2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Савилов_Е_Д_Инфекционная_патология_в_условиях_техногенного_загрязнения

большейчастотыбронхитов,втомчислеобструктивных,средидетей изэкологическинеблагоприятныхусловий.Однакодлительностьсохранениябронхообструктивногосиндромабылабольшейвгруппе1и составила 4,6 ± 0,5 сут., а в группе сравнения – 2,8 ± 0,3 сут. (р < 0,01).

Тяжесть заболевания в обеих группах часто была обусловлена гипертермическим синдромом, который наблюдался в группе 1 в 76,5 ± 3,6 %, а в группе 2 – в 54,2 ± 4,8 % случаев (р < 0,01). При этом у детейиззагрязненныхрайоновончащесопровождалсяпроявлениями нейротоксикоза,чемвгруппесравнения–12,5±2,8%и2,8±1,6%со- ответственно(р<0,01).Длительностьсохранениягипертермического синдрома составила соответственно 4,3 ± 0,2 и 3,0 ± 0,2 сут. (р< 0,01).

Вцелом,синдромы,отягощающиетечениезаболевания(гипертермический,судорожный,бронхообструктивныйилиихсочетания),встречалисьудетейизэкологическинеблагоприятныхусловийв86,0±3,0% случаев.Вгруппесравнениятакихпациентовбыло63,6±4,7%(р<0,01); уостальныхбольныхвклиникезаболеванияотмечалисьлишьявления катарадыхательныхпутейразличнойстепенивыраженности.

Другимважнымфактором,влияющимнатяжестьинфекционного процесса, является наличие осложнений. Наиболее часто нами обнаруживались осложнения со стороны ЛОР-органов, такие как острые средние отиты, синуситы, аденоидиты (рис. 5.2).

ниже, а наименьшая резистентность была выявлена в Якутске (40,0 и11,0%соответственно).Вовсехслучаяхразницамеждусравниваемыми показателями была высоко достоверной (р < 0,01).

Рис. 6.4. Удельный вес полиантибиотикорезистентных микроорганизмов, выделенных от больных.

Подводя наиболее общие итоги представленной главы, следует отметить,чтоприклинико-эпидемиологическомобследованиидетей с ОКИ, проживающих в условиях техногенного загрязнения атмосферноговоздуха,былвыявленрядособенностей.Впервуюочередьк ним можно отнести такие показатели, как превалирование тяжелых

исоответственно снижение числа легких форм болезни, увеличение средней длительности заболевания, бόльшая продолжительность

и(или) частота проявления некоторых специфических для данной группыинфекционныхзаболеванийсимптомов(синдромов),атакже наличие определенной связи между выраженностью биологических свойстввозбудителейОКИиуровнемантропотехногеннойнагрузки

иклиническимипроявлениямизаболевания.Указанныеособенности отиеченыкакмеждуразличнымигородами(АнгарскиИркутск),так

ипри сравнении различных районов Иркутска, однако в последнем случае–позначительноменьшемучислусимптомов,имеющихболее

сглаженный характер.

1000 и 2000 мкг/мл. Однако при этом частота встречаемости штаммов бактерий с МИК, равной 2000 мкг/мл, в Ангарске была почти в 2 раза выше, чем в Иркутске (26,2 и 15,5 % соответственно), а доля микроорганизмов, для которых эффективны низкие концентрации антибиотиков (мкг/мл – 1, 3, 7, 15), напротив, меньше (рис. 6.3).

Рис. 6.3. Распределение возбудителей ОКИУЭ по минимальным ингибирующим концентрациям антибиотиков.

Таким образом, распределение сравниваемых территорий по уровню заболеваемости ОКИУЭ и темпам ее прироста совпадает с их ранжированием по степени выраженности биологических свойств возбудителей и находится в определенной связи с уровнем антропотехногенной нагрузки.

Аналогичныематериалыполученыиприизучениибиологических свойстввозбудителейдизентерии,выделенныхотсоответствующих больных, находящихся на стационарном лечении в инфекционных больницах сравниваемых городов. В качестве примера рассмотрим множественную устойчивость к лекарственным препаратам шигелл Зонне и Флекснера в городах Ангарск, Иркутск и Якутск (рис. 6.4).

