2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Лечение_ВИЧ_инфекции,_К_Хоффман,_Дж_К_Роктрох,_Б_С_Кампс

22

Лечение ВИЧ-инфекции 2005 год www.HIVMedicine.com

Под редакцией Кристиана Хоффмана, Юргена К. Рокстро и Бернарда Себастьяна Кампса‚ Flying Publisher

ПРЕДИСЛОВИЕ К ИЗДАНИЮ НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ

Составитель: редакционный комитет Евразии

Декларация о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом, принятая на специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН в 2001 году, обязывает государствачлены реализовать в оговоренные сроки всесторонние целевые задачи по обеспечению профилактики, лечения, ухода и поддержки в связи с распространением ВИЧ, с тем, чтобы остановить и положить начало сокращению глобальной эпидемии к 2015 году1. Важный прогресс был достигнут в расшрении доступа к лечению. В 2001 году в странах с низким и средним уровнем доходов антиретровирусное лечение получали 240 000 человек, в то время как в 2005 году эта цифра составляла 1,3 миллиона человек; 21 страна выполнила или превысила целевые показатели, установленные в инициативе “3 к 5”, которые предусматривали предоставление лечения по крайней мере 50 процентам всех нуждающихся2.

Несмотря на достигнутые успехи, в глобальном масштабе антиретровирусные препараты по-прежнему получает лишь одня пятая всех нуждающихся в них3. Охват антиретровирусной терапией (АРТ) в Европе и Центральной Азии составляет 16 процентов на конец 2005 года, что означает 24 000 человек, получающих антиретровирусное лечение по отношению к оценочному количеству 1 400 000 людей, в ней нуждающихся4. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), антиреторвирусную терапию в Российской Федерации получало около 5 000 человек в конце 2005 года, при оценочном количестве нуждающихся в АРТ – 99 0005. В Украине около 3 000 из 53 000 нуждающихся, по оценкам ВОЗ, получало АРТ на конец 2005 года6. Доступ к антиретровирусному лечению представителей уязвимых групп, в частности потребителей иньекционных наркотиков (ПИН), недостаточен. Так, в России, доля ПИН в общем количестве людей, получающих АРТ составляет 10 процентов (около 90 процентов ВИЧ-инфицированных в России – ПИНы), в Украине этот показатель составляет 30 процентов (при 70 процентах ПИН к общему количеству ВИЧ-инфицированных) 7. Данные свидетельствуют о необходимости увеличить охват антиретровирусным лечением в регионе для обеспечения универсального доступа к лечению всех, кто в нем нуждается.

В этих условиях очень важно для медицинских специалистов иметь достаточный объем информации об опыте лечебной помощи при ВИЧ/СПИДе. Данная книга является прекрасным, современным обзором существующих взглядов на этиопатогенез, диагностику

илечение ВИЧ инфекции. Глубокий анализ существующих научно-исследовательских работ

ипрактических рекомендаций сочетается с краткостью и доступностью изложения. Информация о лечении ВИЧ-инфекции представлена по состоянию на 2005 год.

Имеются существенные различия между системами оказания медицинской помощи в СНГ, Западной Европе и США, а также возможностями клинического ведения пациентов с ВИЧ/СПИДом. Различия в экономических условиях и возможностях лечения, роли государственных и неправительственных организаций, структурах социальной поддержки‚ требуют опредленной адаптации изложенного в книге материала к реальным условиям СНГ. Несмотря на данные различия, ознакомление с опытом коллег из Западной Европы и США представляет значительный научный и практический интерес для специалистов Евразии.

Вбольшинстве стран СНГ тактика обследования и лечения ВИЧ инфицированных и больных СПИДом регламентируется Протоколами ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе (март 2004) и принятыми национальными стандартами. Поэтому изложенный материал, можно рассматривать как всеобьемлющую монографию, а не как непосредственное практическое руководство.

Книга может быть рекомендована медицинским работникам различных специальностей практического здравоохранения, преподавателям медицинских вузов и факультетов повышения квалификации‚ а также всем‚ кто работает в сфере оказания помощи людям‚ живущим с ВИЧ.

