6 курс / Неонатология / Изосерологическая_несовместимость_матери_и_плода_по_системе_Rh_Hr

2.Реокоррекция. Снижение агрегационных характеристик клеток крови, снижение вязкости крови, снижение общего периферического сопротивления, восстановление нормального соотношения плазменных и форменных элементов крови.

3.Иммунокоррекция. Элиминация антигенов, антител, циркулирующих иммунных комплексов; нормализация клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

4.Повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам.

Показания: резус-иммунизация беременной с выявленными титрами

антиRh0антител непрямой реакцией Кумбса 1:16 и выше. Противопоказания к применению лечебного плазмафереза:

1.Выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.

2.Продолжающееся кровотечение или наличие потенциальных источников кровотечения.

3.Гипотензия артериальная ниже 80мм.рт.ст.

4.Гипертензия артериальная выше 200мм.рт.ст.

5.Туберкулѐз.

6.Гипопротеинемия (белок ниже 55 г/л).

7.Выраженная анемия с тромбоцитопенией.

Относительные противопоказания:

1.Отсутствие венозного доступа.

2.Аллергические реакции на коллоидные и белковые препараты.

3.Исходная гипотония (АД ниже 90мм.рт.ст.).

Если гипотония поддаѐтся коррекции растворами, плазмаферез после нормализации гемодинамических показателей может быть проведѐн.

В зависимости от объѐма удалѐнной плазмы за один сеанс плазмаферез разделяют:

1.Малообъѐмный – до 30% ОЦП.

2.Среднеобъемный – от 30% до 50% ОЦП.

4.Большеобъемный – от 50% до 70% ОЦП.

3.Плазмообмен – 100%.

Убеременных процедуры малообъемного (до 30% объема циркулирующей плазмы) или среднеобъемного (от 30% до 50% объема циркулирующей плазмы) плазмафереза проводят дискретным методом с использованием центрифуг или методом непрерывного аппаратного плазмафереза на сепараторах непрерывного действия типа «Fresenius».

При включении в комплексное лечение курсов малоили среднеобъемного плазмафереза до момента родоразрешения сеансы лечебного плазмафереза проводятся 1 раз через 3-7 дней. Контролем эффективности проводимой терапии является уровень титра антител, состояние плода, плаценты по данным УЗС, допплерометрия, биохимические показатели крови беременных (уровень содержания общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ). В случае

21

выявления уровня титра антирезус-антител менее чем 1:16, вопрос о включении сеансов плазмафереза в комплексное лечение решается индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от полученных данных клинико-лабораторного обследования беременной.

После процедур плазмафереза проводится иммуномоделирующая терапия. С этой целью используют препараты, содержащие общие иммуноглобулины «Гамма В.В.» (страна производитель Индия, регистрационный номер 7026/04/08) или «Веноиммун» (страна производитель Украина, регистрационный номер 8379/07) в дозировке 0,4-1,0 грамм на кг массы тела. Общая доза распределяется в течение 3 дней и вводится внутривенно капельно очень медленно, начиная с 5 капель в минуту. Введение данных препаратов позволяет: во-первых, избежать ребаунд-синдрома в постафферезном периоде; во-вторых, ингибировать гемолиз эритроцитов плода, путем блокирования Fc-рецепторов ретикулоэндотелиальной системы плода с помощью IgG.

Внутриутробные заменные переливание крови плоду

Впервые внутриматочные трансфузии применил еще Liley A.W. (1963). В настоящее время, одни авторы отмечают снижение уровня внутриутробной гибели плода (до 5,6%) при проведении внутриутробных заменных переливаний крови плоду в сроках более 20 недель. Другие исследователи указывают сохраняющийся высокий процент (36,8%) антенатальной гибели плода при проведении внутриматочных трансфузий в случаях тяжелой анемии и водянки плода. В любом случае, достоверная оценка причин антенатальной гибели плода при проведении данной процедуры затруднена, так, как заменные внутриматочные переливания крови всегда проводятся при тяжелом состоянии плода. Следует также отметить, что все инвазивные процедуры увеличивают выработку антирезус-антител в материнском организме, что может усугубить состояние плода. Несмотря на то, что данные процедуры сопряжены с высоким риском осложнений, по мнению многих авторов, метод внутриутробного заменного переливания крови все же позволяет продлить беременность до сроков получения жизнеспособного плода.

В настоящее время в зарубежных клиниках широко выполняется операция внутрисосудистого переливания крови плоду под контролем УЗИ. Показаниями для этих операций является снижение гематокрита плода менее 30% и отсутствием зрелости плода для родоразрешения.

Внутрисосудистая гемотрансфузия обеспечивает:

-подавление продукции фетальных эритроцитов (в ответ на меньшее количество резус-положительных клеток снижается стимуляция материнской иммунной системы);

22

-пролонгирование беременности до более зрелого гестационного возраста плода и предотвращение осложнений, связанных с глубокой недоношенностью.

