6 курс / Нефрология / Ацетатный_и_бикарбонатный_диализ_Лебедо
.pdf
Рис. 35. Зависимость частоты эпизодов гипотонии во время гемодиализа от скорости ультрафильтрации. Адаптировано из Ronco et al, 1988.
Ставшие классическими исследования Graefe et al, проведённые в 1978 году, показали, что использование бикарбоната при прочих равных условиях позволяет достичь более высоких скоростей и больших объёмов ультрафильтрации. Это, по-видимому, объясняется более быстрым восполнением внеклеточного пространства во время бикарбонатного гемодиализа, что предотвращает резкое снижение сердечного выброса и стабилизирует артериальное давление.
Высокая скорость ультрафильтрации до сих пор остаётся опасной для больных. Недавнее сообщение, представившее данные сравнительного анализа четырёх различных методов высокоэффективного кратковременного диализа, показало, что при увеличении скорости ультрафильтрации выше определенной критической величины нарастает частота эпизодов гипотонии.
По результатам четырёх независимых наблюдений было выявлено, что частота эпизодов гипотонии увеличивалась с ростом скорости ультрафильтрации выше 0,35 мл/мин/кг и не зависила от техники проведения диализа и от использования различных диализных буферов (рис. З6) (Ronco et al, 1988). В то же время имеются сообщения о том, что при применении методик, использующих только конвекционный механизм переноса веществ (гемофильтрация), повышение скорости ультрафильтрации до 0,42 мл/мин/кг не вызывает каких-либо серьёзных гемодинамических проблем (Shaldon et al, 1981).
Рис. 36. Зависимость частоты эпизодов гипотонии во время гемодиализа от скорости ультрафильтрации при использовании различных диализных буферов. Из Ronco et al, 1988.
31
Ещё не так давно, при развитии на гемодиализе гипотонических реакций, парентерально назначались гипертонические солевые растворы, которые затем также нуждались в удалении. Из-за плохой переносимости гемодиализа иногда даже приходилось прерывать процедуру, так и не достигнув у больного оптимального "сухого" веса.
Влияние концентрации натрия
Влияние концентрации натрия в диализирующем растворе на гемодинамическую стабильность во время гемодиализа многие исследователи часто сравнивают с эффектом бикарбоната. Так как физиологические механизмы этих факторов слишком различны, мы считаем, что их стоит рассматривать не как замещающие, а скорее как дополняющие друг друга.
Натрий оказывает своё воздействие на гемодинамику, вызывая перемещение жидкости между внутри- и внеклеточным секторами организма за счёт осмотических сил (глава 2). Низкая концентрация натрия в диализирующем растворе способствует гиповолемии, физиологическая концентрация натрия не оказывает влияния на внеклеточный объём, а высокий уровень натрия помогает поддерживать внеклеточный объём во время ультрафильтрации. Низкая концентрация натрия в диализирующем растворе в комбинации с ацетатным буфером обостряет проблему гипотонии (Wehle et al, 1978), а высокая - помогает мобилизовать резервы внутриклеточной жидкости и понизить частоту гипотонических реакций на процедуре (рис. 37) (Hsu et al, 1984).
Рис. 37. Влияние концентрации натрия на мобилизацию внутриклеточной жидкости.
Из Hsu et al, 1984. * смотри рис. 34.
Уровень натрия в диализирующем растворе также влияет на ренин-ангиотензин- альдостероновую систему. В одном исследовании во время ацетатного гемодиализа концентрацию натрия снижали со 150 до 135 ммоль/л и при этом регистрировали высокие уровни ренина в плазме (Кrämer et al, 1988). В группе больных, получающих бикарбонатный гемодиализ, независимо от уровня натрия в диализирующем растворе не было выявлено увеличения активности ренина плазмы.
Рис. 38. Гемодинамические эффекты при изменении концентрации натрия и буфера у 56 больных.
Из Mastrangelo, 1987.
