2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Лобзин_Ю_В_,_Жданов_К_В_,_Волжанин_В_М_Вирусные_гепатиты2

Глава 6 РЕАБИЛИТАЦИЯ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

онном стационаре. Не менее важной является задача дальней­ шей реабилитации переболевших уже по окончании лечения их в инфекционных отделениях. В этом плане вирусный гепатит — это первое инфекционное заболевание, в отношении которого в настоящее время уже имеется опыт организации и работы спе­ циальных реабилитационных отделений (центров реабилита­ ции). Впервые в нашей стране такие отделения были созданы по инициативе кафедры инфекционных болезней Военно-меди­ цинской академии в ряде крупных лечебных учреждений. Следу­ ет указать, что подобная организация реабилитации ранее в сис­ теме Минздрава не осуществлялась.

Выписка реконвалесцентов при острых вирусных гепатитах осуществляется по клиническим показаниям* хорошее само­ чувствие, исчезновение желтухи, уменьшение печени до нор­ мальных размеров или четко выраженная тенденция к таковым, отсутствие желчных пигментов в моче, нормализация уровня билирубина в сыворотке крови. Может допускаться выписка при повышении активности аминотрансфераз в 2—3 раза по сравне­ нию с нормой. Кроме того, разрешается выписывать реконва­ лесцентов с увеличением размеров печени на 1—2 см. Противо­ показанием для выписки не является наличие HBsAg и маркеров активной вирусной репликации. При выписке реконвалесценту дается памятка с указанием рекомендуемого режима и диеты. Что касается хронических вирусных гепатитов, то выписка осу­ ществляется после купирования клинико-биохимических при­ знаков обострения, а при циррозах печени — после стабильной компенсации болезни.

После выписки все переболевшие ОВГ и больные ХВГ под­ лежат обязательной диспансеризации. Ее организация и содержа­ ние зависят от нозологической формы вирусного гепатита, а также характера остаточных явлений и последствий перенесен­ ного заболевания. В процессе диспансерного наблюдения пер­ вый контрольный осмотр должен проводиться не позже чем через 1 мес после выписки из стационара. В случаях, когда бо­ льной был выписан со значительно повышенными (более чем в 3 раза) показателями активности аминотрансфераз, осмотр вы­ полняют через 10—14 дней после выписки.

ВМРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

После выписки из стационара реконвалесценты ГА и ГЕ нуждаются в освобождении от работы на 2 нед При затянувшей­ ся реконвалесценции сроки нетрудоспособности соответственно увеличиваются. Кроме того, всем выздоравливающим в течение 3—6 мес требуется освобождение от тяжелой физической работы и занятий спортом

Переболевшие острыми вирусными тепатитами В, С и D мо­ гут возвращаться к производственной деятельности и учебным занятиям не ранее чем через 1 мес после выписки, если клини­ ко-биохимические показатели являются удовлетворительными (отсутствие астено-вегетативного синдрома, гиперферментемия не более двух норм) независимо от наличия HBsAg и маркеров активной вирусной репликации. При этом сроки освобождения от тяжелой фишческой работы и спортивных занятий должны составлять 6—12 мес, а при определенных показаниях — дольше

В течение 6 мес после выписки из стационара всем перебо­ левшим любыми острыми вирусными апатитами противопо­ казаны профилактические прививки, кроме (при наличии по­ казаний) столбнячного анатоксина и антирабической вакцины Нежелательно проведение плановых операций, противопоказа­ но применение гепатотоксичных медикаментов. Алкоголь дол­ жен быть исключен в любых дозах и в любом виде Женщинам, перенесшим парентеральные вирусные гепатиты, рекомендуется избегать беременности в течение года после выписки

Реконвалесценты ГА и ГЕ снимаются с учета через 3 мес от на­ чала заболевания при условии отсутствия жалоб, нормализации размеров печени и функциональных печеночных проб. В про­ тивном случае срок диспансерного наблюдения увеличивается до 6 мес.

Лица, перенесшие вирусные гепатиты В, Си D, должны нахо­ диться под диспансерным наблюдением в течение 12 мес Меди­ цинские обследования (клинический осмотр, биохимические, иммунологические и вирусологические тесты) проводят каждые 3 мес Снятие с учета при ГВ и TD происходит после 1 года на­ блюдения при отсутствии признаков гепатита и отрицательном результате исследования на HBsAg При появлении признаков хронизации ГВ и ГО, а также у всех пациентов, перенесш их

1 6 2

ч

■Глава 7. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

При вирусных гепатитах А и Е основным направлением профи­ лактики являются:

•реализация гигиенических мероприятий по разрыву фека­ льно-орального механизма передачи возбудителя,

•обеспечение доброкачественной водой, безопасными в эпидемическом отношении продуктами питания;

•создание условий, гарантирующих соблюдение санитарных норм и правил, предъявляемых к заготовке, транспорти­ ровке, хранению, технологии приготовления и реализации продуктов питания;

•соблюдение правил личной гигиены, гигиеническое воспи­ тание людей.

