6 курс / Нефрология / Хроническая_болезнь_почек_при_сахарном_диабете_Климонтов
.pdfМИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РФ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ЛИМФОЛОГИИ – ФИЛИАЛ ФЕДЕРАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ЦЕНТРА «ИНСТИТУТ ЦИТОЛОГИИ И ГЕНЕТИКИ СИБИРСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК»
В.В. Климонтов, А.И. Корбут
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Учебное пособие
Новосибирск
2020
УДК 616.611:616.4 ББК 54.15+54.14 К49
Рецензенты:
Ю.Г. Самойлова, д-р мед. наук, профессор кафедры эндокринологии и диабетологии Сибирского государственного медицинского университета; Л.Ю. Хамнуева, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой эндокринологии и клинической фармакологии Иркутского государственного медицин-
ского университета
Климонтов, В. В.
К49 Хроническая болезнь почек при сахарном диабете : учеб. пособие / В.В. Климонтов, А.И. Корбут ; Новосиб. гос. ун-т. – Новосибирск :
ИПЦ НГУ, 2020. – 58 c. ISBN 978-5-4437-1106-5
Пособие посвящено вопросам патогенеза, клиники, диагностики и лечения хронической болезни почек при сахарном диабете. Представлена современная классификация хронической болезни почек, дана характеристика ее стадий и вариантов течения, описаны факторы прогрессирования. Изложены современные подходы к ранней диагностике и лечению диабетической нефропатии. Рассмотрены особенности сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом и поражением почек (в том числе у пациентов на гемодиализе и у реципиентов почечного трансплантата). Представлены данные о влиянии различных классов сахароснижающих препаратов на почки. При изложении материала авторы учитывали клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической болезни почек у больных сахарным диабетом, принятые в России и в мире, а также результаты собственных исследований.
Пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов и факультетов.
УДК 616.611:616.4 ББК 54.15+54.14
|
© Климонтов В.В., Корбут А.И., 2020 |
|
© Научно-исследовательский институт |
|
клинической и экспериментальной лим- |
|
фологии – филиал ФИЦ «Институт цито- |
|
логии и генетики СО РАН», 2020 |
|
© Новосибирский государственный |
ISBN 978-5-4437-1106-5 |
университет, 2020 |
|
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
Введение................................................................................................. |
4 |
|
1. |
Определение и классификация хронической болезни почек ........ |
5 |
2. |
Диабетическая нефропатия: |
|
течение и клинические проявления ..................................................... |
7 |
|
3. |
Патогенез диабетической нефропатии .......................................... |
12 |
4. Диагностика и дифференциальная диагностика диабетической |
|
|
нефропатии........................................................................................... |
15 |
|
5. |
Ведение больных сахарным диабетом с додиализными стадиями |
|
хронической болезни почек................................................................ |
21 |
|
6. |
Лечение больных сахарным диабетом, получающих диализную |
|
терапию................................................................................................. |
40 |
|
7. Ведение больных сахарным диабетом после трансплантации |
|
|
почки..................................................................................................... |
46 |
|
Тестовые задания................................................................................. |
49 |
|
Список литературы.............................................................................. |
52 |
|
Список сокращений............................................................................. |
57 |
3
ВВЕДЕНИЕ
Сахарный диабет (СД) признан важнейшей неинфекционной эпидемией в большинстве индустриально развитых стран мира. Согласно оценке экспертов Международной Федерации СД, число больных СД в мире к 2019 г. достигло 463 миллионов человек, еще 374 миллиона находятся в группе риска, имея нарушенную толерантность к глюкозе. Заболеваемость всеми типами СД, особенно СД 2-го типа, неуклонно растет: к 2030 г. количество людей с СД в мире возрастет до 578 миллионов человек и до 700 миллионов к
2045 г. [Атлас диабета IDF, 2019].
По данным Российского государственного регистра СД, число зарегистрированных больных СД в России на 01.01.2019 г. достигло 4,58 миллиона человек, что составляет 3,12 % населения РФ [Атлас регистра сахарного диабета РФ, 2018]. C 2000 г. численность зарегистрированных пациентов с СД в РФ выросла в 2,2 раза [Шестакова М.В. и соавт., 2019]. По данным национального эпидемиологического исследования NATION, включавшего более 26 тыс. человек в 63 субъектах РФ, доля невыявленного СД 2-го типа в среднем составляет 54 %. Экстраполяция данных, полученных в исследовании NATION, дает основание полагать, что среди взрослого населения 5,9 миллиона человек страдают СД 2-го типа [Дедов И.И. и др.,
2016].
