2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Савилов_Е_Д_Инфекционная_патология_в_условиях_техногенного_загрязнения

4.1. Е

Один из предварительных выводов из проделанной работы можно сформулировать следующим образом. При сравнительной оценке многолетнего движения различных видов так называемой неуправляемой инфекционной заболеваемости по ее годовым показателям далеко не во всех случаях выявляются статистически значимые различия между рассматриваемыми территориями. В основном указанная закономерность проявляется лишь на уровне тенденций, более выраженных в районах экологического неблагополучия. Отсутствие достоверных различий может быть, в частности, связано с тем, что для годовых показателей заболеваемости характерен выраженный размах, что в свою очередь способствует такназываемойстатистическойнестабильностирезультатов.Этому же способствуют сезонные и циклические проявления эпидемического процесса. Техногенное же загрязнение окружающей среды оказываетсвоеопосредованноевоздействие,преждевсего,впериод минимального (наиболее устойчивого) развития эпидемического процесса, т.е. в период, когда заболеваемость любыми формами инфекционной патологии подвержена незначительным колебаниям (более подробно об этом см. разд. 4.3).

Для развернутого обоснования выдвинутого положения был проведен многолетний эпидемиологический анализ различных видов инфекционной заболеваемости, протекающей в естественных условиях, т.е. без активного вмешательства в ход эпидемического процесса различных видов вакцин с разным механизмом противоинфекционной защиты. Проведенный логический анализ позволил разделить проанализированные виды инфекционной патологии на две группы.

1. Инфекционныезаболевания,имеющиевыраженныеразличия всвоемдвижениинасравниваемыхтерриториях(острыереспираторные инфекции верхних дыхательных путей, краснушная инфекция, вирусный гепатит А, дизентерия Зонне);

2. Инфекционные заболевания, имеющие близкие распределения динамических рядов на сравниваемых территориях (вирусный гепатит В, вирусный гепатит С, дизентерия Флекснера, сальмонеллезы).

В завершение представленного раздела отметим, что исходя из теоретическихпредпосылокиполученныхнамиэкспериментальных и эпидемиологических данных, профилактическое воздействие на эпидемический процесс в большей степени будет проявляться при тех видах инфекционной заболеваемости, которые обладают выраженнымиритмическимивнутригодовымии(или)многолетнимиколебаниями.Приинфекцияхсослабовыраженнымисинусоидальными ритмами это воздействие будет менее интенсивным.

Рис. 4.9. «Контрольные» ифактическиеуровнизаболеваемостидизентерией Зонне в год проведения эксперимента.

Исходя из вышеизложенного следует отметить, что устойчивый уровеньинфекционнойзаболеваемостизамноголетнийпериодсвидетельствует о стабильном состоянии, в котором может находиться эпидемический процесс сколь угодно долго под действием конкретных социальных и природных факторов.

Задача управления эпидемическим процессом сводится к переводу этого стабильного уровня в другое (более низкое) равновесное состояниепутемактивноговмешательствавразвитиеэтогопроцесса экзогенных (стрессовых) факторов в период циклического и/или внутригодового минимального уровня заболеваемости.

Такими стрессовыми факторами для эпидемического процесса могутбытьлюбыекомплексныепротивоэпидемическиемероприятия, к которым данная система не адаптирована: этиотропная терапия, разрыв механизма передачи, вакцинация, фагопрофилактика и др.

В новом состоянии равновесия эпидемический процесс будет оставаться стабильным до тех пор, пока будут действовать данные экзогенные факторы.

Что же разделяет две выделенные нами группы? С эпидемиологических позиций совершенно очевидно, что группа 1 относится к инфекциямсвыраженнымкраткосрочнымсинусоидальнымритмом (сезонностьицикличность).Вгруппе2этаэпидемиологическаяособенность проявляется в значительно меньшей степени.

Понятно, что, исходя из контекста рассматриваемой проблемы, нас в первую очередь интересует движение инфекционной заболеваемости из группы 1. В этой связи следует отметить, что сравнение многолетней динамики эпидемического процесса показало, что заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей, краснушной инфекцией, дизентерией Зонне и вирусным гепатитом А достоверно выше в городе с более высоким уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха.

