2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Коленчукова_О_А_Микробиоценоз_слизистой_оболочки_носа_и_риносинуситы
.pdf
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКИХ ПРОБЛЕМ СЕВЕРА
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ПРОФЕССОРА
В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО
О.А. Коленчукова, С.В. Смирнова, А.А. Савченко
МИКРОБИОЦЕНОЗ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ НОСА И РИНОСИНУСИТЫ
Красноярск 2011
2
УДК 576.8 : 616.211 ББК 54.12
К 60
Коленчукова О.А. Микробиоценоз слизистой оболочки носа и риносинуситы / О.А. Коленчукова, С.В. Смирнова, А.А. Савченко.- Красноярск: Издательство КрасГМУ, 2011. – 180 с., табл. 15, рис. 24.
ISBN 978-5-94285-099-9
Монография посвящена актуальным проблемам оториноларингологии, микробиологии и иммунологии Рассмотрены вопросы микробиоценоза слизистой оболочки носа в зависимости от этиологии и патогенеза риносинуситов. Установлены особенности микробиоценоза слизистой оболочки носа при различных патогенетических формах риносинусита (аллергического и псевдоаллергического генеза). Расставлены акценты на специфике микробной флоры при полипозном и бактериальном риносинуситах. Дана характеристика микробного пейзажа слизистой оболочки носа при риносинусите в зависимости от типа иммунопатологической основы запуска аллергического воспаления.
Книга предназначена для бактериологов, микробиологов, оториноларингологов, аллергологов-иммунологов, студентов и аспирантов медицинских вузов.
Рецензенты:
Доктор медицинских наук, профессор С.Г. Вахрушев Доктор медицинских наук, профессор Л.М. Куртасова Кандидат биологических наук, доцент Н.И. Сарматова
Утверждено к печати Ученым советом Научно-исследовательского института медицинских проблем Севера СО РАМН (Протокол №9 от 28 ноября 2011)
©О.А. Коленчукова, С.В. Смирнова, А.А. Савченко, 2011
©НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН,
2011
©Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, 2011
3
|
СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ |
|
Ig |
|
Иммуноглобулины |
NK |
|
Натуральные клетки-киллеры |
АТ(М)Ф |
|
Аденозин три(моно)фосфат |
ГК |
|
Гексокиназа |
ГМФ |
|
Гуанозин монофосфат |
ДНК |
|
Дезоксирибонуклеиновая кислота |
НАД |
|
Никотинамидадениндинуклеотид |
НАДФ |
|
Никотинамидадениндинуклеотидфосфат |
ПФП |
|
Пентозофосфатный путь окисления глюкозы |
РНК |
|
Рибонуклеиновая кислота |
ИЛ |
|
Интерлейкин |
ИФН |
|
Интерферон |
ФНО |
|
Фактор некроза опухоли |
МПО |
|
Миелопероксидазный комплекс |
КОЕ |
|
Колониеобразующие единицы |
ЦТЛ |
|
Цитотоксические лимфоциты |
АФК |
|
Активные формы кислорода |
КА |
|
Кровяной агар |
КНС |
|
Коагулазонегативные стафилококки |
КПС |
|
Коагулазопозитивные стафилококки |
МНС |
|
Главный комплекс гистосовместимости |
АтРС |
|
Атопический риносинусит |
БРС |
|
Бактериальный риносинусит |
ПРС |
|
Полипозный риносинусит |
ГЗТ |
|
Гиперчувствительность замедленного типа |
АТзЦТ |
|
Антителозависимая цитотоксичность |
4
|
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
Введение |
|
6 |
ГЛАВА 1 |
Строение носовой полости и околоносовых пазух |
7 |
1.1 |
