2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Савилов_Е_Д_Инфекционная_патология_в_условиях_техногенного_загрязнения

предприятий нефтехимической и нефтеперерабатывающей, легкой ипищевойпромышленности,тепловойэнергетики.Высокийуровень техногеннойнагрузкинаограниченномпространствепревратилгород

втерриториюскрайненеблагоприятнойэкологическойобстановкой. НасоставвоздушногобассейнаАнгарскавосновномвлияютпредприятиятеплоэнергетикииАО«Ангарскаянефтехимическаякомпания». Ихдолявсуммарныхвыбросахгородаотстационарныхисточниковв 2003г.составляла71и21%соответственно.Длясравненияотметим, что в 1998 г. эти показатели составляли соответственно 62,5 и 36 %.

В2003г.отстационарныхисточников(40предприятий)ватмосферныйвоздухпоступило159,7тыс.тзагрязняющихвеществ90наименований,чтосоставляет31%отсуммарныхвыбросовпообласти. В составе этих выбросов было (тыс. т): 29,2 – твердых веществ; 66,4

–диоксидасеры;2,5–оксидауглерода;32,9–оксидовазота;28,3–угле- водородов.Кспецифическимзагрязняющимвеществам,поступающим

ватмосферныйвоздух,следуетотнести(т):511–аммиака;27–серной кислоты; 867 – бензола; 727 – толуола; 564 – метана; 432 – ксилола; 76 – сероводорода; 24 – фенола; 10 – формальдегида. Кроме того, в атмосферныйвоздухвтечениерядалетпоступаютдихлорэтан,хлор, четыреххлористый углерод и другие специфические соединения.

При определении концентраций загрязняющих веществ в атмосферном воздухе в 1997 г. путем прямых замеров отмечено превышение ПДК вышеназванных соединений в 75 % разовых и среднесуточных проб, их максимальные концентрации достигали 10–50 ПДК, что свидетельствует о крайне высоком уровне загрязнения атмосферного воздуха [Антипов А.Н., Полюшкин Ю.П., 1998]. По данным Государственного доклада … Иркутской области [2004] в течение 2003 г. зарегистрирован очень высокий уровень ПДК: бенз- пирена–16,5,диоксидаазота–2,7,сероводорода–2,5иаммиака–1,4 (максимальные концентрации).

Таким образом, уровень загрязнения атмосферного воздуха в г.Ангарскерасцениваетсякаквысокий,всвязисчемгородвтечение многих лет относится к числу наиболее загрязненных населенных пунктов России.

Состояние атмосферного воздуха в Иркутске

Иркутскявляетсяобластнымцентромсоответствующейобласти с населением на 01.01.2004 – 609 тыс. чел.

Российская академия медицинских наук

Сибирское отделение

Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии

ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Росздрава

Е.Д. САВИЛОВ С.В. ИЛЬИНА

ИНФЕКЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ В УСЛОВИЯХ ТЕХНОГЕННОГО

ЗАГРЯЗНЕНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Новосибирск «НАУКА»

2009

УДК 616

ББК 51.9 С 13

Савилов Е.Д. Инфекционная патология в условиях техногенного загрязнения окружающей среды: клинико-эпидемиологические ис- следования/Е.Д.Савилов,С.В.Ильина.–/Новосибирск:Наука,2009.

– 248 с.

ISBN 978-5-02-023310-2

В монографии достаточно подробно описано состояние инфекционной патологии у различных групп населения, проживающего в условиях промышленного загрязнения окружающей среды. Изучены такие интегральныепоказателиздоровья,какадаптация,иммунныйстатусизаболе- ваемость,атакжерезультатыклинико-эпидемиологическихисследований наиболее значимых групп инфекционных заболеваний: аэрозольных инфекций, острых кишечных инфекций, вирусных гепатитов, инфекций мочевыводящихпутей,внутрибольничныхинфекций.Значительныйразделработыпосвященособенностямвакцинопрофилактикивусловияхнеблагоприятнойэкологическойобстановки.Полученныеданныепозволили авторам отнести техногенное загрязнение окружающей среды к новому фактору риска в развитии инфекционных болезней и заболеваемости.