32
Стабилизирующее влияние, которое оказывает на артериальное давление повышенный уровень натрия в диализирующем растворе, более выражено на ацетатном гемодиализе, чем на бикарбонатном. При комбинации бикарбоната и повышенной концентрации натрия в группе диализных больных, склонных к гипотонии, удавалось достичь максимальной гемодинамической стабильности (100%) (рис. 38) (Mastrangelo, 1987).
Таким образом, следует всегда использовать диализирующий раствор с физиологической концентрацией натрия, если позволяет натриевый баланс больного. Во время проведения стандартного ацетатного гемодиализа у больных с нормальной сердечной функцией и хорошей метаболической активностью по отношению к ацетату это может играть важную роль для поддержания стабильного артериального давления. Однако в этом случае могут отмечаться и другие патологические симптомы, связанные с непосредственным воздействием ацетата.
Влияние конвекционного переноса
При гемофильтрации скорость ультрафильтрации очень высока, а результирующее удаление жидкости примерно такое же, как и на гемодиализе. Тем не менее удаление жидкости в процессе гемофильтрации вызывает симпатический ответ, а высвобождающийся норадреналин ведёт к увеличению общего периферического сосудистого сопротивления, что компенсирует уменьшение сердечного выброса и поддерживает гемодинамику (рис. 39) (Baldamus et al, 1982). Увеличение периферического сопротивления при гемофильтрации настолько велико, что может маскировать сосудорасширяющий эффект поступающего с замещающим раствором (субституатом) ацетата (Vagge et al, 1988). При исследовании гемофильтрации была отмечена хорошая переносимость высоких скоростей ультрафильтрации (Shaldon et al, 1981).
Рис. 39. Влияние высвобождения норадреналина при различных формах диализного лечения (ацетатный и бикарбонатный гемодиализ и гемофильтрация) на изменение общего периферического сопротивления. Адаптировано из Shaldon et al, 1983.
Хорошую гемодинамическую стабильность у больных во время гемофильтрации по сравнению с гемодиализом можно объяснить конвекционным транспортом, хотя природа транспортного механизма солей и растворов до конца не ясна (Shaldon et al, 1983). Точно доказано, что среди различных методов диализного лечения наибольшую гемодинамическую стабильность обеспечивает гемофильтрация. Клинические исследования, сравнивающие воздействие ацетата и бикарбоната при гемодиафильтрации, продемонстрировали более высокую стабильность сердечно-сосудистой системы при применении бикарбонатного буфера (рис. 40) (Shaldon et al, 1980). Это можно легко объяснить устранением вазодилятации, вызванной ацетатом.
33
Рис. 40. Изменение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) во время гемодиализа и гемофильтрации с ацетатом и бикарбонатом. Из Shaldon, 1980.
Кардиологические осложнения у диализных больных
Многие больные с ХПН страдают от сердечной недостаточности, и это осложнение остаётся главной причиной смерти в данной группе больных. Среди различных причин, вызывающих сердечную недостаточность у больных ХПН, можно выделить длительную гипертензию, связанную с основным заболеванием почек или развившуюся в результате гипергидратации. Кроме того, развитию сердечной недостаточности у больных, получающих диализное лечение, могут способствовать неустойчивость артериального давления, наличие артерио-венозной фистулы, а также коронарный атеросклероз и анемия в сочетании с возрастом (Leunissen and van Hooff, 1988).
Сама по себе процедура гемодиализа, уменьшая объёмную перегрузку, улучшает функцию левого желудочка, а применение бикарбоната усиливает этот благоприятный эффект (Ruder et al, 1985), особенно у больных со сниженной функцией левого желудочка (рис. 41) (Leunissen et al, 1987). Использование эхокардиографии позволило выявить, что для диализных больных характерна гипертрофия левого желудочка (Harriett et al, 1988).
Рис. 41. Изменения среднего артериального давления (САД) и ЧСС у больных с левожелудочковой недостаточностью, находящихся на ацетатном (АГД) и бикарбонатном (БГД) гемодиализе.
Из Leunissen et al, 1987.
