6 курс / Нефрология / Ацетатный_и_бикарбонатный_диализ_Лебедо
.pdf
Рис 90. Интерлейкин-1 - индуцирующая активность плазмы до и после экспозиции с эндотоксином через неповреждённую целлюлозную мембрану в системе in vitro (тёмные столбики). Для ингибиции активности интерлейкина-1 использовали полимиксин В (светлые столбики). Из Lonneman et al, 1988.
Клинические доказательства транспорта эндотоксина через диализные мембраны были получены в ходе исследований, в которых применение стерильного, свободного от пирогенов диализирующего раствора, не приводило к увеличению температуры тела во время гемодиализа (Erley et al, 1988). Более чёткие доказательства были недавно представлены Yamagami et al (1990), которые исследовали кровь больных, находящихся на хроническом гемодиализе, и обнаружили у них повышенный уровень антител к эндотоксину. Больных разделили на группы в соответствии с типом применяемой диализной мембраны. В группе больных, которым гемодиализ проводился на высокопоточных мембранах (РММА и EVAL), были выявлены более высокие титры антител, чем в другой группе, где гемодиализ проводился на низкопоточных мембранах (из медно-аммониевой вискозы) (рис. 91). Эти наблюдения показали, что при использовании высокопроницаемых мембран величина экспозиции с эндотоксином была выше.
Рис. 91. Частота обнаружения антител к эндотоксину у больных при использовании различных типов диализных мембран. Данные из Yamagami et al, 1990.
Клинические последствия присутствия незначительного количества эндотоксина в диализирующем растворе могут казаться несущественными среди огромной массы проблем, имеющихся при лечении больных с почечной недостаточностью. Однако длительная экспозиция крови с различными стимуляторами продукции цитокинов, часть из которых обладает синергическим взаимодействием, может являться одной из причин осложнений, появляющихся при длительном лечении гемодиализом (Gejyo and Arakawa, 1990). Одно из последних сообщений об уменьшении распространённости синдрома
81
"карпального туннеля" у больных при длительном лечении гемодиализом с использованием ультрачистого диализирующего раствора подтверждает это предположение (Ваz et al, 1990). Необходимо помнить, что уменьшая влияние одного цитокин-стимулирующего фактора - ацетата, следует позаботиться о том, чтобы не увеличивать влияние другого важного фактора - эндотоксина.
Сложности практического внедрения
Некоторое противодействие бикарбонатному гемодиализу пришло от медицинских специалистов. Персонал диализных отделений сразу отметил проблемы, возникающие при смешивании кислотного и бикарбонатного компонентов концентрата, и насторожился при появлении сообщений о возможностях его бактериального загрязнения. Техники почувствовали неприязнь к новым машинам, так как у них появилась необходимость заниматься рутиной промывки, декальцификации и дезинфекции. Пугающие истории о загрязнении водных систем, усиленные плохой микробиологической подготовкой, способствовали созданию атмосферы запутанности вокруг бикарбонатного гемодиализа во многих диализных отделениях (Ritz et al, 1985).
Если мы стремимся сделать бикарбонат признанным всеми в диализном сообществе, важно облегчить его использование. Имеющиеся знания по химии и микробиологии бикарбонатного диализа должны способствовать его широкому распространению. Объединив имеющиеся знания с возможностями современного оборудования, мы увидим, что бикарбонат имеет все права занять достойное место в диализном лечении.
Резюме
При использовании на гемодиализе бикарбоната можно выделить две его основные особенности. Во-первых, необходимо избегать преципитации карбоната кальция. Это достигается разделением ионов кальция и бикарбоната при хранении диализных концентратов. На этапе приготовления диализирующего раствора его рН должна быть ниже 7.3. Для достижения необходимой величины рН, в кислотный концентрат добавляют определённое количество уксусной кислоты, необходимое для предохранения от преципитации карбоната кальция в диализирующем растворе. В случае применения центральных распределительных систем и длительно хранившихся бикарбонатных концентратов требуется снизить рН готового диализирующего раствора, используя большее количество уксусной кислоты в кислотном концентрате. Парциальное давление углекислого газа (рСO2) в бикарбонатном диализирующем растворе значительно выше его уровня в крови. Это не представляет опасности, так как избыток углекислого газа в организме немедленно удаляется лёгкими.