Книга предназначена для эпидемиологов, гигиенистов, экологов, педиатров, инфекционистов, а также специалистов, занимающихся проблемами охраны окружающей среды и здоровья населения.

Табл. 54. Ил. 41. Библиогр.: 207 назв.

Рекомендовано к изданию Бюро Отделения профилактической медицины РАМН.

Рецензент

академик РАМН Ю.А. Рахманин

Без объявления

ISBN 978-5-02-023310-2

Ⱥɧɝɚɪɫɤ

31,0 %

36,5 %

ɂɪɤɭɬɫɤ

Рис. 2.1. Доляисследуемыхгородоввсуммарныхвыбросахотстационарных источников в атмосферу по области в 2003 г.

Основными источниками загрязнения объектов окружающей среды Иркутской области являются промышленные объекты и автотранспорт.Наибольшийвкладввыбросыотстационарныхисточников вносятпредприятиятеплоэнергетики,химическойинефтехимической, целлюлозно-бумажной промышленности, цветной металлургии.

Прежде чем перейти к основному изложению материала, представимкраткуюадминистративнуюсправкуповзятымвразработку городам.

2.2.2. Оценка окружающей среды в городах Иркутске и Ангарске

Состояние атмосферного воздуха в Ангарске

Ангарск является центром Ангарского района с населением на

01.01.2004 – 117 тыс. чел.

К ведущим факторам, оказывающим влияние на загрязнение атмосферного воздуха Ангарска можно отнести орографию местности, где расположен город. Узкая долина Ангары с юго-запада окаймленаступенчатымихребтами,чтообусловливаетгосподствующее направление ветров, выносящих загрязненный слой воздуха от промышленно-энергетического комплекса в зону жилой застройки.

На протяжении 40 лет в Ангарске формировался мощный промышленно-энергетический комплекс, включающий более 25

духаразличнымихимическимивеществами.ПоэтомупоказателюгородаСибирскогорегионавтечениемногихлетзанималилидирующее положениепосравнениюсгородамиЕвропейскойРоссии.Например, поданным1994г.семьгородовИркутскойобласти(Ангарск,Братск, Зима,Иркутск,Усолье-Сибирское,Шелехов,Черемхово)внесенывспи- сокгородовРоссииснаибольшимуровнемзагрязненияатмосферного воздуха,чтосоставило16%отобщегоколичествагородов,внесенных всписок[Государственныйдоклад…РоссийскойФедерациив1995г.]. Аналогичнаякартинаимеламестоив2003г.,когдавдевятигородах областизарегистрированвысокийиоченьвысокийсреднийуровень загрязнения атмосферного воздуха (по индексу загрязнения атмос- феры–ИЗА).Оченьвысокийуровеньзагрязненияатмосферноговоз- духабылотмеченвБратске,Зиме,ИркутскеиШелехове,высокий–в Ангарске, Байкальске, Усолье-Сибирском, Усть-Илимске, Черемхово.

В табл.2.1приведенамноголетняя динамикасуммарныхвыбросовзагрязняющихвеществватмосферупоисследуемымгородамив целомпообласти[Государственныйдоклад…Иркутскойобласти1997, 1998,1999,2004],нарис.2.1–доляисследуемыхгородоввсуммарных выбросах по области в 2003 г.

ТАБЛИЦА 2.1

Динамика суммарных выбросов загрязняющих веществ в атмосферу от стационарных источников промышленных предприятий по исследуемым городам и в целом

по Иркутской области, тыс.т/год

ОТ АВТОРА

Основнаяидеяпредлагаемойвниманиючитателейкнигисводитсяктому,чтотехногенноезагрязнениеокружающейсредыявляется фактором риска для развития инфекционных болезней и заболеваемости. Несмотря на кажущуюся банальность данного утверждения хочу отметить, что указанная проблема всегда стояла в стороне от известного направления, которое изучает жизнедеятельность организма в условиях антропотехногенного воздействия. Похоже, что специалисты, занимающиеся состоянием здоровья населения (эпидемиологиигигиенисты),несумелиразграничитьсферысвоего влияния и упустили этот весьма существенный пласт патологии. В задачу же клиницистов поиск факторов риска не входит.