Строение носовой полости |
8 |
1.2 |
Строение околоносовых пазух |
15 |
ГЛАВА 2 |
Микробиоценоз слизистой оболочки носа в норме |
20 |
2.1 |
Общие представления о нормальной микрофлоре |
20 |
2.2 |
Состав нормальной микрофлоры слизистой оболочки |
|
|
носа |
23 |
2.3 |
Факторы и механизмы неспецифической |
|
|
противоинфекционной защиты организма |
25 |
ГЛАВА 3 |
Микрофлора и ее участие в воспалительном процессе |
40 |
3.1 |
Общие представления о патогенной флоре |
40 |
3.2 |
Роль микрофлоры в инфекционном процессе |
43 |
3.3 |
Состав условно-патогенной микрофлоры, обитающей на |
|
|
слизистой оболочки носа |
68 |
3.3.1 |
Стафилококковое бактерионосительство |
68 |
3.3.2 |
Стрептококковое бактерионосительство |
76 |
3.3.3 |
Характеристика энтерококков |
92 |
3.3.4 |
Микроорганизмы семейства Neisseriaceae |
93 |
3.3.5 |
Характеристика бактерий семейства Enterobacteriaceae |
100 |
3.3.6 |
Характеристика Haemophilus influenzae |
102 |
3.3.7 |
Характеристика бактерий рода Моrахеlla |
108 |
ГЛАВА 4 |
Микробиоценоз слизистой оболочки носа при |
|
|
риносинуситах |
112 |
4.1 |
Состав микрофлоры слизистой оболочки носа при |
|
|
риносинуситах |
112 |
4.2 |
Состав микрофлоры слизистой оболочки носа при |
|
|
бактериальных риносинуситах |
117 |
4.3 |
Состав микрофлоры слизистой оболочки носа при |
|
|
аллергических риносинуситах |
126 |
4.3.1 |
Микрофлора слизистой оболочки носа при атопии |
134 |
4.3.2 |
Микрофлора слизистой оболочки носа при |
|
|
антителозависимой цитотоксичности |
141 |
4.3.3 |
Микрофлора слизистой оболочки носа при |
|
|
иммунокомплексном типе воспаления |
144 |
4.3.4 |
Микрофлора слизистой оболочки носа при |
|
|
гиперчувствительности замедленного типа |
147 |
4.4 |
Состав микрофлоры слизистой оболочки носа при |
|
|
полипозных риносинуситах |
149 |
ГЛАВА 5 |
Микробиоценоз слизистой оболочки носа при |
|
|
хламидийной инфекции |
154 |
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ |
163 |
|
5
ВВЕДЕНИЕ
Слизистая оболочка дыхательной области носа является сложноорганизованной структурной совокупностью взаимосвязанных эпителиально-стромальных, железистых, сосудистых элементов и нервного аппарата, интеграция которых обеспечивается кровеносным сосудистым руслом. Обструкция носовых путей, вызванная хроническим воспалением носа и его придаточных пазух, не только ухудшает качество жизни пациента, но может приводить к серьезным патологическим состояниям со стороны верхних и нижних дыхательных путей, сердечнососудистой и нервной систем. Патологические изменения слизистой носа нарушают ее важнейшую функцию – защиту от агрессивных факторов внешней среды: вирусов, бактерий, грибов, аллергенов и различных поллютантов, открывая путь для их дальнейшего продвижения. Нарушение нормального носового дыхания отражается на различных функциях организма, чему способствуют многообразие иннервации слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух и разносторонность их рефлекторных связей. Прежде всего, нарушается функция внешнего дыхания. Рефлексы со слизистой оболочки носа играют важную роль в поддержании нормальной жизнедеятельности организма.