Помимо статистического анализа, доказывающего наличие существенных расхождений в заболеваемости, имеются и другие объективные эпидемиологические доказательства неслучайности сложившейсяситуации.Вэтойсвязипредставляютинтерес возрастная структура заболеваемости и распределение клинических форм ВГАудетейвАнгарске.Этиданныесоответствуют показателям более высокой заболеваемости у детей в зоне с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды. Известно, что соотношение клиническиманифестныхилатентныхформВГАхарактеризуетуровень распространенностиинфекции.Например,вразвивающихсястранах с высокимуровнемзаболеваемостигепатитомАпреобладаютлатентные ибезжелтушныеформы,аввысокоразвитыхклиническиманифестные. При этом в районах с высоким уровнем заболеваемости чаще болеют детираннеговозраста[СоринсонС.Н.,1998].Полученныенамиданные совпадают с вышеизложенными положениями, а именно: у госпитализированных детей в Ангарске по сравнению с их ровесниками в Иркутске отмечается более высокий процент лиц с безжелтушными формамиидетейраннеговозраста,чтосоответствуетболеевысокому уровнюраспространенности ВГА в Ангарске.

Другой особенностью рассматриваемой группы инфекционной заболеваемости в Ангарске является ее меньшая стабильность по сравнению с группой в Иркутске, т.е. имеет место значительно большая выраженность колебаний относительно линии тренда

(рис. 4.1–4.4).

Нерегулярные колебания заболеваемости, выраженные в значительно большей степени в районах с высоким уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха, могут быть объяснены дестабилизацией рассматриваемой биологической системы под действием экологическогонеблагополучия.

летними)имеютсязначительныеизмененияуровнягетерогенности какупаразита[МарковаЮ.А.,1999],такиухозяина[ГалушкинаС.Н., 2000],чтонашлосвоюреализациювпубликацияхразличногоуровня [СавиловЕ.Д,ГалушкинаС.Н.,2001;МарковаЮ.А.ссоавт,2002,идр.]. Соответственнополученнымданным,уинфекцийсослабовыраженнымиритмамидиапазонгетерогенностизначительноуже.

Выявленный феномен позволяет выдвинуть следующее предположение: у инфекций с выраженными ритмическими колебаниями (цикличность и сезонность) влияние экзогенных факторов на развитие (интенсификацию) эпидемического процесса будет более эффективно по сравнению с инфекциями со слабовыраженными ритмическими проявлениями. Указанное влияние экзогенных факторовопосредуетсяпреждевсегонаминимальномуровнеразвития эпидемического процесса, что имеет особое значение при факторах риска малой интенсивности.

Таким образом, теоретические обобщения полученных результатов эпидемиологического анализа позволили предположить, что межсезонный и межэпидемический периоды и будут наиболее «уязвимыми» в развитии эпидемического процесса. Отсюда следует, что оптимальным временем активного воздействия на эпидемический процесс является период минимальной заболеваемости (межэпидемический период в многолетней динамике и месяцы наименьших уровней заболеваемости в годовой динамике). Таким образом, важнейшим моментом в регулировании инфекционной заболеваемости является выбор времени активного воздействия профилактических мероприятий на динамику эпидемического процесса.

Дляобоснованиявыдвинутогоположениявпятипромышленных городахСибирипроведенэпидемиологическийэксперимент,вкотором интенсификацияспецифическихпрофилактическихмероприятийприходиласьна2месяцасминимальнойинтенсивностьюзаболеваемости дизентериейизаключаласьвспецифическойпрофилактикесоответствующимполивалентнымбактериофагом«организованного»детского населения дошкольного возраста (детские ясли и детские сады).

