2 курс / Нормальная физиология / Бисярина_В_П_Детские_болезни_с_уходом_за_детьми_и_анатомо_физиологическими

волосистой части головы и в крупных складках. У ослабленных, недоношенных детей пустулы располагаются группами, основание их уплотняется. Возможен их переход в милиарные множественные абцессы или в флегмону.

Пузырчатка новорожденных. Заболевание возникает в первые дни жизни и проявляется в виде пузырей, наполненным.'! прозрачным серозным или светложелтым серозно-гнойным содержимым. Размеры пузырей варьируют от горошины до сливы или грецкого ореха, количество их может быть различным. Нередко пузыри располагаются на фоне диффузно гипе-ремированной отечной кожи. Пузыри быстро вскрываются, образуя влажные эрозии.

Пузыри чаще всего локализуются на коже туловища, шеи, верхних и нижних конечностей., Может быть периодическое высыпание пузырей через 7—10 дней, которое сопровождается повышением температуры, беспокойным поведением, нарушением акта сосания, сна, появлением диспепсических расстройств (частый стул, рвота). В крови могут отмечаться лейкоцитоз, нейтрофилез и повышение СОЭ.

Тяжелое течение болезни может осложниться флегмоной, пневмонией, отитом, рожистым воспалением, сепсисом.

Дифференциальная диагностика с сифилитической пузырчаткой новорожденных основывается на преимущественной локализации стафилококкового процесса в области туловища или верхних и нижних конечностей, в то время как у детей, больных сифилисом, пузыри располагаются преимущественно на ладонях, подошвах, в области ягодиц. При этом размеры пузырей более или менее одинаковы, в их содержимом обнаруживаются бледные трепонемы. Реакция Вассермана всегда резкоположительная. Импетиго (остиофолликулит). Заболевание возникает внезапно в виде поверхностных, конических, напряженных пустул, каждая из которых пронизана волосом и наполнена молочно-белым или сливкообразным содержимым. Такие пустулы могут появляться на любом участке кожного покрова, где имеются пушковые волосы или длинные волосы головы. Способствуют их развитию перегревание, недостаточный гигиенический уход, мацерация, механическое или химическое раздражение кожи. При неблагоприятных условиях импетиго имеет тенденцию к распространению вглубь с воспалением окружающей подкожной жировой клетчатки. Образуется фурункул—плотная, глубокая, болезненная пустула, которая быстро увеличивается и приобретает багрово-красный цвет.. Через 2—3 дня такая пустула вскрывается, из нее выделяется небольшое количество гноя, обнажается гнойно-некротический стержень, по отторжении которого образуется язва. На месте фурункула остается стойкий гиперпигм.ентированный рубец. Рецидивирующий одиночный фурункул или повторное высыпание нескольких фурун156

кулов называется фурункулезом. Это обычно хронический процесс, который

может продолжаться несколько месяцев. Фурункулез наблюдается у ослабленных детей, больных гипотрофией, анемией, гиповитаминозами, нарушениями углеводного обмена.

фурункулы у детей чаще, чем у взрослых, осложняются лимфангитами и лимфаденитами. Особенно опасна их локализация на лице и волосистой части головы, так как наличие здесь густой венозной сети и обилие анастомозов могут привести к тяжелым гнойным метастазам, развитию менингита, сепсиса. Лечение. Основными задачами лечения пиодермии являются: 1) воздействие на этиологический фактор; 2) повышение защитных сил организма; 3) предотвращение дальнейшего распространения инфекции по периферии. Сочетание этих компонентов терапии может быть различным.

При ограниченных поверхностных пиодермиях, не сопровождающихся повышением температуры тела, при удовлетворительном общем состоянии можно ограничиться соблюдением гигиенических правил, обработкой окружающей внешне здоровой кожи дезинфицирующими растворами и применением наружных антибактериальных средств.

