2 курс / Нормальная физиология / Методы_оценки_состояния_сенсорных_систем_Бабенко_В_В_,_Бахтин_О
.pdf
Состояние аппарата аккомодации: |
Таблица 4. |
Объем абсолютной аккомодации (дптр): А = Заключение:
а) абсолютная аккомодация в пределах возрастной нормы б) абсолютная аккомодация не соответствует норме
Резервные возможности аппарата аккомодации: |
Таблица 5. |
Запас относительной аккомодации (дптр):R = Заключение:
а) запас аккомодации в пределах возрастной нормы б) устойчивость к нагрузкам снижена
3.2 |
Глазодвигательная система. |
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
Состояние мышечного равновесия глаз: |
|
|
Таблица 6. |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мышечное равновесие в норме: ортофория |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
Мышечное равновесие нарушено: |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
экзофория |
|
|
эзофория |
|
|
вертикальная фория |
||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Состояние (тонус) глазодвигательной системы: |
Таблица 7. |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Положение ближайшей точки конвергенции (см): |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
Заключение: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а) глазодвигательная система в норме |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
б) работоспособность глазодвигательной системы снижена |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Резервные возможности глазодвигательной системы: |
Таблица 8. |
|||||||||||
Положительный фузионный резерв (прдптр):
Заключение о резервных возможностях аппарата конвергенции:
а) в норме |
|
б) снижены |
31
3.3 Система световосприятия.
Состояние каналов колбочковой системы: |
Таблица 9. |
ЛЕВЫЙ ГЛАЗ ПРАВЫЙ ГЛАЗ Контрастная чувствительность (в %) на разных пространственных частотах:
0,5 ц/г |
|
0,5 ц/г |
|
|
|
|
|
1 ц/г |
|
1 ц/г |
|
|
|
|
|
2 ц/г |
|
2 ц/г |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 ц/г |
|
4 ц/г |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 ц/г |
|
8 ц/г |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16 ц/г |
|
16 ц/г |
|
|
|
|
|
Заключение:
а) контрастная чувствительность в норме б) контрастная чувствительность снижена для левого глаза
в) контрастная чувствительность снижена для правого глаза
Состояние палочковой системы: Таблица 10.
Время идентификации теста Заключение:
а) световая чувствительность в пределах нормы б) световая чувствительность снижена
Адаптационные характеристики зрительной системы: |
|
Таблица 11. |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПАЛОЧКОВАЯ СИСТЕМА КОЛБОЧКОВАЯ СИСТЕМА |
|
|
|
|||||||||
Время адаптации (с) |
Острота зрения Время адаптации (с) |
|||||||||||
|
|
|
|
|
0,1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
0,2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
0,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
0,4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
0,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Заключение: |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Адаптивность палочковой системы |
|
Адаптивность колбочковой системы |
||||||||||
в нормев |
|
|
норме |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
||||||||
снижена |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
снижена |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
32
3.4 Общее заключение
Фамилия, Имя, Отчество:____________________________________________
Зрительная система в норме Возможны нарушения в системе фокусировки изображения
Возможны нарушения со стороны глазодвигательной системы Возможны функциональные нарушения нейрональной системы
СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1.Глазные болезни (под ред. Ерошевского Т.И. и Бочкаревой А.А.). М: Медицина. 1983. 448 с.
2.Ковалевский Е.И. Глазные болезни. М: Медицина. 1980.432 с.
3.Линдсей П., Норман Д.Переработка информации у человека. М: Мир. 1974. 552 с.
4.Сомов Е.Е.Основы офтальмоэргономики. Л: Наука. 1989. 158 с.
5.Справочник по функциональной диагностике в педиатрии (под ред. Вельтищева Ю.Е., Кисляк Н.С.). М: Медицина. 1979. 624 с.
6.Розенблюм Ю.З.Оптометрия. Санкт-Петербург. 1996. 247 с.
7.Физиология человека. Том 2 (под ред. Покровского В.М., Коротько Г.Ф.). М: Ме-
дицина. 1997. 368 с.
8.Шамшинова А.М., Волков В.В.Функциональные методы исследования в офтальмологии. М: Медицина. 1998. 416 с.
9.Хьюбел Д.Глаз, мозг, зрение. М: Мир. 1990. 240 с.
33
ЧАСТЬ 2. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ СЛУХОВОЙ СИСТЕМЫ
ВВЕДЕНИЕ
Валеологические обследования слуховой системы человека, как и других систем организма, должны быть:
-минимизированы по времени проведения обследования; -щадящими по отношению к обследуемому; -максимально объективизированы;
-настроены на определение функционального состояния различных уровней; слухового анализатора.