Графическое представление эпидемиологического эксперимента приведено на примере г. Усолье-Сибирское (рис. 4.9). Как видно из приведенныхданных,имеетсявыраженноедостоверноеснижениезаболеваемости,котороереализовалосьвнаиболеезначимыйеепериод,

отличались друг от друга лишь уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха. Были проанализированы многолетние показатели десяти наиболее распространенных нозологических форм и (или) групп инфекционной патологии с различными механизмами передачи. В указанную выборку вошли только те заболевания, которые характеризовались выраженной сезонностью.

Проведенныеисследованиявыявилипрямуюзависимостьмежду степенью загрязнения атмосферного воздуха и многолетними уровнями заболеваемости. Однако эта зависимость отмечалась только в межсезонный период и отсутствовала в период сезонного подъема заболеваемости. Наиболее демонстративные различия (р = 0,01) обнаружены на уровне минимальной интенсивности эпидемического процесса. В этот период в более загрязненном районе отмечался рост инфекционной заболеваемости для всех нозологических форм

(рис. 4.8).

Кроме того, исследованиями нашего коллектива показано, что в паразитарнойсистемеэпидемическогопроцессаприинфекцияхсвыраженнымисинусоидальнымиколебаниями(внутригодовымиимного-

Дляобоснованиявыдвинутоготезисаиспользованыколичественныеэпидемиологическиепоказателиивизуальнаялогическаяоценка кривых многолетней заболеваемости. Для лучшего восприятия материаладвижениезаболеваемостинарисунках,взависимостиотнаглядности,представленоилисовокупным,илидетскимнаселением.

Итак,рассмотримраспределениекривыхзаболеваемостизамноголетний период на примере острого вирусного гепатита А (рис. 4.1). Полученные данные свидетельствуют, что среди детей из Иркутска продолжительность многолетних циклов составляет 6 лет, а среди детей Ангарска колеблется в пределах 4–5 лет. Изменение многолетнейкартинызаболеваемостипроявилосьнетольковукорочении длительности циклов, но и в значительном разбросе такого показателя, как циклическая надбавка. В Иркутске этот показатель при отдельных подъемах заболеваемости находился на стабильном уровне (21,2–29,4 %), а в Ангарске был значительно более выражен (15,1–44,9 %) и в 2 с лишним раза превышал диапазон различий на территории сравнения.

Укорочениемноголетнихцикловинфекционнойзаболеваемости

вАнгарске может быть объяснено угнетением иммунных реакций под действием комплекса ксенобиотиков (см. разд. 3.2.) и в связи с этим более ранним наступлением подъемов заболеваемости. Таким образом, в Иркутске эпидемический процесс ВГА в большей степени регулируется состоянием коллективного иммунитета. В Ангарске же, за счет значительно более выраженного влияния загрязнения окружающей среды на отдельные сочлены паразитарной системы эпидемического процесса, вступают в действие дополнительные регулирующие факторы развития указанной биологической системы.

Аналогичная закономерность, связанная с искажением многолетней кривой заболеваемости в условиях экологического неблагополучия (укорочение циклов и выраженный разброс показателей), отчетливо проявляется и при всех остальных формах инфекционной патологии из группы инфекций с выраженным циклическим проявлением заболеваемости, что наглядно представлено на приведенных выше рисунках. Об этом, в частности, свидетельствует проведенный

вАнгарске и Иркутске корреляционный анализ (с использованием ранговогокоэффициентакорреляцииСпирмена)междузаболеваемостью ОРВИ в годы ее снижения и в годы наблюдений. Для Иркутска коэффициентмонотонности[СавиловЕ.Д.ссоавт.,2004]составил–0,96 (р<0,01),чтосвидетельствуетовыраженнойстабильностиэпидемическогопроцессаприострыхреспираторныхинфекцияхнатерритории сравнения. Для Ангарска указанный коэффициент был значительно ниже (0,68) и не имел достоверного подтверждения (р> 0,05).

Обосноватьвыявленнуюзакономерностьонаибольшихразличиях заболеваемости в период ее минимальной интенсивности можно следующим образом.

