6 курс / Нефрология / Травма_органов_мочевой_системы_Величко_Д_Н_

II.Средней и тяжелой степени - хирургическое.

S По повышении температуры телаэпицистостома и дренирование затеков.

SПри отсутствии осложнений по показаниям - первичный шов уретры. При наличии противопоказаний - цистостома и

дренирование затеков. Операция не ранее 6 месяцев. Осложнение - стриктура уретры. Диагностика: уретрография( сужение просвета уретры или его полная облитерация).Лечение: пластика уретры по ХольцовуМарихну (малые стриктуры), по В.И. Русакову или Соловову. Оптическая эндоуретральная уретротомия или оптическая реканализация пункционным способом.

ТОЧКИ СОПРИКОСНОВЕНИЯ С ДРУГИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ

Травмы органов мочевой системы в основном являются уделом урологов, хирургов, травматологов. Вместе с тем, участковым врачам сельской местности нередко приходится оказывать первичную помощь этим больным. Терапевты поликлиники встречают поздние осложнения травм почек, уретры. Нередким поздним осложнением травмы почки является артериальная гипертензия, которая развивается вследствие склерозирующего паранефрита и возникновения "панцирной почки". Поздним осложнением разрывов уретры является ее стриктура. В свою очередь стриктура уретры приводит к затруднению мочеиспускания, повышению внутрипузырного давления и развитию двустороннего уретерогидронефроза, хронической почечной недостаточности. Эти больные обращаются к терапевту с жалобами на слабость, жажду, снижение работоспособности. Исходя из представленных практических ситуаций цель обучения по данной теме: врач должен знать и уметь использовать в практической работе симптоматологию, диагностику и принципы лечения повреждений почки, мочевого пузыря, уретры и их поздние осложнения.

Наиболее частые точки соприкосновения с хирургами:

Повреждения почек нередко сопровождаются повреждением других внутренних органов. Распознавание повреждения почки, решение вопроса о сопутствующем повреждении внутренних органов, представляет собой сложную задачу. При повреждении почки могут быть признаки раздражения брюшины, наличие притупления в боковых отделах живота, ограниченность экскурсии грудной клетки, признаки внутреннего кровотечения. Особенно затруднительна диагностика, когда больной находится в бессознательном состоянии вследствие алкогольного опьянения, шока. Тщательный анамнез, выявление механизма травмы, исследование мочи, нередко позволяют быстро сориентироваться врачу-хирургу и пригласить на консультацию уролога, а в случае отсутствия последнего произвести ультразвуковое исследование почек и экскреторную урографию.

повреждение почки. В этой ситуации необходима срочная консультация урологом с целью решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике.

При повреждении органов брюшной полости, хирург обязан выяснить состояние органов мочевой системы: наличие гематурии, неясный характер свободной жидкости в животе, особенно у пациентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, настоятельно диктует необходимость проведения ультразвукового и рентгенологического обследования органов мочевой системы.

Наиболее частые точки соприкосновения с травматологами:

Повреждение почки весьма часто сопровождается переломами ребер (Х-Х1-ХП). В тех случаях, когда имеется повреждение нижних ребер, необходимо выяснить состояние почки и произвести рентгеноурологическое обследование.

Одним из частых осложнений переломов костей таза, особенно лонных

и седалищных, является внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. В этих ситуациях травматолог выполнит полипозиционную цистографию, либо приглашает на Консультацию уролога.

При повреждении костей таза у 18 % больных имеет место разрыв мембранозного отдела уретры. При наличии уретроррагии, гематурии, необходимо произвести уретрографию. Показаниями к уретрографии у больных с переломами костей таза являются: ишурия, которая нередко бывает объяснена разрывом уретры, либо отрывом ее от мочевого пузыря. Наличие затекания рентгеноконтрастного вещества за пределы мочеиспускательного канала, является признаком разрыва уретры. При обнаружении затекания рентгеноконтрастного вещества за пределы мочеиспускательного канала, необходима срочная консультация урологом, либо цистостомия, а в случае необходимости, и дренирование промежностной урогематомы.