Так это или не так – не знаю, тем не менее хочу сказать, что обобщающие работы, посвященные особенностям инфекционной патологии в условиях техногенного загрязнения окружающей среды ранее практически не публиковались. Лишь в последние годы ситуация изменилась и в литературе все чаще стали появляться исследования, направленные на изучение инфекционной патологии в условиях экологического неблагополучия. Не останавливаясь на указанныхработах,ибоонибудутрассмотренывтекстемонографии, отмечу, что переломным моментом для рассматриваемой проблемы является2000год.НасессииобщегособранияРАМН,котораясостоялась в Москве в марте указанного года, работы по теме «Изучение закономерностей эволюции эпидемического процесса и изменение экологии патогенов под влиянием антропогенных и техногенных факторов» включены в важнейшие направления фундаментальных исследований в инфектологии.

В связи с этим хочу подчеркнуть, что одной из приоритетных проблем, разрабатываемых Иркутским институтом эпидемиологии и микробиологии научного центра медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, является изучение эпидемиологических и клинических

особенностей инфекционной патологии в условиях техногенного загрязнения окружающей среды. Отмечу, что за предыдущие годы с моим участием вышли две монографии [Савилов Е.Д. с соавт., 1996; ФилипповЕ.С.ссоавт.,2001],вбольшейилименьшейстепенисвязанные с рассматриваемой проблемой.

Перваямонографияоосновномпосвященатеоретическимвопро- самивнезначительноймере–оценкеинфекционнойзаболеваемости вусловияхтехногенногозагрязненияокружающейсреды.Вовторой книге представлены преимущественно клинические исследования, посвященные в большей степени соматическим заболеваниям.

Представляемая на суд читателей книга восполняет указанные пробелы и содержит результаты широких эпидемиологических и клинико-эпидемиологическихисследованийпооценкезначительного ряданаиболеемассовых(эпидемиологическизначимых)инфекционныхзаболеванийудетей,проживающихврайонахсразличнымуровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха. Помимо данных, связанных с влиянием техногенного загрязнения окружающей средынаразличныепроявленияинфекционнойпатологии,большое вниманиеуделяетсяособенностямвакцинопрофилактикиудетского населения в экологически неблагоприятных условиях.

Следуетподчеркнуть,чтоосновнойупорвнашихисследованиях связансдетскимнаселением,посколькуименносостояниездоровья детей как особо значимой индикаторной группы – один из наиболее чувствительныхпоказателей,отражающихизменениекачестваокру- жающейсреды.Однакомынезабылиивзрослоенаселение–аналогич- ные материалы (хотя и в значительно меньшей степени) приведены идляэтогоконтингента,которыйтакжеподверженвлияниюэкологически неблагоприятных условий проживания и (или) работы.

Предлагаемая вниманию читателей книга основана на широком обобщениирегиональныхматериалов.Однако,какужеотмечено,подобныеисследованиякаквРоссии,такизарубежомтольконачинают развиваться. В связи с этим считаю, что значение настоящей работы далеко выходит за пределы краевой патологии.

Завершая свое обращение к читателям, хочу еще раз подчеркнуть, что настоящая монография является результатом многолетних исследований. В эту книгу вошли материалы четырех докторских [Савилов Е.Д., 1994; Киклевич В.Т., 2002; Владимиров Н.И.,

Оценкатехногенногозагрязненияразличныхобъектовокружающей среды проводилась по материалам различных государственных контролирующихорганов.Вэтойсвязинамбыхотелосьподчеркнуть следующееважноеобстоятельство.Врамкахэтогоразделамонографии мы ни в коей мере не собираемся подменять профессионаловгигиенистов и «утопить» заинтересованного читателя в большом количестве известных мелких фактов и цифр. Подробные данные всегда можно найти в соответствующей литературе.

Целью настоящего раздела является краткое представление данных по эколого-гигиенической характеристике указанных выше населенныхпунктовисравнительнаяоценказагрязненияокружающей среды городов Иркутска и Ангарска.

2.2.1. Общая характеристика Иркутской области

Иркутская область расположена практически в центре Азии

изанимает площадь 767,9 тыс. км2 с населением на 01.01.2004 – 2560,9 тыс. чел.

Около 70 % территории области находится на высоте 200–700 м надур.м.,анизменности(долинырекЛены,Ангары,ЧуныиБирюсы), занимают около 1 % общей площади.