1

ГЛАВА 1. ВВЕДЕНИЕ

В главе представлена информация о путях передачи ВИЧ, естественном течении ВИЧ-инфекции, приведена клиническая классификация ВИЧ-инфекции, разработанная Центрами контроля и профилактики заболеваний США (CDC, 1986 г.), общие данные по эпидемиологии ВИЧ-инфекции и СПИДа в мире по состоянию на 2004 год.

При общей положительной оценке представленного материала следует отметить, что в большинстве стран СНГ чаще используется клиническая классификация ВОЗ8. Однако данный факт не снижает важности представленной классификации Центров контроля и профилактики заболеваний США (CDC). Последние данные ЮНЭЙДС об эпидемиологической ситуации в странах Восточной Европы и Центральной Азии свидетелствуют о том, что в 2005 году в регионе насчитывалось около 1,5 миллиона взрослых и детей, живущих с ВИЧ, при этом показатель распространенности ВИЧ среди взрослых составил в среднем 0,8 процента в регионе. Число взрослых и детей умерших от СПИДа составило в среднем 53 000 по состоянию на 2005 год9.

ГЛАВА 2. ОСТРАЯ ФАЗА ВИЧ-1 ИНФЕКЦИИ

Данная глава описывает иммунологические и вирусологические изменения в острой фазе ВИЧ-инфекции, клиническую картину, особенности диагностики и лечения. Представленная информация представляет несомненный интерес для специалистов СНГ и необходима для понимания всего последующего материала данной монографии.

ГЛАВА 3. ТЕСТИРОВАНИЕ НА ВИЧ

Данная глава не содержит серьезных изменений по сравнению с изданием 2003 года. В главе представлена информация о том, как проводить тестирование на ВИЧ, обсуждена диагностика ВИЧ-инфекции с помощью тестов на антитела к ВИЧ и прямых тестов, проблема “диагностического окна”, особенности интерпретации результатов. Значительный интерес представляет обсуждение тестирования на ВИЧ детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, а также при травме иглой и прочих контактах, связанных с риском заражения на рабочем месте. Важным является предоставление информации об интернет-ресурсах о тестировании на ВИЧ.

ГЛАВА 4. ПАТОГЕНЕЗ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Авторы подчеркивают, что хорошее понимание иммунопатогенеза является основной предпосылкой для рационального улучшения терапевтической стратегии, разрабоки иммунотерапевтических средств и профилактических вакцин. Надо отметить, что настоящая глава является результатом анализа большого числа современных публикаций ведущих специалистов, в ней квалифицированно и компактно излагаются современные понятия патогенеза ВИЧ инфекции.

Очень интересным нам представляется тот факт, что авторы, рассматривая тот или иной патофизиологический механизм ВИЧ инфекции, дают обоснование соответствующего терапевтического вмешательства.

Авторы исчерпывающим образом описывают структуру ВИЧ и организацию его генома. Также, подчеркнута роль каждого его гена gag, pol, env, и генов ранее известных как

«допольнительные» (vif, vpu, vpr, tat, rev и nev).

Вглаве авторы компетентно рассматрывают цикл репликации ВИЧ. Обсуждается структура

ироль CD4 как основного рецептора для проникновения ВИЧ в клетку. Особенно подчеркнута роль хемокин рецепторов, как ко-рецепторов для проникновения ВИЧ. С высоким профессионализмом обсуждаются CCR5 и CXCR4 хемокин рецепоры соответсвенно для M- и T-тропных штаммов ВИЧ, необходимые для проникновения вируса в клетку и их натуральные лиганды. Освещается важная роль gp41в слиянии мембран. Также, отмечено лекарственное средство - пептид T20, которое связывает gp41 и является первым представителем нового класса – ингибиторов слияния внешней оболочки вируса с клеточной мембраной.

Вданной главе также обсуждается чрезвычайно интригующая, на наш взгляд, гипотеза о мутации генетического фактора хозяйна (макроорганизма) - CCR5, которая может предотвратить заражение лиц, имеющих контакт с ВИЧ. Авторы представляют

2

результаты исследований показывающие, что лица с генетическим дефектом CCR5 устойчивы к инфицированию М-тропным штаммом ВИЧ. На лимфоцитах таких лиц не экспрессирован CCR5 вследствие делеции 32 пар нуклеотидов в гене CCR5. Гомозиготная мутация связана с резистентностью к ВИЧ, тогда как гетерозиготная - ассоцирована с медленным прогрессированием заболевания. А у больных с быстрым прогрессированием часто определяются штаммы, которые используют CXCR4. Авторы отмечают возможность блокирования CCR5, как цель для терапевтического вмешательства.

