6 курс / Нефрология / Хронический_пиелонефрит_в_детском_возрасте

11

системы являются врождённые обструктивные уропатии (ВОУ), которые могут локализоваться на различных уровнях мочевого тракта от собирательных канальцев почки до выходного (наружного) отверстия уретры (Аверьянова Н.И. с соавт., 2002; Казанская И.В. с соавт., 2002; Косарева П.В., Аверьянова Н.И., 2002; Mǖller J.C., Djurhus J.C., 1994; Chevaller R.L., 1994, 1998; Eliakim A., 1997; Okudo K. с соавт., 1998; Chertin B. с соавт., 1999; Eskild-Jensen A. с соавт., 2000; Baupai M. с соавт., 2002; Bird V.G. с соавт., 2003; Blane C.E. с

соавт., 2003). Течение всех врождённых обструктивных уропатий, независимо от локализации (врождённый гидронефроз, врождённый уретерогидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.), сопровождается нарушением гемодинамики и уродинамики, ухудшением основных ренальных функций, у ряда детей они могут осложняться уролитиазом, артериальной гипертензией и хронической почечной недостаточностью. У подавляющего большинства детей с врождёнными обструктивными уропатиями (87-92%) формируется вторичный обструктивный хронический пиелонефрит (Карпенко В.С. с соавт., 1991; Гусейнов Э.Я., 2001; Еремеева Л.А. с соавт., 2002; Ashkraft C., 1994; Benador D. с соавт., 1994; Hall D.E., Shizer III J.A., 1994; Dick P.T., Feldman W., 1996; Wen J.G. с соавт., 2000; Tran D. с соавт., 2001). В раз-

витии вторичного пиелонефрита, осложняющего течение врождённых обструктивных уропатий, ведущее значение придаётся уродинамической концепции, согласно которой обструкция мочевых путей сопровождается нарушением уродинамики, приводящей к расширению лоханки, повышению внутрилоханочного давления, сдавлению почечной вены и её ветвей, нарушению венозного оттока, попаданию микробов в почечный кровоток, что создаёт благоприятные условия для развития хронического пиелонефритического процесса.

Вместе с тем установлено (Игнатова М.С. с соавт., 1993; Иллек Я.Ю., Нуритдинов М.Р., 1993; Маркова И.В. с соавт., 1994; Аюбаев А.С. с соавт., 1998; Зоркин С.Н., Сенцова Т.Б., 1998; Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001; Красовская Т.В. с соавт., 2002), что у больных с различными по форме и локализации аномалиями мочевой системы при гистологическом исследовании выявляются недостаточно дифференцированные, незрелые и неправильно сформированные элементы почечной ткани. При этом тяжёлая (тотальная) дисплазия почечной ткани наблюдается у детей грудного и раннего возраста с удвоением почек и обструктивным уретерогидронефрозом, а у детей старшего возраста – с гипоплазией почек; умеренно выраженная или минимальная дисплазия почечной ткани встречались у детей с гидронефрозом и пузырно-мочеточниковым рефлюксом (Мудрая И.С. с соавт., 2001; Ольхова Е.Б., Крылова Е.М., 2001; Ростовская В.В. с соавт., 2003; McAleer I.M., Kap-

12

lan G.W., 1999; McLorie G. с соавт., 2001). Дезориентированные на клеточном уровне и порочно развитые структуры в почечной паренхиме являются постоянным антигенным стимулятором для собственной иммунной системы ещё до рождения ребёнка. В результате происходит сенсибилизация организма, активация Т-лимфоцитов и неспецифической резистентности, угнетение гуморального иммунитета, что расценивается как дискоординация иммунного ответа или блок иммуногенеза (Шаркова В.А., 1990; Сачек М.Г. с соавт., 1994; Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996). После рождения ребёнка воздействие инфекционного фактора (вирусного и микробного) и антигенного фактора (в результате плановых профилактических прививок) играет решающую роль в клиническом проявлении патологии в виде пиелонефрита. Дальнейшее развитие пиелонефрита обусловлено не только тяжестью аномалии, степенью нарушения уродинамики и гемодинамики, но и зависит от типа иммунопатологической реакции, которая создаёт условия для развития хронического иммунного воспаления (Иллек Я.Ю. с соавт., 1995; Волкова А.А. с соавт., 2008; Droupy S. с соавт., 1999). При тяжёлой (тотальной) дисплазии почек иммунопатологическая реакция часто протекает в виде клеточного варианта с лимфопролиферативным компонентом, а при умеренной или минимальной дисплазии почечной ткани она проявляется как реакция гиперчувствительности замедленного типа (Fung L.C.T. с соавт., 1998; Hansson S. с

соавт., 1998; Eskild-Jensen A. с соавт., 2001; Kemper M.J. с соавт., 2003).