При распространенных, глубоких пиодермиях необходимо комплексное назначение антибиотиков, иммунопрепаратов, витаминов, средств физиотерапии. Питание должно быть полноценным, с ограничением углеводов, повышенным содержанием белков и витаминов.

Из антибиотиков назначают пенициллин, ампициллин, эрит-ромицин, метициллин, олеандомицин, сигмамицин, рондомицин и др. в дозах, соответствующих возрасту (см. «Сепсис новорожденных») . Продолжительность введения антибиотиков колеблется в широких пределах и зависит от срока наступления терапевтического эффекта.

При упорном, хроническом течении пиодерматитов назначают специфические иммунопрепараты: антистафилококковый анатоксин, антистафилококковый антифагин, антистафилококковый бактериофаг, антистафилококковый гаммаглобулин, антистафилококковую плазму (дозы и порядок введения см. «Сепсис новорожденных»).

Весьма эффективны методы неспецифической иммунотерапии—гемотерапия и гемотрансфузии, но к назначению их надо подходить с большой осторожностью.

При невозможности применить антибиотики назначают сульфаниламидные препараты (0,2 г/кг в сутки в 3—4 приема).

При упорном течении показано применение железа, фитина, витаминов А, С и группы В.

Наружное лечение проводят с первых дней. Новорожденным и детям грудного возраста назначают ванны с розовым

157

раствором перманганата калия; детям старшего возраста запрещают мытье в бане, ванне. Волосы их должны быть коротко острижены. Пиогенные элементы, эрозии обрабатывают 1 % раствором анилиновых красителей (бриллиантовый зеленый, метиловый фиолетовый, генциановый фиолетовый) или смазывают дезинфицирующими мазями (1—2% желтая ртутная, оксикорт, локакортен с неомицином или виоформом и др.). При удалении гнойных корок используют 1 % эритромициновую или 5 % полимиксиновую мазь, а также 2 % белую ртутную мазь, борно-дегтярные и ихтиоло-дегтярные пасты и мази. Здоровые участки кожи обрабатывают 2 % салицилово-борным или камфорным спиртом и смазывают 2 % раствором анилиновых красителей.

Одновременно назначают по общепринятой методике ультрафиолетовое облучение и УВЧ-терапию. Профилактика пио-дермитов важна в течение всей жизни ребенка, но особое значение имеет в период новорожденное™. Необходимо строго соблюдать санитарно-гигиенические условия в палатах для новорожденных, проводить регулярное обследование обслуживающего персонала. Лица с гнойничковыми заболеваниями кожи не должны допускаться к работе. Новорожденных с пио-дермитами следует изолировать и выделить для их обслуживания специальный персонал. Важное значение имеют рациональное питание, прогулки, закаливание, соблюдение в повседневной жизни гигиенического режима и правил ухода.

Нотница. Заболевание чаще встречается у упитанных детей грудного и раннего возраста после обильного потоотделения в результате перегревания при высокой внешней температуре или при острых инфекционных заболеваниях, сопровождающихся значительным повышением температуры тела. Это обусловлено задержкой пота в той части выводных канальцев потовых желез, которая проходит через роговой слой кожи. На коже туловища, шеи, в складках появляется множество мельчайших, не более просяного зерна, пузырьков, наполненных светлым прозрачным содержимым и расположенных в роговом слое кожи. Кожа над этими элементами и вокруг них не изменяется, зуда обычно не бывает. За несколько дней пузырьки подсыхают и бесследно исчезают, иногда может быть незначительное шелушение пораженного участка кожи. Измененная реакция кожи вследствие обильного выделения пота и нарушения целости эпидермиса является благоприятным моментом для развития пиодермии у детей.

Лечение. Необходимо избегать причин, вызывающих быстрое и обильное потоотделение, а при наступившем уже высыпании рекомендуются ванны с раствором перманганата калия (вода розового цвета) или очищение кожи 2 % раствором борной кислоты,

158

Опрелости кожи. У новорожденных и детей первых месяцев жизни опрелости кожи чаще всего локализуются в области ягодиц, половых органов, а также в кожных складках.

