6 курс / Нефрология / Хронический_пиелонефрит_в_детском_возрасте

62

антигенов А2-В17 и А3-В13; присутствие указанных признаков увеличивало относительный риск возникновения обструктивных уропатий в 2,1-8,5 раза (RR = 2,1-8,5). Развитие вторичного обструктивного пиелонефрита ассоциировалось с представительством межлокусного сочетания HLA-антигенов А11-В17 (RR = 2,7). Вместе с тем представительство в тканях пациентов

HLA-антигенов DRB1*07, DRB1*09 и DRB1*15(2) ассоциировалось с опре-

делённой резистентностью к возникновению вторичного обструктивного пиелонефрита у детей.

Представленные выше данные свидетельствуют о том, что распределение антигенов главного комплекса гистосовместимости и их комбинаций у детей с вторичным обструктивным пиелонефритом имело свои особенности и значительно отличалось от распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости и их комбинаций у наблюдаемых нами детей с первичным пиелонефритом.

Наряду с этим у детей с вторичным обструктивным пиелонефритом были выявлены некоторые особенности изменений показателей иммунологической реактивности, которые могут быть обусловлены иммунологической перестройкой организма, возникающей вследствии имеющегося нарушения дифференцировки ткани почки и мочеточника при врождённых обструктивных уропатиях, и последующим присоединением микробно-воспалительного процесса.

Как следует из материала, приведенного в таблице 10, изменения показателей клеточного звена иммунитета у детей с обструктивным хроническим пиелонефритом при поступлении в стационар проявлялись в увеличении абсолютного количества CD3-лимфоцитов (р<0,05), уменьшении относительного и абсолютного количества CD4-лимфоцитов (р<0,01, p<0,05) в крови. Перед выпиской из стационара у больных обструктивным хроническим пиелонефритом регистрировалось увеличение абсолютного количества CD3лимфоцитов (р<0,001) и уменьшение относительного количества CD4-лим- фоцитов (р<0,01) в крови, а через три месяца после выписки из стационара у пациентов констатировалось увеличение абсолютного количества CD3лимфоцитов (р<0,001) и CD8-лимфоцитов (р<0,01) в крови.

Изменения показателей гуморального звена иммунитета у больных обструктивным хроническим пиелонефритом (таблица 10) при поступлении в стационар проявлялись в увеличении относительного и абсолютного количества CD20-лимфоцитов (р<0,001, p<0,001) в крови, повышении уровней сывороточных IgG (p<0,001), IgA (p<0,001), IgM (p<0,001) и повышении кон-

центрации ЦИК (р<0,001) в сыворотке крови. Перед выпиской из стационара у них отмечалось увеличение абсолютного количества CD3-лимфоцитов

63

Таблица 10 Показатели иммунитета у больных обструктивным хроническим пиелонефритом (М±m)

Примечание: «*» - p<0,05-0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.

64

(р<0,001), уменьшение относительного количества СD4-лимфоцитов (р<0,01), увеличение относительного и абсолютного количества CD20лимфоцитов (р<0,001, p<0,001) в крови, повышение уровней IgG (p<0,001), IgA (p<0,01) и IgG (p<0,001) в сыворотке крови, а через три месяца после выписки из стационара – увеличение абсолютного количества CD20-лим-

фоцитов (р<0,001), повышение уровней IgG (p<0,001), IgA (p<0,001) и IgM (p<0,001) в сыворотке крови.

Сдвиги содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови, уровней иммуноглобулинов и концентрации циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у больных обструктивным хроническим пиелонефритом отражены на рисунках 11 и 12.

Наряду с изменениями параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета у наблюдаемых больных обструктивным хроническим пиелонефритом выявлялись значительные сдвиги показателей фагоцитоза и уровней цитокинов в сыворотке крови.

Так, у больных обструктивным хроническим пиелонефритом при поступлении в стационар, перед выпиской из стационара и спустя три месяца после выписки (таблица 10) констатировалось значительное снижение пока-

зателей ФАН (р<0,001, p<0,001, p<0,001), ФИ (p<0,001, p<0,001, p<0,001) и

НСТ-теста (р<0,001, p<0,001, p<0,001), что свидетельствует о низкой неспецифической антибактериальной резистентности организма пациентов. Кроме того, у наблюдаемых пациентов при поступлении в стационар и через три месяца после выписки (таблица 10) регистрировалось резко выраженное снижение уровня ИФН-α в сыворотке крови, что указывает на низкую противовирусную резистентность организма. При поступлении в стационар у больных обструктивным хроническим пиелонефритом (таблица 10) отмечалось резко выраженное повышение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β и ФНО-α) в сыворотке крови (р<0,001, p<0,001); значительное повышение содержания ИЛ-1β (р<0,001) и ФНО-α (p<0,001) обнаруживалось у пациентов и спустя три месяца после выписки из стационара.

Сдвиги показателей фагоцитоза и уровней цитокинов в сыворотке крови у больных обструктивным хроническим пиелонефритом представлены на рисунках 13 и 15.