Валеологическое обследования слуховой системы должны выявлять:
1.текущее состояние слуховых функций: пороговые, динамические характеристики, бинауральное взаимодействие, восприятие речевых сигналов и т.п.)
2.адаптивные возможности слуха: сохранение физиологически оптимальных параметров восприятия при неадекватных воздействиях, вызывающих развитие временного снижения уровня чувствительности
3.состояние помехоустойчивости: сохранение высокого уровня распознавания вербальных и иных звуковых сигналов в зашумленных условиях.
Объектом интересов клинической отологии являются люди, характеристики слуха которых, измеренные, как правило, посредством тональной или камертональной аудиометрии, снижены по сравнению с современным нормативными данными соответствующей возрастной группы. Нормативные данные, разработанные для практической медицины дают конкретные представления только о таких функциях слуха человека как пороговая чувствительность на разных частотах, уровень слухового дискомфорта, который определяет нормальный размах динамического диапазона слуха. Кроме того, более или менее конкретные сведения существуют об уровнях разборчивости воспринимаемой речи как для аудиометрического обследования, так и для обследования посредством шепотной речи. Можно сказать, что для того, чтобы сделать
вывод о наличии патологического снижения слуха, достаточно проведения тональной или камертональной пороговой аудиометрии. Более углубленное и разностороннее обследование может дать дополнительные сведения об уровне поражения, характере поражения, выделить нейросенсорный или кондуктивный тип поражения и т.п.
Валеологическое обследование принципиально носит иной характер, хотя бы уже потому, что валеология имеет дело со здоровыми людьми, в том числе и с отологически здоровыми. Если клиника стремится выявить наличие болезни (объект медицинского обследования обладает как бы презумпцией заболеваемости), то валеологическое обследования должно исследовать возможности той или иной системы организма конкретного человека нормально функционировать как при существующих окружающих условиях, так и при таких ее параметрах, которые могут быть физиологически неблагоприятными. Следовательно, оценка состояния слуховых функций человека при валеологическом обследовании должна базироваться на оценке резервных возможностей слуховых структур.
Всвязи с этим валеология должна определить для каждой конкретной обследуемой системы организма человека те факторы окружающей среды, которые в первую очередь могут привести состояние этой системы в режим физиологически неоптимального функционирования. А в процессе проведения валеологического обследования именно эти факторы должны использоваться в качестве функциональных проб.
Динамика изменения физиологических характеристик тех или иных слуховых функций в условиях воздействия подобных функциональных проб, время восстановления их могут являться показателями адаптационно-компенсаторных способностей слуховой системы. Для слуховой системы человека таким фактором несомненно является социально-технологическая акустическая среда, уровень которой не только не снижается, а имеет постоянную тенденцию к возрастанию. Ситуация усугубляется еще и тем, что в общем потоке акустического шума увеличивается доля инфразвуковых и вибрационных воздействий, которые, как известно, особенно опасны для слуха человека.
Впредлагаемом пособии представлены методы, позволяющие описать состояние слуховых функций человека, определяемых как работой периферических отделов слухового анализатора, в первую очередь рецептивным аппаратом внутреннего уха, так и центральных структур, в том чисел и корковых. Одна из основных задач
пособия – обратить внимание на необходимость развитие возможных и перспектив-
35
ных методов обследования, применимых в различных возрастных группах, начиная с совсем маленьких детей. Современное положение дел с обследованием слуха у детей до 7-8 лет оставляет желать много лучшего. Возможно, мы чересчур заостряем проблему, но нам представляется, что слух этих детей фактически выпадает из поля зрения профилактики, и по сути все базируется на наблюдениях родителей и их субъективных оценках. Таким образом, поиски методов обследования слуховой чувствительности у детей разных возрастных групп и в настоящее время является самостоятельной и сложной проблемой. При описании методик обследования тех или иных функций слуха мы старались приводить имеющиеся в современной литературе сведения об измерении этой функции у детей разного возраста. Отсутствие такой справки свидетельствует об отсутствии или крайне малой информации об измерении данной слуховой функции на детях.
1. ПОНЯТИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
Аудиометрия - измерение характеристик слуха посредством стандартизированных процедур, а также стандартизированных уровней звукового давления и других параметров звуковых сигналов.
МСД - минимально слышимое давление: уровень звукового давления, вызывающий минимальное слуховое ощущение и измеренное на уровне барабанной перепонки от наушников.