Классическим примером резервации паразита является его нахождение (сохранение) в межсезонный (внутригодовой) или межэпидемический периоды проявления эпидемического процесса [БеляковВ.Д.ссоавт.,1987;БеляковВ.Д.,ЯфаевР.Х.,1989].Болеетого,

вмежэпидемический период фаза резервации может реализоваться дажеуздоровыхносителейпатогенныхмикроорганизмов[ЧахаваО.В., ГорскаяЕ.М.,1984].Этоявлениеможетотмечатьсякакчастныйслучай

впериоддепрессиичисленностихозяевпризоонозныхинфекцияхили жепримассовойиммунизациинаселенияпринекоторыхантропонозах.Приэтомизвестно,чтостадиярезервациипатогенныхмикроорганизмов неблагоприятна для их жизнедеятельности [Беляков В.Д., КаминскийГ.Д.,1993],следовательно,этонаиболееуязвимыйпериод

впопуляционных циклах паразитов [Сомов Г.П., Литвин В.Ю., 1988; ЛитвинВ.Ю.,ШляховЭ.Н.,1993].Такимобразом,техногенноезагрязнениеокружающейсреды,являясьфактороммалойинтенсивностидля инфекционнойзаболеваемости,проявляется,преждевсего,именнов период минимальной интенсивности эпидемического процесса.

Дальнейшимиэпидемиологическимиисследованияминапримере различных видов дизентерии, показано [Савилов Е.Д. с соавт., 1994, 1996а; и др.], что формирование предпосылок сезонной заболеваемоститакжеприходитсянаееминимальныйуровеньспоследующей активизацией механизма передачи природно-климатическими факторами в предсезонный период. Сезонный подъем заболеваемости являетсяследствиемреализованныхэпидемиологическихзакономерностей предшествующих эпидемических периодов года.

Следовательно,принезначительномповышениизаболеваемости

вмесяцы минимальной интенсивности эпидемического процесса наблюдается ее выраженный подъем как в сезонный период, так и

вцелом за год и наоборот. Выявленная нами закономерность и нашласвоеяркоеподтверждениевпредставленныхвнастоящейглаве материалах,чтодемонстративнопроявляетсяуинфекцийизпервой группы заболеваний.

Данный тезис подтверждается анализом заболеваемости в двух районахкрупногопромышленногогородаВосточнойСибири,которые

циклическимипроявлениямизаболеваемости,экологическиефакторы оказывают менее значимое влияние.

Выявленнаяособенность,связаннаясвосприимчивостьюкфактораммалойинтенсивности(врассматриваемомслучаекфакторамтехногенногозагрязненияатмосферноговоздуха),можетбытьтеоретическиобъясненамеханизмом развития инфекционной заболеваемости прирассмотрениипаразитарнойсистемыэпидемическогопроцессакак биологической.Основополагающимвыводомнастоящихисследований являетсяположениеонаибольшей«уязвимости»эпидемическогопроцессавпериодминимальнойинфекционнойзаболеваемостикаквее внутригодовой,такивмноголетнейдинамике.Представленнаягипо- тезаосновананапопуляционно-видовомбиологическомразнообразии [Савилов Е.Д. с соавт., 1996а, б; Савилов Е.Д., 1997, 1999; и др.].

Исходяизанализалитературы,можнополагать,чтоминимальное внутривидовое разнообразие будет соответствовать наименьшей стабильности биосистемы (рис. 4.7). Ниже минимального уровня разнообразия биологической составляющей эпидемического процесса должен находиться некий критический уровень, достижение которогоприведетсистемукразрушению.Поэтомупривоздействии экзо- и (или) эндогенных факторов, направленных на уменьшение разнообразия, вступают в действие защитные механизмы, которые препятствуют достижению биологической системы критического уровня и вновь выводят ее в колебательный режим.

Рис. 4.7. Динамика развития биологической системы, находящейся в колебательном режиме.

Однимизпроявленийнестабильностиэпидемическогопроцессав экологическинеблагоприятныхусловияхдлявсехформинфекционной патологии,израссматриваемойнамипервойгруппыинфекций,является выраженныйростзаболеваемостивгодыеециклическихподъемов.