Как свидетельствуют данные, представленные на рисунке, наиболее высокий уровень полиантибиотикорезистентности, как для шигелл Зонне, так и для шигелл Флекснера выявлен для Ангарска (89,0и60,0%соответственно).ВИркутскеэтотпоказательоказался

Разница между частотой встречаемости данных осложнений в группах является высокодостоверной. Кроме того, возрастная динамика осложнений также имеет различия в обеих группах. У пациентов, проживающих на экологически неблагоприятных территориях, частота осложнений у детей 7–14 лет ниже, чем у детей 1–2-х лет на 30 %, а у пациентов из группы сравнения на 87 %.

Из выявленных осложнений необходимо также отметить обострение хронических заболеваний (чаще всего – пиелонефрита), встречающеесявгруппе1игруппе2в15,4±3,0ив6,5±2,4%случаев соответственно (р < 0,05). Другим осложняющим фактором, влияющим на тяжесть ОРВИ и более часто встречающимся у детей группы 1, была аллергическая реакция на лекарственные препараты. Она возникала у 21,3 ± 3,5 % пациентов опытной группы и в 7,5 ± 2,5 % случаев в группе сравнения (р < 0,01).

Обращаетнасебявниманиеболеечастоеразвитиетоксического микромочевого синдрома у детей, проживающих в экологически неблагоприятных районах, по сравнению с контрольной группой –

22,1 ± 3,6 и 11,2 ± 3,0 % случаев (р < 0,02).

Таким образом, полученные данные позволяют утверждать, что острые заболевания органов дыхания у детей, проживающих в условиях высокого уровня техногенного загрязнения атмосферного воздуха (Ангарск и районы Иркутска с неблагоприятной экологической обстановкой),характеризуютсябольшейдлительностьюитяжестью течения, а также более частым развитием осложнений.

Коклюш длительное время являлся одним из наиболее распространенныхитяжелыхдетскихзаболеваний.Посвоемупатогенезуэто токсин-опосредованнаяинфекция,прикоторойстепеньвыраженно- сти и длительность клинической симптоматики зависит от своевременностиикачествареагированиягуморальногозвенаиммунитета. Изучениеклинико-лаборатоныхособенностейкоклюшаупривитыхи непривитыхпациентов,проживающихвусловияхэкологическогонеблагополучия,нетолькопозволиловыявитьвлияниеэкологического факторанатяжестьитечениеэтойинфекции,ноидаловозможность

оценитьклиническуюэффективностьеевакцинацинопрофилактики у детей, подверженных в различной степени влиянию техногенного загрязнения окружающей среды.

Клинико-лабораторная симптоматика коклюша изучена у 202 больных, проживающих в Ангарске и Иркутске. В данном случае использованкогортныйметодсбораинформациисчастичнойрандомизацией.Течениезаболеванияисследованоувсехдетей,госпитализи- рованныхв1994–2003г.сдиагнозом«коклюш».Ванализневключены случаислетальнымиисходамивсвязисихмалочисленностью,атакже с тем, что такой исход обычно бывает у детей с грубой органической патологией врожденного характера.

Диагноззаболеваниявыставлялсяпоклинико-эпидемиологическим признакамсобязательнымподтверждениемсерологическимиметодами(РПГА),аучастибольныхибактериологическими.

Длительность заболевания рассчитывалась от возникновения первых симптомов до выписки из стационара, при этом выписка проводилась при улучшении самочувствия, прекращении спазматического кашля и нормализации лабораторных данных. Для оценки тяжести заболевания применялись единые критерии.

5.2.1. Коклюш у непривитых детей

Как известно, основными критериями тяжести заболевания при коклюше являются частота приступов кашля, наличие цианоза при кашле, наличие дыхательных расстройств (апноэ), степень нарушения сердечно-сосудистой системы и энцефалопатические явления. К этим же критериям нами отнесены также выраженность интоксикационного синдрома и наличие сопутствующих заболеваний(острыереспираторныезаболевания,ангины,приступ бронхиальнойастмыит.д.),которыемогутзначительноотягощать состояниебольного.Сучетомизложенногоранее,степеньтяжести состояния больных коклюшем детей распределилась следующим образом (рис. 5.3).

