6 курс / Неонатология / Синдром_мертвого_плода_Салов_И_А_,_Хворостухина_Н_Ф_

фибрина, но и циркулирующие факторы свертывания. Использование в данной ситуации свежезамороженной плазмы, даже в сочетании с ингибиторами протеолиза, приводит лишь к кратковременному эффекту,

поэтому в таких случаях применяется препарат трансэксаминовой кислоты-

трансамин (250 мг внутримышечно каждые 12 часов и 750 мг внутривенно,

одномоментно, перед операцией выскабливания стенок матки).

Трансамин конкурентно ингибирует рецепторы плазмина и плазминогена, тем самым препятствуя фиксации последних к фибрину, что предотвращает его деградацию.

Купированию гемостазиологических нарушений на сосудисто-

тромбоцитарном уровне способствует назначение дицинона (500 мг внутримышечно каждые 6 часов) и АТФ (20 мг внутримышечно каждые 12

часов).

Обязательным компонентом профилактики и лечения геморрагического синдрома после удаления погибшего плодного яйца является внутриматочное инстиллирование тромбогенных препаратов

(5%-ный раствор аминокапроновой кислоты, тромбин 500 ЕД, 12,5%-ный дицинон - 6 мл).

Следует отметить, что коррекция гемостазиологической дисфункции приводит к определенным позитивным изменениям контрактильной способности матки при данной патологии.

50

Использование плазмафереза в комплексе лечения синдрома мертвого плода

Результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о целесообразности включения в комплекс лечения выраженной хронической формы синдрома ДВС при неразвивающейся беременности сеансов лечебного плазмафереза (ЛПА), который проводится дискретным методом.

Курс лечения состоит из двух сеансов ЛПА с интервалом 2-3 дня.

Стандартное плазмовозмещение, при аферезе 600 мл плазмы за сеанс,

складывалось из 200 мл физиологического раствора, 500 мл 6%-ного раствора гидроксиэтилкрахмала и 300 мл донорской свежезамороженной плазмы.

Коагулокорригирующее действие ЛПА, при исходной гиперкоагуляции у больных с внутриутробной гибелью плода, выражается в неспецифической активации противосвертывающей системы, элиминациии из кровотока дериватов фибрина и фибриногена, нормализации агрегационной способности тромбоцитов.

Полученные нами данные свидетельствуют об уменьшении проявлений, а в отдельных случаях - исчезновении признаков ДВС-синдрома после ЛПА у больных с неразвивающейся беременностью.

Эфферентная коррекция значительно усиливает эффект комплексной,

интенсивной терапии выраженной хронической формы синдрома диссеминированной интравазальной коагуляции. Объяснить это только

51

механическим устранением «причинного фактора» нельзя из-за небольших объемов удаляемой плазмы.

По-видимому, плазмаферез создает «функциональный покой» естественной системе гемостаза организма женщины и тем самым уменьшает риск коагуло- и тромбоцитопатических проявлений.

УДАЛЕНИЕ ПЛОДНОГО ЯЙЦА ПРИ НЕСОСТОЯВШЕМСЯ АБОРТЕ,

КОГДА ВЕЛИЧИНА МАТКИ НЕ ПРЕВЫШАЕТ 16 НЕДЕЛЬ

БЕРЕМЕННОСТИ

Искусственное прерывание неразвивающейся беременности при размерах матки до 16 недель осуществляется под гемостазиологическим контролем, после предварительной шеечной дилатации гидрофильными ламинариями в течение 12 часов. Плодное яйцо удаляется, при наличии тщательного общего обезболивания, одномоментно - путем выскабливания полости матки с последующим внутривенным введением окситоцина со скоростью 20 мЕд/мин., в течение 1-1,5 часов.

52

УДАЛЕНИЕ ПЛОДНОГО ЯЙЦА ПРИ ЗАМЕРШЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ,

КОГДА ВЕЛИЧИНА МАТКИ СООТВЕТСТВУЕТ 17 И БОЛЕЕ

НЕДЕЛЯМ БЕРЕМЕННОСТИ

Прерывание неразвивающейся беременности при увеличении размеров

матки соответственно 17-недельному сроку гестации состоит из двух

последовательных этапов:

1)искусственное формирование готовности организма беременной к отторжению и изгнанию погибшего плода (предындукционная подготовка);

2)возбуждение сократительной деятельности матки.