Hampl et al (1985) изучали группу из шести больных, плохо переносящих ацетатный гемодиализ. Эти больные длительно страдали гипертонией и сердечными аритмиями. Тем не менее, увеличение периферического сопротивления во время бикарбонатного гемодиализа компенсировало уменьшение объёма циркулирующей крови и позволяло поддерживать стабильность гемодинамики в этой группе больных. Сердечные аритмии, регистрируемые после окончания диализа в популяции пожилых больных, могут быть связаны с развитием во время процедуры симптоматической гипотонии (Quellhorst et al, 1987). Ощутимый благотворный эффект на артериальное давление оказывает
34
гемофильтрация, значительно лучше поддерживающая стабильность гемодинамики, чем обычный гемодиализ. У больных со сниженной сердечной функцией или уменьшенной эластичностью кровеносных сосудов, поражённых атеросклерозом, существует проблема переносимости ультрафильтрации. Процедура очистки крови у них должна быть настолько мягкой, насколько позволяет их сердце. Для них обычно рекомендуется бикарбонатный гемодиализ, но для некоторых больных методом выбора может стать гемофильтрация.
Резюме
На стабильность гемодинамики во время процедуры значительное влияние оказывает выбор диализного буфера. Ацетат вызывает вазодилятацию, которая уменьшает периферическое сосудистое сопротивление. При отсутствии достаточной компенсации со стороны организма воздействие ацетата в сочетании с ультрафильтрацией приводит к значительному снижению артериального давления. Среди механизмов компенсации можно выделить увеличение сердечного выброса, которому способствует физиологическая (или повышенная) концентрация натрия в диализирующем растворе, а также высвобождение норадреналина во время гемофильтрации. Бикарбонатный буфер, в отличие от ацетатного, вызывает несимпатическую вазоконстрикцию, которая, несмотря на удаление из организма жидкости, помогает поддерживать артериальное давление на физиологическом уровне.
Рис. 42. Схема влияния различных параметров диализа на механизмы, контролирующие артериальное давление. При стандартном 4-х часовом гемодиализе или гемофильтрации, нормальной сердечной функции и физиологичном ацетатном метаболизме.
На стабильность гемодинамики во время процедуры оказывает влияние целый комплекс различных факторов: уровень натрия в диализирующем растворе, скорость ультрафильтрации, тип буфера, степень конвекционного транспорта и тд. Каждый из этих факторов по-своему воздействует на организм (рис. 42). Бикарбонатный гемодиализ, проводимый при физиологическом уровне натрия в диализирующем растворе, обеспечивает достаточную гемодинамическую стабильность у большинства диализных больных. Больные с тяжёлой сердечной патологией могут нуждаться в проведении гемофильтрации.
35
6. Осложнения во время гемодиализа
Одной из главных проблем на гемодиализе является плохая переносимость процедур, из которых около 20 - 30% обычно сопровождается эпизодами "симптоматической гипотонии". Под этим термином принято объединять группу симптомов, характеризующихся падением артериального давления: головная боль, судороги, общее недомогание и рвота. Вероятно, некоторые из этих симптомов тесно связаны с использованием ацетата, хотя его влияние может маскироваться другими компонентами лечения (глава 5).
После появления первого сообщения Graefe et al (1978) о положительном влиянии замены ацетатного буфера бикарбонатным (глава 3) появились многочисленные сообщения и публикации, подтверждающие этот факт. В то же время появились публикации о несущественной или ограниченной пользе бикарбоната. Анализируя работы, опубликованные по этой теме, можно сделать одно общее заключение: при сравнении терапевтического эффекта ацетатного и бикарбонатного буфера всегда выявляются преимущества бикарбоната. Далее будут упомянуты некоторые типичные исследования и рекомендации по клинической оценке воздействия ацетата и бикарбоната на организм.
