6 курс / Неонатология / Afanasiev_Neotlognie_sostoyaniya_v_pediatrii

Вособо тяжелых случаях сыворотку вводят внутривенно капельно. С этой целью ее разводят подогретым до 37 °С изотоническим раствором натрия хлорида из расчета 2 мл этого раствора на 1 мл сыворотки. Внутривенное капельное вливание проводят медленно: вначале 1 мл в течение 5 мин, в дальнейшем — по 1 мл в 1 мин. Наряду со специфической терапией проводят симптоматическое лечение.

Предложен метод прижигания укушенного места воспламеняющейся головкой спички, но обязательно не позднее 2 мин после укуса. При нагревании не успевший всосаться яд разрушается.

Из других пауков, способных прокусить кожу человека, известен южнорусский тарантул. Наиболее ядовиты самки тарантула летом. Обычно отмечаются местные болезненные явления, сходные с ужалением крупными осами, но яд тарантула может оказывать и общее действие, однако значительно более слабое, чем укус каракурта.

Скорпионы активны ночью. При ужалении появляется острая боль, распространяющаяся на нервные стволы, через 30— 60 мин возникают гиперемия и отек, повышенная чувствительность кожи сменяется потерей ее. Возникают лимфангит и лимфаденит.

Симптомы: через 1 ч после ужаления появляются озноб, судороги, нарушения глотания и речи, головная боль, одышка, сердцебиение, потливость, боль в животе, тошнота. Общее беспокойство сменяется сонливостью.

Втяжелых случаях могут наступить коллапс, паралич и смерть в связи с острой сердечно-сосудистой недостаточностью.

Лечение. Необходимо внутривенно медленно ввести специфическую сыворотку против яда скорпиона в дозе 10—15 мл. Больного следует согревать. Назначить кальция глюконат, глюкокортикоиды, атропин и другие средства. Глюкокортикоиды вводят внутривенно перед введением сыворотки.

Медицинская пиявка. При укусе человека заражения не происходит из-за нахождения в кишках пиявки бактерии псевдомонас гирудинис. В секрете слюнных желез пиявки кроме гирудина имеется гистаминоподобное вещество, расширяющее капилляры. Треугольные ранки, нанесенные животными, могут кровоточить около суток, иногда их даже приходится зашивать.

ВСредней Азии существует конская пиявка. Она не может

прокусить кожу, но впивается в слизистые оболочки гортани и носовой части глотки. Скользкая и гладкая поверхность способствует попаданию пиявок в мочевой пузырь и в конъюнктивальный мешок глаза купающихся.

Лечение. Отдирать пиявок нельзя, поскольку ранка будет долго кровоточить и в ней могут оставаться челюсти. Целесооб-

521

разно прибегнуть к тампону со спиртом, спиртовым раствором йода или раствором поваренной соли. От тампона любая пиявка отцепит присоску.

Жабы ядовитые. Ядовитая белая пена, которая выделяется кожными железами, содержит буфотенин и буфотоксин, по действию сходные со строфантином К.

Лечение. Внутривенное капельное введение 0,5 % раствора калия хлорида в 5 % растворе глюкозы, 5 % растворе унитиола, внутримышечно 30 % раствор токоферола ацетата. При брадикардии — 0,1 % раствор атропина.

Змеи. Ядовитые змеи могут быть разделены на две группы: 1-я группа — гадюковые и ямкоголовые, 2-я — аспиды и морские змеи (гадюковые змеи — гадюка обыкновенная, гюрза, дабойя, эфа, шумящая гадюка, кассава; ямкоголовые — гремучая змея, копьеголовые, щитомордики; аспиды — кобра, тайпан, бунгар, мамба, морские змеи). На территории бывшего СССР обитают преимущественно змеи 1-й группы.

Яд гадюковых и ямкоголовых змей содержит гемолизины, геморрагины, гемокоагулянты и цитотоксины. Все эти вещества вызывают лизис эритроцитов, повышают проницаемость сосудистой стенки, способствуют тромбозу сосудов. Затем происходит дефибринизация крови, вследствие чего наступает снижение свертываемости крови, приводящее к геморрагическому синдрому, особенно на фоне повышенной сосудистой проницаемости. Цитотоксины поражают паренхиматозные органы (почки, печень, сердце), может быть некроз тканей в месте укуса.

