6 курс / Неонатология / Afanasiev_Neotlognie_sostoyaniya_v_pediatrii

ные и эндокринные факторы, которые в.ряде случаев могут отодвигать на второй план аллергические проявления.

Среди нейрогенных факторов важное значение имеет формирование условных рефлексов (астматические приступы в связи с отрицательными эмоциями, рефлекс на вид аллергена или воспоминание о нем и т. д.), создание очага застойного возбуждения в коре большого мозга, что может явиться причиной длительно продолжающего бропхоспазма. Особую роль играет повышение чувствительности рецепторного аппарата бронхов к неаллергическим, неспецифическим раздражителям — метеофакторам (резкому изменению температуры воздуха, влажности, скорости движения воздуха), вдыханию пыли, дыма, различных резких запахов, физической нагрузке. Перечисленные факторы могут самостоятельно вызывать выделение медиаторов аллергической реакции с последующим развитием патофизиологической фазы и астматического приступа — это неиммунный механизм развития бронхиальной астмы.

Из эндокринных факторов следует знать о компенсаторном усилении функции коркового вещества надпочечников на начальных этапах заболевания (в связи с чем первые астматические приступы могут купироваться самостоятельно) и угнетении синтеза норадреналина и глюкокортикостероидов в дальнейшем, по мере нарастания частоты и тяжести обострения.

Существенное значение в развитии бронхиальной астмы имеют наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям, мультифакторный (полигенный) тип наследования. Он проявляется способностью к усиленному синтезу IgE, снижением барьерной функции слизистых оболочек, особенностями рецепторного аппарата бронхов (врожденный блок β2- адренорецепторов), снижением гистаминопексии крови (способности плазмы крови связывать гистамин). Доказано участие в развитии бронхиальной астмы системы HLA-антигенов Λ7, В8, ΛΙ.

Таким образом, патогенез бронхиальной астмы чрезвычайно сложен, многогранен и до настоящего времени интенсивно изучается.

Классификация бронхиальной астмы у детей приведена в табл. 40.

Приступ бронхиальной астмы у детей может возникнуть на фоне полного здоровья или в связи с ОРВИ (в начале или в конце ее).

Характерны предвестники - - изменение поведения, появление прозрачных водянистых выделений из носа, приступов чиханья, зуда кончика носа. При приступе ребенок занимает вынужденное положение — сидя с упором на руки (за исключением детей первых лет жизни), отмечается выраженная одышка с затруд-

351

Таблица 40. Классификация бронхиальной астмы

Примечание . В диагнозе необходимо указать период болезни обострение, ремиссия.

ненным выдохом, дыхание становится шумным, свистящим, возникает упорный мучительный кашель (в отличие от взрослых часто не в конце, а с первых минут приступа), постепенно усиливается цианоз губ, носогубного треугольника, лица, конечностей, на расстоянии слышны свистящие, жужжащие хрипы. Мокрота вязкая, плохо откашливается, часто дети ее заглатывают, что приводит к рвоте с большим количеством слизи и мокроты. Иногда отмечается боль в животе, что связано с напряжением мышц диафрагмы и пароксизмами кашля.

Объективно обращают на себя внимание эмфизематозно вздутая грудная клетка, приподнятые плечи, определяется тимианический или коробочный оттенок перкуторного звука, аускультативно — ослабленное дыхание, обилие разнообразных сухих хрипов, исчезающих после кашля. Тоны сердца часто ослаблены. Температура тела обычно нормальная, реже субфебрильная. После снятия приступа удушья кашель постепенно стихает, одышка, цианоз, резкое вздутие легких уменьшаются, исчезают дистантные хрипы, еще в течение нескольких дней могут сохраняться умеренный кашель, признаки эмфиземы, катаральные явления в легких, которые постепенно проходят, затем наступает период ремиссии.