Осложнения гемодиализа и концентрация ацетата в диализирующем растворе
В некоторых исследованиях развитие патологических симптомов во время гемодиализа прямо связывают с увеличением концентрации ацетата в плазме (рис. 43) (Cannella and Maiorca, 1982; Iamakawa et al, 1982). Другие авторы не выявляют прямой корреляции между патологической симптоматикой и накоплением в крови ацетата (Danielsson et al, 1987; Mansell et al, 1987). Известно, что многие патологические симптомы, которые принято связывать с прямым воздействием ацетата, могут быть следствием гипоксемии или результатом накопления продуктов его метаболизма - ацетальдегида или аденозина. Другим фактором, осложняющим оценку воздействия ацетатного буфера, является то, что накопление ацетата в организме может быть как причиной, так и следствием гипотонии, развившейся вследствие как вазодилятации, так и уменьшения объёма циркулирующей крови. Оценивая воздействие ацетата на организм, необходимо также учитывать влияние концентрации натрия в диализирующем растворе на стабильность гемодинамики.
Ряд авторов считает, что некоторые патологические симптомы, наблюдаемые на ацетатном гемодиализе, вызываются скорее не наличием в диализирующем растворе ацетата, а отсутствием в нём бикарбоната. Malberti et al (1987) обнаружили, что частота гипотонии на ацетатном гемодиализе (но не рвота и головные боли) заметно уменьшалась при добавлении в диализирующий раствор небольших количеств бикарбоната (10 ммоль/л). Интересно, что в этом случае величина общей СО2 крови была такой же, как на бикарбонатном гемодиализе, а уровни ацетата в плазме - такие же, как на ацетатном гемодиализе.
Рис. 43. Зависимость среднего артериального давления от концентрации ацетата в плазме больных со стабильным артериальным давлением (закрашенные кольца) и у
36
больных, склонных к гипотонии (светлые кольца), во время ацетатного гемодиализа. Из Cannella и Maiorca, 1982.
Стандартный гемодиализ у гемодинамически стабильных больных
Интересны результаты проспективного совместного исследования 33 больных, которым в течение девяти месяцев проводили гемодиализ по протоколу: ацетат-бикарбонат-ацетат. Использовались стандартные диализаторы и поддерживался постоянный уровень натрия в диализирующем растворе - 140 ммоль/л (La Greca et al, 1987). Во время бикарбонатного гемодиализа было отмечено значительное снижение частоты эпизодов гипотонии, тошноты и рвоты (рис. 44). На последней фазе исследования шесть испытуемых отказались вернуться на ацетатный гемодиализ и прекратили эксперимент.
Рис. 44. Общее число патологических симптомов и необходимых лечебных назначений во время лечения гемодиализом по схеме: ацетат, бикарбонат и снова ацетат.
Адаптировано из La Greca et al, 1987.
В достаточно большой группе больных (n=151), которых без предупреждения переводили с ацетатного на бикарбонатный гемодиализ, отмечалось уменьшение как субъективных, так и объективных патологических симптомов. Процедуры продолжались около четырёх часов и проводились с применением стандартных низкопоточных диализаторов (рис. 45)
(Qettinger and Oliver, 1989).
Рис. 45. Сравнение патологических симптомов и медицинских назначений во время ацетатного и бикарбонатного гемодиализа. Адаптировано из Qettinger and Oliver, 1989.
В этом исследовании средняя концентрация натрия в ацетатном диализирующем растворе была 136 ммоль/л, а в бикарбонатном - 138 ммоль/л, что также могло вносить определенную коррекцию в полученные результаты.
Другое исследование, в котором была проанализирована группа из 16 больных, проводилось двойным слепым методом при постоянной концентрации натрия в диализирующем растворе 138 ммоль/л (Hakim et al, 1985). В результате замены ацетата на бикарбонат частота эпизодов гипотонии в этой группе больных сократилась со 111 до 25 в месяц, а объём солевых растворов, обычно переливаемых больным на диализе в связи с эпизодами гипотонии, удалось сократить с 14,95 до 4,85 литров в месяц.
