6 курс / Неонатология / Изосерологическая_несовместимость_матери_и_плода_по_системе_Rh_Hr

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ КАФЕДРА НЕОНАТАЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКИ

ЛАБОРАТОРИЯ ГЕМО- И ЛИМФОСОРБЦИИ

Изосерологическая несовместимость матери и плода по системе

Rh-Hr

(этиопатогенез, диагностика, лечение и профилактика)

Учебно-методическое пособие

Минск

2009

УДК 618.3 – 06:616.15 – 097] – 092 – 07 – 08 - 084(075.9)

ББК 57.16я73 И9

Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования (ректор – д.м.н., профессор Г.Я. Хулуп), протокол № 2 от 18 февраля 2009 г.

Авторы:

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО Л.П. Касько (2673544).

Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии БГМУ Л.Ф. Можейко.

Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой неонаталогии и медицинской генетики БелМАПО Г.А. Шишко., кандидат медицинских наук М.В. Артюшевская; О.В. Козлякова; И.Г. Шорох.

Доктор медицинских наук, профессор лаборатории гемо- и лимфосорбции БГМУ В.В. Кирковский, А.К.Королик.

Рецензенты:

Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ВГМУ C. Н. Занько.

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней №1 А.К. Ткаченко.

Касько Л.П., Можейко Л.Ф., Шишко Г.А., Артюшевская М.В., Козлякова О.В., Шорох И.Г., Кирковский В.В., Королик А.К.. Изосерологическия несовместимость матери и плода по системе Rh-Hr (вопросы этиопатогенеза, диагностики, лечения и профилактики). – Минск: БелМАПО, 2009. – 46 с.

В пособии с современных позиций изложены основные вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики резусиммунизации плода, а также особенности ведения новорожденных.

Предназначено для студентов, субординаторов, врачей акушеровгинекологов, неонатологов, педиатров, реаниматологов, а также аспирантов и клинических ординаторов.

УДК 618.3 – 06:616.15 – 097] – 092 – 07 – 08 - 084(075.9)

ББК 57.16я73

© Касько Л.П., Можейко Л.Ф., Шишко Г.А., Артюшевская М.В., Козлякова О.В., Шорох И.В., В.В. Кирковский, А.К.Королик.

2009

2

3

Введение

Проблема изосерологической несовместимости матери и плода представляет интерес не только для акушеров-гинекологов, неонатологов, но и врачей смежных специальностей.

Начиная с первых недель гестации, между зародышем и матерью устанавливаются сложное иммунологическое взаимодействие, которое во многом определяют дальнейшее течение беременности и развитие плода. В ряде случаев иммунологическая несовместимость между матерью и плодом становиться причиной тяжелых нарушений эмбриогенеза и постнатального развития, вплоть до гибели ребенка.

Среди клинических форм иммунологически обусловленной патологии при беременности ведущее место занимает гемолитическая болезнь плода (ГБП) и новорожденных (ГБН). Причем 95% случаев гемолитической болезни плода обусловлены несовместимостью именно по резус (Rh)- фактору, и лишь 5% - по системе АВО (В.И. Кулаков, 2006)

Частота резус-несовместимости в популяции преимущественно обусловлена распространенностью Rh-антигена. Так, распространенность резус-отрицительного генотипа колеблется от нуля в Японии, Китае до 5,5% среди афро-американцев штата Северной Индианы Америки, а среди лиц кавказской национальности она достигает 15%. Частота иммунизации среди беременных женщин достигает 5 – 8%. Реже она возникает при первой беременности, а иногда - после 4 – 5 беременности. Доказано, что при последующих беременностях ГБН протекает тяжелее, чем при первой беременности.

Согласно данным Avery,s Neonatology (2005) известно, что в случае отсутствия своевременной диагностики и лечения резус-сенсибилизации у беременных, перинатальная смертность составляет приблизительно 17,5%, мертворождаемость - около 14%.

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости изыскания современных методов лечения и профилактики резус-сенсибилизации. Это обусловило необходимость издания методических рекомендаций. В настоящем пособии представлены данные собственных наблюдений и научных разработок авторов.