Как свидетельствуют представленные на рисунке данные, в контрольной группе (дети из экологически благополучных районов Иркутска) безусловно превалировала средняя тяжесть заболевания (86,7 ± 8,8 %), при незначительном количестве пациентов с тяжелой формой(13,3±8,8%).УдетейвАнгарскеиэкологическинеблагопри-

В результате изучения фенотипического профиля возбудителей острых кишечных инфекций выявлено, что культуры от больных ОКИУЭ из Ангарска обладали преимущественно фенотипами резистентности к11–12 препаратам,а из Иркутска к 6–11 антибиотикам. Минимальный спектр резистентности имел место в Якутске, где преобладалиштаммыбактерийсфенотипамилекарственнойустойчивости к 1 – 4 антибиотикам.

Наиболее распространенные фенотипы лекарственной устойчивости микроорганизмов, полученных от больных ОКИУЭ

Ⱥɧɝɚɪɫɤ

TET AMP STR POL KANN CHL NEG GEN RIF FZN COT FTX TET AMP STR POL KAN CHL NEG GEN RIF FZN COT

TET AMP STR POL KAN CHL NEG RIF FZN COT FTX

ɂɪɤɭɬɫɤ

TET AMP STR POL KANN CHL NEG GEN RIF FZN COT TET AMP STR POL KAN CHL NEG RIF FZN COT

TET AMP POL CHL NEG GEN RIF FZN COT TET AMP STR POL NEG RIF FZN COT TET AMP POL KAN CHL COT

əɤɭɬɫɤ

TET AMP POL COT TET CHL

POL

CHL

Следуеттакжеотметить,чтовИркутскеиАнгарскевозбудителей ОКИУЭ,чувствительныхковсемуспектруисследуемыхантибиотиков, не обнаружено. Среди изолятов, полученных от больных в Якутске, данные штаммы бактерий составили 7,7 ± 2,0 % (р < 0,001).

Исследование видового разнообразия изучаемых микробных сообществ позволило установить, что индекс фенотипического раз- нообразияпоотношениюкантибиотикамбылвышевАнгарске–5,0; в Иркутске этот показатель составил 4,1, в Якутске – 2,9.

Результаты изучения минимальных ингибирующих концентраций (МИК) антибиотиков позволили установить, что в этиологической структуре возбудителей бактериальных ОКИУЭ в Ангарске и Иркутске оказалась велика доля микроорганизмов, для которых эффективнымибыливысокиеконцентрацииантибиотиков:250,500,

124 Е.Д. Савилов, С.В. Ильина

Распределение территорий по уровню заболеваемости ОКИУЭ и темпам ее прироста совпадает с их ранжированием по степени выраженности биологических свойств возбудителей данной группы инфекций. Так, в Ангарске имела место тенденция к более частой встречаемости штаммов бактерий, обладающих гемолитической и адгезивной активностью (50,6 ± 3,1 и 36,2 ± 2,9 % соответственно) по сравнению с Иркутском (44,0 ± 4,7 и 32,1 ± 3,2 % соответственно). Кроме того, количество возбудителей ОКИУЭ, у которых выявлена множественная лекарственная устойчивость (к шести и более антибиотикам),вАнгарскетакжебыломаксимальнымисоставило95,7%, против 74,1 % на территории сравнения (р < 0,01).

Длясопоставленияукажем,чтоудетей,проживающихвЯкутске, частота встречаемости всех указанных выше факторов патогенности возбудителей ОКИУЭ была достоверно ниже чем в Ангарске (22,5 и 48,2 % соответственно, р < 0,01). Отметим также, что в этом городезарегистрированидостоверно болеенизкийуровень заболеваемостибактериальныхОКИУЭ,исамыенизкиетемпыихприроста

(42,8 ± 2,3 0/0000и 0,96 %).

Анализ устойчивости возбудителей ОКИУЭ к отдельным лекарственнымпрепаратампоказал,чтовАнгарскеантибиотикорезистентностьпрактическиковсемантибиотикамнаходитсянаболеевысоком

Рис. 6.2. Устойчивость к отдельным антибиотикам возбудителей ОКИУЭ, %.

ятных районах Иркутска, напротив, тяжелая форма коклюша реги-

Рис. 5.3. Распределениепостепенитяжестинепривитыхбольныхкоклюшем

вАнгарске и Иркутске.

Втабл.5.5представленыосновныепоказатели,характеризующие клиническую картину коклюша у непривитых детей, проживающих

вАнгарске и районах Иркутска с разной степенью техногенного загрязнения окружающей среды.