Вцелях повышения невосприимчивости организма человека

квозбудителю гепатита А по эпидемическим показаниям для профилактики этой инфекции может применяться нормальный донорский иммуноглобулин человека. Наиболее эффективно испо­ льзование препарата с известным содержанием специфических антител к вирусу гепатита А. Препарат вводят внутримышечно

однократно по 1,5—4,5 мл, повторное введение разрешается не более 4 раз. После введения иммуноглобулина прививки могут проводиться через 4—8 нед, а введение иммуноглобулина после прививок допускается через 2 нед. Большей защитной эффек­ тивностью обладает сочетанное введение нормального донор­ ского иммуноглобулина и дибазола по 0,04 г 2 раза в сутки на протяжении 10 дней.

1 6 4

I* медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений;

-st * работники сферы обслуживания населения, прежде всего

.ги занятые в организациях общественного питания, по обслу­ живанию водопроводных и канализационных сооружений,

**оборудования и сетей;

•выезжающие в гиперэндемичные по ГА регионы и страны,

атакже контактные в очагах по эпидпоказаниям. Вакцина вводится внутримышечно. Однократная вакцина-

*ция защищает от инфекции. Однако для обеспечения длитель­ ной защиты необходимо введение бустерной дозы через 6-18 мес. В отношении вакцинопрофилактики вирусного гепатита Е наиболее существенные перспективы связывают с недавно раз-

I ГВ) в группах риска.

Важнейшее место в профилактике ГВ (а следовательно, и ГО) принадлежит проведению вакцинации. Вакцинопрофилактика осуществляется в соответствии с приказом М3 РФ № 229 от 27.06.2001 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидеми­ ческим показаниям» полученными генно-инженерным путем рекомбинантными вакцинами. Первая вакцинация всем ново­ рожденным проводится в первые 12 ч жизни, вторая — в 1 мес, а

1 65

I

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

третья — в 6 мес. Иммунизация ранее не привитым по схеме 0—1—6 мес осуществляется в 13 лет. Детям, родившимся от мате­ рей с HBsAg или больных вирусным ГВ в III триместре беремен­ ности, вакцинация проводится по схеме 0—1—2—12 мес. При этом сопутствующее введение специфического иммуноглобули­ на против ВГВ не является обязательным, но если оно назнача­ ется, то в дозе 0,5 мл/кг.

Вакцинопрофилактика по эпидемическим показаниям (по схеме 0—1—6 мес) используется у следующих контингентов:

*дети и взрослые, в семьях которых есть больной хрониче­ ским ГВ;

*дети домов ребенка, детских домов и интернатов;

4• дети и взрослые, регулярно получающие кровь и ее препа­ раты, а также находящиеся на гемодиализе и онкогематологические больные;

*лица, у которых произошел контакт с материалом, инфи­ цированным ВГВ;

*медицинские работники, имеющие контакт с кровью боль­ ных;

*лица, занятые в производстве иммунобиологических пре­ паратов из донорской и плацентарной крови;

*студенты медицинских институтов и учащиеся средних ме­ дицинских учебных заведений (в первую очередь выпуск­ ники);

*лица, употребляющие наркотики инъекционным путем. Необходимо отметить, что защитный уровень антител в кро­

ви 10 ME и выше достигается после полного курса иммунизации у 85—95% вакцинированных. При этом после двух прививок ан­ титела образуются лишь у 50—60% вакцинированных. Введение бустер-дозы не требуется без особых на то показаний для всех групп привитых, кроме медицинских работников. Ревакцинация последних проводится однократно один раз в 7 лет. Среди под­ лежащих вакцинации групп населения будет некоторое число лиц, имеющих HBsAg или антитела к вирусу ГВ в результате пе­ ренесенной инфекции. Эти две категории не нуждаются в вак­ цинации, однако она не наносит им вреда. Вакцинация не отя­ гощает течение хронического ГВ. У лиц, перенесших ГВ и

1 6 6

Глава 7. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

имеющих антитела к данному вирусу, вакцинация может оказать лишь бустерный эффект. С учетом стоимости определения мар­ керов ГВ и вакцины экономически оправдано проведение скри­ нинга в группах высокого риска заражения.

Иммунопрофилактика по экстренным показаниям осуществля­ ется лицам, имевшим контакт с возбудителем. Ее эффектив­ ность повышается при использовании ускоренных схем вакци­ нации (0—1—2 мес или 0—7—21 день с ревакцинацией через 12 мес после введения первой дозы) и одновременном примене­ нии специфического иммуноглобулина, содержащего антитела к вирусу ГВ.

I

сниженная или нормальная СОЭ

есть

Имеется положительная реакция

мочи на уробилин

есть

Вирусный гепатит

Примечание. Иногда при вирусном гепатите отсутствуют субъективные при­

знаки заболевания (легкая форма), клинические проявления гепатита могут начина­

ться с нарушения пигментного обмена (с появления иктеричности склер и кожи, с по­ темнения цвета мочи, посветления окраски кала) при слабо выраженных признаках общей интоксикации

1 7 1

Приложений 2

Алгоритм определения тяжестичэбщвго состояния при вирусном гепатите (по клиническим показателям)

17S

1 7 3