Рассмотрим более подробно последнее положение на примере дизентерии Зонне (см. рис. 4.4). Проведенный многолетний сравнительныйанализзаболеваемостипозволилустановить,чтовАнгарске показателисоответствующейзаболеваемостикакдетского,такисовокупногонаселениявгодыеециклическогоподъемабылизначительно выше, чем в Иркутске, что не отмечается при дизентерии Флекснера (табл.4.1).Особеннонаглядныуказанныеразличиявинтенсификации эпидемическогопроцессапридизентерииЗонневгодывыраженных циклических подъемов ее заболеваемости.

ТАБЛИЦА 4.1

Заболеваемость дизентерией Зонне и дизентерией Флекснера в Иркутске и Ангарске за 1989—2000 гг. (на 100 тыс. населения)

Как уже отмечалось, во второй группе инфекций не выявлено выраженных различий в движении заболеваемости между сравниваемымигородами.Многолетнийанализзаболеваемостивирусными гепатитами В и С, а также сальмонеллезной инфекцией, показал, что ееуровнидлявсехуказанныхформинфекционнойпатологиимежду городамиАнгарскомиИркутскомнеразличались.Приэтомдвижение

заболеваемости на сравниваемых территориях носило достаточно близкий характер.

Несколько особняком стоит распределение заболеваемости при дизентерииФлекснера.Приэтойнозологическойформемноголетнее движение заболеваемости, как и во всей группе, к которой она относится, носило практически сходный характер (см. табл. 4.1). Однако если показатели заболеваемости среди детского населения на сравниваемыхтерриторияхнаходилисьнаодномуровне(р>0,05),тодля совокупного населения города Иркутска они превышали таковые в Ангарске (р < 0,05).

Выявленный факт может быть объяснен следующим образом. ПридизентерииФлекснераглавным(первичным)каналомпередачи являетсяводный,всвязисчемвэпидемическийпроцессвбольшейстепенивовлекаютсястаршиевозрастныегруппы,которыеиопределили, в конечном итоге, совокупную заболеваемость. При этом, как показал проведенныйнамианализ,качествопитьевойводыцентрализованного водоснабжения по бактериологическим показателям было несколько хуже в Иркутске (см. разд. 2.2). Это может свидетельствовать о более эффективнойочисткепитьевойводывАнгарске,атакжеонеудовлетворительномсостоянииводопроводныхсетейвИркутске.Вэтойсвязи целесообразно отметить стабильное увеличение за последние годы числа аварий на водопроводных и канализационных сетях Иркутской области. Например, если в 1997–1998 гг. количество аварий было 557, то в 1999–2000 гг. их число достигало уже 947 [Духанина А.В., 2004]. Учитывая же, что Иркутск значительно старше Ангарска, можно с достаточной уверенностью говорить о большем числе нарушений на водопроводныхиканализационныхсетяхэтогогорода.Такимобразом, болеевысокийуровеньзаболеваемостидизентериейФлекснерасовокупного(и,преждевсего,взрослого)населениявИркутскеможетбыть связансактивнойреализациейводногопутипередачи.

4.2. Д

Уровни заболеваемости, при инфекциях, управляемых средствами вакцинопрофилактики, невозможно сравнивать без учета охвата прививками конкретной популяции. И это понятно, ибо движение инфекционной заболеваемости в этом случае зависит прежде всего

стоверноболеевысокийуровеньзаболеваемостикоклюшем,акорреляционныйанализмеждууровнемохватапрививкамиипоказателем заболеваемостивпоследующиегодыпоказываетналичиевИркутске сильнойотрицательнойкорреляционнойсвязи(r =–0,9,р=0,041),тог- дакаквАнгарскеэтотпоказательсоставил–0,3(р>0,05).Данноена- блюдениетакжесвидетельствуетоболеенизкойэпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики на территории Ангарска.