Климат области имеет ряд характерных особенностей, обусловливающих формирование застойных явлений в атмосфере. Этому способствует антициклональный тип погоды в зимнее время с большой повторяемостью штилей и слабых ветров, частые туманы, преобладание незначительных осадков. Кроме того, важную роль в формировании застойных явлений играют часто наблюдающиеся температурные инверсии. Данные метеорологические факторы способствуют накоплению в атмосферном воздухе техногенных загрязняющих веществ.

Иркутская область располагает всеми видами топливноэнергетических ресурсов и целым рядом месторождений полезных ископаемых (золото, слюда, магнезит, тальк, калийная и поваренная соль,редкиеметаллы,железнаярудаидр.).Здесьразвитыэнергетика, цветнаяичернаяметаллургия,горнодобывающая,нефтехимическая

ицеллюлозно-бумажная промышленность.

Одной из актуальных экологических проблем крупных городов Сибириявляетсявысокийуровеньзагрязненностиатмосферноговоз-

Помнениюуказанныхвышеавторов,рольэкологическогофакторавухудшениисостоянияздоровьядетейбесспорна.Промышленное загрязнение мест проживания повышает уровень хронической патологии на 60 %, в том числе болезней органов дыхания – на 67, пищеварения–на77,6,опорно-двигательногоаппарата–на21,ново- образований – на 15 %. Показано также, что в целом заболеваемость детей в районах с загрязненным воздухом в 1,5–5,3 раза выше, чем в относительно чистых районах.

Такимобразом,рольэкологическойсоставляющейвнегативном воздействии, как на индивидуальное здоровье, так и здоровье популяциивполнеочевидна.Приэтоманализданныхлитературысвидетельствует,чтопривоздействиизагрязненияокружающейсредывозрастнойгруппойрискаявляетсядетскоенаселение,атерриториями риска в большей степени – северные и сибирские регионы.

Мы сочли целесообразным не останавливаться на отдельных вопросах влияния загрязняющих веществ на те или иные проявления соматическойи(или)инфекционнойпатологии,таккакэтонеявлялось цельюнастоящегораздела.Частныежевопросы,связанныесвлиянием техногенногозагрязненияокружающейсредынаклиническиеиэпидемиологическиепроявленияинфекционнойпатологии,заинтересованный читатель найдет в соответствующих главах нашей книги.

Основными(базовыми)территориями,накоторыхпроводились настоящиеклинико-эпидемиологическиеисследования,являлисьго- родаИркутскиАнгарск,расположенныевнепосредственнойблизости друг от друга. При этом сравнительный анализ инфекционной заболеваемости был ограничен лишь территориями указанных городов, аоценкаклиническихданныхосуществляласьтакжеипоотдельным районам города Иркутска с различными уровнями техногенного загрязнения атмосферного воздуха.

Кроме того, отдельные исследования в указанном направлении былипроведенывтакихпромышленныхгородахИркутскойобласти, как Братск (внутрибольничные инфекции взрослого населения), Шелехов (вакцинопрофилактика у детского населения) и Чита (вакцинопрофилактика вирусного гепатита А).

2004; Ильина С.В., 2008] и девяти кандидатских [Ленок Г.В., 1999; Маркова Ю.А., 1999; Галушкина С.Н., 2000; Ильина С.В., 2000; Щербакова Е.Б., 2001; Кириллова Т.А., 2003; Анганова Е.В., 2003; Выборова С.А., 2003; Степаненко Л.А., 2006] диссертаций, выполненных под моим руководством, или при консультативном участии. Результатыприведенныхдиссертационныхисследованийвбольшей или меньшей степени вошли в эту книгу.

Выражаю искреннюю признательность всем своим ученикам и коллегам, без активной творческой работы которых не состоялась бы эта книга.

Взаключениеотимениавторовнастоящеймонографиихочуотметить, что изложенные в данном исследовании вопросы не только сложны, но в ряде случаев и дискуссионны. Тем не менее если книга вызовет споры, замечания, обсуждения, т.е. не останется незамеченной, будем считать свою задачу выполненной.