Операция осуществляется под контролем УЗС. Пунктируют вену пуповины, как правило, в месте ее выхода из плаценты, где меньше вероятность выхода из сосуда в связи с движениями плода. После пункции вены аспирируется небольшое количество крови (2 – 3мл) для срочной диагностики. Оценивается уровень гематокрита, гемоглобина. При уровне гематокрита 25% и ниже приступают к переливанию эритроцитарной массы. Объем крови определяют по величине гематокрита плода, гематокрита крови донора и фетоплацентарного объема крови, соответствующего сроку беременности (Nikolaides и соавт., 1986). После введения в кровоток плода расчетного количества крови, пункционную иглу промывают физиологическим раствором 0,5 мл и за тем через 1 мин берут повторно кровь на исследование. При эффективной терапии величина гематокрита должна повыситься до 35 – 45%.

Осложнения при проведении внутрисосудистого переливания:

-гибель плода (в отсутствии водянки плода в 0-2% случаев, при водянке плода в 10-15% случаев);

-брадикардия у плода в 8% случаев;

-амнионит в 0,5% случаев;

-кровотечение из места пункции в 1% случаев;

-преждевременный разрыв плодных оболочек в 0,5% случаев. Оценить осложнения сложно в связи с тем, что лечению подвергаются тяжело больные плоды. Отмечены осложнения, связанные с повышенной активностью плода. Чтобы избежать их, некоторые авторы рекомендуют использовать недеполяризующий миорелаксант пипекурония (Ардуан), Э.К. Айламазян (1998). Несмотря на сложности этих инвазивных методов лечения, в настоящее время стало возможным в 70 – 80% наблюдений избежать смертности у очень тяжелых детей (Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004г).

Основные принципы ведения новорожденных с резус-иммунизацией, а также детей, рожденных от резус-отрицательных матерей.

Основными методами лечения гипербилирубинемии являются фототерапия (ФТ), инфузионная терапия (ИТ), заменное переливание крови (ЗПК).

Для определения тактики интенсивной терапии гипербилирубинемии необходимо учитывать:

Величину абсолютной концентрации билирубина;

23

Контроль динамики почасового прироста билирубина; Контроль билирубина по шкалам;

Факторы, отягощающие гипербилирубинемию: малый срок гестации, ацидоз, гипоксемия.

Фототерапия – широко распространенный метод лечения неонатальной гипербилирубинемиии основанный на том, что билирубин поглощает свет с длиной волны 400-500 нм, но пик поглощения происходит при длине волны 450-460 нм. Большинство ламп используемых для лечения

фотоизомеризация с трансформацией билирубина в люмирубин, которая

фотооксидация полярного билирубина в малополярные продукты – значимость этого процесса в клинической практике до конца не исследована. Фототерапия может проводиться галогеновыми или флюоресцентными лампами. В НИИ охраны материнства и детства в 2004 году начата, затем в РНПЦ «Мать и дитя» завершена разработка и внедрение в практику эффективного фототерапевтического аппарата «Малыш» на основе сверхъярких диодов. Эффективность фототерапии зависит от спектра излучения, мощностью излучения и площадью облучаемой поверхности. Наряду с дистанционным методом фототерапии сегодня используется контактная фототерапия с помощью фиброоптических системы. В последнее время в практике стала применяться интенсивная фототерапия лампами голубого и зеленого света при длине волны 430-490 ηm и мощности 30 μ

W/cm2 /ηm.

Фототерапия проводится в кювезе с обязательной защитой глаз и гениталий. Необходимо изменять положение ребенка каждые 4-6 часов

Для выбора тактики терапии гипербилирубинемии у доношенных новорожденных можно воспользоваться рекомендациями Американской ассоциации педиатров (ААП) 1994 года и ревизированной в 2003 году

(табл. 22).

Однако, учитывая непредсказуемость уровней билирубина для развития энцефалопатии для пациентов с клинико-лабораторными признаками инфекции или гипоксии фототерапию необходимо проводить при уровне билирубина превышающем максимальные нормативные значения.

24

Таблица 3 - Терапия гипербилирубинемии (мкмоль/л) у доношенных новорожденных цит. по Manual of neonatal care. Ed. by J.P. Cloherty, E.C.

Инфузионная терапия гипербилирубинемии проводится в расширенном объеме путем добавления к жидкости поддержания (см. раздел «Инфузионная терапия») 50-150 мл/кг с включением следующих компонентов:

5% раствор глюкозы;

5% раствор альбумина 10-15 мл/кг;

IgGHNIV (Immunoglobulin G human normal intravenous)

иммуноглобулин G человеческий нормальный для внутривенного введения 0,5 - 1г/кг.

Инфузионная терапия гипербилирубинемии проводится под постоянным гемодинамическим контролем. Динамика массы тела желательна нулевая или с небольшой убылью, что достигается спонтанным или медикаментозным форсированием диуреза. Форсирование диуреза сопровождается риском потери электролитов и требует соответствующего контроля и при необходимости коррекции электролитных нарушений.