Такимобразом,можносделатьвыводоменьшейэпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики кори и коклюша на территориисвысокимуровнемтехногенногозагрязненияатмосферного воздухапосравнениюсэкологическиболееблагоприятнойтерриторией.Приведеннаявышесравнительнаяэпидемиологическаяхарактеристикаэтихдвухзаболеванийможетсвидетельствоватьоболеетяжелой обстановкеприкоклюшепосравнениюскоревойинфекцией.

4.3. Т

Достаточно ясно, что качественные и количественные характеристики эпидемического процесса зависят от большого количества различных социальных и экологических факторов в связи с чем, эта система отличается достаточной автономностью в каждом городе. Конкретные проявления указанных характеристик зависят, прежде всего, как от биологическойосновы паразитарной системы эпидемическогопроцесса,такиотсоотношенияразличныхусловийифакторов риска воздействующих на нее. Можно допустить, что техногенное загрязнениеокружающейсреды,являясьфактороммалойинтенсивностидляразвитияэпидемическогопроцесса,оказываетсвоевоздействие на данную биологическую систему далеко не во всех случаях.

Подводя итоги анализа инфекционной заболеваемости в ее многолетней динамике, следует еще раз подчеркнуть следующее важнейшее обстоятельство. Представленный в настоящей главе эпидемиологическийанализ(см.разд.4.1и4.2),позволяетсвысокой степенью вероятности допустить, что проявления заболеваемости, обладающей выраженными циклическими ритмами, находятся под интенсивным воздействием техногенного загрязнения окружающей среды. У нозологических форм инфекционной патологии со слабыми

современном этапе и может быть следствием либо эпидемического неблагополучия (т.е. предшествует высокому подъему заболеваемости),либоявляетсярезультатомгиподиагностикикоклюшаикорив старших возрастных группах.

Дальнейший эпидемиологический анализ состоял в сравнении соответствующихпоказателейзаболеваемостииохватапрививками декретированных групп населения.

Сопоставление уровней совокупной заболеваемости при кори не выявило достоверных различий между опытной и контрольной территориями, а при коклюше установлен более высокий уровень совокупной заболеваемости (р < 0,02, критерий Крускала–Уоллиса)

вгороде с неблагоприятной экологической обстановкой. Сравнение охватапрививкамидетскогонаселениянаопытнойиконтрольнойтерриториях выявило противоположную тенденцию. При кори выявлен болеенизкийуровеньохватапрививкамивИркутскепосравнениюс Ангарском (р = 0,046, критерий Уилкоксона), а при коклюше не было выявлено достоверных различий между сравниваемыми городами.

Полученные данные позволяют сделать следующее обобщение. Для достижения одинакового уровня заболеваемости при кори в городеснеблагоприятнойэкологическойситуациейтребуетсябольший охватпрививками.Напредставленныхвышерисункахвидно,чтозначительное снижение заболеваемости корью (показатель ниже 10 на 100тыс.населения)наступилов1997г.вИркутске(охватпрививками

в1996 г. составил 97,7 %) и в 1998 г. в Ангарске (охват прививками в 1997 г. – 98,6 %). Проведенный эпидемиологический анализ показал, что при увеличении охвата прививками на 1 % показатель снижения соответствующейзаболеваемостисоставил5,0на100тысячнаселения

вИркутскеи2,1вАнгарске.Такимобразом,полученныеданныетакже свидетельствуютоболеенизкойэпидемиологическойэффективности вакцинопрофилактики на опытной территории (г. Ангарск).

Вслучаескоклюшемимеетместодругаяситуация.Уровниохвата прививкамивАнгарскеиИркутскезаизучаемыйпериодзначительно колебались как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения. Так, за период с 1998 по 2004 г., охват прививками в Ангарске варьировал от 83,6 до 96,0 %, а в Иркутске от 92,7 до 99,5 % (в среднем за указанный период 91,8 % и 95,7 % соответственно, разница между показателями недостоверна). При этом в Ангарске имеет место до-

отпроводимойиммунизации.Другиеусловия(какифакторыриска) принормативновыполняемыхпротивоэпидемическихмероприятиях играют значительно меньшую роль.