Е. Д. Савилов

ГЛАВА 1

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ

ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

Эпидемиология,несмотрянасвойпочтенныйвозраст,продолжает интенсивноразвиватьсяирасширятьсвоиграницызасчетвовлечениявсферусвоихинтересоввсеновыхобъектов,имеющихотношение кздоровьюнаселения.Яркойиллюстрациейэтогоположенияявляетсяпродолжающаясядискуссияоместеэпидемиологиивмедицинской науке. Одни авторы [Шкарин В.В., Давыдова Н.А., 1997] традиционно рассматривают эпидемиологию как часть инфектологии, другие [Шляхтенко Л.И., Лялина Л.В., 1997] – как общемедицинскую науку. Подобная дискуссия имеет в России полувековую историю, а приведенные ссылки интересны прежде всего тем, что обе публикации вышливсветводинитотжегодипредставленыкакавторитетными эпидемиологами,такинаиболеезначимымиотечественнымижурналами в области эпидемиологии.

Рассмотрим в самом сжатом виде основные этапы развития эпидемиологии, что позволит понять причины возникновения столь разных трактовок проблемы и осмыслить место эпидемиологии в современной медицинской науке.

Ссамогоначалаформированиямедициныобъектом(предметом)

ееизучения являлись две разнородные сущности: болезнь (организменный уровень) и заболеваемость (популяционный уровень). Соответственно этому выделились и два направления: клиническая медицинаиэпидемиология.Такоеразделениевполнеобосновано,ибо ещеАристотельв«Метафизике»утверждал,что«целоепредставляет нечто большее, чем простая сумма составляющих его частей». В со-

среды уже на протяжении беременности, перинатального и неонатального периодов развития;

во-вторых, еще не совсем сформировавшийся организм ребенка (особенно первых лет жизни) не обладает надежными ферментными системами дезинтоксикации и защитными компенсаторноприспособительными механизмами;

в-третьих, он еще относительно свободен от отягощающих последствий и груза хронических заболеваний, серьезных травм, вредных привычек, прямого влияния производственных вредностей и возрастных изменений;

в-четвертых,вследствиесказанногодетскийорганизмвнаиболее «чистомвиде»реагируетнавоздействияэкологическинеблагоприятныхзагрязненийокружающейсреды,чтопозволяетболеедостоверно вычленятьизсложногокомплексадействующихфакторовпатогенетическуюсоставляющую,связаннуюсростомсодержаниявобъектах окружающей среды токсических веществ.

Исходя из вышеизложенного, дети и подростки могут считаться индикаторной группой для экологической оценки территорий, в связисосвоимианатомо-физиологическимиособенностямивразные возрастные периоды. Отметим также, что у растущего организма имеются «критические периоды развития», в течение которых он наиболее чувствителен к повреждающим экзогенным влияниям [ВыхристюкО.Ф.,СамсыгинаГ.А.,1998].Приэтомизменениявздоровье детей при хроническом влиянии малых концентраций химических смесейватмосферномвоздухепоявляютсяраньшеиболеевыражены, чем у взрослых.

Приведенные рассуждения о значимости такой индикаторной группы, как детское население (детский организм), прекрасно иллюстрируют материалы А.А. Баранова и Л.А. Щеплягиной [2000], которые отмечают, что в целом по России состояние здоровья детей

иподростков характеризуется следующими особенностями:

•увеличением хронической заболеваемости;

•нарастанием уровня инвалидности;

•нарушением становления репродуктивной системы;

•отклонениями психического здоровья; увеличением числа дезадаптированных детей;

•снижением показателей физического развития.

ганизма, но и являются фактором, предрасполагающим к развитию ряда соматических заболеваний. По нашему мнению, изменения в физическом развитии детей и подростков могут служить ранним маркером экологического неблагополучия.

Не менее важным интегральным показателем здоровья населения является также состояние регуляторных систем: нервной, иммуннойиэндокринной.Придлительномвоздействииначеловека комплекса экотоксикантов наступает дезрегуляция данных систем, что клинически может проявиться синдромом экологической дезадаптации различной степени выраженности. В условиях нарушения адаптационных процессов отмечается истощение компенсаторных механизмов и возрастает риск развития заболеваний.