В главе описаны процессы после проникновения вируса в клетку и их различия при покое клетки и ее активировании. Обратная транскрипция, интеграция, сборка вируса, отпочковывание и созревание рассматрывается детально. И снова, рассматрывая стадии размножения вируса, авторы представляют эти стадии как потенциальные цели (мишени) для терапевтических средств.

Обсуждаются латентно инфицированные клетки – резервуары вируса. Подчеркнуто, что именно латентный резервуар обусловливает невозможность полной ерадикации вируса у лиц принимающих высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ). Особо подчеркивается высокая частота мутации ВИЧ и его псевдовиды (quasispecies). Высокая мутагенность является одной из причин развития резистентности к антивирусным препаратам. С высоким профессионализмом обсуждается ВИЧ и иммунная система. Подчеркивается роль дендритных клеток, как антигенпредставляющих клеток, их взаимодействие с Т и В клетками, описывается лимфатическая система – место активной репликации вируса.

Глава включает в себя обсуждение HLA системы. Авторы дают примеры результатов исследований показывающих связь HLA типа с быстрым или медленным прогрессированием заболевания. Рассмотрены также клеточный и гуморальный иммунный ответ на ВИЧ. Подчеркивается протективная роль CTL, характеризуются Th1 и Th2 типы иммунного ответа.

Авторы заключают, что улучшенное понимание иммунопатогенеза ВИЧ инфекции привело к разработке новых терапевтических подходов и антивирусных препаратов. Однако, самая важная проблема – разработка эффективной вакцины - остается нерешенной. Таким образом, требуется более глубокое распознавание нопатогенеза ВИЧ инфекции.

Мы полагаем, что настоящая глава во многом будет способствовать улучшению знания работников здравоохранения в странах СНГ. Из-за ограниченных возможностей научных исследований ознакомление с опытом западных экспертов и результатов исследований является единственным путем изучения достижений в сфере патогенеза ВИЧ инфекции. Поэтому, глава весьма ценна для специалистов стран СНГ и может быть успешно использована ими в практической и исследовательской работе.

ГЛАВА 5. АРТ В 2005 ГОДУ

Глава посвящена вопросам антиретровирусной терапии и состоит из одиннадцати последовательных, взаимосвязанных и взаимодополняющих разделов, охватывающих все важнейшие аспекты современной терапии ВИЧ-инфекции.

Вразделе 1 ярко и наглядно изложена история АРТ и освещены новейшие достижения

всфере ее лечения. Раздел 2 содержит детальную информацию о группах современных антиретровирусных препаратов. Подробнейшим образом рассмотрены особенности, преимущества и недостатки отдельных препаратов и их комбинаций, в том числе— фармакокинетические и фармакодинамические аспекты, патогенез побочных эффектов. Раздел 3, озаглавленный как «АРТ 2005-2006: будущее близкое и далекое», посвящен новейшим достижениям и перспективам в области ВААРТ. В разделе 4 всесторонне обозначены и рассмотрены цели ВААРТ: клинические, вирусологические, иммунологические, эпидемиологические, с точки зрения которых определяется успех или неудача лечения. Авторы акцентируют внимание на том, что главной целью ВААРТ является продление жизни пациента, которую необходимо сохранить как можно более полноценной и здоровой. Содержание раздела 5 является исчерпывающим ответом на вопрос, вынесенный в его заглавие: «Когда начинать ВААРТ?». В нем наглядно показано, насколько важно, помимо клинических данных, учитывать такие факторы как возраст пациента (поскольку с возрастом значительно снижается способность иммунной системы к восстановлению, больным старше 50 лет показано более раннее начало лечения), показатели числа CD4 лимфоцитов и вирусной нагрузки (ВН), которыми определяется