Таким образом, у больных обструктивным хроническим пиелонефритом, в отличие от больных первичным хроническим пиелонефритом, значительные изменения параметров иммунологической реактивности выявлялись не только в активной стадии заболевания, но сохранялись перед выпиской из стационара и даже через три месяца после выписки.

65

Рисунок 11. Популяции и субпопуляции лимфоцитов в крови у больных обструктивным хроническим пиелонефритом

Рисунок 12. Уровни иммуноглобулинов и концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у больных обструктивным хроническим пиелонефритом

66

Рисунок 13. Показатели фагоцитоза у больных обструктивным хроническим пиелонефритом

Рисунок 14. Уровни цитокинов в сыворотке крови у больных обструктивным хроническим пиелонефритом

67

Вторичный пиелонефрит является характерным проявлением дизметаболических нефропатий (так называемые тубулопатии с нефролитиазом), куда относятся цистинурия, глицинурия, гипероксалурия, ксантинурия, почечный тубулярный ацидоз (Вельтищев Ю.Е., Юрьева Э.А., 1989; Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1997; Папаян А.В. с соавт., 2001; Длин В.В. с соавт., 2005; Коровина Н.А. с соавт., 2007).

Цистинурия представляет собой наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу, при котором отмечается нарушение мембранного транспорта цистина и диаминомонокарбоновых кислот – аргинина, лизина и орнитина. Наряду с повышенным выделением цистина у больных отмечается увеличение экскреции с мочой сходных с ним лизина, орнитина, дисульфидцистина и гомоцистина. Нарушение реабсорбции аминокислот в канальцах почек при цистинозе часто приводит к развитию цистиновых конкрементов и нефролитиазу, что способствует наслоению вторичной инфекции. Гистологическая характеристика поражения почек при цистинурии: кристаллы цистина и повреждения эпителия канальцев, интерстициальной ткани, признаки развития пиелонефрита или интерстициального нефрита, возможно развитие нефросклероза.

Манифестация симптомов при цистинурии у гомозигот может наблюдаться уже на первом году жизни. Отмечается отставание физического развития в связи с постоянной потерей таких незаменимых кислот как аргинин и лизин. У больных обнаруживается гематурия, протеинурия и лейкоцитурия, которая может усиливаться при наслоении инфекции. Обычно уже к 3-5 годам жизни у больных проявляется признаки уролитиаза с характерными признаками почечной колики. У гетерозигот, особенно у девочек, заболевание может протекать долгое время бессимптомно и лишь в анализах мочи периодически может обнаруживаться микрогематурия и кристаллы цистина. Картина хронического пиелонефрита или хронического интерстициального нефрита в таких случаях развивается медленно и часто обнаруживается лишь в подростковом возрасте или у взрослых лиц. Диагноз становится достоверным после установления повышенной экскреции цистина, лизина, аргинина и орнитина. При нефробиопсии кристаллы цистина выявляются в интерстиции, и эпителии канальцев. Прогноз цистинурии серьёзный из-за развития уролитиаза, развития и прогрессирования ХПН.

При глицинурии, редком заболевании с аутосомно-доминантным типом наследования, отмечается избирательное нарушение реабсорбции глицина в почечных канальцах, проявляющееся глицинурией, развитием нефролитиаза и пиелонефрита, возможным развитием хронической почечной недостаточности. В результате дезаминирования глицина в почечных канальцах образу-

68

ется глиоксиловая кислота, из которой путём окисления образуется щавелевая кислота. Избыточное выведение щавелевой кислоты и глицина приводит к образованию кальциево-оксалатных камней с небольшим содержанием глицина. Заболевание на ранних этапах проявляется упорной лейкоцитурией, в дальнейшем развивается нефролитиаз и пиелонефрит, возможно появление признаков ХПН. Диагноз подтверждается при выявлении увеличенной суточной экскреции глицина с мочой (более 1 г в сутки при норме 100-200 мг) при нормальном содержании глицина в плазме и отсутствии нарушений реабсорбции других аминокислот.

Гипероксалурия представляет собой одну из форм аномалии обмена щавелевой кислоты – оксалоза. О гипероксалозе говорят в том случае, если в процесс вовлекается только мочевая система (нефрокальциноз, мочекаменная болезнь). Гипероксалурия – заболевание семейного характера, наследуется по аутосомно-рецессивному типу, одинаково часто болеют лица мужского и женского пола. Заболевание обусловлено наследственной недостаточностью фермента глиоксилдегидрогеназы, катализирующего взаимное превращение глицина; при этом глиоксиловая кислота не превращается в глицин, а преобразуется только в щавелевую кислоту. Повышенное выведение оксалатов с мочой ведёт к отложению их в почках и мочевыводящей системе.

