Александр Юнг
АЮ
А
о
2023
ОГЛАВЛЕНИЕ
1. РАЗДЕЛ 1
1.1. Особенности регистрации поверхностной ЭКГ…………………….1
1.1.1. Показания для регистрации дополнительных отведений……….….2
2. РАЗДЕЛ 2………………………………………………………………....5
2.1.ЭКГ с 12-ю отведениями……………………………………….……..5
2.1.1.Технические ошибки: угол Людовика и отведение V1………………...7
2.2.Расположение электродов при использовании кабеля с тремя проводами………………………………………………………..……10
2.3.Расположение электродов при использовании кабеля с пятью проводами…………………………………………………..…………11
2.4.Модифицированные грудные отведения………………………..…..12
2.5.Правосторонние грудные отведения………………………….……..13
2.6.ЭКГ в 15-ти отведениях……………………………………………....15
2.7.Высокие грудные отведения по Вильсону……………………….….16
2.7.1.Исключение высокого-бокового STEMI…………………………….……16
2.7.2.Отведения для верификации синдрома Бругада………………...…….18
2.8.Отведения по Мейсону-Ликару…………………………………...….20
2.9.Отведения по Хану………………………………………………….…22
2.10.Система EASI……………………………………………………..……23
2.11.ЭКГ в пронпозиции……………………………………………………25
2.12.Отведения по Льюису…………………………………………...…….27
2.13.Биполярные прекардиальные отведения Фонтейна…………………31
2.14.Двухполюсные прекардиальные отведения по Небу………….…….32
2.15.Отведения по Слапаку-Партилу……………………………………....34
2.16.Пищеводные и внутрисердечные отведения………………………....34
2.17.Отведения по Арриги……………………………………………...…..36
2.18.Ортогональные отведения по Франку………………………………..37
2.19.Сводная таблица всех отведений …………………………………….39
3. ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ИСТОЧНИКИ…………………………….….40
РАЗДЕЛ 1
1.1. ОСОБЕННОСТИ РЕГИСТРАЦИИ ПОВЕРХНОСТНОЙ ЭКГ
Регистрация ЭКГ – процесс получения данных об электрической активности сердца в аналоговой или цифровой форме для отображения ЭКГ на бумажном носителе или на графическом дисплее, обеспечения обработки этих данных, хранения и передачи, в том числе в медицинские информационные системы.
Общепринятые отведения – набор из 12 ЭКГ отведений, регистрируемых в настоящее время в большинстве случаев. Включает в себя отведения от конечностей (I, II, III, aVR, aVL, aVF) и грудные отведения (V1 ...
V6).
Дополнительные отведения – отведения ЭКГ, регистрируемые с какими-либо специальными целями, к этим отведениям относят: правые грудные и задние(V7-V9), высокие по Вильсону, Небу, Слопаку, Льюису, Клетену, Гуревич, Ортогональные. У каждого из этих отведений есть свои показания к их регистрации, которые будут перечислены позже.
Отведение (канал) ритма – отведение ЭКГ, выбранное для регистрации с продолжительностью, превышающей таковую в других отведениях, предназначенное преимущественно для анализа нарушений ритма и проводимости сердца.
Настройка аппарата, определение скорости записи и вольтажа. В
области нижний частот полоса пропускания должна быть не выше 0,05 Гц, чтобы избежать искажений положения сегмента ST и других горизонтальных элементов записанного сигнала; в области верхних частот полоса пропускания должны быть не ниже 100 Гц, чтобы избежать амплитудных искажений комплекса QRS; продолжительность синхронной регистрации общепринятых отведений для врачебного описания должна быть не менее 5 сек., ритмограмма записывается 20 сек. Скорость регистрации ЭКГ должна быть установлена 25mm\s или 50 mm\s согласно СОП, принятой в конкретной медицинской организации, масштаб должен быть установлен 10 мм/мВ; функция автоматического выбора масштаба (при ее наличии) должна быть отключена. При записи отведений по Льюису рекомендуется ставить вольтаж на 20mm\s.
1
1.1.1. Показания для регистрации дополнительных отведений
1.Если есть элевация ST в V1 и/или aVL - необходимо зарегистрировать отведения V1-3 на два ребра выше (для исключения высокого переднего ИМ).
2.Если есть депрессия ST в V1-3 — необходимо зарегистрировать дополнительные отведения V7-V9 (для исключения истинного заднего ИМ).
3.Если в отведении V1 регистрируется аномально высокий зубец R (может быть с депрессией ST) - необходимо зарегистрировать правогрудные отведения V3R-V6R (для исключения ИМ правого желудочка). Это также рекомендуется и при всех нижних ИМ, при которых нередко затрагивается правый желудочек).
4.Если изменения видны в отведении V6 - проверьте смежные с ним задние грудные отведения (V7-V9).
5.Для дифференциальной диагностики тахикардии с широкими комплексами рекомендуется записать отведения по Льюису.
6.При выраженном треморе сместите стандартные отведения проксимально, как это указано на рисунке 2, 3 справа.
7.Недоступность стандартного точек размещения электродов.