3

индивидуальный риск прогрессирования ВИЧ-инфекции и показания к лечению. При принятии решения о времени начала ВААРТ необходимо сопоставлять риск развития СПИДа с риском отдаленных последствий лечения—побочных действий препаратов и лекарственной устойчивости. Вот почему авторы сочли необходимым привести показания к началу АРТ из американских, английских, германо-австрийских и других европейских рекомендаций, которые единодушны в том, что лечение необходимо начинать у всех пациентов с клинически выраженной ВИЧ-инфекцией, а также у всех пациентов с числом CD4 лимфоцитов менее 200 мкл-1, независимо от клинической стадии ВИЧ-инфекции. Многочисленные когортные исследования не выявили достоверных различий между результатами лечения, начатого при числе CD4 лимфоцитов в диапазоне от 200 до 350 мкл- 1 или более 350 мкл-1. Потому на сегодняшний день сделан вывод о недостаточности данных, чтобы «чаша весов отклонилась в пользу раннего начала лечения».

Встранах с ограниченными ресурсами, согласно рекомендациям ВОЗ, лечение следует начинать в IV клинической стадии ВИЧ-инфекции (согласно классификации ВОЗ) вне

зависимости от количества CD4-лимфоцитов, а также в III стадии ВИЧ-инфекции, при количестве CD4 <350 мкл-1 и в любой стадии ВИЧ-инфекции, если CD4 <200 мкл-1.

Даже когда показания к ВААРТ бесспорны, ключевым фактором является готовность пациента к лечению. За вопросом «Когда?» закономерно следует вопрос «Как начать ВААРТ», которому посвящен раздел 6, включающий основные рекомендованные стартовые схемы ВААРТ , подробно рассмотрены типичные ошибки в начале лечения. В разделе 7 освещены вопросы, касающиеся замены схемы ВААРТ. Причинами такого клинического решения, как показывает опыт, могут стать острые побочные эффекты, риск отдаленных побочных эффектов, вирусологическая неудача лечения. Вопросу о том, как изменить схему ВААРТ, посвящен раздел 8. В разделе рассмотрены основные принципы изменения схемы ВААРТ в двух важнейших случаях: вирусологическая неудача лечения и упрощение режима лечения. Авторы всесторонне осветили и аспекты упрощения режима лечения.

Эффективны ли схемы «поддерживающей» терапии?». Определение резервной терапии дано в разделе 9, хотя единого мнения по этому вопросу пока нет. Некоторые специалисты говорят о резервной терапии только после неудачи лечения препаратами всех трех классов. Другие – при переходе к схемам второго ряда. По мнению авторов, резервная терапия – это лечение ВИЧ-инфекции после хотя бы одной неудачи схемы ВААРТ, включающей ИП. В разделе также представлены практические советы проведения резервной терапии. Раздел 10 освещает современный взгляд на перерывы ВААРТ при лечении хронической ВИЧинфекции. Поскольку в большинстве случаев прерывания терапии происходит без ведома врача, чрезвычайно важно глубоко изучать их последствия. Раздел 11 посвящен специфическому мониторингу течения ВИЧ-инфекции без лечения и на фоне ВААРТ, а именно - исследованиям вирусной нагрузки и числа лимфоцитов CD4, регулярным осмотрам и определению сывороточной концентрации антиретровирусных препаратов. Такие немаловажные аспекты как исследование лекарственной устойчивости и первичное обследование пациента рассмотрены в отдельных главах.

Вцелом, глава представляет несомненный интерес для врачей, осуществляющих лечение больных ВИЧ-инфекцией, и отражает современный взгляд на многообразные аспекты антиретровирусной терапии. Информация еще более ценна тем, что подкреплена ссылками на множество исследований, в том числе когортных, рандомизированных, данными мета-анализа клинических исследований с участием большого количества пациентов.