Представленныеданныеуказываютнадостовернобольшуюдлительность заболевания у детей на территориях с высоким уровнем техногенногозагрязненияокружающейсреды,особенновыраженную

вАнгарске. В этой группе пациентов достоверно чаще встречаются патологические изменения бронхолегочной системы, которые про- являютсяпреимущественнобронхитами,реже–пневмониями.Вэко- логическинеблагополучныхрайонахпримерноуполовиныпациентов описываются физикальные проявления «коклюшного легкого». У детейвАнгарскев5,9%случаевимелиместоателектазы(вИркутске таковых не наблюдалось).

СредипораженийнервнойсистемынапервоеместокаквАнгарске, такивИркутскевыходиластеноневротическийиастеновегетативный синдром. Однако в Ангарске эти проявления отмечались более чем в

90 % случаев, а в Иркутске – только у 60 % больных (p < 0,05).

6ɧɟɞɟɥɶ, %

*р < 0,05; ** р < 0,001.

Согласно данным литературы, для неосложненного течения коклюша типичным является отсутствие температурной реакции или же кратковременное повышение температуры до субфебрильной в продромальномпериоде.Понашимженаблюдениям,температурная реакциянаблюдаласьпочтиу90%пациентов,втомчислеуполовины – фебрильная, достоверной разницы в частоте ее возникновения висследуемыхгородахнеотмечалось.ОднакодлительностьповышениятемпературытелавАнгарскепревышалатаковуюпосравнению с экологически неблагополучными районами Иркутска в 2,5 раза, а

в 2000 г. для Ангарска, Иркутска и Якутска 146,9; 77,7 и 11,3 тыс. т в год соответственно. При этом в Якутске отсутствуют особо вредные промышленные предприятия, и ведущую роль в загрязнении атмосферного воздуха играет автомобильный транспорт.

Бактериальныеизолятыдляисследованиябыливыделеныизкала детей,находящихсянастационарномлечениивдетскихинфекционных больницахспроявлениямиостройкишечнойинфекциивформегастроэнтеритов, гастроэнтероколитов и энтероколитов. Всего оценено 653 бактериальныхштамма(Иркутск–218,Ангарск–257иЯкутск–178).

Анализ заболеваемости острыми бактериальными кишечными инфекциямиустановленнойэтиологиинасравниваемыхтерриториях, проведенный за многолетний период (1991–2001 гг.) Е.В. Ангановой [2003], показал, что наиболее высокий показатель отмечался в Ангарскеисоставил172,4±13,70/0000,чтопревышаетобщероссийский уровень (64,5 ± 3,1 0/0000) в 2,7 раза. В Иркутске уровень заболеваемостиоказалсязначительнониже(76,1±9,90/0000).Выявленныеразличия носили высоко достоверный характер (р < 0,01). Многолетнее движениезаболеваемостиОКИУЭвобоихгородахимелооднонаправленную динамику с восходящей линией тренда (рис. 6.1). При этом в Ангарскенаблюдалсяболеевыраженныйприростзаболеваемости,что виднокакизприведенныхнарисункекоэффициентоврегрессии,так ипорассчитаннымнамитемпамприростазаболеваемости:10,83%в Ангарске и 8,41 % в Иркутске.

вначаленастоящейглавы,однойизпричинповышенияролиусловнопатогенныхмикроорганизмоввпатологиичеловекаявляетсяизменениеихбиологическихсвойствподвоздействиемразличныхфакторов окружающейсреды,втомчислеитехногеннойприроды.Влияниеже экологическогопрессинганапроявленияинфекционнойболезниизаболеваемостиприострыхкишечныхинфекцияхубедительнопоказано нами в гл. 4 и 6 (разд. 6.1 и 6.2) представленной монографии.

В связи с вышеизложенным целью настоящего раздела работы являетсясопоставлениебиологическихсвойстввозбудителейострых кишечныхинфекцийустановленнойэтиологии(ОКИУЭ)взонахсразличнойстепеньюзагрязненияатмосферноговоздуха.Намиоценивалисьтакиефакторыпатогенности,какгемолитическаяиадгезивная активность,атакжеуровеньрезистентностикантибиотикам.Особое внимание было отведено изучению антибиотикорезистентности, в связистемчтоданныйпоказательявляетсянетолькофакторомпатогенности,ноиобладаетприэтомзначительнымитерриториальными вариациями, на что указывает, в частности, в своих исследованиях Л.С. Страчунский с соавт. [2002].