Гемодинамически стабильные больные, которым гемодиализ проводился при стандартных условиях и у которых собственный метаболизм мог справиться с притоком ацетата, не испытывали серьёзных осложнений во время процедуры ацетатного гемодиализа. Таким образом, перевод группы гемодинамически стабильных больных на бикарбонатный гемодиализ привёл лишь к минимальному улучшению переносимости процедур. В другом длительном исследовании была проанализирована группа из 21 больного, находящегося
37
на одноигольном гемодиализе (Vanholder et al, 1984). Частота эпизодов гипотонии в этой группе больных составила 6%. При переводе этих больных на бикарбонатный гемодиализ частота гипотонии осталась на прежнем уровне. Однако при переводе на бикарбонатный гемодиализ у этих больных отмечалось улучшение клинической переносимости процедуры, что проявилось статистически достоверным снижением частоты приступов тошноты и рвоты.
Вдругом проспективном исследовании, проводившимся двойным слепым методом у десяти больных, оценивали влияние бикарбонатного и ацетатного гемодиализа при постоянном уровне натрия (140 ммоль/л) в диализирующем растворе (Henrich et al, 1983). При применении обоих типов буферов был получен сходный гемодинамический и респираторный ответ. Частота патологических симптомов во время процедур изначально была низкой (14%), а при переводе на бикарбонатный режим гемодиализа уменьшилась до 11%. В этом же исследовании при переводе больных на бикарбонатный гемодиализ значительно уменьшилось количество необходимых терапевтических вмешательств: с 17 до 8%. Это хорошо контролируемое исследование часто приводят в пример, когда хотят проиллюстрировать незначительные гемодинамические преимущества бикарбонатного буфера перед ацетатным при физиологическом уровне натрия в диализирующем растворе. Однако следует обратить внимание на достаточно низкие средние скорости ультрафильтрации в этом исследовании: около 7 мл/мин или 0,1 мл/мин/кг.
Стандартный гемодиализ у гемодинамически нестабильных больных
Преимущества бикарбонатного гемодиализа становятся очевидными при отборе гемодинамически нестабильных больных, у которых ацетатный гемодиализ обычно протекает с большим количеством осложнений. Во многих исследованиях было показано, что перевод таких больных на бикарбонатный гемодиализ часто позволяет значительно улучшить их самочувствие. В американском исследовании, приведенном выше (Hakim et al, 1985), было отмечено, что при переводе группы больных, склонных к гипотонии, на бикарбонатный гемодиализ, частота гипотонии уменьшилась с 71 до 12 эпизодов в месяц.
Вдругом исследовании у шести больных после перевода их с ацетатного на бикарбонатный гемодиализ полностью прекратились частые эпизоды гипотонии и аритмии, улучшилась картина ЭКГ (Hampl et al, 1982). Авторы объяснили это влиянием
концентрации рСО2 крови, которое было низким на ацетатном и нормализовывалось на бикарбонатном гемодиализе.
Mastrangelo et al (1985) описали группу из восемнадцати больных, которые из-за непереносимости ацетатного гемодиализа были переведены на бикарбонатный гемодиализ, после чего частота патологических симптомов в этой группе больных заметно уменьшилась, а самочувствие в период между процедурами значительно улучшилось (рис. 46).
Рис. 46. Частота осложнений на ацетатном и бикарбонатном гемодиализе.
Данные из Mastrangelo et al, 1985.
Высокоэффективный гемодиализ
Когда хотят уменьшить время процедуры или увеличить её эффективность, используют высокоэффективный гемодиализ. Во время высокоэффективного ацетатного гемодиализа
38
возрастает скорость переноса жидкости и растворённых веществ через мембрану диализатора и одновременно с ростом ультрафильтрации увеличивается приток ацетата в организм и отток бикарбоната. В результате у больных, обычно достаточно хорошо переносящих стандартный ацетатный гемодиализ, в режиме высокоэффективного ацетатного гемодиализа в организме будет накапливаться ацетат и продукты его метаболизма, вызывающие вазодилятацию, а потери бикарбоната будут обострять ацидоз. Высокая скорость ультрафильтрации на процедуре будет вести к гиповолемии и уменьшению гемодинамической стабильности, что ухудшит её переносимость. Это в 1978 году было показано в работах Graefe. Когда ацетатный буфер заменяется бикарбонатным, коррекция ацидоза начинается с началом процедуры, и вазодилятация сменяется ростом периферического сопротивления. Таким образом, применение бикарбонатного буфера помогает избежать гиповолемии, что позволяет использовать высокие скорости ультрафильтрации.