Причиной возникновения вторичного пиелонефрита у детей также могут быть дизметаболические нефропатии (цистинурия, ксантинурия, глицинурия, гипероксалурия, почечный тубулярный ацидоз), течение которых приводят к нефролитиазу, способствующему формированию хронического микробно-воспалительного процесса в почечной паренхиме (Вельтищев Ю.Е., Юрьева Э.А., 1989; Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1997; Длин В.В. с со-

авт., 2005).

Развитие пиелонефрита происходит при наличии массивной и вирулентной инфекции, преодолевающей порог сопротивляемости организма. Особенно часто возбудителем пиелонефрита у детей являются грамотрицательные микробы из семейства Enterobacteriacae, среди которых первое место принадлежит Escherichia coli (Ганиева М.Ш., 1993; Зуй О.Г., 1994; Зоркин С.Н. с соавт., 1998; Иллек Я.Ю. с соавт., 1998, 2008, 2009; Голованов С.А. с

соавт., 2001; Аверьянова Н.И. с соавт., 2001, 2002, 2002, 2004; Козлова В.В., 2007; Коровина Н.А. с соавт., 2007; Ваганова Е.А., 2009; Игнатьев С.В., 2009; Hitchcock R.J., 1995; Eliakim A., 1997; Tripodi S.A. с соавт., 1998; Bergman D.A. с соавт., 1999; Nguyen H-T. с соавт., 2000; Eskild-Jensen A. с соавт., 2002; Blane C.Е. с соавт., 2003). По данным указанных выше исследователей виру-

13

лентные штаммы кишечной палочки (E.coli О6, О2, О75, О4, О1 и E.coli К1, К2, К3, К5, К12, К13) выделяются у 75-90% детей с пиелонефитом. Патогенные свойства E.coli обусловлены иммуногенным действием (О-антигены и К- антигены), аллергезирующим и токсическим действиями, продуцированием гемолизинов, резистентностью к действию колицинов, способностью этих микроорганимов внедряться в эпителий мочевых путей (Наумова В.И., Сен-

цова Т.Б., 1991; Папаян А.В. с соавт., 1997; Hanson S., Jodal U., 1989; Vora J.P.

ссоавт., 1996; Tanaka H. c соавт., 1999). Установлено, что острый пиелонефрит вызывается различными штаммами E.coli, включая P- и L-формы бактерий, тогда как К-антиген в большинстве случаев выявляется в культурах E.coli, выделенных при хроническом пиелонефрите. Гораздо реже возбудителем пиелонефрита у детей является другой представитель семейства Enterobacteriacae – Escherichia cloacae (E.cloacae), которая вызывает тяжёлое тече-

ние заболевание с частыми рецидивами (Папаян А.В. с соавт., 1997).

По данным ряда исследователей (Кириллов В.И., 1990; Иллек Я.Ю. с соавт., 1998, 2009; Голованов С.А. с соавт., 2001; Кузнецова А.А. с соавт., 2002; Maxwell H. с соавт., 1996; McAlcer J.M., Caplan G.W., 1999; M.Heik J.N.

ссоавт., 2000; Winnerström M. с соавт., 2000) у 0,9-24% детей (чаще у маль-

чиков) возбудителем пиелонефрита являются бактерии рода Proteus (P.vulgaris – 0,9%, P.morgani – 1,9%, P.miralibus – 5,4%, P.rettgeri – 24% слу-

чаев). Вирулентные свойства Proteus обусловлены его подвижностью, способностью к восходящему пути распространения, мощными ферментативными системами, высокой чувствительности почечной паренхимы к этому микроорганизму; кроме того Proteus способствует камнеобразованию в поч-

ках и мочевыводящих путях (Schenkman E.M., Terry W.F., 1998; Capoliccio G.

