4. Синдром хронической почечной недостаточности:

Развивающийся в результате постепенной гибели нефронов и прогрессирующего ухудшения клубочковой фильтрации (гломерулярная недостаточность) – 32 мл/мин и снижения канальцевых функций почек ( канальцевая реабсорбция 94,5%, которая достигает такой степени, когда почки уже не могут поддерживать нормальный состав внутренней среды организма. Креатинин крови повышается -0,62 ммоль/л., у больного развивается полиурия –суточный диурез – 2,6 л ;

Вследствие токсического воздействия уремических токсинов на костный мозг развивается анемический синдром – (нормохромная, нормоцитарная, гипорегенераторная анемия), воздействие токсических азотистых шлаков на кору головного мозга вызывают у больного слабость, снижение работоспособности, утомляемость, головная боль. Головная боль также может быть связана с артериальной гипертензией (синдром сосудистой энцефалопатии).

5. Синдром интоксикационно-воспалительный

Вследствие иммунного воспаления клубочков развиваются:

- субфебрилитет;

- СРБ(+++),

- гиперфибриногенемия,

- ускоренное СОЭ;

- гамма глобинемия 28,2%

6. Клинико-анемнестический синдром (см выше).

III Предварительный диагноз.

DS Хронический гломерулонефрит, смешанный вариант, стадия выраженных клинических проявлений, медленно прогрессирующее течение, фаза обострения, ХПН II Б, Симптоматическая анемия.

IV. Обследование.

1. Повышение уровня остаточного азота, мочевины,

2. проба Зимницкого - гипоизостенурия, никтурия

V. Лечение:

1. Диета с ограничением хлорида натрия, полноценная, сбалансированная (белок 1 г на 1 кг веса больного, плюс количество белка, теряемого за сутки), богатая фруктовыми и овощными соками.

2. Режим - охранительный, стационарный.

3. Медикаментозное

- Кортикостероиды (например, преднизолон 40 мг в сутки).

Иммунодепрессанты (напрмер, циклофосфан 0,05 ;. 2 р. в день).

антиагреганты

-Антикоагулянты (гепарин 5 тыс.ед. х 4 р. в сутки подкожно).

- Лечение артериальной гипертензии ( ингибиторы АПФ под контролем АД).

- Для повышения коллоидоосмотического давления плазмы - полиглюкин в/в; альбумин в/в.

Эталон решения задачи n 2

Основные жалобы указывают на заболевание почек и мочевыделительной системы.

I. Выделите симптомы.

1. Тупые боли в поясничной области могут возникнуть в результате растяжения почечной капсулы или лоханки вследствие воспалительных или застойных изменений в почке.

2. Частые позывы к мочеиспусканию, особенно по ночам и малыми порциями указывают на дизурические расстройства.

3. Головные боли, повышение АД 160/105 – проявление артериальной гипертензии, возникшей в результате активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, вследствие ишемии капилляров клубочков.

4. Повышение температуры до 37,5С - результат воспалительного процесса.

5. Слабость, отсутствие аппетита – признаки интоксикации

6. Положительный симптом Пастернацкого возникает в результате растяжения почечной капсулы вследствие воспалительных изменений в почке.

7. Лейкоциты- 10х10⁹/л, СОЭ - 24 мм/час. – признаки воспаления

8. Повышенный белок (0,099г/л), лейкоциты в моче (18-25 в п/зр), а также бактериурия (2700 000 бактерий в 1 мл мочи) указывают на воспаление в чашечно-лоханочной системе.

II. Имеющиеся симптомы можно сгруппировать в следующие синдромы:

1. Мочевой:

лейкоциты в общем анализе моче 18-25 в п/зр,

белок - 0,099г/л

в 1 мл мочи 2700000 микробных тел

в анализе мочи по Нечипоренко лейкоцитов – 7000 в 1мл

2. Болевой:

Тупые боли в поясничной области

Положительный симптом Пастернацкого

3 Артериальной гипертензии:

А/Д 160/105

Головные боли

4.Интоксикационно-воспалительный:

Повышение температуры до 37,5С

Слабость, отсутствие аппетита

5. Клинико-анамнестический

Анамнез указывает на хроническое течение заболевания.

В 25-летнем возрасте при вынашивание беременности был поставлен диагноз пиелонефрит беременных, до настоящего времени периодически отмечала слабость, недомогание, однако не обращала на это внимание, последние полгода стали беспокоить головные боли. Последнее ухудшение началось три дня назад после переохлаждения.

II. Предварительный диагноз.

Хронический первичный пиелонефрит, обострение. Симптоматическая артериальная гипертензия. ХПН 0.

III. План обследования и ожидаемые результаты.

1. Проба Зимницкого: снижение относительной плотности мочи и преобладание ночного диуреза

Для уточнения вида микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам - культуральное исследование.

Для исключения ХПН –определение азотовыделительной функции.

Кровь на мочевину, креатинин, остаточный азот – в пределах нормы

УЗИ – позволяет определить размеры почек, эхогенность паренхимы, наличие конкрементов. При хроническом пиелонефрите плотность паренхимы почек повышена, наблюдается расширение чашечно-лоханочной системы.

Экскреторная урография – обнаруживает снижение тонуса верхних мочевыводящих путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость шеек, раздвинутость чашечек.

IV. Лечение

1.Диета 10

2. Водный режим – введение жидкости дробными дозами и выделение мочи в объеме 1,5 л/с.В этом случае противомикробные средства достигают адекватной концентрации в моче. Жидкость рекомендуется в виде минеральных вод, витаминизированных напитков, соков, морсов, компотов. Особенно полезен клюквенный сок или морс, так как обладает антисептическим влиянием на почки. В период обострения ограничивается употребление поваренной соли до 5-8 г в сутки, а при нарушении оттока мочи и АГ – до 4 г в сутки. На протяжении всего периода заболевания ограничивается прием острых блюд.

Режим постельный.

Медикаментозное лечение:

• Для лечения хронического пиелонефрита применяются различные антиинфекционные препараты - уросептики:

- антибактериальная терапии с учетом микрофлоры;

- сульфаниламиды;

- хинолоны;

• Неспецифические противовоспалительные препараты (вольтарен). Они оказывают противовоспалительное действие и снижают реактивные явления, вызванные инфекционным процессом.

• Препараты, улучшающие почечной кровоток (трентал, курантил, гепарин)

• Антигипертензионная терапия (ингибиторы АПФ антогонисты кальция)

• Фитотерапия: толокнянка (медвежьи ушки), листья брусники, клюквенный сок и т.д