Динамизм развития подходов к лечению ВИЧ-инфекции требует от современного врача не только следовать принципам доказательной медицины, но и постоянно повышать уровень профессиональных знаний. Свобода выбора, как справедливо подчеркивают авторы, не означает его случайность. В странах СНГ выбор средств для стартовой терапии ограничен схемами первого ряда, регламентированными национальными протоколами по лечению, которые по многим позициям основаны на рекомендациях ВОЗ. Изменения схемы ВААРТ производятся при возникновении тяжелых побочных эффектов. Регламентированы схемы второго ряда, применяемые при неэффективности ВААРТ, выбор которых также ограничен. Объем и частота обследований пациента с ВИЧ-инфекцией регламентированы национальными протоколами по лечению. Обосновано важное прогностическое значение систематического врачебного наблюдения с обязательным контролем клинических, иммунологических и вирусологических (при возможности) показателей. Становится доступным исследование количества CD4 для определения показаний к ВААРТ и контроля иммунологической эффективности лечения, желательным и доступным становится

4

исследование ВН с целью контроля эффективности лечения в странах с ограниченными ресурсами. Исследование резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам становится доступным в популяционных исследованиях. Практические советы по подбору схем ВААРТ первого ряда, принципам замены схем лечения полезны при актуализации и разработке национальных клинических протоколов по антиретровирусному лечению. Не исключается индивидуальный подход в конкретных клинических ситуациях. Все это еще раз доказывает необходимость систематического углубления и обновления знаний в области лечения ВИЧ-инфекции, что особенно актуально в условиях расширения доступа к АРТ в регионе.

ГЛАВА 6. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АРТ

В главе приводятся сведения о наиболее типичных побочных эффектах ВААРТ. Представлена также характеристика частоты, времени возникновения, дозозависимости, степени тяжести различных побочных эффектов, в связи с механизмом действия, биохимическими процессами и метаболизмом отдельных препаратов, их групп и сочетаний, с учетом лекарственных взаимодействий.

Особый интерес для практических врачей представляет информация, касающаяся дифференциальной диагностики побочных эффектов ВААРТ с другими причинами схожих симптомов. Авторы также обосновали тактику и определили методы лечения побочных эффектов, в том числе оценку возможности продолжения ВААРТ, необходимости отмены всей схемы лечения или же замены отдельных ее составляющих. Справедливо подчеркивается, что не всегда легко отличить побочные эффекты ВААРТ от проявлений самой ВИЧ-инфекции или нежелательных явлений, спровоцированных применением других лекарственных препаратов, используемых при лечении оппортунистических инфекций.

Особое значение приобретает подготовка пациента к лечению, квалифицированное консультирование о возможных побочных эффектах. Будучи осведомленным о появлениях тех или иных проблем и путях их разрешения, пациенты реже отказываются от терапии и лучше выполняют назначения.

Согласно рекомендациям авторов, все пациенты, в том числе не предъявляющие жалоб, должны постоянно наблюдаться и регулярно обследоваться у врача. Частота визитов к врачу, включая частоту и объем обследований, регламентированы национальными протоколами по лечению ВИЧ-инфекции. Применение ограниченного числа стандартных схем первого и второго ряда, регламентированных протоколами по лечению, позволяет врачу и пациенту быть лучше подготовленными к возникновению и лечению наиболее типичных неблагоприятных реакций, обусловленных побочными эффектами ВААРТ. Так как в большинстве стран СНГ схемы ВААРТ первого ряда основаны на ННИОТ, необходимо уделить особое внимание возможным ранним побочным эффектам, возникающим в первые недели и месяцы лечения. Чрезвычайно важным является положение главы о том, что большинство пациентов хорошо переносят ВААРТ на протяжении многих лет.

ГЛАВА 7. ЛИПОДИСТРОФИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Данная глава посвящена липодистрофическому синдрому, который занимает особое место среди побочных эффектов АРТ, сложен и недостаточно изучен, представляет серьезную угрозу для сердечно-сосудистой системы из-за метаболических нарушений, последствия которых пока в точности не известны. Рассмотрены патогенез, диагностика, профилактика и лечение липодистрофического синдрома в свете современных представлений. Отсутствие четких единых клинических критериев липодистрофического синдрома отражает изменчивость его клинических проявлений, с одной стороны, а с другой

– усложняет диагностику и сравнительные клинические исследования.

По данным популяционных и проспективных исследований распространенность липодистрофического синдрома оценивается в 30-50%, а через 18 месяцев после начала АРТ – 17%. Риск липодистрофии растет в прямой пропорциональной связи с длительностью АРТ, возрастом пациента и степенью иммунодефицита. Хотя авторы отмечают, что липодистрофия встречается как на ранних, так и поздних стадиях ВИЧ-инфекции, у детей, взрослых, и даже после постконтактной профилактики (ПКП).