Яд аспидов и морских змей содержит нейротоксины, поэтому после укуса быстро наступает поражение центральной и периферической нервной систем, дыхательного центра и межреберных мышц, спинного мозга и вегетативной нервной системы.

При укусах гадюковых и ямкоголовых змей сразу или в первые часы возникает боль (часто жгучая) в месте укуса, которая сопровождается отеком от незначительного до массивного. Может отекать целая пораженная конечность и даже часть туловища. Позже появляются геморрагический синдром, геморрагические пузыри, изредка некроз в месте укуса. Клиническая картина отравления в результате укуса гадюковых и ямкоголовых змей проявляется одышкой, сердцебиением, тошнотой, рвотой, лихорадкой, нарушениями функции почек и печени. Может развиваться недостаточность кровообращения (коллапс). Судорог и подергивания мышц не бывает

При укусе аспидов и морских змей сознание затемнено после короткого периода возбуждения; боль в месте укуса отсутствует. Наоборот, может быть снижена кожная чувствительность; отек бывает редко и очень незначительный; нет некроза

522

кожи и геморрагических явлений. Всегда отмечается тремор век и пальцев верхних конечностей, могут быть подергивания мышц конечностей и даже судороги пальцев, цианоз кожи.

Больной жалуется на общую слабость, чувство онемения и скованности в пораженной конечности. Появляются парезы, параличи нижних конечностей, гортани, языка, губ, затрудненное дыхание, нарушение зрения.

Лечение. Главным фактором неотложной помощи является введение как можно быстрее противозмеинои сыворотки. Учитывая очень быстрое развитие интоксикации после укуса и необходимость срочного введения сыворотки, предварительную внутрикожную пробу на чувствительность к лошадиному белку не проводят. Во избежание анафилактических реакций сыворотку необходимо вводить дробно: вначале 0,1 мл сыворотки, через 10—15 мин — 0,25 мл и при отсутствии реакции — всю остальную дозу. Сыворотку вводят подкожно. Часть ее можно ввести подкожно путем обкалывания места укуса. После этого больному необходимо дать 1—2 таблетки преднизолона и госпитализировать.

При легкой степени отравления ядом гадюковых змей лечебная доза сыворотки составляет 500—1000 АЕ, при средней тяжести — 1500 АЕ, при тяжелой форме — 2000—2500 АЕ. В ампулах содержится не менее 500 АЕ в каждой в объеме 2—5 мл.

Рыбы. В Черном море широкое распространение получила колючая акула (squalidae) из отряда катранообразных (squaliformes), ее называют катраном. Характерной особенностью катрана являются острые колючие шипы, расположенные перед первым и вторым спинными плавниками. Для человека, находящегося в воде, катран не представляет никакой угрозы. Однако взятый в руки катран, изгибаясь, может нанести своими колючками глубокие раны, которые неприятны тем, что слизь, покрывающая шипы плавников, имеет, по-видимому, ядовитые свойства.

В Черном море встречается скат — морская лисица (Raja clavata). Вдоль средней линии тела у него расположен ряд из 24—32 крупных шипов. У крупных скатов-хвостоколов (Dasyatidae) сила удара такова, что игла с легкостью пробивает кожаную обувь или несколько слоев одежды и глубоко входит в тело человека, который случайно потревожил ската. Яд, проникающий в колотую рану, очень токсичен и вызывает резкую спазматическую боль. При этом снижается АД, возникает сильное сердцебиение, начинается рвота, иногда наблюдаются мышечные параличи. Известны случаи, когда уколы тропических скатов-хвостоколов приводили к смертельному исходу.

В Черном и Азовском морях встречается хвостокол морской кот (Dasyatis pastinaca). В наших водах водятся рыбы из

523

класса костных (Osteichthyes). Защитой от врагов многим рыбам служат не только специфические окраски, но и превращенные в шипы краевые лучи плавников, шипы на жаберной кромке и темени, скальпелевидные отгибающиеся шипы на боках хвостового стебля у рыб-хирургов. У некоторых рыб боковая и задняя поверхность шипов выстланы ядовитой железистой тканью, и уколы таких шипов могут вызвать сильную боль и опухание, а иногда и более тяжелые последствия. Такие ядовитые шипы имеются у многих скорпеновых (морские ерши, морские окуни), «змеек» или «драконов», рыб-звездочетов («морские коровы»), лировых рыб. Особенно сильно развиты ядовитые железы у обитающих в водах Черного моря «змеек» или «драконов». Сильные уколы шипов этих рыб причиняют острую жгучую боль, усиливающуюся в течение получаса до почти непереносимой, вызывающей рвоту, затемнение и потерю сознания, иногда сердечную слабость, конвульсии и другие явления, вплоть до смертельного исхода.