В целом, изменения в состоянии здоровья, обусловленные вредными экологическими факторами, можно достаточно условно разделить на две группы. К группе 1 относятся состояния, вызванные воздействием четко установленных факторов и имеющие специфическуюкартину(отравления,заболевания,вызванныевоздействием радиации и т. д.). Таких заболеваний немного и они хорошо изучены. Наиболееяркимипримерамизаболеваний,жесткодетерминированнымизагрязнениемокружающейсреды,являютсяболезниМинаматы

иитай-итай.Кгруппе2относятсярасстройстваздоровья,вызванные влиянием комплекса факторов внешней среды, воздействующих длительно и с невысокой интенсивностью. Это группа весьма распространенныхсостояний,неимеющихспецифическойклиники,что позволяетотноситькней(иврядеслучаевнеобоснованно)всеновые

иновые заболевания.

Весьма важным вопросом в экологических исследованиях являетсявыбориндикаторнойгруппы.Мынебудеморигинальными,если отметим общепризнанное в настоящее время положение о том, что детский организм (и соответственно детское население) является наиболее чувствительным индикатором степени экологического благополучия и (или) неблагополучия селитебных территорий.

Высказанноеположение,помнениюмногихисследователей,можно объяснить рядом следующих обстоятельств [цит.: по Гичев Ю.П., 2002]:

во-первых,внутриутробноразвивающийсяорганизмоказывается подверженным вредному воздействию ксенобиотиков окружающей

временной терминологии это понятие определяется как «принцип эмерджентности», который постулирует, что при системной (иерархической) организации у более крупных функциональных единиц возникают новые свойства, отсутствующие на предыдущем уровне.

Таким образом, основой первого (добактериологического) этапа развитияэпидемиологии,которыйпродолжалсясдревнейшихвремен

идоконцаXIXв.,являлсяанализзаболеваемостидлявыявлениягрупп, территорийивременириска.Занимаясьвбольшеймереизучениемпревалирующихвтевременаострозаразныхзаболеваний(эпидемиями), эпидемиология имела большие успехи и в изучении (профилактике) неинфекционной заболеваемости. Классическим примером этого направленияявляетсярасшифровкапричинракамошонкиутрубочистов в Англии. Понятно, что никакие другие подходы (ни клинические, ни лабораторные),кромеэпидемиологического,невсостояниивыявить роль печной сажи как причины данного заболевания.

Второйэтапвразвитииэпидемиологиисвязансэпохойбактериологическихоткрытий(Л.Пастер,Р.Кох,И.И.Мечниковидр.).Именно вэтовремяэпидемиологиясформироваласькакчастьинфектологии

иосновноенаправлениееедеятельностиотталкивалосьотэкологии возбудителей инфекционных болезней. В этот этап органически вписывается, сформулированная Л. В. Громашевским концепция механизма передачи, которая заменила господствующую в это время концепцию универсального контакта. Таким образом, на смену эпидемиологии добактериологического периода как общемедицинскойнауки,предметнойобластьюкоторойявляласьзаболеваемость, пришлаэпидемиологиякакнаукаобэпидемическомпроцессе.Вклад отечественныхосновоположниковвразвитиеэтогопериодаогромен, чтодалооснованиеВ.ИПокровскомуназватьэпидемиологиюрусской наукой.Однако,несмотрянаочевидныйпрогрессэпидемиологиикак отраслимедициныпопрофилактикеинфекционнойзаболеваемости, этот этап можно охарактеризовать и как определенное отступление отобщихпозицийоценкиразвитияэпидемий(какмассовоеразвитие инфекционной и неинфекционной заболеваемости).

Новым рубежом в развитии эпидемиологии стала вторая половина XX в. – эпоха научно-технической революции. К этому времени успехи в области профилактики инфекционных болезней и изменения как уровня, так и образа жизни населения привели к тому, что в

структуре заболеваемости на первое место вышла неинфекционная патология.Особеннонаглядноэтаэтатенденцияпрослеживаетсядля развитыхиразвивающихсястран:впервыхонанаиболееотчетлива, а в последних в структуре заболеваемости инфекционные болезни по-прежнему занимают доминирующее положение [Лисицин Ю.П., 1992; Лищук В.А., Мосткова Е.В., 1994; и др.]. Проиллюстрируем приведенные выше положения изменением удельного веса основных причинсмертиврядеразвитыхстран(США,Великобритания,Канада, Дания, Швеция) за 1900–1980 гг. За этот период доля смертности от инфекционных заболеваний уменьшилась в 20 раз, а от сердечнососудистыхзаболеванийизлокачественныхопухолейувеличиласьв 3,5раза.Вбольшинствеэкономическиразвитыхстранчислосмертей от сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных опухолей, а также от несчастных случаев и заболеваний органов дыхания число смертей составляет почти 90 % случаев [Лисицин Ю.П., 1992].