ссоавт., 1999). В ряде случаев возбудителем пиелонефрита у детей является

Staphylococcus aureus (Кириллов В.И., 1990; Иллек Я.Ю. с соавт., 2001; Гу-

сейнов Э.Я., 2001; Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001; Козлова В.В., 2007; Ваганова Е.А., 2009; Игнатьев С.В., 2009; Schwarz B.F., Stoller M.L., 1999; Sang Wen Hen с соавт., 2001), который обусловливает тяжёлое течение заболевания, особенно в грудном и раннем возрасте. По данным Аверьяновой Н.И. с соавт. (2002) и Eskind-Jensen A. с соавт. (2002) в последние годы наметилась тенденция к увеличению удельного веса Staphylococcus aureus в общей структуре уропатогенов.

Сравнительно редко возникновение пиелонефрита вызывают Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella pneumonia (Шарков С.М., Ахмедов Ю.М., 1999; Красовская Т.В. с соавт., 2002; Winberg J., 1988; Kunin C.M., 1997; McLorie G.

ссоавт., 2001), которые обладают высокой резистентностью к антибиотикам и обеспечивают тяжёлое течение заболевания у детей. Ещё более редким воз-

14

будителем пиелонефрита является Micoplasma pneumonia (Дранник Г.Н., Майданник В.Г., 1986; Панкратов К.Д. с соавт., 2003; Ческис А.Л., Виноградов В.И., 2003; Козлова В.В., 2007), которая чаще всего обусловливает малосимптомное и латентное течение заболевания.

Согласно полученным данным (Коровина Н.А. с соавт., 2007) основными возбудителями пиелонефрита у детей в России являются представители семейства Enterobacteriacae (80,6%), главным образом E.coli, которая обнаруживается в 41,3-83,3% случаев (в среднем – в 53,0% случаев). Другие уропатогены выделяются значительно реже: Proteus spp. – у 8,5%, Enterococcus spp. – у 8,5%, Klebsiella pneumonia – у 8,0%, Enterobacter spp. – у 5,7%, Pseudomonas spp. – у 5,4%, Staphylococcus aureus – у 3,7% детей. Следует от-

метить, что у 7,2% больных пиелонефритом обнаруживаются микроорганизмы, которые обычно редко встречаются в клинической практике: Morganella morgani – 2,0%, Klebsiella oxytoca – 1,7%, Citrobacter freundii – 1,1%, Serrata marcescens – 0,8%, Acinetobacter ivoffi – 0,5%, Acinobacter baumanni – 0,3%, Citrobacter diversus – 0,2%, Streptococcus pyogenes – 0,2%, Flavobacter spp. – 0,2%, Candida kruzei – 0,2% случаев. Структура уропатогенов неодинакова в разных регионах России. Более высокая частота выделения Klebsiella pneumoniae наблюдается в Санкт-Петербурге (12,3%), а Enterococcus spp. – в Ир-

кутске (22,9%) и Казани (13,5%), что указывает на необходимость проведения у больных пиелонефритом регулярного микробиологического мониторинга в разных регионах страны.

У ряда больных пиелонефритом (преимущественно при хроническом течении заболевания) из мочи высевается смешанная бактериальная флора, чаще E.coli в ассоциации с другими видами энтеробактерий или кокками (Кириллов В.И., 1990; Пескина Л.С. с соавт., 1991; Иллек Я.Ю. с соавт., 1998, 2009; Синюхин В.Н. с соавт., 2002; Еремеева И.В. с соавт., 2002; Козлова В.В., 2007; McLorie G. c соавт., 2001). В процессе лечения может отмечаться смена одних возбудителей пиелонефрита другими (Зеленцова В.Л. с соавт., 2003; Игнатьев С.В., 2009; Alpers C.E. с соавт., 1994), что чаще обнаруживается при вторичном пиелонефрите и объясняется реинфекцией, возникающей в больничных условиях при проведении терапевтических мероприятий или инструментальном обследовании больных. В работах ряда исследователей (Шарков С.М., Ахмедов Ю.М., 1999; Красовская Т.В. с соавт., 2002; Козлова В.В., 2007; Hitchcock R.J., 1995; Chevalier R.I. с соавт., 1999; Сohen R.C. с соавт., 1999; Verkes E.B. с соавт., 1999; Wählin N. с соавт., 2001; Boubaker A. с

соавт., 2003) подчёркивается неуклонный рост устойчивости возбудителей пиелонефрита к большинству применяемых антибиотиков, что создаёт дополнительные трудности лечения больных.