Родовозбуждение у женщин с внутриутробной гибелью плода представляет определенные трудности по причине инертности или гипоактивности миометрия, характерной для данного гестационного осложнения. Этому способствует ситуация, при которой на фоне отсутствия плодовых факторов инициации сократительной деятельности матки

(окситоцина, дегидроэпиандростерона-сульфата, кортизола и др.)

продолжаются синтез и секреция плацентарных, ингибирующих ее факторов

(окситоциназы, хорионического гонадотропина, прогестерона, пролактина,

трофобластическогоβ-1-микроглобулина и др.)

При быстрой декомпенсации внутриутробного гомеостаза, повлекшей за собой фетальную гибель, ферментативные системы плода не успевают адекватно среагировать изменением метаболизма биологически активных

53

эстрогенов. Уровень эстрогена в крови матери не только не повышается, а

снижается, в результате прекращения поступления в плаценту плодового ДЭАС, ароматизация которого приводит в норме к образованию 50%-ного эстрогена, содержащегося в материнской крови. В то же время сохранение функции эндокринной системы плаценты, поддерживающей достаточно высокий уровень пролактина и прогестерона, способствует длительной задержке погибшего плода в полости матки. Параллельно с этим порог чувствительности к тономоторным веществам увеличивается, сократительная способность матки падает. В результате наступивших функциональных изменений плодоизгнание не происходит, возникает патологическое состояние missed abortion at labour. Учитывая все выше изложенное,

становится понятной необходимость коррекции гормонального фона в комплексе прединдукционной подготовки.

СПОСОБЫ ПРЕДЫНДУКЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ

Комплексная предындукционная подготовка включает в себя:

1.Коррекцию гормональных нарушений путем создания эстрогенно-

глюкозо-витаминно-кальциевого фона (5 дней) или применения норпролака (3 дня).

2.Иммунокоррекцию (декарис по 150 мг натощак, 3 дня; плазмаферез).

3.Подготовку шейки матки к индукции аборта.

54

Коррекция гормональных нарушений стандартным способом, путем создания эстрогенно-глюкозо-витаминно-кальциевого фона (ЭГВКФ)

Для коррекции эстрогенной недостаточности применяется 5-дневный курс внутримышечного введения синестрола (0,1%-ный раствор 20000 – 30000 ед.) или масляного раствора фолликулина.

Дополнительно предлагаем расчет суммарной дозы фолликулина,

необходимой для сенсибилизации матки к сокращениям у женщин с внутриутробной гибелью плода:

P x 0,06 x (17 – Эппл)

V = ------------------------------- х 2, 13 х %

где V – количество раствора фолликулина, необходимого для коррекции, мл; Р – масса тела больной, кг; Эпл – содержание эстрадиола в плазме (нг/мл); % - концентрация раствора фолликулина, применяемого для коррекции; 2 – эстрон-эстрадиоловый коэффициент.

Энергетический потенциал матки восстанавливается назначением глюкозы (40%-ный раствор - 40 мл внутривенно), витаминов (5%-ный раствор витамина С – 3-5 мл + 5%-ный раствор витамина В1 – 1 мл внутривенно), хлорида кальция (10%-ный раствор 10 мл внутривенно), в

сочетании со спазмолитическими препаратами (2%-ный раствор но-шпы или папаверина – 2 мл, 2-3 раза в день внутримышечно).

55

Коррекция гормональных нарушений с использованием норпролака

В подавлении сократительной деятельности матки при несостоявшемся выкидыше играет роль сохраняющаяся после гибели плода пролактинсекретирующая способность клеток плаценты. Пролактин ингибирует сократительную активность миометрия путем подавления продукции эндогенного простагландина Е2, стимуляции продукции прогестерона (Салов И.А. 1998, Хворостухина Н.Ф., 2003). Достаточно эффективным оказывается применение антагонистов пролактина в программе предындукционной подготовки у женщин с внутриутробной гибелью плода (Хворостухина Н.Ф., 2003).