Для изучения чувствительности микроорганизмов к антибиотикамисульфаниламиднымпрепаратамприменялиметодсерийных разведенийвпитательнойсреде.Разделениекультурначувствительные и устойчивые проводили в соответствии с приказом МЗ СССР

№ 250 от 13.03.1975 г. В работе использовали лечебные препараты какширокогоспектрадействия,такисвыраженнойактивностьюпо отношению к грамотрицательным микроорганизмам: ампициллин (AMP),хлорамфеникол(CHL),ко-тримоксазол(COT),цефазолин(FZN), цефотаксим(FTX),гентамицин(GEN),канамицин(KAN),невиграмон (NEG), пефлоксацин (PEF), рифампицин (RIF), полимиксин (POL), стрептомицин (STR), тетрациклин (TET).

Как и в предыдущих исследованиях, указанное сопоставление проведеномеждугородамиАнгарском(опытныйрайон)иИркутском (контрольный район). В ряде случаев для выявления наиболее демонстративных различий проводилось сопоставление изучаемых показателейидлявозбудителейОКИ,выделенныхвЯкутске,который характеризуется незначительным техногенным загрязнением окружающей среды. Для сравнения сопоставим показатели суммарных выбросов в атмосферный воздух упомянутых городов, составившие

с условно «чистыми» – в 3,5 раза. Этот факт, безусловно, находится в связисболеечастымвозникновениембронхитовудетейвАнгарске, которыеврядеслучаеввызываютсявторичноймикрофлорой.Утаких детей отмечались более выраженная и длительная температурная реакция и наличие эффекта от антибактериальной терапии.

Влитературеимеютсясведения,чтококлюшвнастоящеевремя частопротекаеткакмикст-инфекция.Например,В.Ф.Учайкин[1999], указываетнасочетаниекоклюшасОРВИв43,5%случаев.Понашим данным,катаральныепроявления состороныверхнихдыхательных путей в периоде спазматического кашля наблюдались у 85 % пациентов (разница между группами недостоверна).

5.2.2. Коклюш у привитых детей

Согласноданнымлитературы,коклюшупривитыхдетейпротекаетзначительнолегче,чемунепривитых,сукороченнымипериодами болезни и более редким развитием осложнений (рис. 5.4).

Рис. 5.4. Распределение по степени тяжести привитых больных коклюшем в Ангарске и Иркутске.

Присравнениирис.5.3и5.4отчетливопрослеживаетсявысокодостоверноеснижениедолипациентовстяжелымиформамикоклюша упривитыхдетейпосравнениюснепривитымивАнгарскеивэкологическинеблагополучныхрайонахИркутска.Вцеломсредипривитых

детейразницывстепенитяжестизаболеваниямеждуисследуемыми группами не найдено (табл. 5.6).

6ɧɟɞɟɥɶ, %

*р < 0,05; ** р < 0,001.

Наоснованииданных,представленныхвтаблице,можносделать выводотом,чтоупривитыхдетейизэкологическинеблагополучных регионов достоверно чаще встречаются поражения бронхолегочной системыиневрологическиеосложнения.Уэтихпациентовотмечается также более длительное течение заболевания, однако разница по этому показателю выражена лишь на уровне тенденции.

Анализ клинической симптоматики сальмонеллезов в сравниваемых группах населения показал, что степень выраженности и продолжительность гастроэнтероколитического синдрома, а также длительность сохранения интоксикации преобладает у детей из Ангарска. При этом при сальмонеллезе, вызванном S. t. Murium, разницаобнаруженапобольшемучислусимптомов,чемпризаболевании, вызванномS. enteritidis.Необходимотакжеподчеркнуть,чторазличия по вышеперечисленным симптомам выявлены и среди детей с указанныминозологическимиформамивсравниваемыхрайонахгорода Иркутска, однако в этом случае различия обнаружены по меньшему числусимптомовиносятболеесглаженныйхарактер.Вполнеочевидно,чтоэтосвязаносменеевыраженнымиразличиямивуровнезагрязнения атмосферного воздуха между районами Иркутска, чем между городамиАнгарскомиИркутском.Следуеттакжеотметить,чтоболее выраженныеклиническиепроявлениязаболеваниявразличныхрайонахИркутскаотмечалисьприсальмонеллезе,вызванномS. t. murium, по сравнению с другой его формой, вызванной S. enteritidis.