Этиопатогенез заболевания

Первое упоминание о гемолитической болезни (эритробластозе) плода можно встретить в трудах Гиппократа (V-IV век до н.э.), Однако до ХХ-го столетия причина этого заболевания оставалась неизвестной. Впервые водянка плода и желтуха новорожденного были описаны как синдромы в

1932г. Diamond L.K. , Blakfan K.D., Baty J.M. Шестью годами позже, в 1938

Darrow R.R. отметил, что материнские антитела проникают через плаценту и вызывают гемолиз эритроцитов у плода. Открытие Rh-антигена Landsteiner и Weiner в 1940-м году способствовало точному описанию патофизиологих

механизмов эритробластоза у плода. Но прошло более десяти лет для того, чтобы исследование околоплодных вод послужило источником для анализа

послеродовом периоде антиRh-иммуноглобулина позволяет резусотрицательным женщинам избежать развития иммунизации в дальнейшем.

В последующие годы шли поиски эффективных методов лечения и профилактики. По данным ведущих центров США, где проводятся исследования по этой проблеме, сенсибилизация женщин репродуктивного возраста встречается в 1,1% случаев всех беременных, из них анти-D – 25%, анти-Kell – 28%, анти-С – 7%, анти-Duffy – 7%, анти-Kidd – 2%, анти-Е –

18%, анти-с – 6%, анти-MNS – 6% и анти-Luteran – 2%.

Внастоящее время известно 236 антигенов эритроцитов, которые обнаружены в 29 генетически независимых системах (Минеева Н.В., 2006).

Кроме того, выделено 55 разновидностей антигенов системы Rh, которые выявляются с помощью соответствующих специфических для каждого варианта антисывороток. Установлена частота наиболее распространенных антигенов Rh: D – 85%, C- 70%, c – 80%, E – 30%, e – 97,5%.

Впоследние годы установлено, что антиген D состоит из 36 эпитопов (структурных единиц), причем эритроциты здоровых людей экспрессируют все эпитопы антигена D (нормально выраженный антиген). Известны эритроциты, экспрессирующие не все эпитопы антигена D (частичный, D partial). Разновидностью антигена D является также вариантный, который отличается от обычного качественными изменениями в эпитопах. Всего описано 13 типов вариантных антигенов, чаще встречаются варианты DΙΙ и DΙΙΙ, имеющие наибольшее количество эпитопов D антигена. Меньшее

количество имеют следующие варианты антигена: DVI, DBT, DFR.

Du - слабый антиген, который отличается от обычного уменьшением в 3- 10 раз количеством антигенных детерминант на эритроцитах, что затрудняет

выявление этого антигена и приводит к ошибочному заключению о резусотрицательной принадлежности крови. Доказано, что люди с антигеном Du не способны вырабатывать анти-D-антитела.

Известно, что антигенная активность эритроцитов определяется мембранными гликопротеидами и гликолипидами, специфичность которых обусловлена локализованными на наружной поверхности клетки олигосахаридными цепями. В 80-е годы методом иммунопреципитации с антителами системы Rh были выделены фракции полипептидов и названы Rh-полипептидами. Вскоре были идентифицированы белки, несущие серологическую активность D, Cc, Ee с молекулярной массой 32-34 kDа, а также установлено, что антигены системы резус представляют собой гидрофобные протеиновые спиральные структуры, глубоко погруженные в клеточную мембрану. Несколько позже было отмечено, что Rh-полипептиды

5

лишены углеводного компонента. Белок Rh собирается в виде комплекса, включающего готовые полипептиды Rh и гликопротеины Rh.