Во-вторых, бикарбонатный концентрат является прекрасной питательной средой для некоторых видов бактерий, что требует соблюдения асептических условий при его применении. Как с микробиологической, так и с химической точки зрения следует избегать длительного хранения растворов, содержащих бикарбонат. Качество воды, используемой для диализа, и поддержание чистоты всех ёмкостей и магистралей, в которых готовится и по которым циркулирует диализирующий раствор, оказывают огромное влияние на его общую загрязненность бактериями и эндотоксинами. Распространенность у больных побочных реакций, которые наблюдаются при использовании бикарбоната в сочетании с высокопроницаемыми мембранами диализаторов, сфокусировала внимание на роли эндотоксинов в диализирующем растворе. Прямых доказательств транспорта эндотоксина через неповрежденную мембрану пока не получено, но накоплено много косвенных свидетельств воздействия эндотоксина на элементы крови. В частности, он может индуцировать образование моноцитами интерлейкина-1. Кроме того, после экспозиции крови с эндотоксином через мембрану диализатора в крови больных регистрируются высокие титры антител. При длительном лечении гемодиализом эти процессы могут способствовать развитию у больных тяжёлых осложнений. Для признания бикарбонатного гемодиализа персоналом необходима разработка простых и логичных методов его применения. Ценным подспорьем для
82
достижения этой цели являются знания химических и микробиологических условий использования бикарбоната и современное оборудование.
83
11 Мечты и реальность
В настоящее время в мире более 400 000 больных хронической почечной недостаточностью в течение ряда лет получают диализное лечение. С одной стороны этот факт можно воспринимать как большой успех, но большинство медиков продолжает считать очищение крови с помощью диализа в высокой степени искусственным и нефизиологичным. На заре своего существования основной целью диализного метода лечения было продление жизни и уменьшение проявлений уремии у больных, находящихся в терминальной стадии ХПН. В настоящее время задачи, стоящие перед диализным сообществом, усложнились. Главным направлением развития диализа стало улучшение качества жизни и всесторонняя реабилитация данной категории больных.
Физиологичность диализа
Тридцатилетние исследования хронического диализа показали, что чем точнее мы сможем моделировать процессы, происходящие в реальных почках, тем более физиологичной станет диализная процедура. Приведённое положение ни у кого не вызывает сомнений. Все также понимают, что проводимая до сих пор диализная терапия продолжает оставаться недостаточно физиологичной. Ещё не разрешены все загадки уремии и уремических токсинов. Кроме того, нефизиологичность диализного лечения может быть обусловлена существующими техническими и экономическими трудностями. Диализное лечение будущего, без сомнения, должно стать более физиологичным.
Одним из примеров такого диализа является гемофильтрация, при которой удаление из крови растворённых веществ осуществляется за счёт конвекции. Процессы, происходящие при гемофильтрации, аналогичны процессам, протекающим в клубочках здоровых почек. Физиологичный ответ на удаление жидкости и уремических веществ, наблюдаемый у больных во время гемофильтрации, обеспечивает стабильность их гемодинамики. Напротив, на диализных процедурах, связанных с диффузионным переносом веществ, часто возникают осмотические и гемодинамические расстройства.
Другим примером относительно физиологичного диализа может служить постоянный амбулаторный перитонеальный диализ. Постоянные процессы, происходящие в организме при перитонеальном диализе, аналогичны процессам в здоровых почках и более предпочтительны, чем прерывистое очищение крови у больных на гемодиализе. Несмотря на кажущуюся низкую эффективность постоянного амбулаторного перитонеального диализа, при котором средний уровень азота мочевины в плазме остаётся достаточно высоким, этот вид диализного лечения гораздо легче переносится больными, чем гемодиализ. Это можно объяснить тем, что при лечении перитонеальным диализом отсутствуют резкие и значительные колебания химического состава крови и перемещения жидкости, характерные для всех прерывистых диализных процедур.
Некоторые новые виды диализных мембран по своим фильтрационным свойствам уже приблизились к базальной мембране клубочков и также могут служить примером более физиологичного диализа. Хотя эти современные диализные мембраны и не имеют явных преимуществ при удалении низкомолекулярных веществ, на клиренс которых принято опираться при оценке адекватности диализа, многие диализные больные высоко оценили диализаторы с этими типами мембран.