МСП - минимально слышимое поле: интенсивность звука, вызывающая пороговое слуховое ощущение и измеренная в свободном звуковом поле
СЗП - свободное звуковое поле: звуковая среда, создаваемая источником звука, расположенным вне обследуемого.
ЗСП - закрытое слуховое поле: звуковая среда, создаваемая источником звука в замкнутом слуховом проходе.
ТПЧ - тональная пороговая чувствительность: измерение слуховой чувствительности при минимально воспринимаемой интенсивности разночастотных гармонических звуков.
Тон - звуковой сигнал, спектр которого имеет одну выраженную гармонику, соответствующую основной частоте.
УЗД - уровень звукового давления: величина устанавливаемой интенсивности
36
звука относительно уровня звукового давления в 0.00002 н/м2 нПС - нормальный порог слышимости: величина устанавливаемой интенсив-
ности звука, относительно индивидуального порога слышимости данного звука УСД - уровень слухового дискомфорта: уровень звукового давления, при ко-
тором появляются неприятные или болезненные ощущения Маскер (маскирующий звук) - альтернативный звуковой сигнал тонального
или шумового характера, используемый для создания условий подавления реактивности слуховых структур при звуковом раздражении.
ММ - моноуральное маскирование: предъявление маскирующего звука в то же самое ухо, что и тестирующего звука.
ЦМ - центральная маскировка: маскирующий звук предъявляется в ухо, противоположное относительно предъявления тестирующего звука
ПМ - прямая маскировка: одновременное предъявление тестирующего и маскирующего звука
ОМ - обратная маскировка: маскирующий звука предъявляется вслед за тестирующим
ПМ - предшествующая маскировка: маскирующий звук предъявляется пер-
вым
ВСП - временный сдвиг порога: временное снижение слуховой чувствительности (повышение порогов) после физиологически неадекватной звукового воздействия.
КСВП -коротколатентные слуховые вызванные потенциалы, возникающие в ответ на предъявление звуковых стимулов, типа щелчка, в нервных структурах сублемнискового уровня, начиная с улитки и волокон слухового нерва.
АР - акустический рефлекс, сокращение стременной мышцы среднего уха в ответ на звуковую стимуляцию высокой интенсивности.
Акустический импеданс – сопротивление, которое оказывают распространению звуку структуры среднего уха
Импедансометрия- измерение акустического импеданса среднего уха чело-
века
Тимпанометрия – измерение акустического импеданса при изменении атмосферного давления в наружном слуховом проходе
37
2. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУХОВОЙ СИСТЕМЫ
Для того, чтобы энергия звуковой волны могла быть преобразована в энергию нервного импульса, звуковые колебания должны достигнуть воспринимающих рецепторных слуховым элементов. В связи с тем, что рецепторные структуры анатомически удалены от поверхности тела эволюционно развилась специализированная механическая часть, так называемая звукопроводящая система слуха.
Звукопроводящие структуры состоят из элементов наружного и среднего уха. К наружному уху относятся ушная раковина и наружный слуховой проход.
Ушная раковина, состоящая из эластичного хряща, представляет собой воронку сложной формы. Основное назначение ее заключается в концентрации звуковой энергии и в согласовании импеданса свободного акустического поля воздушной среды и наружного слухового прохода, так как узкая трубка прохода в акустическом плане выступает как жесткая граница, и, следовательно в нее может поступать лишь незначительная часть звуковой энергии, в связи с чем возникает необходимость в ее усилении уже на входе слухового анализатора.
Наружный слуховой проход представляет собой трубу, стенки которой в латеральной части состоят из хряща, а в медиальной части – из кости. Средняя длина канала наружного уха взрослого человека, измеренная по центральной оси, составляет 26 мм. Среднее сечение канала неодинаково по его длине, и в латеральной части оно больше, чем в медиальной. В медиальном конце слухового прохода располагается барабанная перепонка.
Акустические характеристики слухового прохода в большой степени определяются особенностями его строения. В связи с тем, что сечение канала неоднородно и уменьшается к медиальному концу, имеет место возрастание звукового давления по отношению к текущему звуковому давлению на входе прохода. Эффект усиления начинает проявляться на частотах от 5 кГц и может достигать 7 дБ. Резонансные характеристики наружного слухового прохода, в соответствии с его длиной и сечением лежат в диапазоне частот 2-5 кГц, дополнительно способствуя усилению этого частотного диапазона. Таким образом, наружный слуховой проход выступает как усилитель звукового давления в диапазоне частот 2-5 кГц, что приводит к увеличению порого-
38
вой чувствительности слуха человека на этих частотах.