15

Таким образом, пиелонефрит является неспецифическим полиэтиологическим заболеванием. Основными факторами, способствующими развитию первичного пиелонефрита, являются вирулентная и достаточно массивная инфекция, снижение неспецифической резистентности организма, нарушение микроциркуляции в почках, некоторые экстраренальные патологические состояния, аномалии конституции. Факторами, способствующими возникновению вторичного пиелонефрита у детей, наряду с указанными выше факторами, чаще всего являются уродинамические нарушения вследствие аномалий развития почек и мочевыводящих путей, дисплазии почечной ткани и метаболические нарушения.

Патогенез пиелонефрита

Внастоящее время пиелонефрит у детей рассматривается как патология, развитие и прогрессирование которой связано с нарушением равновесия

всистеме инфекция – макрорганизм, независимо от наличия или отсутствия вариантов обструкции в почке или мочевыводящих путях.

Вэкспериментальных исследованиях показано (Папаян А.В. с соавт., 1998), что в первые минуты попадания E.coli в почки происходит активация комплемента и его компонентов, приводящее к агрегации тромбоцитов и гранулоцитов, прямое цитолитическое повреждение и непрямое повреждение через медиаторы воспаления, которое обусловливает формирование ишемического некроза ткани почки в течение первых 48 часов. Ишемизированная ткань почки легко инвазируется бактериями, образуются микроабсцессы. При нелеченной инфекции снижается почечный кровоток и уменьшается объём функционирующей почечной паренхимы. Быстрое лечение может предотвратить дальнейшее повреждение почечной ткани, вызванное гранулоцитарной реакцией и фагоцитозом, но не устраняет капиллярную обструкцию, способствуя поддержанию ишемии почечной ткани, возникшей в первые минуты инфицирования. В процессе повреждения паренхимы почек принимают участие и другие медиаторы воспаления, в частности липид А, вызывающий активацию пропердиновой системы и фактора Хагемана.

Вактивную фазу обструктивного и необструктивного пиелонефрита отмечается расстройство естественных факторов защиты макроорганизма (Дранник Г.Н., 1989). Известно, что содержащийся в тканях различных органов лизоцим участвует в противомикробной защите, усиливает фагоцитоз, способствует прикреплению объектов фагоцитоза к поверхности фагоцитов, увеличивает продукцию антител, регулирует проницаемость тканевых структур. В норме лизоцим в моче отсутствует, но появляется при тяжёлых повре-

16

ждениях почек. В активную фазу пиелонефрита у больных снижается бактерицидная активность сыворотки крови, повышаются титры нормальных антител и содержание лизоцима и β-лизина в крови, отмечается появление лизоцима в моче. При выраженной и длительной активности пиелонефритического воспалительного процесса уровень лизоцима в крови понижается, однако сохраняется выраженная лизоцимурия. Высокий уровень лизоцимурии свидетельствует (Дранник Г.Н., 1989) о тяжести воспаления и выраженном поражении эпителия канальцев и мочевых путей. Вместе с тем у детей с пиелонефритом, особенно при тяжёлом течении заболевания, отмечается снижение суммарной активности комплемента и понижение фагоцитарной активности лейкоцитов. В литературе представлены данные (Bartoli F. с соавт., 2000; Fine R.N. с соавт., 2000), свидетельствующие о низком уровне местной иммунной защиты в мозговом веществе почек у больных пиелонефритом, проявляющимся в инактивации четвёртой и других фракций комплемента, повышении мобилизации лейкоцитов, угнетении бластной трансформации лимфоцитов, что способствует быстрой пенетрации и пролиферации микроорганизмов в интерстиций. Установлено (Puri P., Ơ.Donnell B., 1987; Maxwell H. с соавт., 1996), что при пиелонефрите у детей отмечается повышенная экскреция с мочой иммуноглобулинов, в первую очередь секреторной фракции иммуноглобулина А (sIgA); при этом содержание sIgA в моче пациентов коррелирует с тяжестью течения и активностью заболевания. В литературе имеются сообщения (Gober R. с соавт., 1998), что sIgA в моче детей до 5 лет жизни часто отсутствует и созревание местного иммунитета может быть одним из решающих факторов прекращения рецидивов пиелонефрита у детей более старшего возраста. Вместе с тем при тяжёлом течении пиелонефрита у детей наблюдается выделение с мочой IgM, который обладает большим молекулярным весом и проникает в мочу только при выраженном микробновоспалительном процессе.