По силе и распространенности поражения различают три степени опрелости. К I степени относят опрелости легкой формы, при которой целостность кожи не нарушена, ко II степени— опрелости, при которых наблюдаются более яркая краснота кожи и эрозии. Опрелости III степени характеризуются резко выраженными мокнущими поверхностями кожи красного цвета, образующимися в результате слияния эрозий.

Опрелости у детей в большинстве случаев являются свидетельством дефекта в уходе со стороны медицинского персонала или родителей, однако нельзя не учитывать и индивидуального предрасположения к опрелостям, например у детей, страдающих экссудативно-катаральным диатезом.

Лечение. При всех формах опрелостей показано свободное пеленание ребенка. При опрелостях I степени рекомендуется припудривание пораженных участков кожи порошком белого стрептоцида, окиси цинка, тальком; обязательно смазывание кожи рыбьим жиром (прокипяченным) или подсолнечным, миндальным или персиковым маслом (тоже прокипяченным) или детским кремом. Не следует применять вазелиновое масло во избежание раздражения кожи. Во многих случаях хорошие результаты дает лечение открытым способом. Рекомендуется также ультрафиолетовое облучение. При появлении опрелости нельзя применять клеенку при пеленании ребенка; вместо клеенки подкладывают сложенную в несколько раз пеленку.

При опрелостях II степени пораженные участки кожи смазывают 1—2 % раствором нитрата серебра и припудривают порошком белого стрептоцида или тальком с окисью цинка, ксероформом. При опрелостях III степени применяют несколько раз в день примочки из 0,25 % раствора нитрата серебра. После исчезновения мокнутия назначают присыпки (белый стрептоцид, ксероформ), смазывание прокипяченным растительным маслом; пораженные участки держат открытыми. Рекомендуется также местное ультрафиолетовое облучение.

Заболевания глаз

Из заболеваний глаз у новорожденных чаще всего встречаются гнойные конъюнктивиты негонорейной и гонорейной этиологии.

Гнойные конъюнктивиты негонорейной этиологии. В современных условиях заболевание чаще всего вызывается стафилококком, реже стрептококком, палочкой Пфейффера, диплококком Фринлендера, кишечной палочкой, вирусом и др.

159

Конъюнктивы глаз промывают несколько раз в день раствором перманганата калия (1:8000). Следует также применять витамины A, Bi, С.

Детей с гнойным конъюнктивитом немедленно изолируют от здоровых; изоляции подлежит также и мать. За больным ребенком устанавливают строго индивидуальный уход. Персонал должен ухаживать за ребенком в перчатках и защитных очках. Пеленки и все белье больных замачивают в 0,25 % растворе хлорамина и доставляют в прачечную отдельно.

На палату, из которой выделен ребенок с гонобленнореей, накладывают карантин. В течение 3 дней детям, бывшим в контакте с больным, не промывают глаза; в эти дни у них берут мазки из отделяемого конъюнктивы. Детей выписывают только после двух бактериоскопических исследований с отрицательным результатом.

Сепсис новорожденных

Несмотря на значительное снижение заболеваемости среди детей раннего возраста, проблема сепсиса у новорожденных привлекает широкое внимание. При современном уровне знаний сепсис нужно рассматривать как состояние измененной реактивности организма в результате воздействия микробов, токсинов и белковых тел, возникающих вследствие местного воспаления, и распада клеточных элементов, являющихся антигенами.

Сепсис относится к пол и микробным заболеваниям. Стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка, гонококк, диплококки, синегнойная палочка и другие бактерии могут обусловить развитие сепсиса новорожденных. Однако роль различных возбудителей в возникновении этого заболевания неодинакова. В настоящее время стафилококк является наиболее частым возбудителем септических заболеваний у детей 1-х месяцев жизни. Ребенок рождается обычно стерильным, а в процессе родового акта и в первые минуты жизни начинается заселение его кожных покровов и слизистых оболочек микрофлорой, которая в большинстве случаев превращается в физиологический симбиоз или вызывает гнойно-воспалительное заболевание. Инфицирование ребенка может произойти до рождения, во время родов и после рождения.