Проведение соответствующего эпидемиологического анализа (сопоставлениединамическихрядов,представленныхпоказателями заболеваемости и охвата прививками), позволит оценить не только проявления многолетней динамики рассматриваемых показателей на сравниваемых территориях, но и эффективность вакцинопрофилактики среди детского населения в опытной группе (Ангарск) и в группе сравнения (Иркутск).

В качестве примера рассмотрим многолетнее движение заболеваемостивуказанныхгородахпритакихуправляемыхинфекциях,как корь и коклюш. В настоящее время эпидемиологическая ситуация в отношении обеих форм инфекционных заболеваний на территории РоссийскойФедерации,какивИркутскойобластивчастности,носит достаточноблагополучныйхарактер.Темнеменееследуетотметить, чтовРоссиипритойидругойинфекциисохраняетсяцикличность,а прикоривпоследнеевремяучастилисьслучаизаболеваниявзрослых. При коклюше низкий уровень охвата прививками и осуществление вакцинопрофилактикитолькоудетейдотрехлетнеговозраста,также способствуютсдвигузаболеваемостивсторонустаршихвозрастных групп.Приведенныефактысопределеннойвероятностьюпозволяют прогнозировать,чтовближайшиегодыэтотблагополучныйуровень может смениться очередным подъемом заболеваемости.

При визуальной оценке движения многолетней заболеваемости (рис. 4.5 и 4.6) выявляется четкая цикличность в развитии эпидемического процесса при обоих видах инфекционных заболеваний. Длительностьцикловнасравниваемыхтерриторияхбылаодинакова и составляла при коклюше пять лет, а при кори (в первую половину анализируемого периода) четыре года. При интенсивном снижении заболеваемости (второй период наблюдения) выраженная цикличность при кори отсутствовала, что не позволяет представить ее количественнуюоценку.Следуетещеразподчеркнуть,чтопроявления цикличностивАнгарскеиИркутскебылиупорядоченыипрактически неразличалисьнасравниваемыхтерриториях.Такоедвижениезаболеваемости при инфекциях с выраженным синусоидальным ритмом существенноотличаетсяотприведенныхвразд.4.1соответствующих

Рис. 4.6. Многолетняя динамика заболеваемости коклюшем в Ангарске и Иркутске.

Найденныеразличиямогутбытьобъясненытем,чтопроявления заболеваемостиприуправляемыхинфекцияхнаходятсяпреждевсего под действием иммунопрофилактики, которая в обоих городах про-

водилась в соответствии с нормативными требованиями. Влияние другихусловийнаэпидемическийпроцесс(втомчислеразнообразных факторовриска)затушевываетсянафонеуказанногоспецифического вида противоэпидемических мероприятий.

Вданномразделеработымысочливозможнымнеприводитьграфики,касающиесязаболеваемостикоклюшемдетскогонаселения.Это связано с тем, что соответствующие показатели как в Ангарске, так и

вИркутске обусловлены преимущественно этой возрастной группой и практически идентичны динамике совокупной заболеваемости, отличаясь от последней лишь более высоким уровнем. Удельный вес детейдо14летвсовокупнойзаболеваемостикоклюшемзапериоднаблюденияколебалсяот91,2до100,0%вАнгарскеиот78,2до100%в Иркутске.Средниепоказателисоставили97,6±3,2%и93,8±6,6%соответственно.Приэтом,впоследниедвагодаанализируемогопериода (2003 и 2004) на фоне общего снижения заболеваемости в Иркутске отмечаетсяуменьшениеколичествадетейскоклюшемвегосовокупной заболеваемости, а в Ангарске имеет место обратная тенденция.