Нами используется норпролак (SANDOZ Pharma Services Ltd,

Швейцария) в суточной дозировке 25 мкг в сутки, в течение 3 дней. В

результате применения норпролака удается добиться оптимального состояния функциональной готовности организма женщин с неразвивающейся беременностью к отторжению и экспульсии мертвого плода: отмечаются увеличение степени «зрелости» шейки матки, повышение чувствительности матки к окситоцину, рост кариопикнотического индекса,

индексов поверхностных и промежуточных клеток, являющихся маркерами готовности организма женщины к родовозбуждению.

Преимуществами данного метода являются:

1) сокращение продолжительности предындукционной подготовки до 3

дней;

56

2)техническая простота исполнения;

3)отсутствие необходимости в назначении большого количества лекарственных препаратов;

4)снижение частоты дополнительной стимуляции сократительной деятельности матки при родовозбуждении (1,4%);

5)уменьшение количества осложнений в послеабортном

(послеродовом) периоде до 3%.

Коррекция иммунологических нарушений при синдроме мертвого плода

Патогенез внутриутробной задержки погибшего плода (эмбриона)

взаимосвязан с протекторной функцией белков «зоны беременности»,

обладающих выраженными иммуносупрессивными свойствами, что проявляется относительной Т-лимфопенией, сохранением или даже усилением Т-супрессии, снижением субпопуляции Т-хелперов и уменьшением отношения Т-хелперы/Т-супрессоры по сравнению с аналогичными показателями при неосложненном течении гестационного процесса. Благодаря всему этому сохраняется толерантность организма матери к тканям фетоплацентарного комплекса, ингибируется запуск иммунного механизма отторжения и изгнания неразвивающегося плодного яйца.

Таким образом, коррекция у больных с неразвивающейся беременностью иммунного статуса может способствовать активации

57

абортивной реакции женского организма на находящееся в матке инородное тело, каким является погибший плод.

Для решения данной задачи нами используются иммуномодулятор левамизол в виде солянокислой соли (декарис) в дозе 150,0 мг натощак в течение 3 дней, а также - лечебный плазмаферез, который вызывает повышение уровня Т-хелперов и возрастание иммунорегуляторного индекса.

По нашим данным, проведенный курс иммунотерапии оказывает положительное влияние на количественную и качественную характеристику клеточного иммунитета у изучаемой когорты больных. Параллельно с изменениями в иммунном статусе у женщин с несостоявшимся выкидышем наблюдаются характерные сдвиги в состоянии функциональной готовности организма к плодоизгнанию: увеличение степени «зрелости» шейки матки,

сенсибилизация матки к действию утеротропных средств.

Дополнительные способы подготовки шейки матки к индукции аборта при внутриутробной гибели плода

Основные технические трудности при искусственном прерывании неразвивающейся беременности обусловлены «незрелостью» шейки матки.

С целью подготовки шейки матки к прерыванию неразвивающейся беременности дополнительно можно использовать интрацервикальное введение гидрофильных дилататоров (палочки ламинарии, «Сирена», РФ)

или простагландина Е2-геля (Препидил-гель, “Upjohn s.a.”, Бельгия) на 12

58

часов. По нашим наблюдениям, после эндоцервикальной аппликации ПГ Е2-

геля индекс Бишопа выше такового при дилатации шеечного канала ламинариями. Ламинарии, помимо повышения «зрелости шейки матки»,

вызывают повышение маточной активности через рефлекс Фергюссона -

увеличение выброса окситоцина из задней доли гипофиза вследствие механического раздражения рецепторов, заложенных в нижнем отделе матки.

СПОСОБЫ ОЦЕНКИ ГОТОВНОСТИ ОРГАНИЗМА ЖЕНЩИНЫ К

ИСКУССТВЕННОМУ РОДОВОЗБУЖДЕНИЮ

Для диагностики изменений, наступающих при формировании

готовности к родам в организме женщины, мы рекомендуем использовать

следующие тесты:

определение «зрелости» шейки матки;

уточнение параметров сократительной активности матки, ее чувствительности к окситоцину;

цитологическое исследование мазков.

1. Определение «зрелости» шейки матки.

Для оценки «зрелости» шейки матки используют видоизмененную схему E.H.Bichop (1964). При влагалищном исследовании определяются в балльной системе: длина, консистенция, позиция шейки матки, открытие шеечного канала, местонахождение предлежащей части плода (табл. 4).

59