Из трех патофизиологических механизмов, обусловливающих развитие астматического приступа,— бронхоспазма, отека слизистой оболочки, гиперсекреции слизи — у детей старшего возраста, как и у взрослых, ведущая роль принадлежит спазму бронхиальных мышц (рис. 12). У детей первых лет жизни в связи с анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания (узость просвета бронхов, недостаточное развитие мышечных элементов, обильное лимфо- и кровоснабжение) на первый план выступают экссудативные, вазосекреторные явления — отечность, набухание слизистой оболочки и повышенная активность бронхиальных желез. Поэтому при аускультации легких выслу-

352

шиваются не только сухие, но и множество разнокалиберные влажных хрипов. Заболевание часто протекает не в виде типич ных очерченных приступов, а в виде астматического бронхита При этом приступ развертывается медленно, в течение нескольких дней; так же медленно подвергается и обратному развитию.

Тяжелый, длительный приступ удушья, резистентный к действиюсимпатомиметических средств и бропходилататоров ксантинового ряда, называется астматическим состоянием. У детей старшего возраста при наличии хронических изменений в легких астматическое состояние может длиться несколько дней и даже недель. Периоды уменьшения одышки сменяются приступами удушья, иногда настолько тяжелыми, что приводят к асфиксии и смерти. Клиническая картина астматического состояния характеризуется тяжелой дыхательной недостаточностью с ппювеитиляцией, гиперкаинией и гипоксией. Частота дыхания у детей 1-го года жизни значительно увеличивается, у детей старшего возраста она может и уменьшаться. Неблагоприятным прогностическим признаком является уменьшение или исчезновение хрипов в легких на фоне усиления одышки («немое легкое») Со стороны нервной системы — депрессивное состояние, вялая реакция на окружающее. Нередко, особенно у детей младшего возраста, в результате гипоксии мозга возникают судороги. Со стороны сердечно-сосудистой системы — тахикардия, ослабленность тонов, систолический шум над верхушкой. Астматическое состояние сопровождается выраженной функциональной недостаточностью надпочечников, дегидратацией.

Лечение бронхиальной астмы можно условно разделить на купирование приступа и противорецидивные мероприятия.

Купирование легкого приступа бронхиальной астмы возможно в домашних условиях. Необходимо успокоить ребенка, отвлечь его внимание, обеспечить оптимальный доступ свежего воздуха. Целесообразно применить горячие ножные и ручные ванны при температуре воды от 37 °С до 42 °С длительностью 10 -15 мин. Детям старшего возраста можно поставить сухие банки на боковые поверхности грудной клетки. Если ребенок хорошо переносит запах горчицы, то применяют горчичники. При неэффективности указанных мероприятий показано введение бронхолитических препаратов внутрь или в ингаляциях.

Для снятия легких астматических приступов широко применяют $-адреностимулирующие препараты.

Фенотерол (беротек) один из лучших селективных β^-ад реностимуляторов, оказывает выраженный и стойкий бронхорасширяющий эффект, относится к группе катехоламинов (адреномиметиков). Избирательно возбуждая Ра-адренорецсп-

354

Адреналин возбуждает α- и β-адренорецепторы. Воздействуя на β-адренорецепторы, он обусловливает активное расслабление бронхиальных мышц, суживает сосуды бронхов, значительно уменьшает отек слизистой оболочки бронхов фа-адрено- реиепторы), а также усиливает автоматизм сердца и ухудшает метаболизм миокарда (βι-адренорецепторы). Воздействуя на α-адренорецепторы, адреналин вызывает сужение сосудов и нарушение кровоснабжения органов и тканей, повышение ЛД. В связи с тем что чувствительность β-адренорецепторов к адреналину выше, чем α-адренорецепторов, необходимо использовать малые дозы адреналина, не оказывающие выраженного влияния на α-адренорсцепторы. При легких астматических приступах препарат применяют в аэрозолях, в электрофорезе. Необходимо помнить, что передозировка адреностимуляторов может усиливать воспалительный процесс в дыхательных путях или вызывать тяжелый бронхоспазм дериватами адреналина, оказывающими β-блокирующее действие (синдром медикаментозного дыхания). В связи с этим адреналин в настоящее время используется редко.