Результаты исследований ряда авторов (Гасилина Е.С. ,1988; Шаркова В.А., 1990; Ганиева М.Ш., 1992; Гельдт В.Г., Николаева Н.С., 2002; Fliedner M. с соавт., 1986; Winnerström M.C. с соавт., 2000) показали, что у детей с острым и хроническим пиелонефритом выявляются высокие титры антител к антигенам возбудителей заболевания, тогда как при цистите и инфекции мочевыводящих путей антибактериальные антитела в сыворотке крови не обнаруживаются. По мнению некоторых исследователей (Джавад-заде М.Д., Гу-

сейнов Э.Я., 1998; Winnerström M.C. с соавт., 2000; Okada T. c соавт., 2001)

антибактериальные антитела у больных пиелонефритом выполняют защитную функцию и в ряде случаев препятствуют киллерному воздействию сенсибилизированных лимфоцитов, блокируя антигенные детерминанты.

17

Вследствие накопления в очаге воспаления лейкоцитов с незавершённым фагоцитозом образуются сложные комплексы микроорганизмов и изменённых тканевых структур, что способствует развитию аутоиммунного процесса у больных пиелонефритом. В литературе представлены данные (Беклемишев Н.Д., 1986; Иллек Я.Ю. с соавт., 1994, 1998, 2008; Аль-Шукри С.Х. с соавт., 1996), свидетельствующие о развитии аутоиммунного процесса у детей с пиелонефритом, что проявляется высокими титрами противопочечных антител в сыворотке крови в активной стадии заболевания, стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии, значительном повышении показателя повреждаемости нейтрофилов при постановке теста ППН с антигеном мозгового вещества интактной почки.

Взаимодействие между различными видами фимбрий, выполняющих адгезивную функцию микроорганизмов, и уроэпителием человека происходит посредством специфических рецепторов к ним на поверхности эпителия. Адгезивная способность микроорганизмов повышается при низкой секреторной активности клеток мочевыводящих путей. Установлено существование обратной корреляций между секреторной активностью клеток и частотой формирования нефросклероза, которая, как правило, выявляются у пациентов с В (III) и АВ (IV) группами крови. Установлено (Папаян А.В. с соавт., 1997; Коровина Н.А. с соавт., 2007), что лица с группой крови В (III) и АВ (IV), не имеющие анти-В-изогемагглютинин, более восприимчивы к инфекции мочевых путей, а 40-50% антигенов штаммов E.coli сходны с антигенами системы АВ0, чаще с 0 (Н)-антигеном, реже с А- и В-антигенами. При совпадении групповых антигенов больного и возбудителя E.coli пиелонефрит протекает в латентной форме, со стёртой клинической картиной, а при несовпадении антигенов больного и возбудителя – заболевание протекает с частыми рецидивами и выраженными клиническими проявлениями (интоксикация, болевой синдром и др.).

