 должны быть размещены в четвертом межреберье по краям грудины.

5. После размещения V1 и V2 должен быть расположен V4. V4 располагается в пятом межреберьи по среднеключичной линии.

6.Затем электрод V3 помещается точно посередине прямой линии, соединяющей электроды V2 и V4.

7.Электроды V5 и V6 размещаются по горизонтальной линии на уровне V4 (не в V межреберье, а по горизонтальному уровню, на это надо обратить внимание). Электрод V5 располагается по передне-подмышечной линии, а V6 – по средне-подмышечной линии.

8

Технические проблемы: важные предупреждения. У женщин регистрирующие электроды следует размещать под левой грудью, чтобы избежать ошибок размещения. Это особенно проблематично у женщин с большой грудью. При этом отсутствует консенсус относительно оптимального размещения электродов у женщин из-за непоследовательных результатов исследований о влиянии размещения электродов на форму зубцов на ЭКГ.

Электроды V5 и V6 должны располагаться на уровне электрода V4 в

5-ом межреберье. Причина данной рекомендации заключается в том, что ход каждого межреберного пространства является вариабельным.

Расположения электрода V5 между V4 и V6 является более точным, чем передняя подмышечная линия, особенно в случаях, когда телосложение препятствует точной идентификации передней подмышечной линии (Kligfield et al. - AHA/ACC Reks. JACC 49:1109-1127, 2007).

Аномалии грудной клетки являются распространенным источником ошибок размещения электродов. К ним относятся, среди прочего, воронкообразная деформация грудной клетки и голубиная грудная клетка, тяжелая эмфизема и крупная комплекция. Небольшие отметки на груди в месте размещения электродов могут помочь при регистрации ЭКГ в динамике.

Часто игнорируется то влияние, которое может иметь наклон кровати на запись ЭКГ. Пациенты с одышкой (как это часто бывает при острой сердечной недостаточности, ХОБЛ, лёгочной̆эмболии) могут быть просто неспособны принять горизонтальное положение. Наклон кровати на 20-30 градусов может либо "породить" зубцы Q, либо зубцы Q могут исчезнуть (особенно в отведениях от конечностей̆). При регистрации ЭКГ обязательно отметьте угол наклона кровати, если она не горизонтальная. Это, надеюсь, решит проблему нижних зубцов Q, «приходящих и уходящих», по мере того, как пациенту становится лучше или хуже.

Сравнение ЭКГ в динамике. Учтите изменения оси или размещения грудных электродов на QRS и ST-T. Изменение оси QRS в динамике может быть причиной появления нового зубца Q (и не обязательно в результате инфаркта). Аналогично изменение размещения грудных электродов может резко изменить амплитуду и морфологию QRS.

Электроды на руках в идеале должны быть расположены между плечом и запястьем, вдали от костных выступов. Электроды на ногах следует размещать между бедром и лодыжкой, вдали от костных выступов. Если по какой-то причине используется более проксимальное размещение электрода, это должно быть отмечено на записи.

9