Лихорадочные и инфекционные заболевания беременных являются угрозой трансплацентарного инфицирования плода. Внутриутробно инфекция может проникать гематогенным путем или с инфицированными околоплодными водами через кожу, желудочно-кишечный тракт и воздухоносные пути.

Во время родов заражение может быть вызвано околоплодными водами или загрязненным и инфицированным отделяемым

6 В. П. Бисярина

161

родовых путей при его аспирации или заглатывании. Чаще заражение новорожденного происходит после рождения.

Основным источником патогенных штаммов стафилококков являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей здоровых людей (матери и обслуживающий персонал). Послеродовые заболевания матери (ангина острая респираторная инфекция, мастит и др.) представляют наибольшую эпидемическую опасность для новорожденных.

Местами скопления стафилококков в лечебных учреждениях могут быть белье, шерстяные одеяла, халаты обслуживающего персонала, предметы ухода и т. д. Инфекция может проникать из воздуха, при смешанном и искусственном вскармливании возможна передача ее через молоко.

Следовательно, наиболее часто заражение ребенка происходит при неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях путем капельной и в значительно меньшей степени контактной передачи инфекции. Наиболее часто заражение происходит в период от момента рождения до 15-го дня жизни, но, безусловно, инфицирование может наступить и в более поздние сроки. Входные ворота инфекции при сепсисе новорожденных могут быть различными. Чаще инфекция проникает через остаток пупочного канатика и через пупочную рану (70—80%). Значительно реже (12—15%) входными воротами инфекции могут быть незначительные повреждения или заболевания кожи, слизистых оболочек рта, носа, зева. В редких случаях возбудитель может проникнуть через дыхательные, пищеварительные органы, через конъюнктиву, ухо и половые органы у девочек.

Следует иметь в виду, что не всегда можно установить входные ворота ин4)екции, так как патологические изменения в месте внедрения инфекции могут отсутствовать.

Новорожденные сравнительно чаще, чем дети других возрастов болеют сепсисом, и это заболевание протекает у них тяжело и своеобразно, что в основном обусловлено состоянием макроорганизма.

Факторами, снижающими сопротивляемость организма новорожденного инфекции, являются недоношенность, неправильное вскармливание, пониженная неустойчивая температура окружающей среды. Одним из факторов, предрасполагающих к заболеванию сепсисом, может служить и внутричерепная травма.

Все эти факторы в сложном сочетании не только способствуют возникновению сепсиса, но и определяют клинику и течение заболевания.

Клиника. Симптоматика сепсиса новорожденных детей отличается большим полиморфизмом.

В типичных случаях основными симптомами сепсиса новорожденного являются: 1) нарушение общего состояния, проявляющееся возбуждением, нарушением сна, криком или вяло- -162

скрыто, представляет еще большие трудности; в этом случае возможны ошибки, заключающиеся как в недооценке симптомов, так и гипердиагностике. При диагностике сепсиса надо обязательно учитывать анамнестические данные и общую реактивность организма ребенка. Последнее особенно важно, так как обычно местные процессы не сопровождаются общей реакцией или вызывают незначительные нарушения общего состояния и, главное, при правильном лечении быстро проходят.

К симптомам, свидетельствующим о вовлечении в процесс всего организма (в отличие от местного процесса), относятся:

нарастающая вялость, снижение активности сосания или отказ от груди, первоначальное значительное падение массы тела или вторичное падение массы на 5-й день жизни при достаточном количестве молока у матери и общем удовлетворительном состоянии, срыгивания, диспепсические расстройства, бледно-серая окраска кожных покровов.