Возникновение липодистрофии, по мнению авторов, возможно при лечении любыми комбинациями АРВ-препаратов, но наиболее часто при лечении схемами, содержащими

5

НИОТ (в особенности d4T-липоатрофия, что послужило основанием к рекомендации ограничений включения этого препарата в схемы ВААРТ первого ряда; проявления атрофии усиливаются при сочетании d4T+ddI) и ИП (большинство метаболических нарушений и аномальное накопление жира).

Несомненный интерес представляет анализ патогенеза липодистрофического синдрома в зависимости от лечения различными классами АРВ-препаратов (НИОТ и ИП). Авторы также предлагают рассматривать компоненты липодистрофического синдрома в отдельности: перераспределение жира, нарушения липидного обмена, нарушения углеводного обмена.

Для оценки клинических проявлений липодистрофического синдрома подчеркнута роль жалоб пациента и данных осмотра, а также простота, чувствительность и специфичность антропометрических исследований. Дорогостоящие инструментальные исследования (рентгеновская абсорбциометрия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование) для оценки липодистрофии вряд ли широко применимы в странах СНГ. Некоторые лабораторные исследования (например, определение уровня холестерина, триглицеридов, глюкозы крови) включены в протокол обследования пациента с ВИЧ-инфекцией в странах региона перед началом и при проведении ВААРТ, в особенности при применении ИП в схемах первого ряда.

В главе рассмотрена взаимосвязь ВААРТ, липодистрофического синдрома и риска сердечно-сосудистых заболеваний. Определены перспективы повышения значимости первичных и лекарственных факторов риска ишемической болезни сердца у ВИЧпозитивных в связи со снижением осложнений и смертности, ассоциированных с ВИЧинфекцией, и увеличением продолжительности жизни на фоне эффективной ВААРТ. Подчеркивается несомненная польза ВААРТ, но указывается на необходимость тщательной оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний перед началом ВААРТ или смены схемы терапии.

Авторы отмечают, что успехи в лечении и профилактике этого синдрома пока невелики. При лечении липодистрофического синдрома в условиях ограниченных ресурсов вряд ли актуально применение гиполипидемических лекарственных препаратов (например, аторвастатина, правастатина, флювастатина), тем более, что оценка отдаленных результатов этого лечения требует дальнейших клинических исследовани; также имеет значение неполнота сведений о взаимодействиях гиполипидемических и антиретровирусных препаратов. Эффективны мероприятия, относящиеся к изменению образа жизни (диета, повышение физической активности, отказ от курения и алкоголя), иногда требуется смена АРВ-препаратов: ИП на ННИОТ или ABC; d4T на AZT, а лучше на

TDF или ABC.

Глава представляет несомненный интерес для врачей региона, несмотря на то, что авторы указывают на отсутствие четких критериев, неясность патогенеза, отдаленных последствий и единой тактики лечения липодистрофического синдрома.

ГЛАВА 8. МИТОХОНДРИАЛЬНАЯ ТОКСИЧНОСТЬ АНАЛОГОВ НУКЛЕОЗИДОВ

В данной главе авторы рассматривают патогенез, клинические проявления, диагностику и лечение митохондриальной токсичности, которая развивается вследствие блокирования нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы ВИЧ гаммаполимеразы митохондрий. Авторы ранжируют препараты из группы НИОТ по выраженности ингибирующего действия их метаболитов на гамма-полимеразу: зальцитабин>диданозин>ставудин >ламивудин>абакавир>тенофовир. Новым направлением в терапии митохондриальной токсичности является использование препаратов уридина, что представляет несомненный интерес для врачей.

ГЛАВА 9. ИССЛЕДОВАНИЕ УСТОЙЧИВОСТИ ВИЧ

Основная структура изложения материала сохранена, но дополнения коснулись практически всех подразделов по сравнению с издением монографии 2003 года.