Естественная микрофлора человека играет важную пусковую роль в механизме формирования иммунитета и неспецифических защитных реакций в развитии макроорганизма. Обнаружены взаимосвязи между проявлениями дисбактериоза и нарушениями в системе иммунитета, а также связи выраженности клинической симптоматики с интенсивностью нарушений в бактериоценозе и иммунном статусе. Дисбактериоз может рассматриваться как фактор риска развития тяжелых аллергических поражений органов дыхания, пищеварения и кожи. В ответ на антигенную стимуляцию наблюдается либо повышение синтеза иммуноглобулинов в секрете ротоглоточной полости, либо образование сенсибилизированных лимфоцитов к микробным антигенам, в частности, к гемолитическому стрептококку, стафилококку, кишечной палочке, протею и т.д. При этом
6
тип иммунного реагирования зависит от изменения микробного пейзажа, в зависимости от степени и характера дисбактериоза.
Одной из функций нормальной микрофлоры является участие в регуляции иммунитета. Известно, что видовые и функциональные изменения нормальной микрофлоры сопряжены, как правило, с нарушениями в состоянии иммунной системы. В связи с этим дискутируется вопрос, что же является первичным. Либо процесс начинается с дисбактериоза и ведет к развитию иммунодефицитов, отражаясь на течении основной болезни, либо дисбактериоз является следствием неблагоприятных воздействий на организм и его нормофлору различных патогенетических факторов, в результате чего снижается функция иммунной системы. Каким бы ни был ответ на данный вопрос, практикой установлено, что при различных заболеваниях наличие дисбактериоза ведет к большему нарушению функционального состояния иммунной системы, чем при патологии на фоне нормальной микрофлоры.
7
ГЛАВА. 1 СТРОЕНИЕ НОСОВОЙ ПОЛОСТИ И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
Hoc (nasus) состоит из наружного носа и носовой полости. Наружный нос (nasus externus) представлен костно-хрящевым остовом в форме пирамиды, покрытым кожей. В нем различают кончик, корень (переносицу), спинку, скаты и крылья [109].
Костная часть остова состоит из парных плоских носовых костей и лобных отростков верхней челюсти. Эти кости вместе с передней носовой остью образуют грушевидное отверстие лицевого скелета. Хрящевая часть остова состоит из парных треугольных и крыльных, а также добавочных хрящей; крылья носа в своей нижнезадней части лишены хрящевой основы. Кожа в нижней трети носа имеет много сальных желез. Перегибаясь через край входа в нос (ноздри), она выстилает стенки преддверия носа (vestibulum nasi) на протяжении 4-5 мм. Здесь на коже имеется большое количество волос, что обусловливает возможность возникновения фурункулов и сикоза. В области крыльев носа под кожей располагаются мышцы, расширяющие и суживающие вход в нос [39, 71, 109].
Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, характеризуется обильным кровоснабжением: к нему идут анастомозирующие между собой ветви от верхнечелюстной и глазничной артерий, из системы наружной и внутренней сонных артерий соответственно. Вены наружного носа отводят кровь через переднюю лицевую вену во внутреннюю яремную вену и в большом количестве – по венам носовой полости, далее через глазничные вены в венозное сплетение крылонебной ямки (plexus pterygoideus) и в кавернозный синус (sinus caver-nosus), среднюю мозговую (v.meningea media) и затем во внутреннюю яремную (v. jugularis interna) вены [37, 84].
Лимфоотток из наружного носа осуществляется в основном в подчелюстные лимфатические узлы. Мышцы наружного носа иннервируются веточками лицевого нерва (п.facialis), кожа – первой (глазной нерв – n.ophtalmicus) и второй (верхнечелюстной нерв – n.
8
maxillaris) ветвями тройничного нерва, надглазничным (n. supraorbitalis) и подглазничным (n. infraorbitalis) нервами [109].
Пластическая кожно-хрящевая структура передней части наружного носа позволяет в определенных пределах смещать его в стороны без последующей стойкой деформации. Однако сильное механическое воздействие на костный отдел носа часто сопровождается переломами носовых костей, нередко со смещением отломков, а при более сильной травме – переломом лобных отростков верхней челюсти [56, 105, 109].