Такие симптомы, как повышение температуры тела, изменение гемограммы, снижение активности сосания встречаются как при общем, так и при местном (омфалит, пиодермия и др.) заболевании, однако при сепсисе все эти симптомы носят длительный и стойкий характер. При оказании соответствующей помощи при местном процессе эти проявления заболевания быстро проходят и не оказывают значительного влияния на функции других органов и систем. Прогноз при сепсисе новорожденных и в настоящее время является очень серьезным. Летальность при сепсисе хотя и значительно снизилась, но все же остается довольно высокой. Исход заболевания в значительной степени зависит странней диагностики и своевременного применения комплексного лечения. Лечение. При сепсисе новорожденных проводят комплексное, энергичное лечение с учетом характера заболевания—острое, подострое и затянувшееся или хроническое.

В острой фазе сепсиса особое значение приобретает применение антибиотиков, когда еще сохранена чувствительность к ним микроба-возбудителя, и хирургическое лечение. При затянувшемся и хроническом сепсисе, когда повышается устойчивость бактериальной флоры к антибиотикам, решающее значение в терапии принадлежит средствам, повышающим иммунные силы организма и воздействующим на реактивность ребенка. . Антибиотики при сепсисе следует применять с учетом чувствительности к ним возбудителей, хотя не всегда можно наблюдать параллелизм между данными антибиотикограммы и клиническими результатами применения того или иного препарата. Иногда, несмотря на отсутствие чувствительности выделенной микрофлоры к данному антибиотику, отмечается положительный результат, что заставляет продолжать лечение данным препаратом.

,164

При сепсисе можно применять различные антибиотики: пенициллин (100000— 300000 ЕД/кг в сутки, внутримышечно 4— 6 раз), метициллин (разовая доза

25—30 мг/кг, внутримышечно 4 раза, внутривенно 3 раза), оксациллин (50— 100—150 мг/кг в сутки, внутрь на 4—6 приемов), тригидрат ампициллина (внутрь 150—200 мг/кг в сутки, 4 раза); натриевая соль ампициллина (парентерально 100 мг/кг в сутки), цефалоридин (40— 100 мг/кг в сутки, внутримышечно 3—4 раза, внутривенно 2 раза), канамицин (20—30 мг/кг в сутки, внутримышечно 2 раза), гентамицин (2—6 мг/кг в сутки, внутримышечно 3 раза), рифа-мицин (60—120 мг/кг в сутки, внутримышечно 2 раза; 10— 30 мг/кг в сутки, внутривенно 2 раза), морфоциклин (5000— 7000 ЕД/кг, внутривенно 2 раза в сутки, курс лечения 5— 7 дней), олеандомицин (20000 ЕД/кг в сутки, внутрь на 4— 6 приемов), олететрин (0,025 г/кг в сутки, внутрь на 4—6 приемов), сигмамицин (10—20 мг/кг в сутки, внутримышечно 2 раза или 15—25 мг/кг, внутривенно 2—3 раза),эритромицин (0,005— 0,008 г/кг на прием внутрь, 4—6 раз в сутки), линкомицин (внутрь по 30—60 мг/кг в сутки каждые 6 ч, внутримышечно по 15—20 мг/кг в сутки каждые 8—12 ч), фузидиннатрий (по 40—60 мг/кг в сутки внутрь).

Детям 1-го месяца жизни не назначают стрептомицин, нео-мицин, мономицин ввиду их побочного действия на слуховой нерв и почки; в период новорожденности не применяют также левомицетин, тетрациклин.

При сепсисе следует назначать одновременно два, а иногда и три антибиотика. Их целесообразно сочетать, учитывая синер-гизм действия и методы введения. Антибиотики, введенные различными путями (внутривенное действие в сочетании с внутримышечным или внутрь, или в свечах), сохраняют более постоянную концентрацию в крови, что позволяет добиться более выраженного эффекта.