Эфедрин — алкалоид, содержащийся в различных видах растений рода эфедра. Применяют в виде эфедрина гидрохлорида. Это симпатомиметический препарат опосредованного действия, который вызывает блокаду фермента катехоламиназы и тем самым способствует мобилизации эндогенных медиаторов (адреналина и норадреналина) в нервных окончаниях. Как и адреналин, эфедрин возбуждает а- и β-адренорецепторы. В связи с этим, кроме бронхорасширяющего эффекта, эфедрин обусловливает появление тахикардии, усиление сердечного выброса, сужение сосудов органов брюшной полости, кожи и слизистых оболочек, повышение АД. Учитывая такой сложный механизм действия, частые побочные реакции, эфедрин (как и адреналин) в последние годы все реже назначают детям как бронхорасширяющий препарат, особенно парентерально. При легких астматических приступах назначают внутрь: в возрасте до 1 года — 0,002—0,003 г, 2—5 лет — 0,003-0,01 г, 6—12 лет — 0,01 - -0,02 г на прием 2—3 раза в день, также используют в аэрозолях.

В случаях легких астматических приступов широко применяют также спазмолитические средства (миотропные препараты), которые оказывают расслабляющее действие на гладкие мышцы бронхов, не влияя на β2-aдpeιlopcцeптopы.

Теофиллин — алкалоид пуринового ряда, группы ксантина, содержащийся в чайных листьях и кофе. Теофиллин является антагонистом аденозина. Таким образом, он устраняет эффекты аденозина • - спазм бронхов и подавление секреции норадреналина в нресинаптических окончаниях симпатических нервов. Уменьшая активность фосфодиэстеразы, теофиллин способствует на-

356

коплению ц-АМФ, выходу кальция из мышечных клеток и расслаблению мышц бронхов, стабилизирует лаброциты, препятствуя выбросу медиаторов немедленной гиперчувствительности (гистамин и др.) и развитию бронхоспазма, гиперсекреции, отека слизистой оболочки. Теофиллин улучшает вентиляционную функцию легких в связи с усилением работы диафрагмы и межреберных мышц, расширяет сосуды почек, легких, скелетных мышц, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление и легочную гипертензию. Побочным действием теофиллина является повышение потребности миокарда в кислороде, развитие тахикардии. Препарат абсолютно показан при астматических приступах, сопровождающихся потерей чувствительности β2адренорецепторов бронхов, что делает неэффективным назначение адреномиметических средств. Применяют детям в возрасте 2—4 лет по 0,01—0,04 г, 5—6 лет — по 0,04—0,06 г, 7—9 лет —

теофиллина и 20 % этилендиамина. Этилендиамин оказывает самостоятельное спазмолитическое действие, а также увеличивает растворимость теофиллина, что делает возможным приготовление растворов эуфиллина для инъекций. В связи с более высокой эффективностью эуфиллин используют значительно шире, чем теофиллин. В легких случаях назначают внутрь по '/<· Ά или 1 таблетке в зависимости от возраста 1—2 раза в день; в 1 таблетке содержится 0,15 г препарата. Возможно назначение эуфиллина в аэрозолях.

Реже используют папаверин, но-шпу, платифиллин. Папаверин подавляет активность фосфодиэстеразы и таким

образом способствует внутриклеточному накоплению ц-АМФ, что приводит к расслаблению гладких мышц, сосудорасширяющему и спазмолитическому эффекту. Его назначают внутрь в зависимости от возраста по 0,003—0,03 г 3—4 раза в день; в 1 таблетке содержится 0,01 г или 0,04 г препарата.

Но-шпа по химической структуре и фармакодинамике близка к папаверину, но оказывает более выраженный по силе и длительности спазмолитический эффект. Ее назначают внутрь по '/<. Ά или 2 таблетки 2 раза в день; в 1 таблетке содержится 0,04 г препарата.

Платифиллин относится к М-холинолитикам, ввиду чего уменьшает секрецию желез слизистых оболочек, снижает тонус гладкомышечных волокон бронхов. Его применяют при астматических приступах в связи с выраженным папавериноподобным (спазмолитическим) действием.

Платифиллин назначают внутрь по 0,0002—0,003 г 2—3 раза в день; в 1 таблетке содержится 0,005 г препарата.