Аналогичнаязакономерностьотмечаетсяиприсопоставлениизаболеваемостиввозрастныхгруппахприкори.Вэтойсвязидостаточно интересно проанализировать вычисленное нами соотношение заболеваемости совокупного и детского населения, выраженное в долях. Данныйпоказательпозволяетоценитьвцеломвозрастнуюструктуру коревойинфекции,и,вчастности,проследитьсмещениепиказаболеваемости на старшие возрастные группы. Так, в 1991–1997 гг., когда охват прививками как в Иркутске, так и в Ангарске был на уровне в среднем96,5%,этотпоказательсоответственносоставил0,39и0,27 (р=0,004).Этиданныеуказывают,чтопритакомохватепрививками корьзначительночащевстречаетсявгруппедетейдо14лет,причем

вАнгарске наблюдается достоверно более выраженный сдвиг заболеваемости в сторону детского населения. В период, когда уровень охватапрививкамиподнялсядо98,5%вИркутскеи99,4%вАнгарске данноесоотношениесохранилось,однако,всвязисмалымпериодом наблюдений(5лет)выявленалишьвыраженнаятенденция(р=0,062) кпреобладаниювАнгарскезаболеваемостикорьюсредидетейдо14 лет по сравнению со старшими возрастными группами.

Вцелом, такой высокий удельный вес детей в совокупной заболеваемостидостаточнонеобычендлярассматриваемыхинфекцийна

ГЛАВА 7

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ У ДЕТЕЙ ИЗ РАЙОНОВ С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ ТЕХНОГЕННОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Связь аэрозольных инфекций, особенно острых заболеваний органов дыхания, с техногенным загрязнением атмосферного воздуха являетсявполнелогичной,инаэтутемуимеетсядостаточнобольшое количествопубликаций(см.гл.5).Вопросжеоклиническомтечении вирусныхгепатитовудетей,подверженныхвлияниюданногоэкологического фактора, требует некоторых пояснений.

Начать,пожалуй,следуетстого,чтопроблемавирусныхгепатитов является весьма актуальной для здравоохранения не только России, ноивсегомира.Ежегоднопочти⅓коек(31,5–39,4%)винфекционных стационарахзанятаэтимибольными.ВирусныйгепатитАсоставляет на разных территориях Российской Федерации от 24,0 до 76,0 % от всехвирусныхгепатитов[ШуваловаЕ.П.,1998;ШахгильдянИ.В.,1999]. Доля гепатита В в структуре всех острых гепатитов колеблется от 5 до 10 %, а в структуре парентеральных гепатитов составляет 56 %. Соответствующие показатели для гепатита С – 1,5 и 18,5 % соответственно [Чередниченко Т.В. с соавт., 2001].

Как уже неоднократно отмечалось, неблагоприятная экологическая обстановка оказывает свое опосредованное негативное воздействие на проявления инфекционной патологии. Понятно, что вирусныегепатитынемогутбытьисключением.Вэтойсвязиследует отметить,чтоэкзогенныехимическиевеществамогутоказыватькак

лечение с диагнозом «острая респираторная вирусная инфекция». В группу 2 (группа сравнения) включены 107 детей, постоянно проживающих в наименее загрязненных районах города.

Как и в предыдущем случае (сравнение показателей у детей из Ангарска и Иркутска), у детей, проживающих в экологически неблагоприятных районах чаще, чем в группе сравнения, встречалась сопутствующая патология. Так, аллергические реакции в анамнезе отмечались у 47,1 ± 4,3 % детей из загрязненных районов города и у 29 ± 4,4 % детей из более чистых районов (р < 0,05).

Анализ результатов исследования выявил более длительное и тяжелоетечениезаболеванийудетейизгруппы1.Длительностьзаболеваниядовыпискисоставилавзагрязненныхрайонах10,6±0,32сут., а в менее загрязненных – 9,1 ± 0,29 сут. (р < 0,01). Распределение пациентов по степени тяжести представлено в табл. 5.4.

Представленные результаты свидетельствуют, что имеется высокодостоверноеразличиемеждуисследуемымигруппамивчастоте легких форм заболевания, которые превалировали в группе сравнения. У пациентов, проживающих в экологически неблагоприятных условиях, преобладают среднетяжелые и тяжелые формы.

Вотличиеотисследования,вкоторомсравнивалисьгруппыпациентовизразныхгородов,вданномслучаенеотмечалосьдостоверно