СИТУАЦИОШВЫЕ ЗАДАЧИ С ЭТАЛОНОМ ОТВЕТА

1. Больной 34 лет доставлен в клинику по поводу боли в левой поясничной области, возникшей после падения и ушиба левой поясничной области. Из анамнеза известно, что после травмы дважды была макрогематурия.

Состояние пациента удовлетворительное. Пульс и артериальное давление нормальные. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости патологических изменений нет. Имеется небольшая припухлость в левой поясничной области — ваш предварительный диагноз?

Ответ: из анамнеза известно, что у пациента была травма левой поясничной области, после которой возникала неоднократная макрогематурия. Помимо этого имеет место припухлость в левой поясничной области. Эти обстоятельства дают врачу возможность заподозрить повреждение почки. Для решения вопроса о характере изменений в почке, необходимо выполнить экскреторную урографию, которая позволит установить состояние контралатеральной почки и, возможно, выявит затекание контрастного вещества за пределы чашечно-лоханочной системы.

2. Больной 25 лет доставлен в клинику по поводу боли в правой поясничной области, макрогематурии со сгустками. Из анамнеза известно, что час назад ему

раздражения брюшины нет. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. На экскреторных урограммах левая почка обычных размеров, чашечно-лоханочная система не изменена. Пассаж рентгеноконтрастного вещества по мочеточнику не нарушен. Справа контрастное вещество в проекции почки и мочевых путей не определяется.

-ваш диагноз?

-лечебная тактика?

Ответ: анамнез, объективные данные позволяют заподозрить повреждение правой почки. Налицо признаки кровотечения из почки, что привело к снижению артериального давления и учащению пульса. Неясен лишь сам характер повреждения. Больному показана операция - люмботомия справа, ревизия почки, остановка кровотечения. Операция производится по жизненным показаниям — кровотечение. Характер оперативного пособия на почке будет решен во время операции (органосохраняющая или органоуносящая операция).

3.Больной 35 лет поступил в клинику по поводу боли в надлобковой области, ишурии. Из анамнеза известно, что 3 часа назад, будучи в состоянии алкогольного опьянения, получил удар в надлобковую область. Попытка осуществить самостоятельное мочеиспускание была безуспешной. Положение больного вынужденное. Сидит, согнувшись, держится руками за низ живота.

Имеется симптом "ваньки-встаньки". При ректальном исследовании имеет место нависание передней стенки прямой кишки. В животе определяется свободная жидкость.

Ваш предварительный диагноз? Диагностическая и лечебная тактика?

Ответ: боль над лоном, ишурия, возникшая после травмы, вынужденное положение больного, наличие симптома "ваньки-встаньки", нависание передней стенки прямой кишки, свободная жидкость в брюшной полости, позволяют заподозрить внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Показана цистография, которая выявит затекание рентгеноконтрастного вещества За пределы мочевого пузыря, что является не сомненным признаком его повреждения. Показана срочная операция: лапаротомия, ушивание разрыва мочевого пузыря, эпицистостомия.

4.У больного диагностирован внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. - лечебная тактика?

Ответ: внебрюшинный разрыв мочевого пузыря является по казанием к операции цистостомии, ревизии мочевого пузыря, ушиванию

разрыва, дренирование клетчатки таза по Буяльскому-МакУортеру, либо по Куприянову.

5. Больной 40 лет поступил в клинику по поводу уретроррагии. Из анамнеза известно, что час назад на стройке упал, ударился промежностью о доску.

-ваш предварительный диагноз? -диагностическая тактика?

Ответ: падение на промежность с последующей уретроррагией позволяет заподозрить разрыв луковичного отдела уретры. Необходимо произвести уретрографию.

костей таза. Выведен из состояния шока. Пальпируется увеличенный мочевой пузырь, имеет место уретроррагия.

-ваша диагностическая тактика?

Ответ: уретроррагия, отсутствие самостоятельного мочеиспускания позволяют заподозрить повреждение мочеиспускательного канала у больного переломом костей таза. Необходима уретрография.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ВЕЗ ЭТАЛОНА ОТВЕТА

1, В травматологическом отделении находится пациент по поводу перелома правой болыпе берцовой кости. Три дня назад была автотравма. У больного 30 мин назад появилась боль в левой поясничной области, возникла гематурия. Дизурии нет.