357

От применения же атропина для снятия астматического приступа у ребенка следует воздержаться: атропин резко затрудняет отделение мокроты, делает ее более густой и вязкой.

lime реже используют спазмолитические препараты феннкаберан (таблетки по 0,02 г) и келлин (таблетки по 0,02 г) — по '/<· '/2 или 1 таблетке в зависимости от возраста 3-^4 раза в день.

Миотропные средства можно применять также per rectum в свечах в возрастных дозах.

Для разжижения и лучшего откашливания мокроты, вязкого бронхиального секрета широко применяют муколитические сред-

ства.

МуколитичеСкий эффект оказывает питье щелочных вЬд типа «Боржоми» (в цельном виде, пополам с чаем, молоком), ингаляции «Боржоми», ингаляции 0,5-1 % раствора соды, использование внутрь 10 % раствора аммония хлорида, 2 % раствора калия йодида—по 1 чайной (детям до δ лет), десертной (6 10 лет), столовой (старше 10 лет) ложке на прием 3--.4— 6 раз в день. Во избежание раздражения слизистой оболочки пищеварительного канала йодсодержащие препараты необходимо запивать молоком. В виде ингаляций применяют также 2 % раствор калия йодида. Эффективно использование мукомиста (N-ацетилциСтеин) в виде 6 % раствора в ингаляциях, он блокирует сульфгидрильные группы пептидных связей.

Бисольвон — разжижающее и отхаркивающее средство. Его назначают в ингаляциях по 2 мл и внутрь по 'Д, '/г "ли 1 таблетке на прием в зависимости от возраста 3^-4 раза в день; в 1 таблетке содержится 0,008 г препарата.

Бромгексин — уменьшает вязкость бронхиального секрета и способствует лучшему отхаркиванию. Его применяют детям до 6-летнего возраста по '/г драже, старше 6 лет — по 1 драже 3 раза в день.

Мукалтин — препарат, содержащий смесь полисахаридов из травы алтея лекарственного, его применяют по '/г—' таблетке на прием 3-~4 раза в день.

Муколитическое действие оказывают отвары и настои трав термопсиса, подорожника, мать-и-мачехи, чабреца, багульника болотного, душицы, фиалки трехцветной, плодов аниса, корня алтея, истода, солодки, синюхи, девясила, сосновых почек — по 1 чайной (детям до5лет), 1 десертной (6- 10лет), 1 столовой (старше 10 лет) ложке 3—4 раза в день.

В последние годы для разжижения мокроты широко применяют протеолитические ферменты, оказывающие, кроме того, противовоспалительное действие-трипсин, химотрипсин, панкреатин, рибонуклеазу, дезоксирибонуклеазу. Получают их из поджелудочной железы крупного рогатого скота. Протеолити-

358

чсские ферменты разрывают пептидные связи в молекулах белков мокроты, расщепляют продукты распада белков и таким образом разжижают вязкую мокроту и облегчают ее выведение.

Трипсин кристаллический применяют детям в ингаляциях по 5 мг в 2--3 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Химотрипсин (α-химотрипсин) по фармакологическому действию подобен трипсину. Медленнее инактивируется в организме, в свяли с чем оказывает длительный разжижающий эффект. Применяют по 5 мг в 2—3 мл изотонического раствора натрия хлорида на ингаляцию.

Химопсин представляет собой смесь трипсина и а-химотрип- сина. Применяют по 25 мг в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида на ингаляцию.

Панкреатин содержит трипсин и амилазу. Используют по 0,5 мг препарата в 1—2 мл изотонического раствора натрия хлорида на ингаляцию.

Рибонуклсаза деполимеризует РНК, при этом разжижает вязкую мокроту. Применяют по 25 мг в 3—4 мл изотонического раствора натрия хлорида на ингаляцию.