Увеличение числа больных СД определяет огромные экономические потери, связанные с данным заболеванием. Основная часть экономических затрат приходится на лечение сосудистых осложнений СД. Хроническая болезнь почек (ХБП) является одним из основных осложнений, значительно увеличивающим затраты на лечение СД и смертность при этом заболевании. В настоящее время СД стал ведущей причиной терминальной почечной недостаточности в индустриально развитых странах. В связи с этим знание основ диагностики, лечения и профилактики ХБП при СД необходимо любому практикующему врачу.
4
1.ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
Определение. Хроническая болезнь почек (ХБП) – наднозологическое понятие, обобщающее стойкое повреждение почек или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин×1,73 м2, персистирующее в течение 3 месяцев, независимо от первичного диагноза.
Диагноз ХБП предполагает наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение трех месяцев и более, вне зависимости от природы заболевания, вызвавшего это повреждение. Для установления диагноза ХБП достаточно, чтобы в течение трех месяцев и более наблюдался хотя бы один из двух следующих маркеров поражения почек:
•изменения, выявленные по анализам мочи или по данным визуализирующих исследований;
•снижение СКФ до уровня менее 60 мл/мин×1,73 м2.
Внастоящее время выделяют 5 стадий ХБП, которые диагностируются одинаково при любых нозологических формах. Благодаря этому концепция ХБП – универсальный инструмент для определения степени нарушения функции почек и планирования нефропротективного лечения.
В2013 г. были предложены действующие по настоящее время клинические рекомендации по диагностике, классификации и лечению ХБП международного консорциума KDIGO. В соответствии с ними, стадии ХБП выделяются на основании сочетанного определения степени снижения СКФ и выраженности альбуминурии/протеинурии. Ниже представлены основные правила использования классификации (табл. 1, 2). При формулировке диагноза ХБП по данной классификации последовательно указывается: заболевание почек, градация СКФ и градация альбуминурии, протеинурии. Например:
•диабетическая нефропатия, ХБП С2 А2;
•гипертензивная нефропатия, ХБП С3а А2.
5
|
|
|
Таблица 1 |
|
Градации СКФ |
|
|
|
|
|
|
Категории СКФ |
СКФ, мл/мин×1,73 м2 |
|
Описание |
C1 |
≥ 90 |
|
Нормальная или высокая |
C2 |
60–89 |
|
Незначительно сниженная |
C3a |
45–59 |
|
Умеренно сниженная |
C3б |
30–44 |
|
Существенно сниженная |
С4 |
15–29 |
|
Резко сниженная |
С5 |
< 15 |
|
Терминальная почечная |
|
недостаточность |
||
|
|
|
Таблица 2
Оценка альбуминурии и протеинурии
Показатель и метод |
В норме или |
Значитель- |
Высокая или |
|
незначительно |
но повыше- |
очень высо- |
||
оценки |
||||
повышена (А1) |
на (А2) |
кая (А3) |
||
|
||||
Суточная экскреция |
|
|
|
|
альбумина с мочой, |
< 30 |
30–300 |
≥ 300 |
|
мг/сут. |
|
|
|
|
Суточная экскреция |
|
|
|
|
общего белка с мочой, |
< 150 |
150–500 |
≥ 500 |
|
мг/сут. |
|
|
|
|
Отношение альбу- |
|
|
|
|
мин/креатинин в моче, |
< 30 |
30–300 |
≥ 300 |
|
мг/г |
|
|
|
|
Отношение альбу- |
|
|
|
|
мин/креатинин в моче, |
< 3 |
3–30 |
≥ 30 |
|
мг/ммоль |
|
|
|
6
2. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ: ТЕЧЕНИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Диабетическая нефропатия (ДН) – специфическое поражение почек при сахарном диабете (СД), сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза и прогрессирующим снижением функции почек.