1.1.Строение носовой полости
Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон – между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костями. Носовая перегородка разделяет ее сагиттально на две половины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носоглотку, хоанами. Каждая половина носа окружена четырьмя воздухоносными околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатым лабиринтом, лобной и клиновидной, которые сообщаются на своей стороне с полостью носа (рис. 1). Носовая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, медиальную и латеральную; кзади полость носа посредством хоан сообщается с носоглоткой, спереди остается открытой и сообщается с наружным воздухом через отверстия (ноздри)
[103, 109].
12 |
|
|
|
1 |
|
1 |
– верхний носовой ход; |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
2 |
– клиновидная пазуха; |
|
|
11 |
|
|
|
|
|
3 |
– верхняя носовая раковина; |
||
|
|
|
|
|
|
4 |
– |
глоточное устье |
слуховой |
|
|
|
|
|
|
трубы; |
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
5 |
– средний носовой ход; |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
6 |
– |
дополнительное |
соустье |
|
|
|
|
|
|
верхнечелюстной пазухи; |
|
||
|
|
|
|
|
|
7 |
– твердое небо; |
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
– нижняя носовая раковина; |
||
|
|
|
|
|
|
9 |
– нижний носовой ход; |
|
|
9 |
8 |
7 |
6 |
5 |
4 |
10 – преддверие носа; |
|
||
|
|
|
|
|
|||||
11 – средняя носовая раковина; 12 – лобная пазуха и пуговчатый зонд, введенный в ее просвет через лобно-носовой канал.
Рис. 1. Сагиттальный распил носа
9
Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти и на небольшом участке кзади – двумя горизонтальными пластинками небной кости (твердое небо). По средней линии эти кости соединены посредством шва. Нарушения этого соединения приводят к различным дефектам (незаращение твердого неба, расщелина губы). Впереди и посередине в дне носовой полости имеется носонебный канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят одноименные нерв и артерия, анастомозирующая в канале с большой небной артерией. Это обстоятельство нужно иметь в виду при выполнении подслизистой резекции перегородки носа и других операций в этой области, чтобы избежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти.
Верхняя стенка (крыша) полости носа спереди образована носовыми костями, в средних отделах – решетчатой пластинкой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости (наибольшая часть крыши), задние отделы образованы передней стенкой клиновидной пазухи. Через отверстия решетчатой пластинки проходят нити обонятельного нерва; луковица этого нерва лежит на черепной поверхности решетчатой пластинки. Нужно иметь в виду, что у новорожденного lamina cribrosa представляет собой фиброзное образование, которое окостеневает лишь к 3 годам [109].
Медиальная стенка, или носовая перегородка (septum nasi), состоит из 1 переднего хрящевого и заднего костного отделов. Костный отдел образован перпендикулярной пластикой (lamina perpendicularis) решетчатой кости и сошником (vomer), хрящевой,– четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа. В преддверии носа кпереди и книзу от переднего края четырехугольного хряща имеется видимая снаружи кожно-перепончатая подвижная часть перегородки носа (septum mobile). У новорожденного перпендикулярная пластинка решетчатой кости представлена перепончатым образованием, окостенение которого заканчивается лишь к 6 годам. Носовая перегородка обычно не находится точно в срединной плоскости. Значительные искривления ее в переднем отделе, чаще встречающиеся у мужчин, могут вызывать нарушения дыхания через нос. Следует отметить, что у новорожденного высота сошника меньше ширины хоаны, поэтому она представляется в виде поперечной щели; лишь к 14 годам высота сошника становится больше ширины хоаны и она принимает вид овала, вытянутого кверху [33, 45, 109].
Строение латеральной (наружной) стенки полости носа более сложное (рис. 2). В ее формировании принимают участие в передней и средней частях медиальная стенка и лобный отросток верхней челюсти, слезная и носовая кости, медиальная поверхность решетчатой кости, в задней части, образуя края хоаны, – перпендикулярный отросток небной
10