Механизм действия иммуноглобулина G человеческого нормального для внутривенного введения при ГБН окончательно не выяснен. Один из возможных механизмов - блокада Fс рецепторов ретикулоэндотелиальной системы, вследствие чего лизируются антитела, возможно блокируется взаимодействие антигена с антителом и ингибируется гемолиз. Вводить препарат следует по возможности рано, при тяжелой ГБН, связанной с изоиммунизацией, каждые 2-4 часа. Возможные схемы применения IgGHNIV: 500 мг/кг каждые 2 часа в1 сутки ; 500-750 мг/кг каждые 2-4 часа, до снижения уровня билирубина или 800 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3 суток.

25

В комплексной терапии гипербилирубинемии необходимо позаботиться о поддержании энтерогепатической циркуляции, начиная с элементарной очистительной клизмы для ранней эвакуации мекония.

Для выбора тактики терапии и оценки ее эффективности следует определять почасовой прирост билирубина и динамику почасового прироста.

Почасовой прирост билирубина характерный для физиологической желтухи, которая возникает не ранее полных вторых суток жизни для доношенных детей 4-5 мкмоль/л/час, а для недоношенных не более 3-4 мкмоль/л/час. Превышение этих уровней почасового прироста свидетельствуют о патологии и требуют назначения терапии.

Если на фоне консервативной лечения, включающего фототерапию и инфузию имеется увеличение величины почасового прироста билирубина необходима коррекция терапии, а при уровне более 10-11 мкмоль/л/час обсуждается вопрос о заменном переливании крови. В таблице 4 представлены данные о динамике почасового прироста билирубина. На фоне терапии (ФТ+ИТ), начатой на 10 час жизни для пациента №1 почасовой прирост уменьшился с 10 до 8 мкмоль/л/час, что говорит об эффективной терапии. У пациента №2 почасовой прирост увеличился, что требует коррекции терапии при одинаковом уровне билирубина по сравнению с пациентом №1. Коррекция терапии включает ревизию качества лампы для фотолиза, расширение объема инфузии, включение или повторное введение альбумина или иммуноглобулина G.

Таблица 4 - Динамика почасового прироста билирубина

Эффективность фототерапии, по мнению С.R. Martin et al. 2003 г. определяется снижением уровня билирубина на 17-34 мкмоль/л через 4-6 часов от ее начала.

Заменное переливание крови позволяет быстро элиминировать билирубин и циркулирующие антитела из кровотока новорожденного.

26

Показания для заменного переливания крови:

Билирубин в пуповинной крови новорожденного более 76 мкмоль/л и гемоглобин менее 110 г/л;·

Прирост билирубина 17 мкмоль/л/час, несмотря на фототерапию за 4-6 часов, инфузионную терапию, является абсолютным показанием для ЗПК.

Прирост билирубина 8,5 мкмоль/л/час, несмотря на фототерапию при уровне гемоглобина между 110 – 130 г/л.

Соотношение билирубин (мг%) / альбумин (г%) (Б/А) используется как дополнительный критерий необходимости ЗПК (таблица 5).

Таблица 5 - Соотношение билирубин (мг%) / альбумин (г%) (Б/А), как дополнительный критерий необходимости ЗПК. (Baltz RD et al. Pediatrics 2004;114:297-316)

Примечания:

1.Коэффициент пересчета для билирубина ммоль/л : 17 = мг%;

2.Коэффициент пересчета для альбумина г/л : 10 = г%.

Однако вышеперечисленные показания не всегда приемлемы в различных клинических ситуациях. При решении вопроса о заменном переливании крови необходимо учитывать факторы риска, повышающие проницаемость гематоэнцефалического барьера, массу тела и гестационный возраст (таблица 5).

Уровни общего сывороточного билирубина представлены в мг% и мкмоль/л

Штрих линии в первые 24 часа показывают неопределенность и широкий спектр клинических обстоятельств и вариабельность ответов на фототерапию.

Незамедлительно ЗПК рекомендуется если ребенка имеются признаки острой билирубиновой энцефалопатии (гипертонус, опистотонус, лихорадка, высокотональный крик) или общий билирубин более 85 мкмоль/л.

27

Рисунок 7. - Показания для заменной гемотрансфузии для дестационного возраста более 35 недель (Avery,s Neonatology, 2005)

Факторы риска:

изоиммунная гемолитическая болезнь;

дефицит Г6ФД;

асфиксия;

признаки летаргии;

нестабильность температуры;

сепсис;

ацидоз;

повышенное соотношение Б/А (таблица 5).

Прирост почасовой билирубина свыше 1011 мкмоль/л/час при наличии ацидоза и полиорганной дисфункции с учетом уровне коэффициента билирубин(мг/%)/альбумин(г/%), превышение этого коэффициента выше уровней представленных в таблице является показанием к ЗПК.

Для выбора тактики терапии гипербилирубинемии у недоношенных детей можно воспользоваться шкалой Cockington, позволяющей дифференцированно подходить к решению этой задачи в зависимости от массы тела пациента (Рис.8).

28

29