Свидетельством предрасположенности к пиелонефриту и хронизации заболевания является наличие антигенов HLA-комплекса, ассоциированных с восприимчивостью к возникновению заболевания. По данным Чеботарёва В.Ф. с соавт. (1987), Дранника Г.Н. с соавт. (1988) и Вознанова А.Ф. с соавт. (1989) вторичный хронический пиелонефрит у детей ассоциируется с антигенами главного комплекса гистосовместимости HLA-A11, HLA-A28, HLA-B7 и HLA-B14. При этом повышение частоты встречаемости антигенов HLA-B5, HLA-B7, HLA-B8 и HLA-B14 ассоциировалось с увеличением относительного риска развития вторичного пиелонефрита в 2,2-4,3 раза, а представительство антигенов HLA-B7, HLA-B8 и HLA-B27 было характерно для часто рецидивирующего течения заболевания, сопровождающегося высокой бакте-

18

риурией и резистентностью к антибактериальным препаратам. Разин М.П. (2007) у детей с обструктивным хроническим пиелонефритом выявил ассоциативную связь с межлокусной комбинацией HLA-антигенов А11-В17. В литературе представлены сообщения (Иллек Я.Ю. с соавт., 1994, 1998; Зуй О.Г., 1994), что представительство антигена главного комплекса гистосовместимости HLA-В13, внутрилокусных комбинаций HLA-антигенов А2-А10, А11-А19, В13-В15 и межлокусных комбинаций HLA-антигенов А3-В16, А9В13 ассоциируется с повышением относительного риска развития первичного пиелонефрита у детей в 2,0-26,1 раза.

Убедительные данные о важной роли иммунных нарушений в генезе пиелонефрита были получены при изучении показателей системного иммунитета, хотя материал этих исследований свидетельствует о некоторой неоднородности результатов, что может быть обусловлено обследованием пациентов с разными формами заболевания.

По данным ряда авторов (Буглова С.Е., Плисян С.О., 1991; Samuel M. с соавт., 2000; Schaler M. с соавт., 2003) при пиелонефрите уровни иммуноглобулинов в сыворотке крови изменяются редко, тогда как Зернов Н.Г. с соавт., (1984) указывает на понижение уровней иммуноглобулинов, а большинство исследователей (Верескова С.А. с соавт., 1988; Шаркова В.А., 1990; Сачек М.Г. с соавт., 1994; Шарков С.М., Ахмедов Ю.М., 1999; Ростовская В.В. с соавт., 2003) – на повышение уровней иммуноглобулинов основных классов в сыворотке крови у больных пиелонефритом. Вместе с тем Чеботарёв В.Ф. с соавт. (1987) и Васильев И.И. (1990) выявляли повышение уровней IgA и IgM, а другие исследователи (Ольхова Е.Б. с соавт., 2000; Яненко Э.К. с соавт., 2003) – повышение уровня только IgM в сыворотке крови у больных пиелонефритом. В то же время Державин В.М. с соавт. (1984) выявляли понижение уровня IgA, а Turi S. с соавт. (1983) – понижение уровня IgM в сыворотке крови у больных пиелонефритом, что по мнению этих исследователей может быть обусловлено иммуносупрессией, инициированной длительным применением антибиотиков.

Ряд исследователей (Азикури О.Н., 1985; Верескова С.А. с соавт., 1988; Аль-Шукри С.Х. с соавт., 1996; Шипулина И.А., 1996; Шарков С.М., Ахме-

дов Ю.М., 1999; Мудрая И.С. с соавт., 2001; Косарев П.В., 2001, 2002, 2004;

Запруднов А.М. с соавт., 2002; Harrison M.R. с соавт., 1983) выявлял у больных пиелонефритом, наряду с изменениями уровней иммуноглобулинов в сыворотке крови, значительный и стойкий дефицит Т-лимфоцитов в крови, а Roberts J.A. с соавт. (1989) обнаруживали при пиелонефрите у детей снижение ответа Т-лимфоцитов на конкавалин А. Вместе с тем Верескова С.А. с соавт. (1988) и Scheier M. с соавт. (2003) выявляли при остром и хроническом

19

пиелонефрите у детей снижение бластной трансформации лимфоцитов с фитогемагглютинином.

Исследования Кириллова В.И. с соавт. (1987, 1990, 1996), Иллека Я.Ю. с соавт. (1994, 1998, 2008) и Зуй О.Г. (1994) показали, что у детей с первичным острым пиелонефритом в активной стадии заболевания констатировалось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов, CD4-лимфо- цитов и В-лимфоцитов, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии

– уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов и CD4-лимфоцитов, тогда как в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии достоверных изменений содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови не обнаруживалось. Во все три срока исследования у детей с острым пиелонефритом регистрировалось снижение уровня IgG, что сочеталось в активной стадии заболевания и в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии с повышением уровня IgA в сыворотке крови. Кроме того в активной стадии заболевания и в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии у детей с острым пиелонефритом отмечалось повышение концентрации ЦИК в сыворотке крови. Исследования Козловой В.В. (2007) показали, что у детей с острым и хроническим пиелонефритом отмечается повышение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8) в сыворотке крови.