Участки, экспонированные на поверхности, являются антигенными детерминантами, а обращенные в сторону цитоплазмы, взаимодействуют с белками цитоплазмы. Расшифрована и аминокислотная последовательность Rh-полипептидов, которая определяет их специфичность. При изучении эритроцитарных антигенов доказано, что они являются неотъемлемыми мембранными структурами, обладающие важными биологическими свойствами. Они являются не только маркерами групп крови, но и выполняют важнейшие биологические функции: рецепторную (для хемокинов, экзо- и эндогенных лигандов, паразитов, микробов), транспортную (транспортеры глюкозы, мочевины и др.), структурную (GPA, GPC), регуляторную (адгезивные молекулы, ферменты), активации комплемента (CD35, CD55, CD59 и др.). При их отсутствии выявляются неправильной формы эритроциты, а также отмечается повышенная склонность к гемолизу и анемии.

В настоящее время доказано, что резус-антигены эритроцитов образуют на мембране сложный комплекс, связанный с мембранными полипептидами. В состав этого комплекса помимо Rh-антигенов входят

RhAG (Rh-associated glycoprotein), антигены LW (LW glycoprotein Landsteiner and Wiener), gPB (glycophorin B), гликопротеин, несущий антигены Duffy и СD47 (integrin-associated protein). Установлено, что резус и RhAG –

специфичны и кодируются гомологичными генами, расположенными на 1 и 6 хромосомах, а также что гликопротеин Rh вместе с полипептидом Rh имеет молекулярную массу 45-70 kDa, а полипептид - Rh–30 kDa. Этот же комплекс принимает участие в организации мембраны фосфатидилэтаноламина и фосфатидилхолина, образуя фосфолипидную трансдвуслойную ассиметрию, обеспечивая пассивный и активный транспорт ионов К+ и Na2+, Na-K-АТФазную активность, обеспечивая нормальную гидратацию эритроцитов. Rh-ассоциированный гликопротеин высоко гомологичен с аммоний транспортным белком (40%), что позволяет предполагает участие молекулы RhAG в транспорте аммония. Трансмембранные домены Rh-полипептида и ассоциированные с ними домены RhAG образуют каналы, по которым осуществляется переход СО2 в обоих направлениях по отношению к клеткам эритроцитов.

Люди с резус-положительной принадлежностью крови содержат два гена: RHD и RHCE, в то время как, при резус-отрицательной принадлежности крови отмечен один ген RHCE (рис. 1). Антиген С (Rh') содержится в крови 70% людей, антиген Е (Rh'') – в 30%, антиген D (Rho) – в 15%. Среди антигенов эритроцитов системы Резус наиболее иммуногенным является антиген D, затем по активности следуют с, Е, С, е.

6

Рисунок 1. - Rh гены у лиц с резус-положительной и резусотрицательной принадлежностью

Наследование Rh-антигенов происходит посредством передачи индивиду двух гаплотипов: одного от отца, другого от матери. Если ребенок наследует по одному гену от каждого родителя, то, существует, по крайней мере, 36 возможных генотипов системы резус. Как и при наследовании других групповых признаков, у детей не может быть Rh-антигенов,

Рисунок 2. – Наследование антигена D при гомо- и гетерозиготном наборе у супругов

У резус-положительных супругов с гомо- и гетерозиготным набором все дети D-позитивны, причем 50% детей гомозиготные, а 50% - гетерозиготные.

Рисунок 3. – Наследование антигена D при гетерозиготном наборе у супругов

7

У резус-положительных супругов с гетерозиготным набором 75% детей D-позитивны, из них: 25% - гомозиготы, 50% - гетерозиготы. При этом 25%

детей резус-отрицательные.

Рисунок 4. – Наследование антигена D в случае, если один из родителей резус-положителен с гетерозиготным набором, а другой –

резус-отрицателен

В семье, где один из родителей резус-положителен с гетерозиготным набором, а другой резус-отрицателен, 50% детей рождается D-позитивными, причем половина гомозигот, а другая половина – гетерозигот. Остальные 50% детей рождаются D-негативными.

Рисунок 5. – Наследование антигена D в случае, если один из родителей резус-положителен с гомозиготным набором, а другой – резус-

отрицателен

В случае, когда один из партнеров резус-положителен с гомозиготным набором, а другой резус-отрицателен, все дети рождаются резусположительными с гетерозиготным набором.