Сравнительноеисследованиепоказателейкраснойкровиубольныхвуказанныхнаселенныхпунктахпоказало,чтоприсальмонеллезах имеетместодостоверноеснижениегемоглобинаиэритроцитовудетей изАнгарска.Влейкоцитарнойформулеразличиймеждубольнымив сравниваемыхгородахневыявлено.Присравнениирезультатовобщего анализамочиустановлено,чтоудетейизАнгарскачаще,чемвИркутске, обнаруживается кристаллурия, в большей степени это имеет место

упациентов с сальмонеллезом, вызванным S. t. murium.

6.3.Б

*

Заболеваемостьострымикишечнымиинфекциями(ОКИ)вРоссии остается на высоком уровне, устойчиво занимая 2–3-е место среди всехинфекционныхболезней,приэтомсрединихвсебольшевозрастает доля острых кишечных инфекций установленной этиологии. По даннымГ.Г.Онищенко[2002],87%даннойгруппызаболеванийимеют бактериальную природу и вызываются преимущественно условнопатогеннымибактериямисемействаEnterobacteriaceae. Какотмечено

Оценка степени тяжести сальмонеллезов позволила установить достовернуюразницулишьмеждугородамиАнгарскомиИркутском (между районами Иркутска различий не выявлено). Так, легкие формы болезни превалируют в Иркутске по сравнению с Ангарском и составляют 14,7 ± 2,0 % и 1,6 ± 1,0 % соответственно (р < 0,001), а среднетяжелые в Ангарске: 80,9 ± 3,0 % и 70,2 ± 3,0 % соответственно (р = 0,017). По частоте тяжелых форм болезни различий между сравниваемымигруппаминевыявлено.Темнеменеевмладшейвоз- растнойгруппе(1–2года)тяжелыеформысальмонеллезоввАнгарске встречалисьдостоверночаще,чемвИркутске(31,9±6,0и16,2±3,0% соответственно, р = 0,017).

Следуеттакжеотметить,чтоприсопоставлениитяжестиинфекционного процесса у различных нозологических форм сальмонеллезов более выраженные различия обнаружены при заболевании, вызванном S. t. murium. Число легких форм болезни при указанной нозологическойформевИркутскесоставляет16,7±4,0%,авАнгарске

1,8 ± 2,0 % (р = 0,011).

Средняядлительностьзаболеванияприсальмонеллезах,какипри дизентерии,рассчитываласьотвозникновенияпервыхсимптомовдо клиническоговыздоровленияидляуменьшенияразбросапоказателей указанное сопоставление проведено только по среднетяжелым формам (табл. 6.7).

* р < 0,01; ** р < 0,001.

Примечание. Сравнение между группами Ангарск — Иркутск, Иркутск «грязный» — Иркутск «чистый».

Проведенные исследования показали большую длительность заболеваний в экологически неблагополучных условиях. При этом наиболеевыраженныеразличияобнаруженымеждусравниваемыми группами больных в городах Ангарске и Иркутске.

При сравнении симптоматики заболевания у непривитых и привитых детей отмечается достоверное снижение длительности заболеванияивыраженностиинтоксикационногосиндромаупривитых по сравнению с непривитыми в Ангарске и экологически неблагополучных районах Иркутска. Такая же тенденция прослеживается и в «чистых» районах Иркутска, однако из-за малочисленности этой группы она статистически не достоверна. Частота патологических изменений со стороны бронхолегочной системы ни в одной из групп достоверно не снижается у вакцинированных детей. Это же касается и присоединения выраженных симптомов ОРВИ. Частота осложнений со стороны нервной системы в группе привитых достоверно ниже по сравнению с непривитыми у детей из Иркутска. При этом в экологически загрязненных районах Иркутска частота неврологических осложнений у привитых по сравнениюснепривитыминижев2раза(р<0,05),авэкологически благополучных районах с 60,0 до 0,0 % (р < 0,001). В Ангарске же этотпоказательснижаетсялишьна20,0%инеимеетдостоверных различий с контролем.

Анализ симптоматики коклюша у привитых и непривитых детей, проживающих на территориях с разным уровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха, позволяет сделать следующие выводы.