В настоящее время ДН – одно из наиболее распространенных и тяжелых осложнений СД. По данным эпидемиологических исследований, ДН развивается у 20–40 % пациентов с СД, являясь единственной причиной терминальной стадии ХПН. Клинически выраженное поражение почек развивается у каждого третьего больного с СД 1-го типа и каждого шестого – с СД 2-го типа. В США и странах Западной Европы ДН занимает 1–3-е место среди заболеваний, при которых проводится экстракорпоральная заместительная почечная терапия.
До недавнего времени ДН представлялась как процесс, манифестирующий микроальбуминурией и затем прогрессирующий до протеинурии, которая приводит к терминальной стадии почечной недостаточности. Исследования последнего десятилетия показали, что прогрессирование альбуминурии и снижение функции почек – скорее два разных проявления ДН, чем последовательные стадии одного процесса. Повышенная экскреция альбумина с мочой может возникать, прогрессировать и исчезать под влиянием одних факторов, а снижение функции почек – под влиянием других. Изменения альбуминурии и СКФ при СД не всегда меняются параллельно.
Наиболее ранние этапы формирования ДН характеризуются увеличением СКФ более 130 мл/мин×1,73 м2 (гиперфильтрацией), увеличением почечного кровотока (гиперперфузией) и увеличением размеров почек (гипертрофией). Данные изменения тесно связаны с выраженностью гипергликемии. Обычно они выявляются в первые месяцы или даже недели клинического течения СД 1-го типа. Данные изменения не являются основанием для постановки клинического диагноза ДН.
Проявлениями ДН, важными для постановки диагноза, являются: увеличение экскреции альбумина с мочой и снижение СКФ < 60 мл/мин×1,73 м2. У части больных ДН проявляется только ро-
7
стом альбуминурии, у части – только снижением СКФ. У остальных пациентов может наблюдаться сочетание двух процессов.
Повышение альбуминурии. Под повышенной альбуминурией понимают увеличение отношения альбумин/креатинин мочи 3,0 мг/ммоль либо экскреция альбумина с мочой более 30 мг в сутки, сохраняющиеся 3 месяца и более. Повышенную мочевую экскрецию альбумина раньше было принято делить на микроальбуминурию (30–299 мг/сутки) и макроальбуминурию (более 300 мг/сутки). Стадия макроальбуминурии также называлась стадией протеинурии, так как обычно на этой стадии повышается экскреция общего белка с мочой. В современных рекомендациях эти стадии обозначаются соответственно A2 и А3.
Снижение СКФ. Снижение СКФ до уровня < 60 мл/мин × 1,73 м2, сохраняющееся 3 месяца и более, независимо от уровня альбуминурии свидетельствует о наличии ХБП. В зависимости от выраженности снижения СКФ выделяют 5 стадий ХБП, обозначаемых как С1 – С5. Стадия С3 при этом делится на подстадии С3а
(CКФ 45–59 мл/мин×1,73 м2) и С3b (СКФ 30–44 мл/мин×1,73 м2).
В табл. 3 представлены морфологические признаки ДН и наиболее типичные клинические проявления на каждом этапе морфологических изменений.
Эпидемиологические исследования последнего времени показали увеличение частоты встречаемости нормоальбуминурического варианта течения ХБП (НА-ХБП) при СД. Среди больных СД 2-го типа, имеющих снижение функции почек, на долю данного варианта приходится 40–70 %. Увеличение распространенности НА-ХБП связывают с широким применением блокаторов ренинангиотензиновой системы, повышением эффективности сахароснижающей, антигипертензивной и гиполипидемической терапии, отказом от курения. Нарастающая популярность агонистов глюкагоноподобного пептида (ГПП-1), ингибиторов дипептидилпептидазы 4-го типа (ДПП-4) и глюкозо-натриевого котранспортера (НГЛТ-2), оказывающих глюкозонезависимый антиальбуминурический эффект, также рассматривается как одна из причин снижения распространенности альбуминурии среди больных СД 2-го типа.
Морфологически ДН с повышенной альбуминурией характеризуется классическими изменениями в клубочках (расширение мезангиума, утолщение базальных мембран, изменения подоцитов и проч.).