Гипероксалурия, как правило, начинает проявляться в детском возрасте в виде нефрокальциноза, интерстициального нефрита, пиелонефрита с характерной для этих патологических состояний клинической картиной. Конкременты обычно локализуются в обеих почках, образуются периодически. У больных может развиться хроническая почечная недостаточность. Диагностика гипероксалурии основана на значительном повышении (в несколько раз) содержания оксалатов кальция в моче (норма – менее 50 мг в сутки) при нормальном содержании их в сыворотке крови. Наиболее достоверным методом диагностики гипероксалурии является гистологическое исследование биоптата почки, при котором обнаруживают диссеменированные отложения оксалата кальция, клеточную инфильтрацию в интерстициальной ткани и уплощение клеток канальцевого эпителия.

При ксантинурии, редком наследственном заболевании, передающимся по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу, отмечается дефицит ксантиноксидазы, катализирующей окисление ксантина и гипоксантина с последующим образованием мочевой кислоты. Заболевание характеризуется почти полным отсутствием мочевой кислоты в крови и моче, проявляется повышенным выведением с мочой ксантина и гипоксантина с образованием ксантиновых камней в чашечно-лоханочной системе почек и мочевом пузыре. У больных возникает вторичный пиелонефрит или интерстициаль-

69

ный нефрит, возможно развитие и прогрессирование хронической почечной недостаточности.

В основе почечного тубулярного ацидоза, который наследуется по ау- тосомно-рецессивному типу, лежит снижение ацидотической функции почек вследствие неспособности снижать рН мочи в связи с ограничением транспорта Н+-ионов через мембраны клеток дистальных канальцев. В результате снижения содержания Н+-ионов в дистальных отделах канальцев прекращается транспорт аммиака, снижается титруемая кислотность мочи, отмечается потеря большого количества бикарбонатов с мочой, реакции мочи становится нейтральной или кислой, происходит осаждение солей кальция и образования камней.

Инфантильная форма почечного тубулярного ацидоза (синдром Лайтвуда), которая в два раза чаще наблюдается у мальчиков, может проявляться с месячного возраста, чаще во время введения творога или коровьего молока, содержащих много кислых фосфатов или сульфатов. У детей появляются анорексия, рвота, запоры, развивается эксикоз, беспокойство и раздражительность, выявляется полиурия и полидипсия, признаки гипокалиемии (адинамия, снижение мышечного тонуса, парез кишечника и др.), отставание в физическом развитии. При рентгенологическом исследовании костной системы выявляютется остеопороз и другие признаки, напоминающие рахит, в почках часто обнаруживают нефрокальциноз мозгового слоя или камни в мочевыводящих путях (чаще у детей старшего возраста). Отложение солей кальция в интерстициальной ткани почек способствует развитию инфекции в мочевыводящих путях и пиелонефрита с характерной для него симптоматикой.

Взрослая форма почечного тубулярного ацидоза (синдром БатлераОлбрайта), которая чаще наблюдается у девочек и первые признаки которой появляются у детей старше трёх лет, характеризуется тяжёлым течением со значительным нарушением водно-солевого обмена. У больных отмечаются задержка физического развития и остеопатии (остеопороз, Х-образное искривление ног, боли в конечностях), гиперкальциурия и пиелонефрит с характерной клинической картиной. У больных отмечается низкое содержание калия в крови (ниже 3,5 мэкв/л) и ионов гидрокарбоната (менее 16 мэкв/л), рН крови около 7,3, рН мочи – выше 6,0, содержание кальция в моче увеличено в 5-10 раз.

Представленные выше данные свидетельствуют о том, что для вторичных хронических пиелонефритов в целом характерны тяжёлое течение, частые рецидивы и развитие осложнений. Результаты собственных исследований показали, что у детей со вторичным хроническим пиелонефритом, раз-

70

вившимся на фоне обструктивных уропатий, отмечается ассоциативная связь с определёнными антигенами главного комплекса гистосовместимости, выраженные и стабильные изменения изменения иммунологической реактивности, проявляющиеся в нарушениях клеточного и гуморального звеньев иммунитета, снижении неспецифической антибактериальной и противовирусной резистентности, высоких уровнях провоспалительных цитокинов в сыворотке крови. Вторичные хронические пиелонефриты, возникающие вследствие врождённых аномалий почек и мочевыводящих путей или метаболических нарушений, отличаются быстро прогрессирующим течением с развитием хронической почечной недостаточности. Особенно неблагоприятны в отношении прогноза вторичные хронические пиелонефриты, развившиеся вследствие патологических состояний, которые не подлежат хирургическому лечению и не поддаются консеварвативной терапии.

Дифференциальный диагноз

В связи с многообразием клинических проявлений хронического пиелонефрита в активной стадии микробно-воспалительного процесса, его необходимо дифференцировать с рядом заболеваний мочевой системы.

Основные дифференциально-диагностические критерии цистита и пиелонефрита представлены в таблице 11.

Таблица 11 Дифференциально-диагностические критерии цистита и пиелонефрита у детей (Бачюлис В.П. с соавт., 1983; Державин В.М. с соавт., 1984;

Bono A.V. с соавт., 1981; Robin H. с соавт., 1981)