Эти благотворные эффекты бикарбоната были показаны группой Hennepin на предварительной стадии проведения "быстрой высокоэффективной терапии" (Keshaviah and Collins, 1986). С увеличением эффективности процедуры при переходе от "стандартного ацетатного" к "высокоэффективному ацетатному" гемодиализу частота патологических симптомов увеличивалась (рис. 47). Состояние больных значительно улучшалось при замене ацетатного буфера бикарбонатным без изменения других условий - "высокоэффективный гемодиализ".
Рис. 47. Патологические симптомы во время стандартного ацетатного (АГД), высокоэффективного ацетатного (ВАГД) и высокоэффективного бикарбонатного гемодиализа (ВБГД).
Данные из Keshaviah and Collins, 1986.
Польза от бикарбоната становится очевидной даже при незначительном превышении стандартных условий процедуры и увеличении эффективности лечения, когда ацетатная нагрузка на организм становится выше метаболической скорости переработки ацетата. В настоящее время бикарбонатный буфер считается обязательным при любой форме высокоэффективной диализной терапии (Ronco et al,1988).
Гемодиализ в ургентных ситуациях
При проведении острого гемодиализа в группе ургентных больных часто развивается ухудшение сердечной функции, тяжёлый ацидоз и осложнения со стороны органов дыхания. Все эти осложнения обостряются при использовании ацетатного буфера, что является прямым показанием для замены ацетата на бикарбонат. Необходимость использования бикарбонатного буфера при ургентном диализе была также подтверждена другим исследованием, в котором в группе больных при проведении ацетатного ургентного диализа отмечалось выраженное снижение сердечной функции, ухудшались показатели газов крови, а метаболический ацидоз не удавалось скомпенсировать даже после нескольких процедур гемодиализа (Leunissen et al, 1986). При проведении
39
бикарбонатного гемодиализа в аналогичной группе "острых" больных отмечалась стабильность гемодинамики, рСО2 и рО2 оставались на постоянном уровне, а значение рН возрастало. Сходные результаты были получены и в нескольких других исследованиях. Только одно из семи исследований не смогло продемонстрировать какого-либо гемодинамического преимущества бикарбоната над ацетатом (van Geelen et al, 1987). Следует отметить, что в этом исследовании при лечении больных использовали искусственную вентиляцию лёгких, а также инотропные и вазоактивные препараты. Можно допустить, что метаболические или гемодинамические патологические эффекты ацетата были компенсированы в результате использования этих дополнительных методов лечения.
В некоторых случаях для обеспечения гемодинамической стабильности ургентных больных одного перехода на бикарбонатный гемодиализ может оказаться недостаточным. Для подобных больных рекомендуется более мягкое лечение, например - постоянная гемофильтрация.
Резюме
Большинство осложнений, возникающих на гемодиализе, связаны с использованием ацетатного буфера. В то же время при анализе течения ацетатного гемодиализа не всегда выявляют прямую зависимость между частотой осложнений и концентрацией ацетата в плазме. Замена ацетатного буфера на бикарбонатный у гемодинамически стабильных больных, получающих стандартный гемодиализ, обычно улучшает их самочувствие. При применении бикарбонатного гемодиализа у больных с нестабильной гемодинамикой отмечается значительное улучшение состояния и уменьшение осложнений. Все формы высокоэффективного диализного лечения требуют использования бикарбонатного буфера, так как быстрый перенос растворённых веществ и жидкости на фоне использования ацетата создавал бы выраженный дисбаланс, плохо переносимый больными. При проведении острого гемодиализа необходимо всегда использовать бикарбонат.
40