При обсуждении методов исследования приведены только те тесты, которые присутствуют на рынке в настоящее время. Уточнены их названия и производители. На территории России из пяти тестов для генотипирования ВИЧ зарегистрирован только один тест “ViroSeq” совместного производства двух компаний Celera Diagnostics и Abbott

6

Laboratories. Определение фенотипической устойчивости ВИЧ в практических учреждениях с использованием коммерческих тестов не проводится.

Известно, что методы генотипирования дают лишь косвенную оценку лекарственной устойчивости по мутациям, выявленным в геноме ВИЧ. В этой связи, особое значение уделяют анализирующим программам, которые непрерывно обновляются, либо разрабатываются новые. Важно, что в главе приведены ссылки на новые адреса поиска информации в Интеренете.

Обсуждение механизмов возникновения устойчивости ВИЧ дополнено двумя классами препаратов: ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (ННИОТ) и ингибиторами слияния. Последние являются относительно новой группой, поэтому понимание механизма действия препаратов и развития резистентности важно для практических врачей.

Подраздел ”Передача устойчивых штаммов ВИЧ” существенно дополнен данными литературы о частоте встречаемости устойчивых штаммов ВИЧ при первичном заражении и целесообразности тестирования устойчивости ВИЧ до начала лечения.

Самым сложным и объемным является подраздел “Интерпретация генотипической устойчивости ВИЧ”, в котором обсуждается значение мутаций устойчивости к препаратам, длительно (НИОТ, ННИОТ и ИП) или недавно (ингибиторы слияния) применяемым для лечения ВИЧ-инфекции, а также к препаратам второго поколения (ТМС125, каправирин, трипранавир), отличительной особенностью которых является сохранение активности в отношении устойчивых вариантов ВИЧ.

Особое внимание заслуживают данные о снижении репликативной активности вируса, выраженные в процентном отношении к дикому вирусу, при появлении той или иной мутации. В первую очередь, это касается мутации устойчивости к ламивудину M184V. Ее появление в геноме ВИЧ не приводило к ухудшению результатов лечения. Оказалось, что мутация M184V снижает способность вируса к репликации (жизнеспособность вируса) на 40

– 60%.

При обсуждении профилей устойчивости к ингибиторам протеазы приведены новые данные научного коллектива из Германии о компесаторной мутации L76V, которая обеспечивала восстановление чувствительности к атазанавиру и саквинавиру даже при наличии 5 -10 мутаций.

Вконце главы приведена таблица по мутациям устойчивости ВИЧ, обновленная в соответствии с материалами Группы исследований устойчивости ANRS – AC 11 (октябрь 2004 года), и Группы исследований мутаций лекарственной устойчивости Общества борьбы со СПИДом США (Johnson, 2004 год).

Несмотря на сложность тестирования устойчивости ВИЧ и интерпретации полученных результатов подчеркивается его окупаемость, воспроизводимость и эффективность. Более того, в ряде стран после некоторого промедления анализ устойчивости стал оплачиваться путем медицинского страхования.

Взаключение следует сказать, что материалы главы отражают в полном объеме как современные подходы к определению устойчивости ВИЧ, так и возможности наиболее точной и полной интерпретации полученных результатов.

ГЛАВА 10. БЕРЕМЕННОСТЬ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

Вданной главе приведены современные подходы к лечению ВИЧ-инфекции у беременных женщин, а также описаны основные положения по проблеме передачи ВИЧинфекции от матери к ребенку. Использованы европейские рекомендации, а также, в большей мере, рекомендации Центров контроля и профилактики заболеваний США (СDС).

Материал главы также рассматривает вопросы, активно возникающие в практике врачей акушеров-гинекологов и педиатров, такие как ведение родов и ведение новорожденных при подтвержденном и неизвестном ВИЧ-статусе матери и ребенка.

Очень полезна информация о современных исследованиях антиретровирусной профилактики у новорожденных (с доказанными результатами). В данном разделе указываются конкретные дозы и возникающие побочные эффекты, о которых очень важно знать практикующим врачам.

Вотдельном разделе описываются антиретровирусные препараты, применяющиеся

влечении беременных женщин. Хорошо изложена комплексная информация по данной тематике с учетом особенностей применения антиретровирусных препаратов беременными, приводятся примеры, подтвержденные современными исследованиями.

7