6 курс / Нефрология / Травма_органов_мочевой_системы_Величко_Д_Н_

Операции на почке.

ее паренхимы, наличие в ней конкрементов, дилатации чашечно-лоханочной системы), компьютерной томографии. Последняя позволяет решить вопрос о величине, распространении гематомы (урогематомы), характере повреждения паренхимы, определить характер возможного оперативного пособия. При КТ с контрастированием можно судить о состоянии контралатеральной почки. Если имеется возможность, то это исследование должно выполняться сразу после УЗИ почек. КТ позволяет оценить состояние рядом лежащих органов: печени, селезенки.

Для квалифицированного оказания помощи больным травмой почки всегда следует выяснить функциональное состояние контралатеральной почки с помощью: определения цельного веса мочи, исследования мочевины сыворотки крови, радиоизотопных методов исследования, экскреторной Урографии, хромоцистоскопии, ангиографии. Ретроградная пиелография применяется для диагностики повреждения почки в тех случаях, когда экскреторная урография не ответила на поставленные вопросы, а сосудистые исследования почек по каким-либо причинам выполнить нельзя.

Анатомическая защищенность почки обуславливает высокий процент консервативного ведения закрытых травм почки. Лишь около 25 % больных с закрытыми повреждениями почки подвергаются операциям.

Консервативная терапия заключается в строгом постельном режиме, назначении холода на поясничную область, антибактериальной и гемостатической терапии. Этот вид лечения осуществляется в стационаре, с постоянным контролем над гемодинамическими показателями и степенью гематурии.

Оперативное лечение показано при признаках внутреннего кровотечения, нарастании урогематомы, нагноение ее, больших размерах урогематомы, макрогематурии приводящей к анемизации больного.

Виды оперативного лечения: нефрэктомия (при наличии второй полноценной почки), резекция почки, ушивание разрывов с дренированием чашечно - лоханочной системы (нефростомия, пиелостомия), опорожнения параренальной гематомы

Поздние осложнения повреждения почки: артериальная гипертензия вследствие хронического пиелонефрита и "целлофановой почки", образование артериовенозного шунта, педун кулит, гидронефротическая трансформация,

нефролитиаз.

Закрытые травмы мочевого пузыря.

Повреждения мочевого пузыря относятся к тяжелой травме живота и таза. В период второй мировой войны летальность при изолированном повреждение мочевого пузыря составляла 4,4%, а при сочетанных с травмой костей таза достигала 20,7%, а прямой кишки от 27 до 60%.

Внебрюшинные повреждения чаще всего локализуются на передней или переднебоковой поверхности ближе к шейке мочевого пузыря, нередко сочетаясь с травмой прямой кишки. Сопровождается этот вид повреждений выраженным внутренним кровотечением из вен сплетения таза и самих костей в полость малого таза ( тазовую клетчатку), а в просвет пузыря из сосудов шейки. Образующаяся гематома быстро деформирует и смещает пузырь, пропитывает мочой клетчатку таза, приводя к гнойно - некротическому изменению стенки пузыря с выраженным интоксикационным синдромом. Впоследствии в связи с отсутствием хорошей грануляции, быстро расплавляются фасциальные перегородки таза с образованием тазовой флегмоны. Как осложнение может развиться гнойно - некротический цистит или остеомиелит костей таза.

Внутрибрюшинный разрыв.

Важную роль при внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря играют не только степень его наполнения. Но и анатомические особенности его стенки (истончение), наблюдающиеся при аденоме простаты, старческих атрофиях, туберкулезе (язвы), раке пузыря, дивертикулах. Особую роль надо отнести к нетрезвому состоянию больного, когда резко уменьшается порог чувствительности пузыря к

его наполнению.

Локализуется разрыв на верхней или верхнезадней поверхности пузыря и имеет линейную форму по средней линии. Кровотечение незначительное (бессосудистая зона). В клиническом течении приобретают признаки азотемии, химического затем асептического и наконец гнойного (микробного) перетонита.

Мочевой перитонит

Развивается постепенно, чаще спустя 10-12 часов после травмы, а порой и по прошествии 1-2 суток.

Клинические проявления мочевого перитонита характеризуются.

1.Прогрессивным ухудшением состояния ( тошнота, рвота, задержка стула, газов, вздутие живота). Повышение температуры тела, частый пульс (тахикардия).

2.Появление резкой болезненности при пальпации живота с постепенным развитием перитонеальных симптомов.

3.Выраженные и резко нарастающие признаки мочевой интоксикации (жажда, сухость во рту, язык как «щетка», повышение мочевины, креатенина в крови в 1,5-2 раза и более)

Все признаки развиваются постепенно (стадии мочевого перитонита) и объясняются экспериментальными исследованиями Т.М. Макевниковой (1951г.). стерильная асептическая моча здорового человека с кислой реакцией при соприкосании с тканями организма, в том числе и с брюшиной вызывает в них незначительные реактивные изменения. Разложившаяся же стерильная моча, уже со щелочной реакцией вызывает распад тканей и их омертвление, а при присоединении инфекции становится гнойной с развитием перитонита. В связи с этим принято выделять 3 периода в клиническом течении внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря:

1-й период. Ранние симптомы.

2-й период. Симптомы «вялотекущего химического перитонита»

3-й период. Выраженный перитонит.

Диагностика травм мочевого пузыря.

1.Выявление механизма травмы и оценка объективного состояния больного. Объективный осмотр больного: ссадины, кровоподтеки, вздутие живота, наличие (отсутствие) мочеиспускания.

2.Объективное обследование: пальпация живота (выявление симптомов, ранних и поздних, характерных для внутрибрюшинного разрыва в зависимости от периода течения мочевого перитонита), ректальное обследование (наличие или отсутствие её повреждений, пастозность боковых клетчаточных пространств таза, нависание Дугласова пространства).

3.УЗИ органов малого таза и животаналичие жидкости в брюшной полости, малом тазу, состояние мочевого пузыря (форма, положение и т.д.)

4.Инструментальное обследование:

•Катетеризация мочевого пузыря мягким катетером (при отсутствии признаков травмы уретры): отсутствие или малое количество мочи (если больной не мочится); большое количество мочи превышающее объем мочевого пузыря и содержащая кровь, экссудат и т.д..

•Проба Зильдовича.

5.Лабораторная диагностика КАК ( лейкоциты, СОЭ, высокая мочевина)

КАМ ( гематурия, протеинурия до 70-80 млг/л)

6.Рентгенобследование: обзорная, внутривенная урограммы (контроль целостности почек). Нисходящая или восходящая цистограмма, в 2-х проекциях (наличие контраста за пределами мочевого пузыря, деформация или смещение его кверху или в