1.У детей, проживающих на экологически неблагоприятных территориях,коклюшпротекаетболеетяжелоидлительно,счастым поражением бронхолегочной и нервной системы.

2.Воздействие экологического фактора более выражено у невакцинированных детей по сравнению с вакцинированными.

3.Вакцинация, снижая тяжесть и длительность коклюша, практически не влияет на частоту поражения бронхов и легких, а также на частоту суперинфекции ОРВИ.

4.Вакцинированные дети, проживающие в условиях экологического благополучия, значительно реже подвержены неврологическим осложнениям коклюша по сравнению с невакцинированными.

Вэкологически неблагоприятных условиях вакцинация достоверно не снижает частоты неврологических осложнений.

Дифтерия по своему патогенезу является типичной токсикоинфекцией, т.е. клинические проявления заболевания развиваются в результатедействиятоксинакоринебактерии.Привысокойконцентрации в крови антитоксических антител заболевание не развивается – возникает бактерионосительство коринебактерии дифтерии. Антитоксические антитела в организме появляются в результате вакцинации,или,чтовстречаетсязначительнореже,приестественной скрыто протекающей иммунизации. При их отсутствии или низком количестве экзотоксин дифтерийной палочки фиксируется на мембране клеток, проникает внутрь клетки и вызывает патологические изменения. Дифтерия может развиваться и у привитых лиц в случае снижения послепрививочного антитоксического иммунитета.

В настоящее время заболеваемость дифтерийной инфекцией в Иркутской области определяется единичными случаями, поэтому исследование клинико-лабораторных особенностей заболевания, а тем более проведение сравнительного анализа, возможно только ретроспективно при изучении истории болезни. Естественно, что выполнение такого рода исследований накладывает определенные ограничения.

Основнойцельюнастоящегоразделаработыбылонетольковыявление влияния техногенного загрязнения окружающей среды на течение заболевания, но и оценка клинической эффективности вакцинацииудетей,подверженныхвоздействиютехногенногофактора. В связи с этим важнейшим аспектом представленных исследований сталанализклинико-лабораторныхособенностейзаболеванияупри- витых. Кроме того, нами был принят во внимание следующий факт. Течение заболевания, развитие осложнений и прогноз при тяжелых формах дифтерии в первую очередь зависят от своевременного поступлениябольноговстационар,правильнойоценкисимптоматики и, соответственно, правильного подбора доз антитоксической сыворотки. Практически невозможно было унифицировать группы по даннымпоказателям,поэтомутечениезаболеваниянамиисследовано толькоупривитыхдетей,аклиническиепроявлениядифтериибыли выраженылишьлокализованнойформой.Сучетомуказанныхограни-

составили238детейизИркутска.Всвоюочередь,дети,проживающие в Иркутске, также были разделены на опытную (120 детей) и контрольную(118детей)группы,которыепостояннопроживалисоответственно в условно «грязном» и условно «чистом» районах города.

Ввидутого,чтовыделенныхвидовсальмонеллоченьмного,клинический анализ этой инфекции проводили, как правило, суммарно, без учета вида возбудителя. И лишь в некоторых случаях отдельно рассматривалисьсальмонеллезы,вызванныеS. t. murium иS. enteritidis, как наиболее часто встречаемые этиологические агенты. Указанные видысальмонеллвобоихгородахвызываливсуммеболееполовины от всех бактериологически подтвержденных сальмонеллезов.

При изучении клинико-лабораторных особенностей сальмонеллезов принимался во внимание и преморбидный фон обследуемых группдетскогонаселения.Учитывалосьналичиетакихнаиболеераспространенныхвидовхроническойпатологии,какпоражениеорганов желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей, глистная инвазия, аллергическая патология, анемия.

Сравнительныйанализпоказал,чтосопутствующаяпатологиядостоверночащерегистрироваласьвзонахэкологическогонеблагополучия.УдетейизАнгарскаеечастотасоставляла37,2±4,0%,авИркутске 26,1±3,0%(р=0,019).Однимизнаиболеечастыхвидовсопутствующих заболеваний при изучаемых нозологических формах сальмонеллезов былаанемия,котораятакжедостоверночащевстречаласьудетейопытной группы по сравнению с контрольной (21,9 ± 3,0 и 8,0 ± 2,0 % соответственно,р<0,001).Приэтомотметим,чтомаксимальныеразличияв частотеанемииобнаруженыприсальмонеллезе,вызванномS. t. murium: 35,7±6,0%вАнгарскеи6,3±3,0%вИркутске(р<0,001).