Наиболееяркимпримеромугрожающегоростанеинфекционной патологииявляетсяпоразившаямирэпидемиясердечно-сосудистых заболеваний, которые являются причиной 25 % смертей. Этот показатель в развитых странах достигает 40–50 %, а в развивающихся

– 16 %. Процент смертей от неинфекционных болезней тем больше, чем выше развита страна [Лищук В.А., Мосткова Е.В., 1994].

Таким образом, в современный период одним из проявлений кризисасостоянияздоровьянаселенияслужитростнеинфекционных эпидемий, что побуждает переход эпидемиологии на качественно иной, более высокий уровень. Популяционный подход при изучении самой разнообразной патологии и является третьим этапом в развитии эпидемиологии [Беляков В.Д., 1995].

Современные воззрения на развитие эпидемиологии позволили ЕвропейскомурегиональномубюроВОЗещев1967г.намеждународномсимпозиуме«Преподаваниеэпидемиологиивсферемедициныи общественногоздравоохранения»сформулироватьосновныецелии напрвленияэпидемиологическихисследованийисходяизрассмотрения этой науки как общемедицинской дисциплины.

Выдвинутая концепция была единодушно одобрена всеми ее участниками за исключением представителя СССР. Это связано с тем, что в СССР, как и в современной России, любые теоретические обобщениявобластиэпидемиологиирассматривалисьчерезпризму

тивляемости к инфекциям), так и со стороны паразита (изменение биологическихсвойствмикроорганизма).Происходящиеизменения в паразитарной системе под действием техногенного загрязнения окружающейсредыспособствовалиизменчивостиклиническихпроявленийиэпидемиологическихзакономерностеймногихинфекционныхболезней,что,всвоюочередь,идалооснованиеВ.И.Покровскому и Б.Л. Черкасскому [1993] ввести такое понятие, как «современная эволюция эпидемического процесса».

Таким образом, в настоящее время анализ развития как инфекционного заболевания, так и заболеваемости невозможны без учета такого фактора риска, как техногенное загрязнение окружающей среды. Однако среди большого перечня массовых заболеваний и состояний,имеющихэкологическуюобусловленность,ненашлосьместа дляэтойгруппымассовойпатологии.Всемэтимвопросам,вконечном счете, и посвящена настоящая монография.

Подводяитогобоснованиюоценкисостоянияздоровьячерезпоказателизаболеваемости,необходимовыделитьследующийнемаловажный аспект. Показатели заболеваемости по обращаемости (как общей, так и по отдельным группам) в лечебно-профилактические учреждения не могут достаточно объективно оценивать состояние здоровья население по той простой причине, что на обращаемость оказывает влияние большое количество разнообразных и прежде всегосоциальныхфакторов.Понятно,чтоболееинформативнымме- тодическимподходомкустановлениюпричинно-следственныхсвязей междусостояниемздоровьянаселенияисостояниемокружающейего средыявляетсяметодуглубленныхмедицинскихобследований,втом числе, в зависимости от задач исследования и госпитализированных контингентов.

Помимо заболеваемости одним из наиболее значимых физиологическихмаркеровтехногенногозагрязненияокружающейсреды является физическое развитие детей и подростков. Многими исследователями отмечено, что в последние годы произошло снижение показателей физического развития, проявляющееся в завершении процессаакселерацииипереходекретардациипроцессаростаиразвитиядетскогоорганизма(децелерация);участиласьвстречаемость дисгармоничных вариантов физического развития. Последние не только сопровождаются снижением функциональных резервов ор-

лергическихпроцессов,злокачественныхопухолейиболезнейкрови, вегетососудистых нарушений, неврозов и т.д.