8
Таблица 3
Морфологические, функциональные и клинические характеристики течения ДН
Структурные |
|
Клинические |
|
Функция почек |
проявления |
||
изменения в почках |
|||
|
поражения почек |
||
|
|
||
|
|
|
|
Начальные структурные |
СКФ в норме (60- |
Артериальная ги- |
|
изменения. Гипертрофия |
120 мл/мин × 1,73 |
пертензия, в боль- |
|
клубочков, умеренная ги- |
м2) либо гипер- |
шей степени диа- |
|
перпролиферация мезан- |
фильтрация (> 130 |
столическая |
|
гиоцитов, расширение ме- |
мл/мин × 1,73 м2) |
|
|
зангия, утолщение и изме- |
|
|
|
нение структуры клубочко- |
|
|
|
вых и канальцевых базаль- |
|
|
|
ных мембран, дистрофия |
|
|
|
эпителиоцитов канальцев, |
|
|
|
начальные признаки скле- |
|
|
|
роза интерстиция, склероз |
|
|
|
артериол |
|
|
|
Формирующийся диффуз- |
СКФ < 60 мл/мин |
Артериальная ги- |
|
ный или узелковый гломе- |
× 1,73 м2 |
пертензия, отеки, |
|
рулосклероз (склерозирова- |
|
дислипидемия, у |
|
но более 50 % клубочков), |
|
части больных – |
|
дистрофия и атрофия ка- |
|
нефротический син- |
|
нальцевого эпителия, выра- |
|
дром |
|
женный интерстициальный |
|
|
|
склероз, склероз артериол |
|
|
|
Диффузный или узелковый |
СКФ < 30 мл/мин |
Артериальная ги- |
|
гломерулосклероз (склеро- |
× 1,73 м2 |
пертензия, отеки, |
|
зировано более 80 % клу- |
|
дислипидемия, |
|
бочков), дистрофия и атро- |
|
нефротический син- |
|
фия канальцевого эпителия, |
|
дром (у части боль- |
|
выраженный интерстици- |
|
ных), анемия, по- |
|
альный склероз, склероз |
|
чечная остеодис- |
|
артериол |
|
трофия, уремия, |
|
|
|
гиперкалиемия |
Изменения в почках у больных с НА-ХБП гетерогенны; артериосклероз, атрофия канальцев и фиброз интерстиция могут преоб-
9
ладать над клубочковыми изменениями. Некоторые исследователи считают, что НА-ХБП может быть следствием перенесенных (в том числе и нераспознанных) эпизодов острого почечного повреждения.
Развитие НА-ХБП чаще встречается среди женщин, у пожилых, на фоне приема диуретиков. Противоположный вариант: альбуминурия без снижения функции почек ассоциирована с мужским полом, курением, абдоминальным ожирением и неудовлетворительным контролем гликемии (величиной HbA1C более 8 %).
Как повышение альбуминурия, так и снижение СКФ являются факторами риска смерти от сердечно-сосудистой патологии. Наибольший сердечно-сосудистый риск имеют пациенты с СКФ < 60 мл/мин×1,73 м2 и макроальбуминурией (табл. 4). Тесная связь между поражением почек и сердечно-сосудистой патологией обо-
значается как нефрокардиальный синдром.
Таблица 4
Комбинированный риск сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности у пациентов с ХБП
|
|
Оценка альбуминурии |
|
||
Градация СКФ |
3,0 мг/моль |
30 мг/ммоль |
|||
|
A1 |
|
|
A2 |
A3 |
C1 |
Низкий риск* |
|
Умеренный риск |
Высокий риск |
|
90 |
|
|
|
|
|
C2 |
Низкий риск |
|
Умеренный риск |
Высокий риск |
|
60 |
|
|
|
|
|
C3а |
Умеренный риск |
|
Высокий риск |
Очень высокий |
|
45 |
|
|
|
|
риск |
С3б |
Высокий риск |
|
Очень высокий |
Очень высокий |
|
30 |
|
|
|
риск |
риск |
С4 |
Очень высокий |
|
Очень высокий |
Очень высокий |
|
15 |
риск |
|
|
риск |
риск |
С5 |
Очень высокий |
|
Очень высокий |
Очень высокий |
|
|
риск |
|
|
риск |
риск |
*Сравнимый с риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий
итерминальной почечной недостаточности в общей популяции.
По нашим данным, альбуминурические варианты ХБП ассоциированы с большей частотой инфаркта миокарда в анамнезе. Любой
10