Можнопредположить,чтоувеличениеанемийприсальмонеллезах у детей в Ангарске связано с тем, что сочетанное влияние бактериальных агентов и интенсивных факторов техногенного загрязнения атмосферного воздуха нарушает функционирование эритрона. Следуетотметить,чтоувеличениеколичестваанемийудетейвзонах экологического неблагополучия подтверждается также исследованиями Н.Н. Климкович с соавт., [1998] и др.

Анализчастотысопутствующейпатологиивопытномиконтрольном районах города Иркутска не выявил достоверных различий в сравниваемых показателях.

ПридизентерииЗоннедостоверныеразличия(хотя,можетбыть,с точкизренияклиникиинезначительные)вклиническихпроявлениях заболеваниявсравниваемыхгруппахдетскогонаселения(вцеломдля всехвозрастов)выявленылишьдлядлительностисохранениясиндрома интоксикации: 2,4 сут. в группе 1 и 2,1 сут. в группе 2 (р= 0,035).

ОценкалабораторныхданныхпришигеллезеФлекснеравусловиях одногогородавыявилаихдостоверныеразличиялишьпоотдельным показателям. Так, доля детей имеющих лейкопению в общем анализе крови, оказалась достоверно выше в опытной группе, по сравнению с контрольной и составила соответственно 45,0 и 30,0 % (р = 0,04). Аналогичным образом палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формулевыявленсоответственновгруппе1игруппе2в89,0и22,0%случаев(р<0,001).УскорениеСОЭудетейизрайоновснеблагоприятной экологическойситуациейвстречалосьдостоверночаще,чемубольных контрольнойгруппы(р<0,001).ПришигеллезеЗоннезначимыхразличиймеждугруппамипогематологическимпоказателямневыявлено.

Одним из наиболее частых синдромов при шигеллезах является поражение почек. Следует отметить, что проявления токсического микромочевогосиндромаприобеихнозологическихформахдизентерииодинаковочастовстречалисьудетейкакопытной,такиконтрольнойгрупп.Однакочислобольныхсповышеннымсодержаниемсолей в моче было значительно больше у детей в районах с повышенной техногенной нагрузкой: при шигеллезе Флекснера – 24,0 % у детей группы 1 и 8,0 % у детей группы 2 (р= 0,004), а при шигеллезе Зонне

– 25,0 и 11,0 % соответственно (р = 0,017).

Представление материалов по клинической характеристике сальмонеллезов у детей, проживающих в условиях техногенного загрязненияатмосферноговоздуха,приводитсявданномразделеодним блоком,т.е.сравнительнаяклинико-эпидемиологическаяхарактери- стикадаетсяодновременнокакмеждусравниваемымигородами,так

имежду районами одного города.

Вкачестве опытной группы обследованы 183 ребенка с сальмонеллезами,постояннопроживающиевАнгарске.Контрольнуюгруппу

* Раздел написан совместно с Е.Б. Щербаковой.

чений проанализировано 176 историй болезни, которые отобрались присплошнойвыборкеза1993–1995г.вИркутскеиза1–2-йквартал 1995г.вАнгарске.Ванализневключалисьпациенты,поступившиес оконченной клинической симптоматикой.

Полученные результаты представлены в табл. 5.7.

* р < 0,05; ** р < 0,001.

Отмеченное увеличение длительности заболевания у детей из Ангарскаобусловленопреобладаниемунихпленчатойформызаболеванияивсвязисэтимпозднейвыпискойизстационара.Преобладание пленчатойформызаболеваниявАнгарскепосравнениюсИркутском высокодостоверно: эта форма заболевания, характеризующаяся сплошными налетами, покрывающими все миндалины и более высокойстепеньюинтоксикации,встречаетсявАнгарскев3разачаще, чем в загрязненных районах Иркутска и в 8 раз чаще, чем в экологически благополучных его районах. Разница в этом показателе между районами Иркутска с разной степенью техногенного загрязнения атмосферного воздуха недостоверна.

Гипертермия является не вполне типичным симптомом для локализованной дифтерии ротоглотки. Однако у детей из Ангарска этот симптом встречается почти в половине всех случаев и в 2 раза