Используя представленные схемы, возможно вычисление других вариантов фенотипа и генотипа детей или, наоборот, по фенотипу детей можно установить предполагаемый фенотип родителей. Более точно определить Rh-генотип человека можно на основании семейного анализа с установлением Rh-фенотипа родителей, братьев, сестер, детей (желательно исследование провести в 3-4 поколениях близких родственников).

Определение гетерозиготности отца представляет значительные трудности и не может быть внедрено в широкую практику. Следовательно, беременных женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови от мужчины с резус-положительной кровью необходимо вести как беременных с резус-положительным плодом.

Если у резус-положительного ребенка и резус-отрицательной матери отсутствует несовместимость по группам крови, то вероятность Rh-

8

иммунизации составляет 16%. Иммунизация по Rh-фактору снижается до 1,5-2% в случае наличия несовместимости по группам крови. Это происходит ввиду того, что эритроциты плода при АВО-несовместимости быстро разрушаются в циркулирующей крови матери, снижая возможность

способствующих индуцированным абортам достигает до 5%, а риск самопроизвольных выкидышей составляет 2%.

При введении антигенов системы резус в организм человека с резусотрицательной принадлежностью крови происходит выработка антирезусантител.

Иммунные антитела относятся к классу глобулинов М, G, A. На основании различия серологических свойств антитела делятся на «полные»,

«Полные» антитела выявляются на ранних стадиях иммунного ответа и относятся к фракции IgМ. Молекулярная масса их достаточно велика, что препятствует прохождению их через плацентарный барьер. Установлено, что эти антитела особой роли в развитии ГБН не имеют.

«Неполные» антитела (блокирующие и агглютинирующие) относятся к фракциям IgG и IgA. Согласно данным зарубежных авторов примерно одна из десяти проб анти-резус сыворотки содержит наряду с IgG-антителами небольшое количество IgA-антител.

IgG-антитела обладают меньшей молекулярной массой, поэтому они легко проникают через плаценту и являются основной причиной развития гемолитической болезни у плода.

Известно, что базальная мембрана плаценты экспрессирует FcγR (Fcγрецепторы) к Fc-фрагменту IgG. Эти FcγR более активно связывают материнские IgG1 и IgG3, защищая эритроциты плода от иммунных

трансплацентарного перехода в кровь плода материнских IgG, обеспечивающих защиту от различных инфекций. На границе материнского организма с плодом в плаценте располагаются преимущественно FcγR к IgG, а в строме – к иммунным комплексам (ИК), благодаря чему одни FcγR способствуют переходу материнских антител к плоду, другие - защищают плод от ИК.

IgG участвуют в агглютинации, преципитации, иммунном лизисе, фиксации комплемента и легко проникают через плацентарный барьер в кровь плода. Способность антител вызывать разрушение эритроцитов определяет тяжесть заболевания у плода и новорожденного.

Количество IgG1 и IgG3 антител, связавшихся с эритроцитом, определяет, будет ли эритроцит гемолизирован или нет; при этом IgG3 антител должно быть меньше, чем IgG1. Количество антител, которое необходимо для гемолиза in vivo может быть гораздо меньшим, чем необходимо для обнаружения антител in vitro в прямом антиглобулиновом тесте. Поэтому результаты выявления аутоантител бывают иногда могут быть отрицательными при выраженности клинических симптомов. Учитывая этот факт, определение резус-антител следует проводить двумя методами: с помощью солевой агглютинации, выявляющий полные антитела, и другими методами, выявляющими неполные антитела.

IgG-антитела разрушают эритроциты посредством двух механизмов: во-первых, иммунной адгезии эритроцитов к макрофагам, опосредованной как самими антителами, так и компонентами комплемента, адсорбированными на мембране эритроцита (основной механизм); во вторых, активации комплемента, завершающейся повреждением мембраны эритроцита.

Среди иммуноглобулинов класса IgG патогенетическую роль играют лишь иммуноглобулины субклассов IgG1 и IgG3, которые обладают

10