Ещё одной составляющей физиологичного диализа является бикарбонат - основная часть буферной системы организма. Ацетат в своё время был предложен взамен бикарбоната как один из его метаболических предшественников. Физиологичные концентрации ацетата, привычные для организма, крайне низки. Концентрация ацетата в крови в ходе ацетатного гемодиализа возрастает во много раз, нарушая течение различных обменных процессов. Бикарбонат, напротив, является естественной субстанцией организма. Использование на диализе бикарбоната для восполнения буферной ёмкости крови оказывает прямое буферное влияние и исключает появление патологических симптомов, наблюдаемых при применении ацетата. Использование на диализе бикарбоната не только предупреждает развитие острых осложнений, возникающих при применении ацетата, но и
84
способствует нормализации кислотно-основного состояния у больных. Физиологичный ответ организма на нормализацию кислотно-основного состояния по сравнению с многолетним хроническим ацидозом имеет более предпочтительные для больных отдалённые результаты, оценить которые в полной мере достаточно трудно.
Диализ будущего
Диализ будущего раньше представляли как двухчасовую суперэффективную процедуру с использованием диализаторов с большой поверхностью мембраны, бикарбонатным буфером и с высокими скоростями потока крови и диализирующего раствора (Gotch, 1988). Благодаря современному мониторному оборудованию появилась возможность более точного и постоянного контроля за всеми жизненно важными параметрами, гарантирующими адекватность диализной процедуры, которая до сих пор оценивается по количеству удалённой мочевины.
С помощью современных технологий провести такой кратковременный высокоэффективный диализ несложно, но прежде всего следует учитывать индивидуальные потребности диализных больных. Их состояние с возрастом ухудшается и у многих из них могут возникать серьёзные осложнения, связанные с непереносимостью высокоэффективных диализных процедур. Для большинства пожилых больных не так важна длительность процедуры, как её комфортность. Определяющим условием в настоящее время становится качество диализной процедуры. Обращая внимание на нефизиологичность кратковременных процедур, Jacobs (1989) прогнозирует, что в 90-х годах диализные процедуры станут более продолжительными.
Может ли общество позволить себе это?
Сегодня, прежде чем внедрить что-то новое в медицинскую практику, пытаются решить вопросы экономической целесообразности с целью оценить - соответствуют ли полученные или ожидаемые результаты финансовым затратам. В этом ракурсе особенно уязвимым становится лечение хронической почечной недостаточности, поскольку стоимость программы лечения терминальной почечной недостаточности выросла во всех странах выше всяких ожиданий. Часто возникает вопрос: следует ли улучшать качество диализного лечения или следует сделать его более дешёвым и доступным. Итак, оправданы ли затраты, направленные на улучшение качества диализного лечения? Какие финансовые затраты необходимы для уменьшения смертности и улучшения качества жизни? Однозначно на такие вопросы ответить нелегко.
Необходимость применения ацетата или бикарбоната часто является темой споров по вопросу цена - польза (Diamond and Henrich, 1987). Это, вероятно, до сих пор препятствует переходу на бикарбонат в некоторых диализных центрах. Дополнительная цена процедуры при замене ацетата на бикарбонат легко рассчитывается, исходя из расходов на приготовление концентрата. При проведении более полной экономической оценки следует учитывать дополнительную цену лечения симптоматической гипотензии и увеличение длительности процедуры при применении ацетатного гемодиализа. Если принимать во внимание все эти факторы, необходимость применения бикарбоната при лечении больных с нестабильной гемодинамикой окажется бесспорной. При наличии специального диализного оборудования бикарбонат быстро станет необходимым компонентом диализного лечения.
Когда мы начнём шире применять на диализе бикарбонат, желая не только улучшить переносимость процедуры, но также пытаясь провести более полную коррекцию кислотно-основного состояния, качество жизни диализных больных и степень их реабилитации улучшится. Адекватная коррекция кислотно-основного состояния во время диализа может рассматриваться как компонент физиологичности процедуры. Основным критерием улучшения качества жизни диализных больных должна стать адекватность проводимого лечения (Ledebo, 1990). Больные с почечной недостаточностью имеют право на адекватное диализное лечение, а для более физиологичной коррекции кислотноосновного состояния им необходим бикарбонат.
85