При назначении антибиотиков следует помнить об антагонизме их действия и сочетать только синергисты.

Втяжелых случаях антибиотики вводятся 4, а иногда и 6 раз в сутки, в период стихания клинических проявлений можно переходить на трехили двукратное введение препарата.

При назначении антибиотиков следует иметь в виду, что даже при наличии чувствительности к ним микробной флоры необходимо менять препараты через 7—10 дней во избежание привыкания к ним возбудителя. Если после введения антибиотика в течение 3—5 дней улучшения состояния не наступает, его следует заменить другим средством.

Вряде случаев используют антибиотик растительного происхождения— хлорофиллипт. Его применяют местно в виде 1 % спиртового или 2 °/о масляного раствора, внутрь при поражениях кишечника(10—15 капель 1 % спиртового раствора 3 раза в день до еды), при тяжелых формах вводят внутривенно (0,5мл

165

0,25 % спиртового раствора разводят в 20 раз стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, вводят 2 раза в день в течение 5 дней). Учитывая высокую резистентность стафилококка к антибиотикам, целесообразно назначать сульфаниламидные препараты как в сочетании с антибиотиками, так и последовательными курсами в виде сульфадимезина и этазола из расчета 0,2 г/кг в сутки в течение 7—10 дней. Эти препараты особенно показаны при затянувшемся и хроническом течении сепсиса.

Вкомплексной терапии сепсиса применяют нитрофурановые .препараты: фуразолидон—2—3 мг/кг, фуразолин, фурадонин, фурацилин, фурагин—0,01— 0,015 г на. прием 3 раза в течение 10 дней.

При наличии токсикоза применяют стероидные гормоны. Обычно назначают преднизолон в течение 7—10 дней в дозе 1 мг/кг в сутки, снижая ее с 4—5-го дня лечения.

При подостром и хроническом течении сепсиса для стимуляции синтеза белков в организме следует назначать препараты анаболического действия: нерабол или метандростенолон из расчета 0,05—0,1 мг/кг в сутки, в течение 10—14 дней.

Для повышения сопротивляемости организма при остром течении сепсиса назначают повторные вливания сухой сыворотки, плазмы по 20—40 мл через 2—3 дня, ежедневные введения 10— 20 % раствора глюкозы, капельные вливания 5 % раствора глюкозы с раствором Рингера и гидрокарбоната натрия, внутримышечные инъекции гамма-глобулина по 3 мл через 2—3 дня.

Втерапии сепсиса преимущественно в остром периоде широко применяют гипериммунную антистафилококковую плазму. Ее вводят внутривенно из расчета 4—6 мл/кг 2—3 раза в неделю; обычно проводят 3—6 вливаний. Аналогичное действие оказывает антистафилококковый гамма-глобулин, который вводят по 3 мл (титр 100 АЕ в 1 мл) 3— 4 раза через 2 дня. При отсутствии гипериммунной, плазмы и специфического антистафилококкового гамма-глобулина можно применять обычный гамма-глобулин.

Плазма и гамма-глобулин являются средства.ми пассивной иммунотерапии и дают только временный эффект. Вследствие этого при улучшении общего состояния и детям старше 1 мес необходима активная иммунотерапия анатоксином и антифа-гином.

Анатоксин вводят подкожно через 2—3 дня в возрастающих дозах. Курс лечения состоит из 7—10 инъекций. При этом дозы анатоксина следующие: 0,1; 0,2; 0,3; 0,5; 0,6; 0,7; 1,0; 1,5 мл. Если местная реакция на введение анатоксина сильная, то дозу на следующую инъекцию не увеличивают.

Стафилококковый антифагин вводят подкожно ежедневно в дозах 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0 мл иди 0,5; 0,5; 0,5 мл через 1 нед.

166

Как средства специфической терапии могут быть назначены стафилококковый бактериофаг (местно в виде орошении, примочек, тампонов, внутрь и в клизмах