-ваш предположительный диагноз? -план обследования больного?

2. В стационар доставлен больной в бессознательном состоянии. Имеется алкогольное опьянение. Пульс 105 уд./мин, слабого наполнения, ДД 60/30 мм рт. ст. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. Свободной жидкости в брюшной полости нет. В поясничной области слева имеется припухлость. Мочевой пузырь не пальпируется.

-о чем следует думать?

-что следует предпринять в первую очередь?

-план обследования больного?

3. Во время операции среднесерединной лапаротомии, выполняемой по поводу разлитого перитонита, хирург обнаружил в брюшной полости большое количество гнойно-геморрагической жидкости. Повреждения органов брюшной полости не обнаружено.

-о чем следует думать?

-ваша диагностическая и лечебная тактика?

У больного признаки перитонита. Восемь часов назад он спрыгнул на землю с железнодорожной платформы. Возникла боль в надлобковой области, усиливающаяся в горизонтальном положении пациента. Самостоятельно не мочится.

-о чем следует думать?

-план обследования больного?

5- У больного диагностирован разрыв уретры в луковичном отделе. С момента травмы прошло 12 часов. Имеются позывы на мочеиспускание, нарастает урогематома на промежности.

-какова лечебная тактика?

Больной 32 лет поступил в клинику по поводу боли в промежности, над лоном, уретроррагии. Четыре часа назад ударился промежностью о т)пой предмет. При попытке мочеиспускания возникли сильные боли в промежности, появилась ее отечность. Состояние больного удовлетворительное.

На уретрограммезатекание рентгеноконтрастного вещества в парауретральные ткани.

— какова лечебная тактика?

КАРТА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

Паспортная часть: фамилия, имя, отчество. Место жительства, специальность.

Жалобы: боль в поясничной области (надлобковой, промежности), гематурия, уретроррагия, ишурия.

Анамнез: время начала заболевания, чем проявилось в первые часы, время обращения к врачу. Выяснение характера гематурии (уретроррагии), когда она появилась? Были ли ранее заболевания почек, мочевого пузыря, уретры, как больной лечился?

Осмотр больного: положение больного (активное, вынужденное). Псоассимптом, положение лягушки, симптом "ваньки-встаньки", сколиоз. Цвет кожных покровов, слизистых. Наличие ссадин, царапин на теле. Частота сердечных сокращений, артериальное давление. Наличие деформаций (выбухание поясничной области, промежности).

Пальпация грудной клетки для определения возможной крепитации ребер, пальпация таза, позвоночника.

Пальпация живота, определение признаков раздражения брюшины, наличия свободной жидкости в брюшной полости. Пальпация надлобковой области. Пальпация уретры, промежности.

Пальпация "здоровой" почки. Пальпация поясничной области и подреберья с пораженной стороны.

Определения цвета мочи, ректальное (вагинальное) исследование.

Выяснение данных дополнительного исследования: удельный вес мочи, мочевина сыворотки крови, гемоглобин, гематокрит, резус-фактор,

6. Показания к первичному шву уретры: а) удовлетворительное состояние больного;

б )

в) отсутствие урогематомы на промежности;

г)

7. лечение больных стриктурой уретры: а) операция Хольцова б) операция Фронштейна в )

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

1.Классификация повреждений почки.

2.Клиническая симптоматология повреждений почки.

3.Ранние осложнения при повреждениях почки.

4.Показания к консервативному лечению повреждений почки.

5.Показания к оперативному лечению повреждений почки.

6.Поздние осложнения повреждений почки.

7.Симптоматология и клиническое течение внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря.

8.Особенности хирургического лечения больных внебрюшииным разрывом

мочевого пузыря.

9. Патогенез разрывов мочеиспускательного канала. ЮДиагностика разрывов уретры.

11 .Показания к первичному шву уретры.

12. Осложнения повреждений уретры и их лечение.

Основная и дополнительная литература.

1.Урология - учебник для студентов ВУЗов под ред. Н.А.Лопаткина 2002 г.

2.Атлас рентгендиагностики урологических заболеваний - под ред. Чухриенко, Молько, 1969 г.

3.Лекции по урологии.