На территории бывшего СССР широко распространены окуни (регса), судаки (atizostedion) и ерши (acerina) из семейства окуневых (Percidae), имеющие шипы.

Местная и общая реакция на уколы шипами зависит от индивидуальной чувствительности человека. Яд морских животных попадает в кровь в результате укола особыми шипами. На месте укола возникает резкая боль. Кожа вокруг ранки сначала бледнеет, затем появляются гиперемия, цианоз, отек, иногда распространяющийся на всю пораженную часть тела. В течение нескольких часов могут нарастать симптомы общей интоксикации. Раны могут осложняться вторичной инфекцией.

Лечение. В область раны вводят 2 % раствор новокаина и 0,1 % раствор адреналина. Внутримышечно вводят 1 % раствор промедола и 50 % раствор анальгина. Дезинтоксикационная терапия заключается в применений инфузионных сред и форсировании диуреза.

При травмах, нанесенных акулами, необходимо в первую очередь использовать обезболивающие средства (промедол), остановить кровотечение, произвести первичную обработку раны и срочно больного госпитализировать для проведения хирургической обработки и возможных хирургических вмешательств.

26.ОСТАНОВКА СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ИДЫХАНИЯ

Клиническая картина терминального состояния (клинической смерти) характеризуется полной остановкой дыхания и кровообращения, прекращением одной из этих функций или резким угнетением их.

524

Основными признаками клиниыеской смерти являются:

1. Изменение цвета кожи и слизистых оболочек (резко бледный, серо-зеленый, цианотичный).

2.Отсутствие или изменение характера дыхания (единичные судорожные вдохи с участием вспомогательных мышц).

3.Отсутствие пульсации на крупных артериях (общая сонная, бедренная артерии). Это наиболее ранний симптом остановки кровообращения. Поэтому не следует ждать появления более позднего симптома гипоксии мозга.

4.Расширение зрачков. Этот симптом появляется через 30—60 с после внезапной остановки кровообращения.

Остановка дыхания и сердечной деятельности, резкое их нарушение являются прямыми показаниями для начала одновременного применения ИВЛ и массажа сердца.

Не следует терять времени на более точную диагностику остановки дыхания и кровообращения. При подозрении на клиническую смерть необходимо приступить к реанимационным мероприятиям.

Противопоказаниями к проведению реанимационных мероприятий являются множественные переломы ребер в переднем отделе грудной клетки, ранение сердца, обширное проникающее ранение левой половины грудной клетки, пневмоторакс, тампонада сердца, кровотечение из магистральных сосудов, явные признаки биологической смерти (трупные пятна; трупное окоченение).

Вэкспериментах и клинических наблюдениях показано, что клетки коры большого мозга в отсутствии кислорода могут существовать не более З^М мин. Единственным эффективным методом защиты коры большого мозга от гибели является искусственное поддержание вентиляции, газообмена и кровообращения.

Реанимационные мероприятия. Учитывая чрезвычайно короткий срок, в течение которого можно надеяться на успех при лечении детей, находящихся в состоянии клинической смерти, реанимационные мероприятия должен начать тот, кто первым обнаружил пострадавшего.

Сердечно-легочную реанимацию можно условно разделить на два этапа.

Первый этап (его иногда называют доврачебным) — восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ, непрямой массаж сердца.

Второй этап (врачебная помощь) включает мероприятия, направленные на восстановление самостоятельного кровообращения и дыхания (проведение медикаментозной терапии, электрокардиостимуляции, дефибрилляции) и постреанимационное ведение детей.