Agency for Toxic Substances and Disease Registry’s [Derosa C.T. et al, 1993] предложено выделить четыре вида биомаркеров, связанных с влиянием токсикантов: на систему органов дыхания, нервную, иммунную и репродуктивную систему. На семинаре ВОЗ, проходившем в 1997 г., в качестве индикаторов заболеваемости, связанной с состоянием окружающей среды было рекомендовано использовать следующие показатели:

•ОРЗ у детей;

•бронхиальная астма у детей;

•онкологическаязаболеваемость(злокачественныеновообразования органов дыхания, органов пищеварения, крови, кожи);

•частота врожденных пороков развития;

•кишечные инфекции (вспышки: возникновение заболеваний, причины,данныепочислузаболевших,госпитализации,смертности);

•гепатит А;

•болезни щитовидной железы;

•профессиональные заболевания.

Приведенные в этом перечне кишечные инфекции и вирусный гепатит А не связывались ранее с техногенным загрязнением окружающей среды напрямую. Скорее, эти нозологические формы использовались как маркер социально-гигиенического неблагополучия (неудовлетворительное состояние водоснабжения по микробиологическим показателям). Однако проведенные нами исследования указывают на связь этих инфекций с фактором техногенного загрязненияокружающейсреды.Этобылопродемонстрированодля таких кишечных инфекций, как различные виды дизентерии и сальмонеллезы[ЩербаковаЕ.Б.,2001;СавиловЕ.Д.,ЩербаковаЕ.Б.,2003;и др.],атакжедлявирусногогепатитаА[ИльинаС.В.,2000;ИльинаС.В. с соавт., 2001; Савилов Е.Д. с соавт., 2001, 2002; и др.].

Коснувшисьпроблемы,связаннойсвлияниемтехногенногопрессинга на инфекционную патологию, следует отметить, что в основе происходящих изменений в клиническом течении инфекционных болезней (и заболеваемости тоже) лежат экологически обусловленные нарушения как со стороны макрорганизма (снижение сопро-

«источникинфекции–механизмпередачи–восприимчивость»,т.е.в конечном итоге эпидемиологическое направление строго выдерживалось в рамках инфектологии.

Темнеменеепоступательноедвижениеэпидемиологии,какнауки более широкого плана, продолжалось. Примером этого является дискуссиянаинтернет-страницах«Всемирногофорумаздравоохране- ния»,врамкахкоторойпредлагалсяпростойтестсрядомвопросовдля выяснения,уделяютливыпускникимедицинскихучебныхзаведений

всвоей практической работе основное внимание следующему:

•здоровью,анеболезни,применяютлионинарядусметодамилеченияиреабилитацииметодыпрофилактикииукрепленияздоровья;

•семье и общине в целом, а не отдельным пациентам;

•работе в составе бригад здравоохранения;

•наиболееэффективномуиспользованиюимеющихсяфинансовых и материальных ресурсов;

•изучениюструктурызаболеваемостивстранеисоответственно очередности задач в области здравоохранения.

Еслинакаждый(подчеркнутонами–авт.)изпоставленныхвопро- совполученутвердительныйответ,этозначит,чтоцельдостигнута.В противномслучаеизменитьхарактерподготовкииусовершенствовать учебные программы в медицинских школах страны [Необходимы …, 1986].Совершенноочевидно,чтовыпускникимедицинскихинститутов(университетов)вРФнеответятположительнонабольшинствопоставленныхвопросов,которыеориентируютподготовкуврачапрежде всего на популяционный подход при изучении самой разнообразной патологии, а следовательно, и на профилактику заболеваний.

Логичное завершениеэтойдискуссиипришлось на1988 г., когда Всемирная федерация медицинского образования провозгласила Эдинбургскую декларацию. В этом документе отмечалась необходимость коренной переориентации первичного медицинского образованиясакцентомнапрофилактику,т.е.подчеркивалось,чтоследует научитьврачасодействоватьсокращениюзаболеваемостииинвалидности,атакжепреждевременнойсмертности,чтовозможнолишьна базе популяционного мышления [Беляков В.Д., 1995].

Изложенноевышесвидетельствует,чтонашастрананачалаотставатьотмировогоразвитияэпидемиологии.Илишьвпоследниегоды отмечаются попытки сократить это отставание. Условным рубежом