Результаты исседований Иллека Я.Ю. с соавт. (2009), Вагановой Е.А. (2009) и Печёнкиной Н.В. (2009) позволили установить, что у детей с рецидивирующим течением первичного хронического пиелонефрита с сохранной функцией почек в активной стадии заболевания отмечаются признаки выраженного нарушения клеточного звена иммунитета (уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов при увеличении абсолютного количества этих клеток, уменьшение относительного количества CD4-лимфоцитов в крови) и гуморального звена иммунитета (уменьшение относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов в крови, снижение уровня IgG, повышение уровня IgM и концентрации ЦИК в сыворотке крови), снижения неспецифической антибактериальной резистентности (снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста) и противовирусной резистентности (снижение уровня ИФН-α в сыворотке крови), высокие уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β и ФНО-α) в сыворотке крови. В стадии частичной клиниколабораторной ремиссии у больных хроническим пиелонефритом сохранялись значительные изменения иммунологической реактивности, а при наступлении полной клинико-лабораторной ремиссии выявлялись сдвиги отдельных показателей иммунитета (понижение уровня IgG и значений НСТ-теста, небольшое повышение уровней ИЛ-1β и ФНО-α в сыворотке крови).

Исследования Разина М.П. с соавт.(2007, 2008, 2009) и Игнатьева С.В.

20

(2009) показали, что у детей с вторичным хроническим пиелонефритом, развившимся на фоне врождённых обструктивных уропатий (врождённый гидронефроз, врождённый уретерогидронефроз, первичный пузырно-мочеточ- никовый рефлюкс), в активной стадии заболевания констатировалось повышение абсолютного количества CD3-лимфоцитов, уменьшение относительного и абсолютного количества CD4-лимфоцитов, повышение относительного и абсолютного количества CD20-клеток в крови, повышение уровней IgG, IgA, IgM и концентрации ЦИК в сыворотке крови, снижение значений ФАН, ФИ и НСТ-теста, уровня ИФН-α на фоне резко выраженного повышения уровней ИЛ-1β и ФНО-α в сыворотке крови. Изменения показателей иммунологической реактивности сохранялись у больных обструктивным хроническим пиелонефритом и перед выпиской из стационара (после проведения хирургической коррекции уропатий и курса консервативного лечения), сдвиги ряда параметров иммунитета обнаруживались у них даже через три месяца после выписки из стационара.

Пиелонефрит в детском возрасте нередко сочетается с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, которая встречается у 10% детей и достигает 50-60% среди больных нефрологического и урологического профиля (Папаян А.В., Марушкин Д.В., 1997). Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП, нейрогенный мочевой пузырь, детрузорно-сфинктерная диссинергия) развивается вследствие поражения механизмов регуляции мочеиспускания различного генеза и на различном уровне (корковые, спинальные центры, периферическая иннервация), проявляется разнообразными нарушениями резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря. При гиперрефлекторном типе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря наблюдается поллакиурия и усиление позывов на мочеиспускание, а при гипорефлекторном типе нейрогенной дисфункции мочевого пузыря – редкие мочеиспускания, ослабление или отсутствие позывов на мочеиспускание, выделение большого объёма мочи за одно мочеиспускание или парадоксальное недержание мочи, характеризующееся выделением мочи по каплям при переполненом мочевом пузыре.

У детей, особенно старшего возраста, нередко наблюдается сочетание пиелонефрита с острым или хроническим циститом (Люлько А.В. с соавт., 1988; Вознанов А.Ф. с соавт., 1992; Коровина Н.А. с соавт., 2007). Наличие цистита всегда связано с угрозой восходящей инфекции и активизации пиелонефрита, развитием хронического микробно-воспалительного процесса в почечной ткани

Хронизация микробно-воспалительного процесса в интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системе почки присходит гораздо чаще при