525

в

Рис. 13. Приемы освобождения полости рта и дыхательных путей от аспирированных масс:

а — у грудного ребенка, б—-у ребенка дошкольного возраста, в — у подростка

Рис. 14. Схематическое изображение создания лучшей проходимости дыхательных путей

Рис. 15. Искусственное дыхание «изо рта в трубку»

Для восстановления проходимости дыхательных путей (рис. 13, 14) используют следующие способы:

а) очищение верхних дыхательных путей (рта и глотки) любым подручным предметом (полотенце, платок, бинт, марля) от слизи, мокроты, песка и т. д.;

б) разгибание головы в шейном отделе позвоночника, при этом корень языка отходит от задней стенки глотки;

в) выдвижение вперед нижней челюсти — поддерживает корень языка.

Если реанимацию проводит врач в карете скорой помощи или в стационаре, то он может сразу поставить воздуховод (рис. 15) или произвести интубацию трахеи с последующим лаважем (санацией) трахеобронхиального дерева.

526

Следующим реанимационным мероприятием является ИВЛ При проведении ИВЛ возможно попадание воздуха в желудок. Это может привести к выдавливанию содержимого желудка и забрасыванию его в дыхательные пути. Чтобы избежать ослож-

нения, необходимо:

а) провести декомпрессию желудка, для чего нужно знать методы его дренирования;

б) обеспечить хорошую проходимость дыхательных путей; в) не надавливать на желудок.

На догоспитальном этапе ИВЛ можно проводить методом «изо рта в рот.» (рис. 16) или «изо рта в нос». Частота вдуваний должна равняться нижней границе возрастной нормы, приводим ее:

Критерием эффективности искусственного дыхания является движение грудной клетки. Если грудная клетка не поднимается, то необходимо улучшить проходимость дыхательных путей или более плотно прижать рот оказывающего помощь ко рту или носу пострадавшего, предотвратив утечку воздуха через нос или рот. ИВЛ можно проводить выдыхаемым или атмосферным воздухом, но лучше кислородом или смесью воздуха с кислородом. Для вентиляции воздухом широко применяется дыхательный мешок с маской. В условиях лечебного учреждения можно проводить ИВЛ смесью воздуха с кислородом после интубации трахеи.

При остановке кровообращения введение любых медикаментозных средств даже внутривенно или внутриартериально не эффективно. Единственным средством, обеспечивающим искусственно адекватное кровообращение, является прямое воздействие на сердце — массаж сердца. Достоинствами непрямого массажа являются:

а) доступность осуществления даже для немедицинских работников;

б) возможность применения в любых условиях; в) исключение потери времени, связанной со вскрытием груд-

ной клетки.

Техника проведения непрямого массажа сердца.

1. Ребенок должен лежать на твердой поверхности.

527

δ

В

Рис. 16. Искусственное дыхание:

производят одновременно в рот ir нос (очерчено штрихами), грудная клетка поднимается (горизонтальная штриховая линия), г.. управляемая вентиляция легких с помощью дыхательного мешка типа «Амбу» (вверху схема дыхательного мешка)

2. Точка приложения для компрессии — нижняя треть грудины строго по средней линии (рис. 17)

а) у детей старшего возраста (рис 18) ладонную поверх-

528

a

S

I

Рис. 17 Правильное проведение непрямого массажа:

а, б, в: вверхузона приложения силы при надавливания, в середине и внизу—-положение рук

Рис. 18. Непрямой массаж сердца у подростка, надавливание производят одной рукой

Рис. 19. Непрямой массаж сердца у грудного ребенка. Надавливание производят двумя пальцами на середине грудины

ность кисти одной руки кладут на грудину, другую руку для усиления давления помещают на тыльную поверхность первой:

б) у детей грудного возраста (рис. 19) и новорожденных давление на область сердца осуществляется ладонной поверхностью первой фаланги I пальца или двумя пальцами.

3. Компрессию следует проводить ритмично с частотой сердечных сокращений, соответствующей возрасту:

529

a

δ

4. Глубина компрессий — смещение грудины к позвоночнику (рис. 20):

Если в реанимационных мероприятиях участвуют два спасателя, то один из них проводит ИВЛ, второй — массаж сердца. При этом на 1 дыхательное движение должно приходиться 4—5 компрессий. При проведении реанимации одним человеком, на 2 дыхания должно приходиться 10—12 компрессий. Эффективность проведения непрямого массажа сердца оценивается по:

а) появлению пульсационной волны на крупных артериях во время компрессий;

б) уменьшению бледности или синюшности кожи; в) сужению зрачка;

530