8.Мониторинг ритма
При выявлении зубца Q в одном из отведений III или aVF для дифференциации его позиционного или патологического характера необходимо провести регистрацию ЭКГ на высоте вдоха. Для этого пациента просят сделать максимальный вдох, задержать дыхание на его высоте и после успокоения изолинии производят регистрацию как минимум отведений III и aVF. Такая запись ЭКГ должна быть идентифицирована «На вдохе».
При экстренной и неотложной регистрации ЭКГ с целью верификации нарушений ритма допустимо наложение электродов только на конечности, без наложения грудных электродов. В этом случае регистрируются только отведения I, II, III, aVR, aVL, aVF. Методика применима для экспресс-оценки наличия и характера сердечного ритма, жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости. После оценки клинической ситуации по отведениям от конечностей рекомендуется наложить грудные электроды, если это не будет препятствовать реанимационным мероприятиям, и зарегистрировать все 12 общепринятых отведений.
Есть сведения, что имплантаты молочной железы при расположении грудных электродов над их проекцией на переднюю грудную стенку могут искажать форму PQRST. В таких случаях грудные электроды V3-V6 лучше
2
располагать ниже проекции имплантата, однако по тем же вертикальным линиям, которые определены в стандарте.
Регистрация ЭКГ у пациентов с имплантированным или временным
электокардиостимулятором, иным антиаритмическим или ресинхронизирующим устройством должна проводиться по возможности без использования электрокардиографических фильтров, которые могут исказить форму или подавить вывод спайков стимулов, а также повлиять на форму расположенных рядом элементов ЭКГ (зубец P, комплекс QRS). Некоторые аппараты ЭКГ имеют специальный режим обнаружения и отображения спайков стимулов, при возможности следует использовать аппараты с такой функцией.
При регистрации ЭКГ пациентам с ампутацией конечностей электроды на культю следует накладывать максимально дистально. Альтернативой может быть наложение электродов по Мейсону-Ликару или Хану. При использовании этих схем расположения электродов необходимо идентифицировать, что электроды были перенесены на грудную клетку, живот или плечи.
При регистрации ЭКГ пациентам (как правило, хирургического профиля) с компрессионными повязками нижних и верхних конечностей, повязками на грудной клетке и т.п. электроды накладываются:
-на конечности – максимально дистально, например, при компрессионных повязках на ногах с открытыми пальцами ног – на открытую часть стопы, при закрытых носках – непосредственно над компрессионным трикотажем, возможно, опустив его на время регистрации ЭКГ;
-на грудную клетку – максимально близко к местам установки электродов. Альтернативой может быть наложение электродов по Мейсону-Ликару или Хану. В любом случае на ЭКГ должно быть идентифицировано смещение электродов: каких и куда. При регистрации ЭКГ в динамике места установки
электродов должны оставаться постоянными. Пациентам с внешними металлическими аппаратами для остеосинтеза и т.п. электроды следует накладывать проксимальнее мест установки металлоконструкций аппарата. Альтернативой может быть наложение электродов по Мейсону-Ликару или Хану. В любом случае на ЭКГ должно быть идентифицировано смещение электродов: каких и куда. При регистрации ЭКГ в динамике места установки электроды должны оставаться постоянными.
Если перемещение пациента из кресла-каталки на кушетку или функциональную кровать представляет существенные сложности и нет возможности отсрочить плановую регистрацию ЭКГ на время, когда пациент обычно находится в кровати, то допускается регистрация ЭКГ в положении
3
сидя. При этом следует попросить пациента, насколько это возможно по его состоянию и конструкции кресла, отклонить спину назад. В таком случае в комментарии к ЭКГ необходимо указать, что регистрация проводилась не в горизонтальном положении тела.
Регистрация плановой ЭКГ покоя у пациентов, находящихся в
пронпозиции или ином специальном положении тела, может проводиться как в специальном положении тела, так и в положении на спине. Перекладывание пациента на спину производится по согласованию с медицинским персоналом, оказывающим помощь пациенту в настоящий момент. Оценка динамики изменений ЭКГ возможна при одинаковом от регистрации к регистрации положении тела и расположения электродов. Решение о положении пациента во время регистрации ЭКГ принимает врач, назначающий регистрацию ЭКГ. При изменении схемы расположения электродов и при регистрации ЭКГ в ином положении тела, кроме на спине, это должно быть отмечено на зарегистрированной ЭКГ.
Для выявления или верификации нарушений ритма может использоваться более продолжительная (до нескольких минут) регистрация ЭКГ, в том числе и со скоростью 12,5 мм/с. Как правило, такая регистрация ЭКГ выполняется по направлению на плановое исследование.
Регистрация дополнительных отведений (правых грудных, высоких грудных, по Небу, по Слапаку-Партилле, пищеводных, ортогональных и т.п.) производится по специальному направлению. Анатомические ориентиры для установки электродов при регистрации таких отведений указаны в специализированной литературе. Для регистрации некоторых видов отведений требуются специальные электроды, например, пищеводные. При регистрации дополнительных отведений ЭКГ необходимо указать названия полученных отведений ЭКГ на зарегистрированной ЭКГ.
Регистрация ЭКГ у пациентов с декстрокардией производится при зеркальной относительно средней линии тела установке электродов для рук, ног, грудной клетки. Такие ЭКГ должны быть явным образом идентифицированы.
4