К системе среднего уха относятся барабанная перепонка и три миниатюрных косточки – молоточек, наковальня и стремечко.
Барабанная перепонка располагается в медиальном конце слухового прохода. Барабанная перепонка лежит не перпендикулярно центральной оси трубки слухового прохода, а под углом около 30 градусов, и получается, что дорсокаудальная стенка наружного слухового прохода плавно переходит в барабанную перепонку. В результате такого расположения площадь поперечного сечения канала в самой его медиальной части постепенно уменьшается до нуля.
Барабанная перепонка представляет собой полупрозрачную, слабо эластичную мембрану, толщиной около 0.1 мм, которая имеет форму неправильного овала, эффективная площадь которого равна 0.55 кв. см. Рукоятка молоточка (первой слуховой косточки) прикреплена к барабанной перепонке соединительнотканными волокнами, расположенными под углом 30 градусов к поверхности перепонки. Вследствие того, что рукоятка молоточка отклонена вовнутрь, барабанная перепонка изначально втянута в барабанную полость среднего уха. Складка у нижнего края барабанной перепонки определяет большую подвижность этой части перепонки и создает условия для колебаний вокруг оси, расположенной вблизи верхнего ее края.
Полость среднего уха заполнена воздухом. Поэтому передача звуковых колебаний во внутреннее ухо осуществляется в основном через систему сочлененных между собой косточек. Косточки поддерживаются в рабочем состоянии с помощью связок и мышц. Размеры и масса косточек среднего уха человека следующие: длина молоточка 7-8 мм, масса – 27 гр., наковальни – 7 мм, и 25 гр., стремечка – 3.5–4 мм при массе 2.5 гр.
Слуховые косточки выполняют двойную роль. Их первая функция заключается в том, что представляя собой систему рычагов, они улучшают передачу энергии звуковых колебаний из воздушной среды слухового прохода на жидкости внутреннего уха. Так как площадь основания стремечка, укрепленного в овальном окне улитки, значительно меньше площади барабанной перепонки, а также благодаря способу сочленения косточек, давление на мембрану овального окна оказывается примерно в 20 раз сильнее давления на барабанной перепонке. Этот механизм увеличения давления на входе улитки является весьма целесообразным приспособлением, которое способствует эффективной передачи акустической энергии из воздушной среды в жидкую
39
среду улитки, где располагаются слуховые рецепторы Известно, что жидкость имеет значительно большее акустическое сопротивление (акустический импеданс), чем воздух. Поэтому при передаче акустических колебаний в жидкие среды улитки происходит потеря части акустической энергии. Звукопроводящая система среднего уха сводит эти потери до минимума.
В целом механизм среднего уха работает как фильтр, пропускающий без затухания сигналы с частотой менее 1 кГц, на более высоких частотах из-за инерционных свойств характеристики системы среднего уха интенсивность передаваемых сигналов несколько снижается.
Вторая функция системы среднего уха связана со способностью косточек изменять характер движения при больших интенсивностях звука. Было замечено: что такие изменения возникают при интенсивностях в пределах 100 дБ и выше и сопровождаются снижением коэффициента передачи среднего уха. Так как в этом случае мембрана овального окна не колеблется как одно целое и объем смещения жидкости улитки оказывается меньше. На этой способности реализован специальный аппарат, предохраняющий слуховые рецепторы от длительных звуковых перегрузок. Основу этого аппарата составляют две маленькие мышцы: тимпанальная (или барабанная) мышца и стапедиальная (или стременная) мышца. Первая из них (барабанная) фиксирует положение рукоятки молоточка, а вторая (стременная) - положение стремечка. При действии звука достаточно большой интенсивности эти мышцы рефлекторно сокращаются, что сопровождается уменьшением амплитуды колебания барабанной перепонки и косточек среднего уха и соответственно - уменьшением звукового давления, передаваемое на улитку.
Оптимальный уровень натяжения барабанной перепонки соответствует равенству воздушного давления в наружном слуховом проходе и в полости среднего уха, т.е. давление в среднем ухе должно соответствовать атмосферному давлению. Такое выравнивание осуществляется через евстахиеву трубу, которая открывается одним концом в полость среднего уха, а другим концом - в носоглотку..
Итак, оптимальная передача энергии звуковых колебаний к рецепторному аппарату зависит от состояния барабанной перепонки, от уровня подвижности слуховых косточек, от степени проходимости евстахиевой трубы. Все это устанавливает передаточную функцию среднего уха. Оптимальная передача звуковой энергии, т.е. физиологически нормальная передаточная функция, в свою очередь, соответствует ото-
40