Дезоксирибонуклеаза деполимеризует ДНК, оказывая муколитический эффект. Используют по 5 мг препарата в 2—3 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Ингаляции протеолитических ферментов делают 2—3 раза в день. В связи с возможным раздражающим действием на слизистые оболочки рекомендуется после ингаляции полоскание полости рта и носа. Необходимо помнить о возможности усиления астматических явлений у некоторых больных. В этом случае протеолитические ферменты немедленно отменяют.

Муколитические препараты необходимо назначать в комплексе мероприятий, способствующих эвакуации мокроты из дыхательных путей — массаж грудной клетки (ручной и вибрационный), дренирующее положение Квинке и др.

В амбулаторных условиях можно использовать целый ряд

комбинированных средств.

Микстура, состоящая из 2 % раствора калия йодида, эфедрина и эуфиллина («йодистая» микстура),обеспечивает муколитический и спазмолитический эффект. Ее назначают по I чайной (детям до 5 лет), 1 десертной (6—10 лет), 1 столовой (старше 10 лет) ложке 3—4—6 раз в день внутрь с молоком.

Микстура противоастматическая (по Траскову) представляет собой настой ряда лекарственных растений (листьев крапивы, мяты перечной, травы хвоща полевого, горицвета, плодов шиповника, сосновых игл, аниса, фенхеля), содержащий в 1 л по 100 г натрия йодида и калия йодида. Йодиды обусловливают муколитическое действие, а травы, входящие в состав миксту-

359

ры,— спазмолитический эффект. Принимают по '/<—'/а чайной ложки 2 раза в день, запивая молоком.

Микстура Вотчала содержит эуфиллин (3 г), эфедрин (0,4— 0,6 г), калия йодид (16 г), дистиллированную воду (до 200 мл). Принимают по 1 чайной, десертной, столовой ложке (в зависимости от возраста) 4 раза в день с молоком.

Солутан оказывает холинолитическое и спазмолитическое действие, расширяет бронхи, разжижает мокроту и способствует ее отхаркиванию. В 1 мл препарата содержится 0,1 мг радобелина (алкалоиды корня красавки) ,1мг сапонина, 0,4 мг укропного масла, 4 мг новокаина, 17,5 мг эфедрина гидрохлорида, 0,1 г натрия йодида, 25 мг экстракта толутанского бальзама, 30 мг горькоминдальной воды, до 1 мл спирта и воды. Назначают на прием столько капель, сколько лет ребенку, 3—4—6 раз в день на молоке.

Бронхолитин — сироп, содержащий в 125 г глауцииа гидрохлорид (0,125 г), эфедрина гидрохлорид (0,1 г), лимонную кислоту (0,125 г), масло шалфея (0,125 г). Бронхолитин оказывает отхаркивающий и спазмолитический эффект. Применяют детям до 10 лет по 1 чайной ложке, детям старше 10 лет — по 2 чайные ложки (1 десертной ложке) 3 раза в день.

Теофедрин — в состав входят теофиллин, теобромин и кофеин (по 0,05 г), амидопирин и фенацетин (по 0,2 г), эфедрина гидро-

Антастман — комбинированный препарат, содержащий теофиллин (0,1 г), кофеин (0,05 г), амидопирин и фенацетин (по 0,2 г), эфедрина гидрохлорид и фенобарбитал (по 0,02 г), экстракт красавки (0,01 г), порошок из листьев лобелии (0,09 г). Дозы такие же, как у теофедрина.

Одновременно в комплексе лечения легкого астматического приступа возможно назначение внутрь противогистаминных препаратов — средств, оказывающих эффект, противоположный гнста.мину; последний вызывает спазм гладких мышц, расширение капилляров, повышение АД и проницаемости, капилляров, рефлекторное возбуждение мозгового вещества надпочечников (усиливая при этом выделение адреналина), увеличение секреции желудочного сока. Основные клинические проявления, вызываемые гистамином, возникают при раздражении Hi-рецепторов (лишь усиление секреции желудочного сока обусловливается раздражением На-рецепторов). Большая часть противогистаминных препаратов, используемых при бронхиальной астме, относится к блокаторам Н,-рецепторов. Противогистаминные препараты оказывают местноанестезирующее действие, вызывают расслабление гладких мышц, тормозят проведение нервного воз-

360